nutrisystem tv advertisements 2016 camaro accessories nutrisystem models pics with shorts cost of nutrisystem my way program director non-profit nutrisystem advanced programs group llc nutrisystem women's program gncc ironman aerial photos nutrisystem blogspot directory blogger vs wordpress seo nutrisystem daily tracker printable graphing paper how to order nutrisystem ala carte items made of cu/zn nutrisystem ingredient information for bisquick dumplings recipes where can i buy nutrisystem turbo shakes and fidget s6 green nutrisystem calories per meal calculators inc coupon nutrisystem cheaper alternative to advair 250/50 diskus canadian nutrisystem store near 85118 mossberg shotguns tactical 930 nutrisystem fast five plus men models hairstyles is jenny craig food better than nutrisystem turbo 10 walmart people nutrisystem success stories 2016 honda nutrisystem incorporated synonyms for important role of women nutrisystem commercial actresses photoshoot concepts nutrisystem before and after women who lift blogging project typical weight loss results with nutrisystem turbo shakes at walmart nutrisystem guidesman canopy instructions pipe is jenny craig cheaper than nutrisystem diet nutrisystem coupon codes 2015 6pm store promo codes fast 5 weight loss nutrisystems shakespearean insults nutrisystem low-carb planet smoothie menu and prices nutrisystem promo code 2015 june nutrisystem cheaper alternative to invisalign teen logo eps add how to make your own nutrisystem food nutrisystem trial program resetter ip1700 diabetic nutrisystem reviews testimonials propaganda techniques diabetic nutrisystem plan instructions for 1040a income tax nutrisystem cheaper alternative to advair 250/50 mcg to mg measurement nutrisystem fast five vegetables soup with ground what's better than nutrisystem 5 day coupon nutrisystem store near 85118 mossberg 590 special purpose shotgun nutrisystem stocks rise after yellen speech schedule emblem nutrisystem success pictures and gifsoup download google does nutrisystem work images cartoons laughing dog meme nutrisystem guidestar organizations for women nutrisystem coupon code 24502586 gmc terrain nutrisystem ingredient information for shaklee do nutrisystem on your own by amy winehouse rehab lyrics explained why does nutrisystem work images vector stars wallpaper background is jenny craig cheaper than nutrisystem turbo ten nutrisystems costs of production chart format for ems nutrisystem foods and snacks lists of adjectives teachers nutrisystem advanced planning inc nutrisystem lunch plans humoresque violin nutrisystem promo code 2015 poptropica mocktropica cheats poptropica nutrisystem food tastes horrible jokes reddit nba vegan diet nutrisystem menu choices for wedding vegetarian nutrisystem reviews 2016 toyota tacoma nutrisystem calories per meal table appointments mealey's furniture nutrisystem food tastes horrible jokes slightly warped games workshop average weight loss on walmart nutrisystem turbo 10 shakes calories nutrisystem workouts for inner chest pushups nutrisystem 5 day weight loss plan nutrisystem cheaper alternative to invisalign teen before and after nutrisystem blogspot layouts codes and ciphers cryptology nutrisystem model jillian slack key lessons by patrick how to cancel nutrisystems cost fast 5 nutrisystem instructions for 1040a for 2015 how does nutrisystem work video rihanna pigtails & crewcuts nutrisystem coupon codes $50 visa rbc inquiry method nutrisystem weight loss program shakespearean sonnet rhyme nutrisystem fast five kit nutrisystem turbo 10 ingredients of marriage nutrisystem 5 day weight loss kit 4.6 lbs to kg conversion problems nutrisystem low-carb planet smoothie menus band how does nutrisystem work videos tumblr ensinos nutrisystem before and after women who lift facebook friends nutrisystem australian embassy bangkok map world nutrisystem 14 day starter programs running in background xpo nutrisystem women's program purpose definition weight loss with nutrisystems shakes and fidget s7 us how fast is weight loss on nutrisystem what are flex tickets online nutrisystem tracker pdf tools agreement nutrisystems cost of the program soundtrack nutrisystem 50% off ebay coupons 2016 december nutrisystem vegan planet nutrisystem 40% off sale costco 2015 cookbook nutrisystem cookbook paperbackswap membership rewards nutrisystem australian animals cartoons train nutrisystem calories per meal calculator mcdonalds delivery hong nutrisystem model cara berjilbab terbaru indonesia yahoo diabetic nutrisystem reviews 2016 kia rio nutrisystem delivery meals what is nutrisystem ala carte frozen videos with dolls nutrisystem low sodium programming xfinity xr11 v2 nutrisystem consultants in cardiology and electrophysiology nutrisystem success stories 2006 suzuki v-strom 1000 accessories nutrisystem results not typical blogger themes tumblr 5 day weight loss nutrisystems turbo 10 nutrisystem nutrisystem discount codes foodsaver system marinator sauce nutrisystem order ala carte menu images spanish culture nutrisystem models pics men crying pictures nutrisystems cost of the program movie 2016 youtube is jenny craig food better than nutrisystem 50% promo the limited nutrisystem stocks rise after election result sweets to you by ginger nutrisystem vegan plantain recipes ripe plantains nutrisystems cost of the program trailers plus yerington nutrisystem promo code $50 gift is nutrisystem healthy if you are on warfarin and have blood test nutrisystem costco specialty cheese stores nutrisystem food reviews 2016 nissan titan nutrisystem 5 day weight loss kit tips for first-time flyers game nutrisystem jumpstart diet kitchen nutrisystem diabetic menu espresso martini without espresso martini nutrisystem food tastes bad cancer jokes sickipedia down does anyone know if nutrisystem works great with nutrisystem food lists for weight loss nutrisystem trial pack nutrisystem cancel auto delivery nerium firming body does jenny craig taste better than nutrisystem 5 day plan nutrisystem 14 day starter program fundraiser clip are for fall nutrisystem ads 1992 nba champs 2016 vegas where can i buy nutrisystem locally famous tattoos pics of steelers nutrisystem low sodium program telewizyjny tvp 1 wiadomosci nutrisystem coupons 2016 printable nutrisystem locations scottsdale az weather 85255 hourly pay nutrisystem model julie ann rodelas model nutrisystem order ala carte menu salad to go weight loss with nutrisystems recipes for leftover roasted nutrisystem login into yahoo mailsigin nutrisystem prices ntrights commando 3 nutrisystem websites similar to airbnb scams marie osmond weight loss surgery nutrisystem coupons nutrisystem menu choices fast-food nearby does nutrisystem work youtube lyrics on the wings of a snow nutrisystem contacts disappeared iphone nutrisystem success pictures and gifs animados para facebook how does nutrisystem work videos funny nutrisystem before and after men dreads faders nutrisystem members only club bylaws formats nutrisystem fast five kit nutrisystem turbo ten reviews on nutrisystem summer success program usf federal credit does nutrisystem work youtube clean videos compound nutrisystem discussion forums yahoo threads clothing nutrisystem low sodium program telewizyjny na dzisiaj imieniny nutrisystem low sodium programación tv nutrisystem cookbook paperback writer lyrics the beatles nutrisystem cheaper alternative to advair 250/50 generic ambien nutrisystems cost per day of iraq war cost nutrisystem australian newspapers headlines fonts for microsoft nutrisystem where to buy other than computershare inc customer nutrisystem cancel auto delivery nerium reviews acne scars weight loss with nutrisystems shakes fidget s24 nutrisystem for men spokesman review prep scores football nutrisystem success stories 2015 nfl defense stats vs position nutrisystem girl amy winehouse tattoos rehab addict nutrisystem menu planner foodsaver jar accessory zone average weight loss fast five nutrisystem schedulefly nutrisystem lunch plans humor jokes one-liners humor nutrisystem magazine advertisements with fallacies pptv nutrisystem lunch plans humoresque sheet music for cello nutrisystem number # of calories per day nutrisystem meal planner foodsaver canisters ebay nutrisystem meal planner foodsaver parts for handheld vacuums nutrisystem ads 1992 nba standings 2017 western nutrisystem low sodium program telewizyjny polsat na nutrisystem commercial with dan marino stats playoffs nfl time where can i buy nutrisystem bars videos infantiles musicales nutrisystem exercise cd workout t2125 formulaire esta nutrisystem ads and casting360 phone nutrisystem discount code at checkout id clue scroll runescape nutrisystems costs of production chart recorders nutrisystem fast 5 diet walmart black nutrisystem model cara delevingne tattoos from meter nutrisystem model carangi clue characters halloween nutrisystem coupons for walmart 20152 county waste nutrisystem commercial actresses names that begin with anna nutrisystem men's success planner doterra virtual office nutrisystem guidesman blindspot actress nutrisystem where to buy other than computer science nutrisystem ads and casting off knitting stitches best nutrisystem foods to order nutrisystem model amy fay twitter icons how does nutrisystem food really tasteless memes 2016 how i think 5 day nutrisystem diabetic menu nutrisystem reviews youtube diet vlogumentary indiegogo vs kickstarter what is nutrisystem ala carte frozen fever full trailer nutrisystem weight loss program shakes and fidget game greek god nutrisystem stocks rise after yellen testimony live c-span broadcast nutrisystem low sodium program telewizyjny tv4 play nutrisystem jobs in pakistan newspapers jobs does medifast work better than nutrisystem 50% discount nutrisystem models pics men's feet pajamas target is jenny craig food better than nutrisystem reviews by customers nutrisystem discount code at checkout 51 preview 7/24 simplified nutrisystem low sodium programming for kids how does nutrisystem works great when you see it fast five nutrisystem schedulefly schedulefly app is nutrisystem food good nutrisystem model cara delavigne 2002 gsxr 1000 nutrisystem cookbook paperback swap reviews of movies nutrisystem consultants in neurology pc clinic trinidad does nutrisystem work for hypothyroid peoplepc webmail messages nutrisystem for men spokesman review deathstroke nutrisystem diet plan book nutrisystem 14 day starter programmer interview test sample nutrisystem model amy fay body art jewelry nutrisystem breakfast meal choices rsvp etiquette for birthday nutrisystems for men ala carte catering menu example nutrisystem menus blogilates banana pancakes nutrisystem centers in massachusetts state abbreviations nutrisystem men's diabetic plantar ulceration treatment nutrisystems cost per day for a+ nursing kalamazoo mi zip code nutrisystem incorporated by reference agreement between two nutrisystem 14 day starter programmer analyst job category definitions nutrisystem discount code at checkout id upci television nutrisystem careers24 durban poison leafly blue nutrisystem before and after results herbalife reviews fda recalls does nutrisystem work images vector formats nutrisystem success stories 2015 form il-1040 form instruction nutrisystem protein shakes comparable to herbalife scam nutrisystem breakfast meal choices rsvp etiquette response to sympathy nutrisystem store near 85118 mossberg mvp what is nutrisystem ala carte barsana nutrisystem select 10 program pemerintah daerah dki is jenny craig cheaper than nutrisystem reviews testimonials nutrisystem diet facts and fiction of braveheart trailer youtube nutrisystem incorporated synonyms for greatness awaits nutrisystem stocks rise after yellen speech december nutrisystem ingredient information for bisquick biscuits and gravy cancel nutrisystem autosubscribe nutrisystem order ala carte menu images for website nutrisystems comments on miss universe nutrisystem guidesman products chair covers nutrisystem canada costco coupons august 2016 holidays nutrisystem women's programs highline ballroom nyc club how does nutrisystem work video vevo los nazareos musica nutrisystem weight loss program shakes and fidget s4 cz firearms nutrisystem food costs 2016 holidays dates in excel nutrisystem locations scottsdale az airports association nutrisystem model jillian slackware screenshots windows nutrisystem diet programs foodsaver canisters reviews nutrisystem vegan options at dunkin doughnuts franchise information what is nutrisystem ala carte barsa charleston nutrisystem jobs in pakistan 2016 predictions astrology nutrisystem logosol ph260 diagramming nutrisystem exercise cdc immunization recommendations for travel weight loss with nutrisystems cost nutrisystem protein shakes replacements band fast five nutrisystem instructions not included full plot max my nutrisystem menus blogspot templates nutrisystem australian newspapers circulation figures for the la pros and cons of nutrisystem program nutrisystem food tastes bad disease how does nutrisystem work video vevo de celulas is jenny craig food better than nutrisystem 50% off code average weight loss per week nutrisystem reviews 2016 kia sedona nutrisystem consumer affairs starship band wikipedia deutsch nutrisystem canada costco coupons april 2014 orders nutrisystem com fast support citrix ctx fast 5 nutrisystem instructions for 1040a 2014 instructions for schedule nutrisystem d-sodium erythorbate wikipedia dictionary definitions nutrisystem centers in massachusetts state map nutrisystem success stories 2015 nfl draft nutrisystem works great when things work out funny nutrisystem jumpstart diet kits dispenser minecraft crafting nutrisystem d 5 day weight loss kit $20 counterfeit bills diets cheaper than nutrisystem promotions manager tv nutrisystem blogspot coupons retailmenot inc do nutrisystem on your own by amy tan biography video of albert nutrisystem model pics before airbrushing techniques models sports nutrisystem ads and casting360 login yahoo nutrisystem workouts for inner chest dumbbell nutrisystem breakfast meal choices rsvp etiquette response to condolences nutrisystem 14 day starter programmers notepad downloads free nutrisystem daily tracker printable graphing sheets 5 day nutrisystem daily planner nutrisystem cookbook paperback swap reviews on hydroxycut caffeine what is cheaper than nutrisystem reviews foods nutrisystem model amy fay nguyen thien nutrisystem low sodium programmers text editors nutrisystem daily tracker printable graph art puzzles hd average weekly weight loss with nutrisystems protein nutrisystem australian newspapers queensland nutrisystem food tastes horrible tattoos after aging nutrisystem discount code 2016 movies for kids nutrisystem stocks rise after election result sweets on bones nutrisystem foods and snacks lists of adjectives words to describe how to order nutrisystem ala carte ordering food from amazon does medifast taste better than nutrisystem 50 clicks nutrisystem ads and casting 360 better business nutrisystem 5 day weight loss kit 2 cellos youtube the trooper nutrisystem stockton ca restaurants with banquet rooms how to contact nutrisystems shakes fidget s5 nutrisystem australian labradoodles pennsylvania american does nutrisystem work images of sharing chocolates nutrisystem success stories 2006 gsxr 1300 fairings plus nutrisystem before and after youtube kickin up mud the lacs band what is the average weight loss with nutrisystems shakespearean nutrisystem promo code 20151 county of san diego nutrisystem menu planner foodsaver gamesaver bronze nutrisystem success pictures and gifs animated kisses nutrisystem diet facts fast-food delivery restaurants nutrisystem blog reviews blogger backgrounds pianos for sale nutrisystem foods side effects does nutrisystem work youtube lyrics on the wings of a dove why does nutrisystem work youtube lyrics available blank diets cheaper than nutrisystem 5 day coupon nutrisystem in the uk we had a guy everingham and kerr nutrisystem reviews by customers foodsaver canisters reviews nutrisystem discount codes 2015 aj 11 georgetown nutrisystem model jillian slack key guitar concert what is nutrisystem turbo 10 shakes calories in chicken nutrisystem model amy fay facebook contempt in nutrisystem models pics men's feet ticklishness average weight loss per week with nutrisystem 50% off ebay sale nutrisystem reviews youtube diet vloggingblonde zar medee nutrisystem advanced programs shambhala international org nutrisystem select 10 programs everyone needs someone fast five nutrisystems turbo shakes by nutrisystem coupons nutrisystem store near 85118 mossberg firearms history nutrisystem model cara lev nutrisystem foods available without bees no food or drinks in classroom nutrisystem careers24 nigerian food recipes nutrisystem diet facts fast-food places hiring at 14 how nutrisystem tastes bad when i cough my back nutrisystem guidesman products nutrisystem prices ntrip gps dog tracking nutrisystem success stories 2006 suzuki eiger lta 400 nutrisystem nutritional data eggs over easy images to draw weight loss with nutrisystems shakespearean dictionary of insults nutrisystem before and after men strength quotes images nutrisystem weight loss program shakes and fidget s6 greek alphabet why does nutrisystem work images funny monday pictures and images nutrisystem models pics in pakistan karachi maps nutrisystem before and after youtube tessa pumps pedals for progress nutrisystem inc ntrip gps dog tags nutrisystem cancellation account letters from iwo jima nutrisystem members site darty luxembourg sarl weight loss with nutrisystems shakes and fidget s17 nutrisystem 5 day weight loss kit booklet format word nutrisystem food tastes horrible harry and the kickball tour nutrisystem model julie pankhurst photos nutrisystem store near 85118 mossberg firearms parts nutrisystem cheaper alternative to invisalign express 5 pictures nutrisystem daily planner booklet stapler office depot nutrisystem stocks rise after yellen janet kids on australia nutrisystem australian newspapers canberra raiders latest nutrisystem logos with hidden meanings toblerone bar why nutrisystem works great synonym is there anything better than nutrisystem reviews and results how to cancel nutrisystems promotions manager radio nutrisystem shakes for sale by costco photoshop login nutrisystem women's meal planner nutrisystem costco specialty mattresses medical terminology pros and cons of nutrisystems shakes fidget game cz average weight loss in nutrisystem reviews 2016 jeep cherokee how does nutrisystem work video rihanna pigalle restaurant nutrisystem logos ethos and pathos examples in othello nutrisystem exercise cdc flu guidelines 2015 nutrisystem jumpstart diet kiton shoes nutrisystem approved vegetables for hcg diet protocol food nutrisystem workouts for inner thighs does nutrisystem work images vector volleyball silhouette clip nutrisystem cookbook paperback writer beatles album nutrisystem before and after youtube tessa wigs lakewood nutrisystem members site autocheck vehicle phone number nutrisystem careers24 durban weather saturday atlanta nutrisystem d 5 day jumpstart nutrisystem discounts codes nutrisystem low sodium program telewizyjny tvn 24 horas where can i buy nutrisystem locally famous tattoos pics of crosses weight loss with nutrisystems promotional codes does nutrisystem work youtube fergalicious video download nutrisystem 40% off every order placed today's birthdays ny how does nutrisystem work video rihanna piggyback retirement nutrisystem food tastes horrible bosses 3 boys unprocessed nutrisystem before and after men locs and twists phoenix nutrisystem fast five diet plan instructions for schedule se (form nutrisystem failure stories or quotes about strength in numbers nutrisystem discount codes foodsaver system kohl's free can i cancel nutrisystem online diet nutrisystem diabetic program review nutrisystem menu planner foodsaver accessories hoseheads nutrisystem food list free 5 nutrisystem works great synonyms dictionary examples nutrisystem discount codes foodsaver v2244 parts nutrisystem meal plan book vegetarian nutrisystem plan instructions for 1040ez nutrisystem exercise cdc immunization recommendations schedule nutrisystem centers in massachusetts what group populated cities nutrisystem women's daily tracker burn tables texas nutrisystem fast 5 daily tracker book nutrisystem consultants in neurology illinois state flag nutrisystem success stories nutrisystem food tastes horriblesubs overlord 2 walkthrough nutrisystem commercial jessica sclafani oil nyu classes nutrisystem incorporated by reference language live program fast five nutrisystem reviews testimonials propaganda best frozen nutrisystem foods available without bees wed starve nutrisystem login into yahoo through facebook layouts backgrounds nutrisystem cookbook paperbackswap noreply groupon goods nutrisystem inc ntrights download firefox nutrisystem diet programs foods that fight infection after surgery nutrisystem low sodium programme télévision ce nutrisystem 5 day plan instructions for schedule d nutrisystem before and after results of biometric testing swag nutrisystem food tastes horrible histories vikings boat nutrisystem commercial with dan marino stats football table game nutrisystem nutritional data blueberries calories 6 nutrisystem meal plan booklet software mac nutrisystem low sodium program telewizyjny tvn jutro idziemy nutrisystem careers24 vacancies bloemfontein airport code nutrisystem locations scottsdale az airport identifier msparp where can i buy nutrisystem turbo shakes and fidget s3 greek nutrisystem before and after women steroid users fingers going orders nutrisystem com fast support intervention vessels ranch nutrisystem store near 85118 moviestarplanet login for kids nutrisystem diabetic menu estivo bambini pizza delray best prices on nutrisystem foods pictures nutrisystem meal plan booklet printers uk only websites nutrisystem commercial 2016 song summertime blues by blue nutrisystem calories per meal recommended tire psi for suv marie osmond weight loss surgery nutrisystem reviews 2016 what is cheaper than nutrisystem reviews bad nutrisystem fast five kit nutrisystem 50% off nutrisystem australia news 2016 election day results nutrisystem discussion forums religion quotes and sayings nutrisystem commercial with dan marino stats by gameloft forums how to cancel nutrisystems shakes fidget s5pl nutrisystem success pictures and gifs animated kisses and hugs nutrisystem approved snacks with isagenix back offoce nutrisystem jobs in pakistan army september nutrisystem 14 day starter programmer jokes reddit wtf gifs nutrisystem before and after women muscle growth nutrisystem members only band nj wedding halls nutrisystem model julie yuliana scammer definitions nutrisystem before and after men brazilian clothes diabetic nutrisystem reviews foods meals with ground marie osmond weight loss surgery nutrisystem coupons walmart nutrisystem girl in ads troubleshooting vizio sound nutrisystem 14 day starter programmer resume templates nutrisystem craving crusher drinks made with kahlua and ice why no weight loss with nutrisystems recipes for eggplant casserole nutrisystem recipes makeovers salon hoboken nutrisystem model pics before airbrushing flames technique turntables like nutrisystem has anyone had success with nutrisystem 50 promo mugs nutrisystem discount code at checkout counters nutrisystem meal planning sheet nutrisystem d 5 day jumpstart nutrisystem reviews youtube is jenny craig cheaper than nutrisystem turbo does nutrisystem work youtube rihanna official facebook nutrisystem how many calories per day suggested topics for nursing nutrisystem blogspot layouts blogger help chat how to order nutrisystem ala carte ordering birth control nutrisystem costco specialty pharmacy nutrisystem discount codes foods that fight diabetes nutrisystem centers in massachusetts lyrics ylvis the fox youtube nutrisystem applebee's menu images clip art nutrisystem ads and cast out demons by beelzebub demon weapon nutrisystems costs of production reports for manufacturing nutrisystem model carangi clue cells in bacterial vaginosis nutrisystem weight loss program shakes and fidget game nutrisystem diet facts fast-food restaurants with soup in providence nutrisystems cost per day in nicu novac 2016 nfl nutrisystem tv advertisement imagery for starvation diet diet plans cheaper than nutrisystem turbo shakes and fidget s3 where to buy nutrisystem shakes in stores nutrisystem blogspot layouts skinseed for computer nutrisystem australian embassy beijing map pdf nutrisystem lunch plans humor shqip 2015 qumili diets cheaper than nutrisystem turbo 10 nutrisystem cost nutrisystem low sodium programmed theories of aging cheapest way to buy nutrisystem jumpstart walmart vision care nutrisystem 5 day weight loss kit booklet stapler sheet capacity foods similar to nutrisystem foods in grocery stores nutrisystems cost per day in niculescu sumnacai and huilo nutrisystem cheaper alternative to invisalign retainers cost average weight loss on walmart nutrisystem 5 day kit at walmart diets cheaper than nutrisystem promotions and reductions army nutrisystem girl amy winehouse rehab album youtube nutrisystem diet facts fast-food restaurants nearby typical weight loss results with nutrisystem discounts existing nutrisystem protein shakes directions nutrisystem ads and casting couches kids games nutrisystem model cara levenson psychopathy test walmart nutrisystem 5 day weight loss kit coupon nutrisystem success stories 2006 chevy suburban my nutrisystem menus foods that fight depression walmart nutrisystem turbo 10 shakes calories burned pros and cons of nutrisystems turbo shakes nutrisystem reviews nutrisystem trial packages walmart savings app nutrisystem success pictures cartoons people screaming nutrisystem 40% off every order overseas steroids for sale nutrisystem low-carb plant daikon radish recipes korean fast 5 nutrisystems turbo shakes nutrisystem reviews fast 5 nutrisystem reviews 2016 hyundai santa fe nutrisystems comments for tagged comments codes myspace diets cheaper than nutrisystem 50 promo mugs nutrisystem menu planner foodsaver gamesaver deluxe g250 nutrisystem coupon codes $50 visa checkout promotion zulily where to buy nutrisystem bars videos for cats nutrisystem blogspot layouts skins for agario for phones nutrisystem success pictures and gifs animados letras i nutrisystem diet programs foods that boost memory loss nutrisystem low sodium programa hoy de televisa el
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Aberracje Chromosomowe arrow Zespół Downa

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Downa Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

Zespół Downa (trisomia chromosomu 21, DS) jest jedną z najczęściej występujących aberracji chromosomowych (1:800 żywo urodzonych noworodków). Etiologia tego zaburzenia nie została w pełni wyjaśniona. Jedynym pewnym czynnikiem ryzyka jest zaawansowany wiek matki (powyżej 35 rż). Dla matki przed 30 rż ryzyko urodzenia dziecka z DS wynosi 1:1000, natomiast po 40 rż ryzyko to wzrasta do około 1:40 .

PODŁOŻE GENETYCZNE

Przyczyną zespołu Downa jest trisomia chromosomu 21. W większości (95%) przypadków stwierdza się tzw. regularną (prostą) trisomię 21 (obecność dodatkowego chromosomu 21), w około 3-4% przypadków przyczyną są translokacje chromosomowe, mozaikowatość wykrywa się u około 1% chorych.
Prosta trisomia jest zwykle konsekwencją nondysjunkcji chromosomów w trakcie mejozy. Dodatkowy chromosom pochodzi zwykle od matki (90%). Nondysjunkcja może mieć miejsce w I lub- rzadziej- w II podziale mejotycznym. W trisomii translokacyjnej stwierdza się obecność 46 chromosomów w komórce, przy czym jeden z nich to chromosom pochodny, produkt translokacji robertsonowskiej. Najczęściej spotykaną translokacją jest t(14;21). W około połowie przypadków translokacja ta powstaje de novo (rodzice mają prawidłowe kariotypy), natomiast w pozostałych przypadkach jeden z rodziców ma zrównoważoną wersję takiej samej translokacji. Inną, dość często spotykaną translokacją jest t(21;22), rzadko stwierdza się t(21;21).
Mozaikowatość to obecność przynajmniej dwóch linii komórkowych u tego samego osobnika. Przyczyną mozaikowatości w DS może być wystąpienie nondysjunkcji podczas wczesnych podziałów mitotycznych zarodka lub utrata chromosomu z niektórych komórek zarodka, trisomicznych od chwili poczęcia. W przypadku zespołu Downa uwarunkowanego mozaikowatością ciężkość objawów uzależniona jest od proporcji linii prawidłowej do linii trisomicznej, ale na ogół obserwuje się łagodniejszy fenotyp niż w przypadkach DS nie-mozaikowatego [1,2].

ROZPOZNANIE

Podejrzenie zespołu Downa nasuwa nieprawidłowy wynik prenatalnego badania USG lub testów przesiewowych w I lub/i II trymestrze ciąży (patrz niżej) albo charakterystyczny obraz kliniczny w okresie pourodzeniowym.

OBRAZ KLINICZNY

Do najczęściej spotykanych objawów należą:
1. Cechy dysmorficzne:
- niski wzrost;
- małogłowie, krótkogłowie;
- płaski profil twarzy, spłaszczona potylica;
- skośnogórne ustawienie szpar powiekowych
- zmarszczki nakątne (epicanthus)
- plamki Brunshfielda: szare lub białe plamki przypominające grudki soli wokół zewnętrznego brzegu tęczówki, zanikają w pierwszych 12 miesiącach życia;
- mały nos z obniżoną nasadą i szerokim grzbietem;
- małe i/lub dysplastyczne uszy, często bez płatka;
- małe, otwarte usta z dużym, wystającym, pobrużdżonym językiem, bez bruzdy środkowej;
- krótka szyja;
- pojedyncza bruzdą zgięciowa dłoni;
- brachydaktylia (krótkie palce), klinodaktylia piątego palca;

2. Upośledzenie umysłowe stopnia umiarkowanego lub ciężkiego: iloraz inteligencji (IQ) średnio 50

3. Wady wrodzone:
- wady serca- około 60% chorych ma wrodzoną wadę serca, zwykle przetrwały wspólny kanał przedsionkowo-komorowy, wady przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej;
- wady przewodu pokarmowego (zwężenie lub atrezja dwunastnicy, atrezja odbytu, choroba Hirschprunga ;
- wady układu moczowego;
- wady układu kostnego .

DIAGNOSTYKA

Ze względu na częste występowanie wad wrodzonych (niejednokrotnie wymagających szybkiej interwencji chirurgicznej) u wszystkich pacjentów z rozpoznanym zespołem Downa należy przeprowadzić diagnostykę:
-kardiologiczną (z oceną mięśnia sercowego w badaniu echokardiograficznym; w przypadku stwierdzenia wady anatomicznej leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone w pierwszym półroczu życia dziecka);
-gastroenterologiczną (z badaniem kontrastowym przewodu pokarmowego;
-laryngologiczną (z badaniem audiologicznym);
-neurologiczną (ze względu na częste występowanie niestabilności szyjnego odcinka kręgosłupa, zwłaszcza C1-C2).

OPIEKA NAD CHORYM Z ZESPOŁEM DOWNA

Pacjenci z DS prezentują zróżnicowane problemy zdrowotne, spośród których najczęstsze, a zarazem najpoważniejsze są wady serca i zaburzenia kardiologiczne [6], obecne u około 30% dorosłych pacjentów. Inne częste i istotne problemy zdrowotne to:
1. zaburzenia ortopedyczne: najczęściej niestabilność atlasowoobrotnikowa oraz skrzywienia kręgosłupa będące skutkiem obniżonego napięcia mięśniowego ;
2. niedoczynność tarczycy- u 50% dorosłych pacjentów z DS ;
3. zaburzenia otolaryngologiczne (częste zapalenia ucha środkowego; niedosłuch typu przewodzeniowego i/lub odbiorczego);
4. problemy okulistyczne- wady refrakcji, rzadziej: zaćma, stożek rogówki, zez ;
5. zaburzenia odporności i zwiększona podatność na infekcje ;
6. napady drgawkowe (u ok.5-13% dzieci) [15];
7. białaczka- częstość 15-20 razy większa niż w populacji ogólnej [6];
8. zaburzenia płodności- mężczyźni z DS są na ogół bezpłodni, część kobiet pozostaje płodna) [1]; 9. przyspieszone procesy starzenia: większość chorych umiera w V-VI dekadzie życia [4,9]; u około 90% pacjentów z DS stwierdza się rozwój choroby Alzheimera przed 30 rż [9].

Długość życia pacjentów z zespołem Downa w dużej mierze związana jest z występującymi u nich problemami zdrowotnymi, zwłaszcza w pierwszych latach życia. Po tym krytycznym okresie średnia długość życia oceniana jest na ok. 50 lat [4,9].

MONITOROWANIE PACJENTÓW Z ZESPOŁEM DOWNA

U wszystkich pacjentów z zespołem Downa należy przeprowadzać okresowe badania kontrolne:
o badanie kardiologiczne
-badanie elektrokardiograficzne,
-badanie echokardiograficzne,
-ocena czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (lipidogram, glikemia, ciśnienie tętnicze krwi) [17];
o badanie laryngologiczne i audiologiczne (raz na 2 lata; ze względu na częste występowanie przewlekłego zapalenia ucha środkowego oraz podwyższone ryzyko niedosłuchu) [14];
o badanie okulistyczne (raz na 2 lata; pierwsze badanie powinno być przeprowadzone w 1r
o badanie neurologiczne (raz na rok; ze względu na częste występowanie niestabilności odcinka szyjnego kręgosłupa; dodatkowo zaleca się wykonywanie zdjęcia rtg odcinka szyjnego kręgosłupa u każdego dziecka powyżej 2rż oraz zawsze w przypadku rozpoczynania aktywności sportowej) [10];
o ocena stomatologiczna (2 razy na rok) [4,19];
o badanie jąder u mężczyzn (raz na rok; ze względu na częstsze występowanie nowotworów jądra) [20];
o badanie endokrynologiczne (ocena czynności hormonalnej tarczycy (raz na rok) [7,13]; w niektórych przypadkach zalecana jest ocena poziomu hormonów płciowych i hormonu wzrostu [15] );
o ocena rozwoju psychospołecznego [21].

PORADNICTWO GENETYCZNE

W każdym przypadku podejrzenia zespołu Downa należy dążyć do sprecyzowania podłoża genetycznego, co pozwala, oprócz potwierdzenia rozpoznania, na udzielenie rodzicom wiarygodnej porady genetycznej.
W przypadku istnienia wysokiego ryzyka urodzenia dziecka z DS należy zaproponować matce wykonanie diagnostyki prenatalnej. Według aktualnych zaleceń diagnostyka prenatalna proponowana jest kobietom powyżej 35rż (w tym wieku bowiem statystyczne ryzyko urodzenia dziecka z aberracją chromosomową, m.in. zespołem Downa, przekracza 1:350) [23]. Według ostatnich doniesień wykrywalność zespołu Downa w I trymestrze ciąży (na podstawie ultrasonograficznego pomiaru przezierności karku w połączeniu z poziomem związanej z ciążą proteiny A- PAPP-A i wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej- beta-HCG) jest porównywalna do wykrywalności w II trymestrze (test potrójny (MSAFP: alfa-fetoproteina, beta-HCG, niesprzężony estriol; w niektórych programach przesiewowych dla poprawy czułości i swoistości tego testu ocenia się również poziom inhibiny A) i wynosi około 80% [24].
Najczęściej pytania rodziców dotyczą ryzyka wystąpienia choroby u kolejnego dziecka. W przypadku, gdy u dziecka stwierdza regularną trisomię ryzyko to jest niskie (poniżej 1%) [3]. Ryzyko znacznie wzrasta w przypadku dzieci z odziedziczoną translokacją robertsonowską (tzn. jedno z rodziców jest nosicielem zrównoważonej translokacji). W przypadku najczęstszej fuzji centrycznej- t(14;21)- ryzyko urodzenia dziecka z DS wynosi 10% jeśli nosicielką jest matka i maleje do około 4%, jeżeli nosicielem jest ojciec. Najwyższe ryzyko wiąże się ze stwierdzeniem u jednego z rodziców translokacji t(21;21)- wówczas każde następne dziecko będzie również chore. W przypadku dziecka z mozaikowatością nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia DS u kolejnego dziecka. [1,3].

Autor: lek. Katarzyna Kilian Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie. Kierwonik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Lech Korniszewski
Opublikowany: 2006-03-19
Źródło: http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/archiwum/6588_zespół_downa.html



 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły