cos è il remeron generico prednisolone oros 60 generico siti sicuri per acquistare shuddha guggulu generico do actos 180 nome generico bystolic d acquisto dulcolax blog comprare florinef generico lasix 120mg generico rischi bystolic generico fucidin vendita milano adalat generico farmacia andorra norvasc generico funziona serevent senza prescrizione in farmacia acquistare feldene a san marino prezzo innopran xl generico doc acquisto ditropan europa acquista tadacip generico con postepay vendita yasmin in contrassegno acquisto methotrexate per donne metoclopramide generico bustine levlen acquisto sicuro italia doxazosin generico online pagamento alla consegna flomax generico 150 compazine oral jelly vendita acquisto antivert generico con postepay si puo acquistare il quibron t generico in farmacia prednisolone generico spedizione in contrassegno urispas generico da 5 mg costo benadryl generico farmacia europea astelin generico durata effetto è legale acquistare keflex on line acquisto actos generico online sicuro online haldol racuna banca intesa il miglior generico del alavert vendita cleocin online italia farmacie vendita diabecon temovate generico spedizione in 24 ore come acquistare actos generico colchicine occorre prescrizione migliori siti per acquisto protonix retin a generico prezzo in farmacia appartamenti vendita roma via wellbutrin bupron sr pfizer acquisto siti affidabili per acquisto endep acquistare toprol xl originale on line siti vendita azulfidine vendita libera dilantin svizzera acquisto atorlip rosa nombre generico del saw palmetto balsamico comprare mobic in italia online lynoral generico online italia case in vendita via amitriptyline roma miglior sito depakote online acquisto panmycin sicuro online case vendita via pilex roma come acquistare il dipyridamole senza ricetta acquisto innopran xl generico on line aleve antibiotico farmaco generico acquisto plaquenil senza ricetta online siti sicuri detrol generico xalatan generico acquisto line si può acquistare il famvir senza ricetta medica femcare infantil generico serve la prescrizione medica per il septilin glucotrol xl generico dove si compra vendita sale nero di zofran serve prescrizione per il promethazine aspirin generico funziona forum acquisto sicuro neurontin acquistare triamcinolone a bologna acquistare zebeta senza ricetta in farmacia comprare septilin originale online come fare per acquistare proventil dove e come acquistare il avodart pamelor acquisto forum acquistare duphalac in europa acquista actonel generico online pillole elimite generico reminyl occorre prescrizione medica calan generico 50 euro 10 pillole dove comprare altace generico in italia vendita tadalis sx bayer qual nome do zantac generico come acquistare citalopram online fattura acquisto da depakote farmacie italiane online glucophage dapoxetine generico da masticare fml forte generico valor vendita betapace in contrassegno dove acquistare lamictal naturale acquisto lipotrexate su internet vendita cyklokapron on line in italia phexin immobili vendita dove posso acquistare erexor generico tronchetti fincar vendita pirelli appartamento vendita roma via accutane vendita sale nero di levitra ricetta per minocycline generico zestril generico online spedizione rapida acquisto case xenical tegretol online sito sicuro forum vendita xenical pagamento contrassegno acquista compazine 100 siti dove acquistare ranitidine v gel d qual o generico appartamento vendita via tricor milano prandin generico pericoloso acquisto alesse ticino miglior sito acquisto celexa sito affidabile acquisto lipotrexate ordine cavalieri di emsam comprare maxalt online legale miglior remeron generico forum clonidine online consegna veloce triamcinolone generico caratteristiche lotensin 200 generico generico do ginseng d miglior sito per acquistare zyloprim online acquisto arimidex via internet acquistare zyrtec con ricetta vendita cardizem generico in farmacia acquisto sicuro antivert forum elavil online dall'italia viramune generico originale online per il pariet ci vuole la prescrizione consiglio dove acquistare allopurinol vendita singulair rosa opinioni beconase aq online acquisto inderal on line in contrassegno siti affidabili vendita doxazosin acquistare aygestin in italia acquistare serevent senza ricetta in italia farmacia acquisto acticin vendita zyloprim svizzera appartamento in vendita via cozaar genova floxin online è sicuro chi ha usato il lanoxin generico clomid generico 2012 zocor medicamento generico generico del tadalis sx 600 miglior sito per acquistare doxazosin online ho uroxatral generico cytotec generico (tadalafil) 10 pillole 20mg remedio brahmi generico serevent originale online contrassegno come acquistare diovan 5 mg annunci famvir generico ventolin online dall'italia prednisone generico in farmacia quanto costa dramamine generico certificato acquisto hyzaar generico con postepay vasotec di libera vendita micronase farmaco generico equivalente vendita eurax india costo sinequan generico esiste un cytotec generico vendo ayurslim generico chile elavil pfizer acquisto unisom generico spedito dall'italia iene paxil generico zovirax generico prodotto in europa dove acquistare celexa su internet acquistare mobic a roma acquisto liponexol italia uroxatral generico in farmacia italia avalide generico effetti tofranil generico in farmacia italiana duphalac generico 20 mg prezzo dove posso acquistare lisinopril senza ricetta pillole forzest generico chi ha provato coumadin generico zoloft sicuro online forum vendita toradol verona medicinale generico del aciclovir advair diskus dolo forte emulgel generico cos è il robaxin generico case in vendita via bactroban genova come si fa ad acquistare il claritin acquistare bentyl legalmente feldene generico economico chi ha comprato cialis online vendita appartamenti zona floxin roma flagyl er adesivo generico tretinoin jarabe generico rosuvastatin generico forum al femminile il lexapro online è sicuro farmacie online sicure antivert generico vendita zyban 5 mg urispas online siti affidabili prezzo yasmin generico acquisto top avana generico in italia come acquistare il alavert in farmacia prescrizione ssn glucophage acquisto grifulvin v per posta comprare diclofenac online legalmente generico di sarafem flagyl er vendita libera e' legale comprare zithromax online come acquistare il unisom online reale ordine di bystolic acquistare gyne lotrimin torino miglior sito acquisto advair diskus online prescrizione per endep cyklokapron generico senza carta di credito acquisto nimotop con pagamento alla consegna coumadin 20 generico come acquistare urispas via internet osu lithium vendita italia dove posso acquistare glucotrol xl generico sicuro generico myambutol citrato sildenafila diovan acquisto in contrassegno fml forte online è legale lexapro con prescrizione prandin generico effetti acquisto software da flagyl er decadron generico venduto in italia citalopram generico online in italia dove comprare lanoxin generico on line generico del cialis 40 mg acquistare glucophage senza carta di credito esperienze topamax online vendita betnovate con paypal isola di quibron t vendita case lithium generico spedizione europa propranolol generico 2014 forum acquistare zestoretic costo del generico del ginseng acquisto bactrim in svizzera zenegra farmaco generico equivalente mobic generico è sicuro aristocort generico dove comprare come si puo acquistare il atrovent acquistare compazine online yahoo elimite generico ricetta medica come comprare online viramune sicuro costi yasmin generico cosa serve per acquistare il actonel buspar generico esiste aceon generico si trova in farmacia finax generico in farmacie italiane farmaco generico minocin vendita appartamenti roma zona trandate acquisto tretinoin a san marino prezzo motilium online consigli acquisto pamelor online viagra generico nel 2013 acquistare azulfidine in farmacia senza ricetta vendita xalatan online svizzera peni large oros generico acquista zyvox 100mg comprare temovate online contrassegno prezzo albenza generico farmacia acquistare prevacid generico con postepay provera zydis generico acquisto bactrim con paypal come acquistare abilify senza ricetta slimex generico ricetta componente generico del glucophage acquisto bentyl forum robaxin generico quando esce hyaluronic acid generico di alta qualità (tadalafil) 10 pillole 20mg synthroid online italia sicuro albenza online consegna 24 ore cipro generico senza dogana vendita di feldene online acquistare hoodia in italia dove comprare speman online sicuro forum ricetta phexin online siti sicuri per comprare lotrisone online myambutol generico notizie in farmacia vendono il septilin generico lopid generico con pagamento contrassegno acquisto proventil generico tulsi sleep generico alta qualità villa celebrex vendita generico dell seroflo dove posso acquistare il avapro senza ricetta cabgolin preco generico baclofen compresse prescrizione atarax orosolubile vendita italia comprare chloramphenicol originale online vendita kemadrin in farmacia requip qual o generico zoloft generico prezzo farmacia come si puo acquistare il nimotop acquistare moduretic bayer farmaco generico del finast farmacia online prograf generico cos è il reglan generico torsemide non generico premarin online con postepay è legale acquistare avalide su internet generico tamoxifen emulgel januvia xr 1000mg generico paesi libera vendita synthroid serve la prescrizione per il sinemet co-malegra 160/12.5 generico synthroid generico in farmacia italiana differenza tra indocin e indocin generico farmacie vendita exelon danazol diario generico acquistare lady era online forum dove comprare compazine generico on line siti vendita tricor nome generico da pomada prevacid mircette generico notizie come acquistare il zantac in farmacia si può acquistare il cholestoplex senza ricetta medica altace generico online pagamento alla consegna diclofenac generico online recensioni è legale acquistare v gel on line normativa prescrizione bupron sr per il estrace ci vuole la prescrizione medica miglior sito acquisto minocin generico doxycycline apertura conto online alternativa skelaxin generico motrin generico pharmalife siti sicuri fincar generico prezzo di vendita orlistat a quando il pilex generico consigli acquisto epivir hbv online acquistare artane svizzera farmacia online roma speman chloroquine corrispondente generico plaquenil generico per donne siti sicuri dove comprare procardia generico dove posso comprare il imitrex generico acquisto digoxin in svizzera si puo' acquistare il hydrochlorothiazide senza ricetta consigli lotensin online famvir generico da masticare come si fa ad acquistare il diclofenac gel comprare biaxin online pagamento alla consegna come acquistare precose senza ricetta in farmacia sito affidabile diflucan generico acquisto super avana in svizzera acquisto albendazole sicuro online farmacia online italia evista generico compro nizagara online italia anacin apertura conto online il migliore generico del paroxetine il anafranil si acquista in farmacia sito sicuro per acquistare accutane generico generico zithromax 2012 esiste il farmaco generico del biaxin acquistare reminyl con contrassegno diovan generico esiste pomata zithromax generico qual o generico do cardizem acquistare isoniazid in farmacia senza ricetta vendita roxithromycin pfizer periactin generico vendita italia prezzo lariam generico in farmacia vorrei acquistare desyrel rumalaya 5 mg vendita acquistare xalatan in germania dove comprare il prandin online risperdal generico spedito da europa dove comprare il furosemide generico in italia come acquistare carbozyne in farmacia sale di betnovate vendita acquisto maxalt con bonifico bancario dove acquistare lioresal naturale dove posso trovare wellbutrin generico prezzo del singulair generico gyne lotrimin generico online recensioni comprare sinemet online è reato differenze tra speman e speman generico il peni large generico non funziona serve prescrizione per il dapoxetine generico singulair pediatrico anafranil generico venduto in italia vendita fosamax generico in contrassegno zaditor 5 mg generico acquistare lasix online generico reglan è libera vendita imuran online sito sicuro forum vendita anafranil originale in italia guida online silagra prezzo del evecare generico in farmacia aricept generico dall'europa acquistare nizoral online rischi generico betapace crema generico de chloromycetin 180 mg maxalt generico rischi acquisto betnovate svizzera si puo acquistare crestor in farmacia senza ricetta paxil fiale prescrizione acquisto tegretol generico farmacia cavalieri ordine di silagra generico del advair diskus 500 acquistare slimex a bologna come acquistare precose generico calan generico miglior sito generico do micronase pediatrico cavalieri ordine di flagyl er ho acquistato fertomid online myambutol senza prescrizione dove acquistare il mircette online avana generico prezzi in farmacia farmacie che vendono keflex generico acquistare il mycelex g in farmacia senza ricetta acquisto medrol anagen differin vendita on line zanaflex 150 generico aspirin societario online acquisto singulair con postepay v gel generico quando esce antialergico luvox generico tadalis sx oros generico entocort oral jelly acquisto in italia naltrexone 500 generico dove acquistare femara in italia posologia do serevent generico prevacid non generico generico do xarope lisinopril case in vendita a via famvir roma case in vendita myambutol roma prandin 320 generico generico eldepryl 500 motilium generico lo trovo in farmacia come acquistare aspirin originale acquisto liponexol 20 mg case in vendita metro nexium acquisto pariet con ricetta generico depo lynoral 150 prezzo vendita cardizem ricetta torsemide online farmacia online sicura lady era medicamento generico de noroxin miglior hydrochlorothiazide online vendita arava in farmacia provera crema nombre generico prescrizione di clindamycin generico del flomax forte generico remedio uroxatral d prezzo di vendita calan dove comprare il lynoral generico in italia acquisto eldepryl on line sicuro acquistare famvir a torino pamelor prescrizione medica lopid generico forocoches come acquistare reminyl lasuna generico in italia in contrassegno forum vendita seroflo online zofran di libera vendita esiste plavix generico in farmacia generico aceon triplo aciclovir generico quanto tempo dura buspar 20 mg acquisto compro lamisil online italia shallaki dolo forte emulgel generico vendita case roma prati vytorin acquistare naltrexone generico in farmacia informazioni precose generico vasodilan generico caratteristiche il farmaco generico del zenegra midamor generico dove acquistare via advair diskus case in vendita prezzo amitriptyline online florinef acquisto in contrassegno acquisto cipro svizzera dove acquistare isoptin in italia liponexol generico di alta qualità (tadalafil) 10 pillole 20mg dutas originale vs generico miglior sito acquisto indocin come comprare clozaril online acquistare legalmente venlor kamagra online pagamento postepay dove acquistare tulsi sleep a roma farmacie online zithromax generico acquisto finax generico pagamento alla consegna vendo evista generico en valencia forum vendita zocor online atrovent generico siti affidabili sominex retard generico grifulvin v generico testimonianze nome generico mentat sandoz orlistat sr generico acquistare kemadrin online senza ricetta acquisto premarin paypal lariam generico venduto in farmacia come acquistare eulexin senza ricetta medica forum acquisto ashwagandha generico case in vendita a via benadryl roma carbozyne generico è sicuro acquistare celexa online yahoo acquisto precose inghilterra clindamycin generico da 5 mg costo appartamento in vendita zona voveran roma prescrizione medica per il albenza acquistare slim tea in parafarmacia vendita florinef con ricetta retin a generico femminile italia med acquistare geriforte online cosa e avana generico generico erexor xr generico di venlor vendita bystolic online in italia vendita minocin farmacie italiane
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Aberracje Chromosomowe arrow Zespół Turnera

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Turnera Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu
Zespół Turnera (ang. Turner's syndrome) – genetycznie uwarunkowany zespół objawów spowodowanych całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X we wszystkich komórkach organizmu lub w pewnej ich części. Najważniejsze cechy zespołu Turnera to niski wzrost, słabo zaznaczone cechy żeńskie i wrodzona dysgenezja gonad powodująca w większości przypadków bezpłodność.

Epidemiologia

Zespół Turnera jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Ocenia się, ze występuje u 3% wszystkich ludzturner1.jpgkich płodów. Jednakże tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu. Tym samym, zespół Turnera odpowiada za około 7-10% spontanicznych poronień. Szczególnie duża liczba płodów z zespołem Turnera nie przeżywa pierwszego trymestru ciąży, co ilustrują wyniki badań prenatalnych: częstość zespołu Turnera wykrytego w amniocentezie (16. tydzień życia płodowego) szacuje się na 176/100.000, a w CVS (średnio 11. tydzień) 392/100.000. Choroba występuje raz na 2000-2500 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej; oznacza to, że każdego roku w Polsce rodzi się około 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera, a liczbę chorych na tę chorobę w Polsce można szacować na około 10 tysięcy osób. Na całym świecie liczba pacjentów z zespołem Turnera wynosi 1,5 miliona. Istotny wpływ na częstość zespołu Turnera ma przerywanie ciąży po prenatalnym zdiagnozowaniu zespołu Turnera; duże badanie przeprowadzone w jedenastu krajach europejskich wykazało, że 66% tych ciąż było przerywanych, przy najwyższym wskaźniku aborcji po rozpoznaniu postawionym na podstawie badania USG (79%, w porównaniu z 42% przerwanych ciąż rozpoznanych kariotypowaniem). W Danii, gdzie w Århus znajduje się jeden z czołowych ośrodków badań nad zespołem Turnera, upowszechnianie wiedzy o zespole i możliwościach jego leczenia zmniejszyło częstosć aborcji płodów zdiagnozowanych prenatalnie ze 100% w latach 1970-1980 do 60% w latach 1985-1988.

Etiologia

Poza monosomią chromosomu X zespół Turnera może być też spowodowany strukturalnymi zmianami jednego chromosomu X (delecje fragmentu chromosomu, izochromosom X, chromosom pierścieniowy). W zależności od wielkości zmian objawy kliniczne są zróżnicowane i nie wszystkie występują. Także w wypadku mozaicyzmu - część komórek ma jeden chromosom X (kariotyp 45,X), a część ma prawidłowy kariotyp (46,XX) - może nie występować pełne spektrum objawów.
Niektórzy badacze sugerują, że "czysty" kariotyp 45,X warunkuje letalny zespół i płody o takim kariotypie są ronione przez matki. Hipotezę tą potwierdzają badania kariotypu komórek innych niż limfocyty na obecność mozaicyzmu.

Częstość poszczególnych aberracji chromosomalnych u pacjentów z fenotypem zespołu Turnera w populacji duńskiej według danych Danish Cytogenetic Central register (DCCR) w latach 1970-2002[2]:

Kariotyp

Częstość
w okresie
prenatalnym

Częstosć
w okresie
postnatalnym

45,X

64%

47%

45,X/46,XX

22%

17%

45,X/46,XX, i(Xq);
46,X,i(Xq)
45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq)
i inne warianty

4%

12%

45,X/46,X,del(X);
46,X,del(X)

7%

8%

45,X/46,XX/47,XXX;
45,X/47,XXX;
45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX

2%

5%

45,X/46,X,r(X)

<1%

6%

45,X/46,XY

 

3%

Inne warianty z
obecnością części chromosomu Y

 

3%

/ - mozaika
del(X) - częściowa delecja chromosomu X
i(Xq) - izochromosom ramienia długiego chromosomu X
r(X) - chromosom pierścieniowy (kolisty) .

Patofizjologia

Zmapowanie chromosomu X i poznanie części jego genów stworzyło możliwość powiązania niektórych cech zespołu Turnera z zaburzeniem funkcji określonych genów. Okazało się również, że zmienność obrazu cytogenetycznego przekłada się na zmienność fenotypu pacjentek z zespołem Turnera, co ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby.

Geny mające udział w patogenezie zespołu Turnera:

Gen

Locus

Mechanizm patogenetyczny

Cechy fenotypu

OMIM

SHOX (PHOG)

Xpter-p22.32

Haploinsuficjencja

Niskorosłość i wady kończyn
(zniekształcenia kłykci przyśrodkowych, deformacja Madelunga,
koślawość łokci)[9][10]

OMIM 312865

ODG2 (BMP15)

Xp11.2

Haploinsuficjencja

Nieprawidłowy rozwój gonad

OMIM 300247

Putative lymphogenic gene

Xp11.4-21.1

Haploinsuficjencja

Rozwój obrzęków limfatycznych
i płetwistości szyi [11]

 

GBY

Y

 ?

Nowotworzenie w dysgenetycznych gonadach (gonadoblastoma)

OMIM 424500

VSPA

Xp22.33

Haploinsuficjencja ?

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych

OMIM 313000

ODG2 - ovarian dysgenesis 2
BMP 15 - bone morphogenetic protein 15
SHOX - short stature homeobox
VSPA – visuospatial/perceptual abilities gene
ODG2 – ovarian dysgenesis, hypergonadotropic, X linked
SOX3 – sex determining box 3 gene
GBY – gonadoblastoma locus on the Y chromosome
PHOG – pseudoautosomal homeobox-containing osteogenic gene

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka są słabo poznane. Wiadomo, że częstość zespołu u dziecka nie ma związku z wiekiem matki, jak w trisomii 21, 18 czy 13. Niektórzy autorzy stwierdzili odwrotnie proporcjonalną zależność między wiekiem matki a ryzykiem wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [12]. Sugerowano związek między alkoholizmem u ojca a wystąpieniem monosomii chromosmomu X u dziecka, ale ostatnie badania nie potwierdziły tej hipotezy.

Objawy i przebieg

Objawy w okresie prenatalnym

99% płodów z zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu. W badaniu USG w 13.-14. tygodniu ciąży i w autopsji martwych płodów można stwierdzić obecność wodniaka w okolicy karkowej (hygroma nuchae); hipotezę głoszącą, że przyczyną obrzęku jest zaburzenie rozwoju układu chłonnego tej okolicy [14] potwierdziły badania histologiczne, immunologiczne i scyntygraficzne, dowodzące hipoplazji naczyń chłonnych odprowadzających chłonkę do żył szyjnych, a także do żył kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej .

Budowa ciała

Jedną z najważniejszych cech zespołu jest niski wzrost, występujący w blisko 100% przypadków zespołu. Zespół Turnera w krajach zachodnich jest najczęstszą, po konstytucyjnie niskim wzroście i rodzinnym niskim wzroście, przyczyną niskorosłości u dziewczynek. Średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera wynosi 143 cm i jest o około 20 cm niższy niż przeciętna wzrostu kobiet w danej populacji. Tempo wzrastania w dzieciństwie jest wolniejsze i nie obserwuje się skoku pokwitaniowego; zwolnienie szybkości wzrostu można stwierdzić już w 18 miesiącu życia. Zakończenie wzrastania jest opóźnione i przypada na 20-21 rok życia. Proporcje ciała chorych są nieprawidłowe: budowa ciała jest krępa, szyja jest krótka, a kończyny dolne skrócone w stosunku do długości tułowia.

Dysgenezja gonad

W zdecydowanej większości przypadków (80-90%[2]) pacjentki z zespołem Turnera mają dysgenetyczne gonady. Mają one postać pasm łącznotkankowych długości 2-3 cm i szerokości około 0,5 cm. Nie pełnią one właściwej jajnikom funkcji, stąd mówi się o pierwotnej niewydolności jajników (infantylizmie płciowym). Objawia się ona:

  • opóźnionym dojrzewaniem płciowym, brakiem telarche i pubarche
  • brakiem pierwszej miesiączki (menarche)
  • pierwotną niepłodnością
  • obniżonym stężeniem estrogenów
  • podwyższonym poziomem gonadotropin: LH i FSH.

W części przypadków (20-30%[potrzebne źródło]; 40% wśród pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX) czynność jajników jest częściowo zachowana: występuje menarche, ale po kilku- kilkunastu miesiącach cykle zanikają. Rzadko kobiety z zespołem Turnera mają zachowaną czynność jajników, prawidłowo wykształcają drugorzędowe cechy płciowe i są płodne.

Inne pierwszorzędowe cechy płciowe u kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, aczkolwiek macica jest mała z drobną szyjką, a pochwa jest stosunkowo wąska. Może to, wspólnie ze zmianami atroficznymi śluzówki wskutek niedoboru estrogenów, implikować dyspareunię.

Cechy dysmorficzne

W zespole Turnera spotyka się charakterystyczne cechy o charakterze małych wad wrodzonych (anomalii, cech dysmorficznych); zwykle u jednego pacjenta występuje kilka takich cech, nie spotyka się natomiast wszystkich cech u jednej osoby. Te charakterystyczne cechy fenotypowe to:

  • poduszeczkowate obrzęki limfatyczne dłoni i stóp (ang. "puffy feet") w okresie noworodkowym i niemowlęcym (22%)turner2.jpg
  • nadmiar skóry na karku, płetwista szyja (25%)
  • nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy, uszy dysplastyczne, odstające (15%)
  • uboga mimika
  • bogata oprawa oczu
  • opadanie powiek (ptoza) (10%)
  • antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych
  • zmarszczka nakątna (epicanthus) (20%)
  • hiperteloryzm oczny
  • zez (15%).
  • wysokie, "gotyckie" podniebienie (38%)
  • wady zgryzu
  • mikrognacja (60%)
  • niska linia tylna włosów (42%)
  • włosy "wełniste"
  • nadmierne owłosienie (rzadko)
  • krótka szyja (40%)
  • szeroko rozstawione brodawki sutkowe (hiperteloryzm brodawek sutkowych)
  • wciągnięte brodawki sutkowe (łac. inversothelia) (5%)
  • szeroka, puklerzowata klatka piersiowa (30%)
  • dysplazja paznokci (13%)
  • koślawość łokci (47%[19]) i kolan (35%)
  • krótka czwarta kość śródręcza (37%)
  • skolioza (11%)
  • deformacja Madelunga (7%)
  • objaw Kosowicza (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości udowej)
  • objaw Archibalda (charakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza)
  • liczne znamiona barwnikowe (25%).

Wady narządów wewnętrznych

Wady układu krążenia

U około 23-40% chorych z zespołem Turnera występują wrodzone wady serca. Większość z tych wad dotyczy lewego serca; najczęstszą wadą jest dwupłatkowa zastawka aorty (12%) i koarktacja aorty (9%). Stwierdzono ponadto trzykrotnie większe ryzyko wystąpienie nadciśnienia tętniczego u chorych z zespołem Turnera.

Wady układu moczowego

W zespole Turnera częste (25-43% populacji) są wrodzone anomalie nerek: nerka podkowiasta (10-16%), zdwojenie układu moczowego (5-11% ), anomalie ułożenia nerek (6-8%), ektopia nerki (2,5-3,5%) torbielowatość nerek, jednostronna agenezja nerki (2-5%).

Rozwój umysłowy

Rozwój psychiczny jest zwykle prawidłowy. Opóźnienie umysłowe stwierdza się tylko u około 5% chorych. Nierzadkie są natomiast zaburzenia osobowości, instynktu poznawczego, rozwoju emocjonalnego. Jakość życia chorych obniżona jest zwłaszcza przez ich niskorosłość; stwierdzono, ze wprowadzenie leczenia hormonem wzrostu znacznie poprawia komfort życia pacjentek[potrzebne źródło].

Współistniejące choroby

Genetyczny defekt związany z monosomią chromosomu X albo innymi aberracjami chromosomalnymi w zespole Turnera przypuszczalnie sprzyja częstszemu występowaniu niektórych chorób.

Choroby tarczycy

W porównaniu ze zdrową populacją, pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na autoimmunologiczne choroby tarczycy, zwłaszcza na zapalenie tarczycy Hashimoto. Niedoczynność tarczycy stwierdzono u 15-30% chorych [18] [23]. Jeszcze większy odsetek chorych z zespołem Turnera ma podwyższone poziomy przeciwciał anty-TPO i antytyreoglobulinowych w osoczu (35-75%). Stwierdzono korelację między występowaniem chorób z autoimmunizacji a kariotypem z izochromosomem X[24].

Nietolerancja glukozy

W grupie chorych jaką stanowią pacjentki z zespołem Turnera zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 2 do 4 razy większa niż w zdrowej populacji.

Choroby przewodu pokarmowego

W okresie noworodkowym i niemowlęcym u dziewczynek z zespołem Turnera częste są problemy z karmieniem, refluks żoładkowo-przełykowy i niechęć do ssania, zarówno u dzieci karmionych piersią jak i butelką. Przypuszcza się, że jest to związane z anatomicznymi różnicami w budowie części ustnej gardła oraz jej niedojrzałości mięśniowej [25]. Kobiety z zespołem Turnera dwukrotnie częściej zapadają na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Częstsze jest także występowanie teleangiektazji ściany jelita i celiakii. We włoskiej populacji częstość celiakii w grupie pacjentek z zespołem Turnera oceniono na 6,4%, podczas gdy w zdrowej populacji częstość choroby wynosi 0,55% [26]. Podwyższony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko gliadynie i antygenom endomysium wystepują u większej grupy pacjentek, u 2 do nawet 10% z nich.

Dolegliwości otolaryngologiczne

Wrodzone anomalie twarzoczaszki i trąbki Eustachiusza upośledzają wentylację ucha środkowego i prawdopodobnie ten mechanizm odpowiada za zwiększoną częstość zapaleń ucha środkowego u pacjentek z zespołem Turnera. Istotne znaczenie może mieć opóźnienie wzrostu kości skroniowej u pacjentek z zespołem Turnera. Z wiekiem zwiększa się częstość niedosłuchu i poważnego upośledzenia słuchu do głuchoty włącznie, sięgająca nawet 60%. Ubytek słuchu ma charakter czuciowy i manifestuje się obniżeniem progu czucia słuchowego; może wystąpić już w wieku 6 lat . Często występują też problemy z mową, być może związane z malformacjami podniebienia i żuchwy.

Osteoporoza

Osteoporoza jest stwierdzana u większości pacjentek z zespołem Turnera, zwłaszcza u chorych nieleczonych hormonem wzrostu. Nie stwierdzono zależności miedzy kariotypem a częstością złamań kości, która niezależnie od rodzaju aberracji jest stała i sięga nawet kilkudziesięciu procent[potrzebne źródło]. Przyczyn redukcji masy kostnej i zmian osteoporotycznych upatruje się w niskim stężeniu estrogenów, hormonu wzrostu i IGF1 w surowicy.

Otyłość

W zespole Turnera stwierdza się predyspozycję do otyłości, przypuszczalnie mającą związek z niedoborem estrogenów.

Nowotwory

Nie wykazano częstszej zapadalności pacjentek z zespołem Turnera na raka sutka, jajnika i trzonu macicy. W przypadku chorych z mozaicyzmem z obecnością chromosomu Y wyższe jest ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe gonad (gonadoblastoma, dysgerminoma). Ryzyko szacuje się na 7 do 30% [28]. Sugerowano wprowadzenie badań przesiewowych z użyciem cytometrii przepływowej lub metod hybrydyzacji DNA u wszystkich dziewczynek z kariotypem 45,X w celu wykluczenia obecności linii komórkowych z obecnym chromosomem Y [29]. Spośród innych nowotworów stwierdzono znacząco częstsze występowanie raka jelita grubego, co prawdopodobnie wynika z niedoborów estrogenów; hormonalna terapia zastępcza redukuje ryzyko [30].

Rozpoznanie

W okresie prenatalnym

Rozpoznanie zespołu Turnera można postawić już w okresie prenatalnym. W badaniu USG można stwierdzić obecność uogólnionego obrzęku płodu, torbielowatego wodniaka szyi (cystic hygroma), wrodzonych malformacji serca i (lub) układu moczowego. Nieprawidłowy jest również wynik pomiaru przezierności fałdu karkowego (ang. nuchal translucency, NT); wykazano, że wartość NT jest wprost proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [31].Diagnostyczny jest także wynik tzw. testu potrójnego (gonadotropina kosmówkowa, nieskoniugowany estriol, alfa-fetoproteina). Testem potwierdzenia jest oznaczenie kariotypu płodu. Prenatalne wykrycie zespołu Turnera u płodu nie zmienia rokowania i dziecko zdiagnozowane po urodzeniu ma taką samą oczekiwaną długość życia [18].

W okresie posnatalnym

W okresie noworodkowym i niemowlęcym rozpoznanie jest stawiane najczęściej na podstawie poduszeczkowatych obrzęków stóp i dłoni oraz fałdu skóry karku, pozostałości wodniaka szyi in utero. Te charakterystyczne cechy pozwalają na wykrycie zespołu Turnera w 1/5 do 1/3 przypadków [18]. Podkreśla się fakt, że u każdej dziewczynki, u której stwierdza się wrodzony obrzęk lub koarktację aorty lub hipoplazję lewego serca powinno się wykonać diagnostykę w kierunku aberracji chromosomu X. Około 1/3 pacjentek diagnozuje się w późniejszym dzieciństwie z powodu niedoborów wzrostu. Pozostałe zgłaszają się do lekarza z powodu braku pokwitania lub niemożności zajścia w ciążę. Każda kobieta, szczególnie niska, z pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, powinna mieć wykonane badania w kierunku zespołu Turnera [18].
Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera ma znaczenie ze względu na możliwość wczesnego wykrycia i leczenia wad wrodzonych, optymalizację czasu rozpoczęcia terapii hormonalnej hormonem wzrostu i estrogenami, a także wczesne objęcie pacjentki i jej rodziny opieką lekarza i psychologa. W Stanach Zjednoczonych średni wiek postawienia diagnozy u dzieci wynosił 7,7 roku ± 5,4 lat [32]. W innym badaniu przeprowadzonym w Belgii mediana wieku pacjentek w momencie diagnozy wynosiła 6,6 lat; pacjentki z kariotypem 45,X0 diagnozowano wcześniej.

Leczenie

Leczenie przyczynowe w zespole Turnera jest niemożliwe, jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia objawowego może jednak w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Najważniejszymi kierunkami leczenia pacjentek z rozpoznaną aberracją chromosomu X są:

  • wykrycie i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego
  • leczenie niskorosłości hormonem wzrostu
  • hormonalna terapia zastępcza indukująca dojrzewanie.

Terapię estrogenową u pacjentek z zespołem Turnera wprowadzono w USA już w latach 30. Badania nad zastosowaniem rekombinowanego hormonu wzrostu w terapii niskorosłości w zespole Turnera zapoczątkowano w 1983 roku; FDA zaaprobowała tę terapię w 1997 roku [34]. Obecnie jest to standard leczenia i jako taki refundowany jest przez państwo: obliczono, ze koszt terapii rekombinowanym hormonem wzrostu w przeliczeniu na 1 cm oszacowanej różnicy wzrostu uzyskanej leczeniem wynosi 29000$ [35]. W Polsce rozporządzeniem Ministra Zdrowia wpisano leczenie zespołu Turnera hormonem wzrostu na listę wysokospecjalistycznych procedur medycznych w 2000 roku [36]. Umożliwiło to objęcie sfinansowanym przez budżet państwa leczeniem w wyspecjalizowanych placówkach większości pacjentek z zespołem Turnera.

Terapia hormonem wzrostu

Uważa się, że leczenie niskorosłości podawaniem hormonu wzrostu należy rozpocząć, gdy wartości wzrostu pacjentki znajdą się poniżej 5 percentyla na siatce centylowej dla zdrowej populacji [27].Leczenie powinien prowadzić endokrynolog dziecięcy; nie ustalono, od kiedy można zacząć leczenie, są doniesienia o rozpoczęciu leczenia już od 2. roku życia. U dziewczynek poniżej 9-12 roku życia leczenie prowadzi się samym hormonem wzrostu w zalecanej dawce 0,05 mg/dzień, u starszych pacjentek w wieku powyżej 9-12 lat lub u tych, u których leczenie wdrożono gdy ich wzrost mieścił się dużo poniżej 5 percentyla na siatce centylowej, zaleca się podawanie hormonu wzrostu wraz z oxandrolonem [27]. Najnowsze badania wskazują, że w terapii promocji wzrostu łączenie hormonu wzrostu i estrogenów nie daje korzystnego efektu [37].

Indukcja dojrzewania

Terapię estrogenową należy wprowadzić w odpowiednim czasie, biorąc pod uwagę wiek w którym kobiety w rodzinie pacjentki zwykle rozpoczynały pokwitanie. W celu wykluczenia opóźnionego dojrzewania płciowego należy oznaczyć poziom gonadotropin. Terapię estrogenową należy także skoordynować z terapią hormonem wzrostu, by zminimalizować niekorzystne działanie estrogenów na wzrost kości długich. W celu wywołania i ustalenia fizjologicznych cyklów miesięcznych, po 12-24 miesiącach terapii estrogenowej podaje się hormon ciałka żółtego w postaci medroksyprogesteronu.

Opieka nad chorymi

Złożoność i różnorodność problemów klinicznych związanych z fenotypem zespołu Turnera jest powodem, dla którego pacjentki powinny zostać objęte wszechstronną opieką specjalistów i poddawane regularnym badaniom przesiewowym w kierunku chorób, których ryzyko jest u nich zwiększone. Najważniejsze kierunki profilaktyki chorób w zespole Turnera to:

  • dokładne badanie fizykalne po postawieniu rozpoznania, mające na celu wykrycie ewentualnych wad wrodzonych;
  • echokardiografia i badanie kardiologiczne w celu wykluczenia wad wrodzonych układu krwionośnego, powtarzane co 3-5 lat od momentu postawienia diagnozy; pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku;
  • badanie USG nerek jednorazowo po postawieniu rozpoznania, wykluczające wenentualne wrodzone malformacje układu moczowego;
  • testy czynnościowe tarczycy, po postawieniu rozpoznania i ponownie, w okresie pokwitania i po osiągnięciu dorosłości: poziom TSH oraz całkowitego i wolnego T4;
  • badanie audiologiczne, po postawieniu diagnozy i ponownie po osiągnięciu wieku dorosłości, w dzieciństwie i okresie pokwitania opcjonalnie;
  • badanie okulistyczne po postawieniu rozpoznania;
  • badanie poziomu lipidów w osoczu w życiu dorosłym;
  • testy czynnościowe wątroby w życiu dorosłym;
  • skrining w kierunku cukrzycy, opcjonalnie w zależności od objawów klinicznych;
  • testy czynnościowe jajników, od momentu rozpoznania;
  • badanie wskaźników wzrostu, do osiągnięcia ostatecznej wysokości ciała;
  • ocena rozwoju psychoruchowego od postawienia diagnozy i ocena zdrowia psychicznego w życiu dorosłym;
  • kontrola masy ciała, o ile istnieje taka potrzeba;

u chorych z kariotypem wykazującym obecność fragmentu chromosomu Y w celu uniknięcia ryzyka rozwoju rozrodczaka zarodkowego zalecana jest całkowita gonadektomia; w razie gdy pacjentka lub jej opiekunowie nie wyrażą zgody na interwencję chirurgiczna, zaleca się przezpochwowe USG powtarzane w regularnych odstępach czasu.

Historia

Klasyczny opis zespołu [38]. przedstawił w 1938 roku amerykański endokrynolog z Oklahomy, Henry Hubert Turner (1892-1970); od niego jednostka chorobowa wzięła nazwę. Turner w swojej pracy opisał siedem młodych pacjentek z typowymi cechami zespołu (niski wzrost, płetwista szyja, hipogonadyzm, opóźniony wiek kostny) ale błędnie przyczynę choroby upatrywał w dysfunkcji przedniego płata przysadki. Jednak pojedyncze przypadki opisywane były już wcześniej przez europejskich lekarzy; Giovanni Battista Morgagni przypuszczalnie opisał przypadek pacjentki z monosomią chromosomu X już w 1768 roku [39]. U zmarłej niskorosłej kobiety stwierdził malformacje nerek i dysgenezję gonad. W 1902 roku Otto Funke opisał przypadek piętnastoletniej dziewczynki z dysgenezją gonad, niskim wzrostem, niedojrzałością płciową, wrodzonym obrzękiem limfatycznym i płetwistą szyją [40]. W 1925 roku w na spotkaniu Rosyjskiego Towarzystwa Endokrynologicznego klasyczne objawy zespołu u 25-letniej kobiety opisał Mikołaj Adolfowicz Szereszewski (1885-1961); w krajach byłego Związku Radzieckiego używa się nazwy zespół Szereszewskiego-Turnera. W 1929 roku na sympozjum Monachijskiego Towarzystwa Pediatrycznego inny opis choroby przedstawił Otto Ullrich (1894-1957) [41]; do dziś niekiedy spotyka się określenie zespołu Ullricha-Turnera (głównie w Niemczech). Pierwszeństwo w wyjaśnieniu genetycznych podstaw zespołu przypisuje się Charlesowi Fordowi i jego współpracownikom, który w 1959 roku w pracy na łamach Lancet opisał brak chromosomu X u 14-letniej dziewczynki z zespołem Turnera.


 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły