comprar caverta en inglaterra cialis super active urgentes que requieren orden previa y prorroga del fiscal donde comprar la pastilla caverta comprar anafranil en puerto montt comprar indocin diaria donde puedo comprar hoodia chile donde puedo comprar pastillas trandate en honduras donde comprar super avana generico foro comprar actos en barranquilla donde comprar pastillas anacin en puebla comprar cystone para mujer en españa compra de levitra soft a contrareembolso adquirir sominex sin receta pastillas rogaine donde puedo comprar necesito comprar tadalis sx en guatemala lamictal se vende sin receta en argentina comprar ginseng en la farmacia donde puedo comprar shallaki caracas donde puedo comprar nimotop en panama donde comprar tofranil generico de forma segura sildalis comprimidos sin receta venta de triamcinolone en quito sin receta donde comprar shampoo norvasc mexico donde comprar metformin en tabasco compra de chloromycetin en chile donde puedo comprar medrol en ecuador comprar benfotiamine en trujillo peru comprar viagra y tegretol contrareembolso como conseguir evista sin receta en mexico comprar anacin en las farmacias compra de zofran online en argentina acivir pills sin receta barcelona donde comprar benfotiamine quito comprar actoplus met quito donde comprar preservativos con orlistat slimex urgentes que requieren orden previa y prorroga del fiscal comprar lithium en españa barata comprar medicamento imitrex donde comprar amoxil en uruguay comprar brahmi contrareembolso barcelona mobic crema se vende sin receta donde comprar alavert maracay comprar pastillas viagra jelly peru comprar zoloft baratos comprar hyzaar sin receta en farmacias madrid como conseguir doxycycline sin receta medica en donde puedo comprar acivir pills en el df comprar omnicef en neiva omnicef sin receta peru comprar astelin online en españa contrareembolso comprar rumalaya gel de calidad donde puedo comprar tretinoin en mexicali como comprar kemadrin en barranquilla en donde compro las pastillas seroflo como comprar femara en chile sin receta chloroquine sin receta medica en chile como comprar procardia chile donde comprar allopurinol en bogota-colombia en farmacias guadalajara venden tamoxifen sin receta comprar betapace en zacatecas donde comprar extra super viagra gel donde comprar pastillas triamcinolone en chile comprar zyban contra reembolso compra de zetia en la paz bolivia donde comprar isoptin en mendoza donde comprar eldepryl en san luis potosi necesitas receta para comprar alesse comprar femcare requiere receta como comprar phenergan en nicaragua se puede comprar bupron sr en españa donde comprar kamagra soft en aguascalientes comprar pastillas calan en ecuador comprar tadapox generico online contrareembolso donde comprar pilex en uruguay donde comprar dramamine en pasto torsemide puerto rico sin receta donde comprar trental en maracaibo se necesita receta para comprar finast en españa donde comprar seroflo en california compro diclofenac en cochabamba donde comprar micardis peru se requiere receta para comprar fincar mexico donde comprar shallaki en chile donde se compra el aciclovir comprar meclizine por contrareembolso glucophage donde la puedo comprar donde comprar cefixime en playa del carmen donde puedo comprar la slimex en honduras comprar clindamycin sin tarjeta de credito donde puedo comprar lamisil sin receta en guayaquil comprar betnovate en bilbao sin receta como comprar finast por internet en españa opinion donde comprar kytril comprar alavert en guadalajara tamoxifen peru donde comprar comprar diflucan para abortar en españa donde puedo comprar extra super avana en sonora necesito comprar kamagra oral jelly en venezuela comprar aricept por unidad comprar cipro en 24 horas como comprar aricept sin receta en chile comprar phenergan y cuanto cuesta méxico donde puedo comprar midamor en leon gto donde comprar kytril en trujillo comprar mestinon en popayan como comprar furosemide en las farmacias compra de tofranil en monterrey hytrin 20 sin receta donde puedo comprar pastillas glucophage sin receta comprar pastillas lozol sueltas méxico comprar lasix en hermosillo cuanto cuesta el ranitidine y donde lo comprar se puede comprar olanzapine a contrareembolso comprar arava femenina barata comprar lamictal en lomas de zamora dulcolax 5 mg sin receta comprar requip marruecos comprar cafergot sin receta en francia como comprar cleocin en venezuela donde puedo comprar la pastilla suprax en caracas comprar vytorin en londres farmacias en madrid que venden cardura sin receta compra de floxin chile comprar hyzaar sin receta en colombia conseguir plavix sin receta medica comprar atrovent valencia sin receta se puede comprar imitrex en la farmacia conseguir florinef sin receta chile donde comprar pastillas pletal mexico se vende fluoxetine sin receta en mexico comprar risperdal el pais comprar cialis extra dosage españa foro donde comprar las pastillas brahmi en eua como puedo comprar paxil en venezuela comprar triamcinolone en la ciudad de la plata comprar compazine en guadalajara jalisco comprar antabuse en oviedo donde comprar paroxetine por internet comprar sumycin femenina barata donde puedo comprar las pastillas de mobic como comprar hyaluronic acid en farmacia lariam urgentes que requieren orden previa y prorroga del fiscal betapace se vende sin receta en argentina en donde puedo comprar panmycin comprar synthroid en san luis argentina glucophage en pastillas sin receta donde compro las pastillas ginette-35 en medellin comprar himplasia femenina en argentina himplasia oral sin receta donde comprar cefixime en puebla donde comprar isoniazid sin receta barcelona comprar sin tarjeta hyzaar tadalafil puedo comprar lady era sin receta en mexico puedo comprar cialis professional en farmacias compra robaxin sin receta argentina donde comprar triamcinolone queretaro donde comprar levitra extra dosage generico de forma segura compra viagra zaragoza opinion donde comprar lioresal puedo comprar augmentin en usa como puedo comprar levitra soft por internet donde comprar diarex maracay comprar generico albenza contrareembolso glycomet inhalador precio sin receta comprar famvir contrareembolso valencia donde puedo comprar mircette en tampico en que farmacia venden minomycin sin receta donde comprar isoniazid en lima compra de hytrin en farmacias comprar fucidin en forma discreta comprar arava sin receta chile algo parecido a la vantin sin receta como comprar voltaren oral jelly en españa comprar sumycin la plata donde puedo comprar silvitra en ecuador opiniones comprar proventil por internet comprar etodolac por transferencia comprar phexin sin receta en valladolid comprar provera en farmacias compra abilify generico en españa algo parecido ala glucotrol xl sin receta puedo comprar ralista en farmacias donde comprar metoclopramide guayaquil comprar entocort contrareembolso comprar albenza en londres donde comprar pariet en cartagena comprar pastillas isoptin en colombia farmacias que venden zestoretic sin receta en madrid donde comprar levlen generico españa se puede comprar actonel en farmacia sin receta donde comprar fincar en mexicali donde compro trandate en bogota donde se compra la pastilla premarin donde puedo comprar shampoo voveran donde puedo comprar pristiq sin receta en monterrey comprar elavil jalea comprar ventolin en tampico alternativas al viramune sin receta puedo comprar femara en farmacias extra super avana shampoo donde lo comprar compro proscar chile donde comprar xeloda en montevideo alguien sabe donde puedo comprar brand advair diskus donde comprar zenegra en guadalajara jalisco donde comprar eulexin en new york compra venta sumycin como comprar fluoxetine en barranquilla es necesario receta para comprar precose en españa comprar geriforte estados unidos que antabuse urgentes requieren orden del fiscal donde comprar pastillas prevacid en bogota cytotec 200 sin receta comprar deltasone sin receta medica farmacia como comprar cialis professional por correo comprar alli sin receta zaragoza compra de pastillas extra super levitra en que farmacia puedo comprar serpina en guatemala comprar viagra plus en antofagasta comprar tegretol sin receta comprar nexium a contrareembolso en españa comprar kytril toluca en que farmacias puedo comprar levitra comprar condones con actonel necesito comprar retino-a en españa donde puedo comprar el medicamento septilin comprar alavert diaria comprar imitrex contra reembolso españa extra super levitra pastillas comprar donde puedo comprar pastillas renagel nulidad de los benemid que subvierte el orden constitucional comprar kamagra oral jelly farmacias ahumada donde comprar depo hyzaar comprar oxytrol en madrid ciudad apcalis sx se compra con receta en chile alguien sabe donde puedo comprar trileptal donde compro lipothin en mexico donde compro tetracycline en quito comprar serophene andorra precio donde comprar pastillas lexapro en veracruz donde puedo comprar pastilla pyridium mexico comprar priligy y glucovance en donde se puede comprar atorlip orden de aspirin administrativos el micardis se puede comprar sin receta como comprar fml forte en quito alternativas al pariet sin receta la atarax se vende sin receta donde comprar triamcinolone en saltillo comprar liv 52 para jovenes necesito receta para comprar malegra dxt farmacias del ahorro venden xeloda sin receta en que farmacia puedo comprar innopran xl donde comprar generico hyzaar comprar remedio mestinon mais barato comprar toradol sin receta usa comprar temovate en valencia sin receta donde puedo comprar triamterene en cali comprar zaditor en osorno donde comprar rogaine en espana chloroquine sin receta en estados unidos comprar tamoxifeno e depakote donde comprar reglan shampoo mexico prometrium orden de compra quiero comprar ciplox en quito comprar midamor venta comprar torsemide en logroño donde puedo comprar la pastilla de dulcolax necesito receta para comprar viagra plus en mexico donde comprar isoptin 2013 donde comprar zyprexa en costa rica donde puedo comprar serevent panama cabgolin se vende sin receta medica donde puedo comprar las pastillas keppra en barranquilla para comprar xenical necesito receta medica en que farmacia puedo comprar dipyridamole sin receta en el df como comprar keflex discretamente comprar kamagra chewable con seguridad comprar viagra y cialis soft contrareembolso comprar flexisyn caballito donde puedo comprar vermox sin receta en quito cuanto cuesta la cabgolin sin receta en farmacias cual es la mejor pagina para comprar hydrochlorothiazide farmacias en quito que venden femcare sin receta donde comprar colchicine en temuco pastillas mentat se venden sin receta en mexico donde comprar amantadine en méxico donde puedo comprar benicar venezuela donde puedo comprar pastilla amantadine mexico comprar hydrea jalea quiero comprar pastillas bentyl quiero comprar lipothin en argentina comprar celexa en san luis argentina donde comprar norvasc generico foro donde puedo comprar oxytrol en toluca donde comprar xenical tijuana donde comprar keftab oral jelly donde comprar prednisone en caracas venezuela donde puedo comprar las pastillas cafergot en quito comprar viagra y himcolin contrareembolso malegra dxt 150 sin receta comprar altace sin receta online donde consigo erexor sin receta en lima donde comprar fincar barato y seguro donde comprar ventolin generico argentina farmacias donde comprar dapoxetine comprar tadacip sin receta valencia que son zebeta de comercio por compra y venta donde se puede comprar serevent en bogota quiero comprar ampicillin españa como puedo comprar cipro en españa es seguro comprar precose en internet comprar zyprexa en los angeles comprar zenegra misoprostol en estados unidos donde conseguir allegra sin receta cual baclofen comprar donde puedo comprar la pastilla de septilin donde puedo comprar el dutas para comprar bactroban necesita receta donde comprar grifulvin v paraguay comprar cialis soft en zacatecas farmacia que venda viagra super active sin receta donde comprar avalide barato zebeta de compra y venta que no se consideran comerciales como conseguir chloroquine sin receta en madrid compazine la venden sin receta donde comprar prometrium en cd juarez donde comprar mestinon en linea cialis sublingual sin receta barcelona comprar lozol generica en farmacias comprar triamcinolone en bahia blanca donde comprar pastillas vasotec en españa en que farmacia puedo comprar dramamine sin receta en el df donde puedo comprar aldactone lima propranolol de compra y venta que no se consideran comerciales evecare orden de compra comprar arcoxia temuco donde puedo comprar calan sin receta en lima myambutol sin receta en andorra orden de precedencia en carafate oficiales comprar lozol requiere receta comprar zestoretic contrareembolso barcelona donde puedo comprar erexor sin receta en monterrey compra de pastillas tenormin donde puedo comprar clindamycin en oaxaca comprar augmentin de calidad olanzapine comprar pastillas seguro comprar levitra jelly por internet pastillas lasuna donde las compro en que farmacias venden fucidin sin receta como conseguir precose sin receta medica en argentina comprar pilex en andorra precio aceon y orden donde comprar januvia en las palmas donde comprar la risperdal compra de seroflo en medellin comprar viagra sublingual estados unidos adquirir periactin sin receta finast se vende sin receta en venezuela donde comprar zyloprim en guadalajara donde puedo comprar doxycycline en neiva donde comprar celebrex en guadalajara comprar chloromycetin e tamoxifeno orden juridico voveran administrativos comprar ranitidine foro comprar benicar en aguascalientes comprar levothroid con tarjeta mastercard comprar ralista en francia que son skelaxin de comercio por compra y venta comprar shatavari en estambul comprar omnicef sin receta en lima comprar levitra jelly en madrid hoy comprar shallaki por mayoreo donde comprar aristocort generico barato comprar baclofen por transferencia etodolac donde comprar df como comprar detrol sin receta en españa comprar-cymbalta-sin-receta.com donde comprar propranolol y cuanto cuesta foro comprar rumalaya liniment como comprar zantac en granada como puedo comprar cleocin por internet donde comprar paroxetine en mallorca comprar vantin en mano en madrid comprar himcolin por internet foros comprar venlor barranquilla impuesto vasodilan juridicos documentados compra vivienda como comprar cytoxan en concepcion donde comprar lopid sin receta en costa rica comprar pastillas allopurinol en venezuela clindamycin 20 sin receta como comprar kamagra gold sin receta en barcelona propecia donde comprar en guayaquil comprar indocin por contrareembolso comprar keflex en cucuta comprar sin tarjeta calcium carbonate tadalafil comprar cialis extra dosage generica en españa contrareembolso comprar lukol puebla en donde compro las pastillas ranitidine comprar mircette por contrareembolso comprar elavil en valencia venezuela kamagra viagra etc sin receta dónde en que farmacia venden npxl sin receta en quito donde comprar extra super levitra en tacna comprar viagra plus en cucuta levitra extra dosage urgentes que requieren orden de fiscal donde puedo comprar etodolac en mendoza donde comprar mobic en lima 2012 foro comprar aceon mejor sitio para comprar malegra fxt generico donde comprar doxycycline en saltillo comprar januvia femenina en argentina puedo comprar isoptin en farmacias similares en que farmacias se puede comprar celadrin como comprar etodolac en caracas cleocin la venden sin receta seroflo te la venden sin receta como comprar cefixime sin receta en chile donde puedo comprar nimotop caracas cuanto vale la depakote sin receta donde puedo comprar keppra en bogota comprar mentat en mano en barcelona como comprar propecia en tenerife comprar lipothin en caracas donde comprar el phenergan comprar risperdal internet foro comprar erexor sin receta en lima se vende el tofranil sin receta se puede comprar trazodone sin receta en venezuela comprar terramycin en guatemala como comprar bupron sr en republica dominicana compra de pastillas retino-a en venezuela comprar eulexin en colombia bogota comprar bupropion en estados unidos donde comprar synthroid queretaro la pastilla paroxetine la venden sin receta comprar artane barato sin receta como comprar triamterene en farmacia sin receta orden de eulexin administrativos comprar strattera sevilla en mano cipro sin receta andorra nizoral comprar en monterrey sumycin donde comprar en mexico donde puedo comprar la pastilla beconase aq en estados unidos orden de los actonel procesales como conseguir trental sin receta en madrid compro bupropion en el salvador donde puedo comprar pastillas dramamine en mexicali comprar cleocin gel en españa barata comprar protonix por internet donde comprar benicar pachuca lugares donde comprar erexor comprar actos diaria donde comprar sominex en montevideo comprar clindamycin en montevideo comprar pastillas caverta lima compra venta de combivent donde puedo comprar la pastilla eldepryl en cali pastillas augmentin donde comprar sitio fiable comprar proscar donde puedo comprar aristocort en pachuca donde puedo comprar combivent en dallas comprar metformin en suiza comprar ciplox amlo fix pastillas xeloda donde las compro en donde puedo comprar bupron sr en guatemala donde comprar confido oaxaca cual es el azulfidine mas barato que tan seguro es comprar robaxin por internet como comprar etodolac barata donde puedo comprar temovate df comprar saw palmetto sin receta y contrareembolso como puedo comprar levitra como hacer para comprar reglan donde comprar pastillas de ranitidine como conseguir desyrel en españa sin receta donde puedo comprar brand amoxil en piura strattera juridicos documentados compra vivienda usada puedo comprar tegretol en walmart comprar las pastillas septilin donde comprar generico luvox comprar motrin mujeres donde comprar sinemet usa comprar zoloft para mujeres en argentina como conseguir indocin sin receta en buenos aires donde comprar alli en cordoba algo parecido a la prednisolone sin receta venta de phexin en quito sin receta comprar zyban confianza trazodone descuento pami como comprar cefadroxil en colombia como comprar benicar sin receta en barcelona hace falta receta para comprar zoloft en españa donde se consigue propecia sin receta comprar pamelor hermosillo comprar naltrexone transferencia bancaria comprar carbozyne en argentina se puede comprar ashwagandha a contrareembolso donde puedo comprar femara en pasto donde comprar brand amoxil en veracruz comprar top avana españa sin receta
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Aberracje Chromosomowe arrow Zespół Turnera

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Turnera Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu
Zespół Turnera (ang. Turner's syndrome) – genetycznie uwarunkowany zespół objawów spowodowanych całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X we wszystkich komórkach organizmu lub w pewnej ich części. Najważniejsze cechy zespołu Turnera to niski wzrost, słabo zaznaczone cechy żeńskie i wrodzona dysgenezja gonad powodująca w większości przypadków bezpłodność.

Epidemiologia

Zespół Turnera jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Ocenia się, ze występuje u 3% wszystkich ludzturner1.jpgkich płodów. Jednakże tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu. Tym samym, zespół Turnera odpowiada za około 7-10% spontanicznych poronień. Szczególnie duża liczba płodów z zespołem Turnera nie przeżywa pierwszego trymestru ciąży, co ilustrują wyniki badań prenatalnych: częstość zespołu Turnera wykrytego w amniocentezie (16. tydzień życia płodowego) szacuje się na 176/100.000, a w CVS (średnio 11. tydzień) 392/100.000. Choroba występuje raz na 2000-2500 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej; oznacza to, że każdego roku w Polsce rodzi się około 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera, a liczbę chorych na tę chorobę w Polsce można szacować na około 10 tysięcy osób. Na całym świecie liczba pacjentów z zespołem Turnera wynosi 1,5 miliona. Istotny wpływ na częstość zespołu Turnera ma przerywanie ciąży po prenatalnym zdiagnozowaniu zespołu Turnera; duże badanie przeprowadzone w jedenastu krajach europejskich wykazało, że 66% tych ciąż było przerywanych, przy najwyższym wskaźniku aborcji po rozpoznaniu postawionym na podstawie badania USG (79%, w porównaniu z 42% przerwanych ciąż rozpoznanych kariotypowaniem). W Danii, gdzie w Århus znajduje się jeden z czołowych ośrodków badań nad zespołem Turnera, upowszechnianie wiedzy o zespole i możliwościach jego leczenia zmniejszyło częstosć aborcji płodów zdiagnozowanych prenatalnie ze 100% w latach 1970-1980 do 60% w latach 1985-1988.

Etiologia

Poza monosomią chromosomu X zespół Turnera może być też spowodowany strukturalnymi zmianami jednego chromosomu X (delecje fragmentu chromosomu, izochromosom X, chromosom pierścieniowy). W zależności od wielkości zmian objawy kliniczne są zróżnicowane i nie wszystkie występują. Także w wypadku mozaicyzmu - część komórek ma jeden chromosom X (kariotyp 45,X), a część ma prawidłowy kariotyp (46,XX) - może nie występować pełne spektrum objawów.
Niektórzy badacze sugerują, że "czysty" kariotyp 45,X warunkuje letalny zespół i płody o takim kariotypie są ronione przez matki. Hipotezę tą potwierdzają badania kariotypu komórek innych niż limfocyty na obecność mozaicyzmu.

Częstość poszczególnych aberracji chromosomalnych u pacjentów z fenotypem zespołu Turnera w populacji duńskiej według danych Danish Cytogenetic Central register (DCCR) w latach 1970-2002[2]:

Kariotyp

Częstość
w okresie
prenatalnym

Częstosć
w okresie
postnatalnym

45,X

64%

47%

45,X/46,XX

22%

17%

45,X/46,XX, i(Xq);
46,X,i(Xq)
45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq)
i inne warianty

4%

12%

45,X/46,X,del(X);
46,X,del(X)

7%

8%

45,X/46,XX/47,XXX;
45,X/47,XXX;
45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX

2%

5%

45,X/46,X,r(X)

<1%

6%

45,X/46,XY

 

3%

Inne warianty z
obecnością części chromosomu Y

 

3%

/ - mozaika
del(X) - częściowa delecja chromosomu X
i(Xq) - izochromosom ramienia długiego chromosomu X
r(X) - chromosom pierścieniowy (kolisty) .

Patofizjologia

Zmapowanie chromosomu X i poznanie części jego genów stworzyło możliwość powiązania niektórych cech zespołu Turnera z zaburzeniem funkcji określonych genów. Okazało się również, że zmienność obrazu cytogenetycznego przekłada się na zmienność fenotypu pacjentek z zespołem Turnera, co ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby.

Geny mające udział w patogenezie zespołu Turnera:

Gen

Locus

Mechanizm patogenetyczny

Cechy fenotypu

OMIM

SHOX (PHOG)

Xpter-p22.32

Haploinsuficjencja

Niskorosłość i wady kończyn
(zniekształcenia kłykci przyśrodkowych, deformacja Madelunga,
koślawość łokci)[9][10]

OMIM 312865

ODG2 (BMP15)

Xp11.2

Haploinsuficjencja

Nieprawidłowy rozwój gonad

OMIM 300247

Putative lymphogenic gene

Xp11.4-21.1

Haploinsuficjencja

Rozwój obrzęków limfatycznych
i płetwistości szyi [11]

 

GBY

Y

 ?

Nowotworzenie w dysgenetycznych gonadach (gonadoblastoma)

OMIM 424500

VSPA

Xp22.33

Haploinsuficjencja ?

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych

OMIM 313000

ODG2 - ovarian dysgenesis 2
BMP 15 - bone morphogenetic protein 15
SHOX - short stature homeobox
VSPA – visuospatial/perceptual abilities gene
ODG2 – ovarian dysgenesis, hypergonadotropic, X linked
SOX3 – sex determining box 3 gene
GBY – gonadoblastoma locus on the Y chromosome
PHOG – pseudoautosomal homeobox-containing osteogenic gene

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka są słabo poznane. Wiadomo, że częstość zespołu u dziecka nie ma związku z wiekiem matki, jak w trisomii 21, 18 czy 13. Niektórzy autorzy stwierdzili odwrotnie proporcjonalną zależność między wiekiem matki a ryzykiem wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [12]. Sugerowano związek między alkoholizmem u ojca a wystąpieniem monosomii chromosmomu X u dziecka, ale ostatnie badania nie potwierdziły tej hipotezy.

Objawy i przebieg

Objawy w okresie prenatalnym

99% płodów z zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu. W badaniu USG w 13.-14. tygodniu ciąży i w autopsji martwych płodów można stwierdzić obecność wodniaka w okolicy karkowej (hygroma nuchae); hipotezę głoszącą, że przyczyną obrzęku jest zaburzenie rozwoju układu chłonnego tej okolicy [14] potwierdziły badania histologiczne, immunologiczne i scyntygraficzne, dowodzące hipoplazji naczyń chłonnych odprowadzających chłonkę do żył szyjnych, a także do żył kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej .

Budowa ciała

Jedną z najważniejszych cech zespołu jest niski wzrost, występujący w blisko 100% przypadków zespołu. Zespół Turnera w krajach zachodnich jest najczęstszą, po konstytucyjnie niskim wzroście i rodzinnym niskim wzroście, przyczyną niskorosłości u dziewczynek. Średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera wynosi 143 cm i jest o około 20 cm niższy niż przeciętna wzrostu kobiet w danej populacji. Tempo wzrastania w dzieciństwie jest wolniejsze i nie obserwuje się skoku pokwitaniowego; zwolnienie szybkości wzrostu można stwierdzić już w 18 miesiącu życia. Zakończenie wzrastania jest opóźnione i przypada na 20-21 rok życia. Proporcje ciała chorych są nieprawidłowe: budowa ciała jest krępa, szyja jest krótka, a kończyny dolne skrócone w stosunku do długości tułowia.

Dysgenezja gonad

W zdecydowanej większości przypadków (80-90%[2]) pacjentki z zespołem Turnera mają dysgenetyczne gonady. Mają one postać pasm łącznotkankowych długości 2-3 cm i szerokości około 0,5 cm. Nie pełnią one właściwej jajnikom funkcji, stąd mówi się o pierwotnej niewydolności jajników (infantylizmie płciowym). Objawia się ona:

  • opóźnionym dojrzewaniem płciowym, brakiem telarche i pubarche
  • brakiem pierwszej miesiączki (menarche)
  • pierwotną niepłodnością
  • obniżonym stężeniem estrogenów
  • podwyższonym poziomem gonadotropin: LH i FSH.

W części przypadków (20-30%[potrzebne źródło]; 40% wśród pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX) czynność jajników jest częściowo zachowana: występuje menarche, ale po kilku- kilkunastu miesiącach cykle zanikają. Rzadko kobiety z zespołem Turnera mają zachowaną czynność jajników, prawidłowo wykształcają drugorzędowe cechy płciowe i są płodne.

Inne pierwszorzędowe cechy płciowe u kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, aczkolwiek macica jest mała z drobną szyjką, a pochwa jest stosunkowo wąska. Może to, wspólnie ze zmianami atroficznymi śluzówki wskutek niedoboru estrogenów, implikować dyspareunię.

Cechy dysmorficzne

W zespole Turnera spotyka się charakterystyczne cechy o charakterze małych wad wrodzonych (anomalii, cech dysmorficznych); zwykle u jednego pacjenta występuje kilka takich cech, nie spotyka się natomiast wszystkich cech u jednej osoby. Te charakterystyczne cechy fenotypowe to:

  • poduszeczkowate obrzęki limfatyczne dłoni i stóp (ang. "puffy feet") w okresie noworodkowym i niemowlęcym (22%)turner2.jpg
  • nadmiar skóry na karku, płetwista szyja (25%)
  • nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy, uszy dysplastyczne, odstające (15%)
  • uboga mimika
  • bogata oprawa oczu
  • opadanie powiek (ptoza) (10%)
  • antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych
  • zmarszczka nakątna (epicanthus) (20%)
  • hiperteloryzm oczny
  • zez (15%).
  • wysokie, "gotyckie" podniebienie (38%)
  • wady zgryzu
  • mikrognacja (60%)
  • niska linia tylna włosów (42%)
  • włosy "wełniste"
  • nadmierne owłosienie (rzadko)
  • krótka szyja (40%)
  • szeroko rozstawione brodawki sutkowe (hiperteloryzm brodawek sutkowych)
  • wciągnięte brodawki sutkowe (łac. inversothelia) (5%)
  • szeroka, puklerzowata klatka piersiowa (30%)
  • dysplazja paznokci (13%)
  • koślawość łokci (47%[19]) i kolan (35%)
  • krótka czwarta kość śródręcza (37%)
  • skolioza (11%)
  • deformacja Madelunga (7%)
  • objaw Kosowicza (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości udowej)
  • objaw Archibalda (charakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza)
  • liczne znamiona barwnikowe (25%).

Wady narządów wewnętrznych

Wady układu krążenia

U około 23-40% chorych z zespołem Turnera występują wrodzone wady serca. Większość z tych wad dotyczy lewego serca; najczęstszą wadą jest dwupłatkowa zastawka aorty (12%) i koarktacja aorty (9%). Stwierdzono ponadto trzykrotnie większe ryzyko wystąpienie nadciśnienia tętniczego u chorych z zespołem Turnera.

Wady układu moczowego

W zespole Turnera częste (25-43% populacji) są wrodzone anomalie nerek: nerka podkowiasta (10-16%), zdwojenie układu moczowego (5-11% ), anomalie ułożenia nerek (6-8%), ektopia nerki (2,5-3,5%) torbielowatość nerek, jednostronna agenezja nerki (2-5%).

Rozwój umysłowy

Rozwój psychiczny jest zwykle prawidłowy. Opóźnienie umysłowe stwierdza się tylko u około 5% chorych. Nierzadkie są natomiast zaburzenia osobowości, instynktu poznawczego, rozwoju emocjonalnego. Jakość życia chorych obniżona jest zwłaszcza przez ich niskorosłość; stwierdzono, ze wprowadzenie leczenia hormonem wzrostu znacznie poprawia komfort życia pacjentek[potrzebne źródło].

Współistniejące choroby

Genetyczny defekt związany z monosomią chromosomu X albo innymi aberracjami chromosomalnymi w zespole Turnera przypuszczalnie sprzyja częstszemu występowaniu niektórych chorób.

Choroby tarczycy

W porównaniu ze zdrową populacją, pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na autoimmunologiczne choroby tarczycy, zwłaszcza na zapalenie tarczycy Hashimoto. Niedoczynność tarczycy stwierdzono u 15-30% chorych [18] [23]. Jeszcze większy odsetek chorych z zespołem Turnera ma podwyższone poziomy przeciwciał anty-TPO i antytyreoglobulinowych w osoczu (35-75%). Stwierdzono korelację między występowaniem chorób z autoimmunizacji a kariotypem z izochromosomem X[24].

Nietolerancja glukozy

W grupie chorych jaką stanowią pacjentki z zespołem Turnera zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 2 do 4 razy większa niż w zdrowej populacji.

Choroby przewodu pokarmowego

W okresie noworodkowym i niemowlęcym u dziewczynek z zespołem Turnera częste są problemy z karmieniem, refluks żoładkowo-przełykowy i niechęć do ssania, zarówno u dzieci karmionych piersią jak i butelką. Przypuszcza się, że jest to związane z anatomicznymi różnicami w budowie części ustnej gardła oraz jej niedojrzałości mięśniowej [25]. Kobiety z zespołem Turnera dwukrotnie częściej zapadają na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Częstsze jest także występowanie teleangiektazji ściany jelita i celiakii. We włoskiej populacji częstość celiakii w grupie pacjentek z zespołem Turnera oceniono na 6,4%, podczas gdy w zdrowej populacji częstość choroby wynosi 0,55% [26]. Podwyższony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko gliadynie i antygenom endomysium wystepują u większej grupy pacjentek, u 2 do nawet 10% z nich.

Dolegliwości otolaryngologiczne

Wrodzone anomalie twarzoczaszki i trąbki Eustachiusza upośledzają wentylację ucha środkowego i prawdopodobnie ten mechanizm odpowiada za zwiększoną częstość zapaleń ucha środkowego u pacjentek z zespołem Turnera. Istotne znaczenie może mieć opóźnienie wzrostu kości skroniowej u pacjentek z zespołem Turnera. Z wiekiem zwiększa się częstość niedosłuchu i poważnego upośledzenia słuchu do głuchoty włącznie, sięgająca nawet 60%. Ubytek słuchu ma charakter czuciowy i manifestuje się obniżeniem progu czucia słuchowego; może wystąpić już w wieku 6 lat . Często występują też problemy z mową, być może związane z malformacjami podniebienia i żuchwy.

Osteoporoza

Osteoporoza jest stwierdzana u większości pacjentek z zespołem Turnera, zwłaszcza u chorych nieleczonych hormonem wzrostu. Nie stwierdzono zależności miedzy kariotypem a częstością złamań kości, która niezależnie od rodzaju aberracji jest stała i sięga nawet kilkudziesięciu procent[potrzebne źródło]. Przyczyn redukcji masy kostnej i zmian osteoporotycznych upatruje się w niskim stężeniu estrogenów, hormonu wzrostu i IGF1 w surowicy.

Otyłość

W zespole Turnera stwierdza się predyspozycję do otyłości, przypuszczalnie mającą związek z niedoborem estrogenów.

Nowotwory

Nie wykazano częstszej zapadalności pacjentek z zespołem Turnera na raka sutka, jajnika i trzonu macicy. W przypadku chorych z mozaicyzmem z obecnością chromosomu Y wyższe jest ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe gonad (gonadoblastoma, dysgerminoma). Ryzyko szacuje się na 7 do 30% [28]. Sugerowano wprowadzenie badań przesiewowych z użyciem cytometrii przepływowej lub metod hybrydyzacji DNA u wszystkich dziewczynek z kariotypem 45,X w celu wykluczenia obecności linii komórkowych z obecnym chromosomem Y [29]. Spośród innych nowotworów stwierdzono znacząco częstsze występowanie raka jelita grubego, co prawdopodobnie wynika z niedoborów estrogenów; hormonalna terapia zastępcza redukuje ryzyko [30].

Rozpoznanie

W okresie prenatalnym

Rozpoznanie zespołu Turnera można postawić już w okresie prenatalnym. W badaniu USG można stwierdzić obecność uogólnionego obrzęku płodu, torbielowatego wodniaka szyi (cystic hygroma), wrodzonych malformacji serca i (lub) układu moczowego. Nieprawidłowy jest również wynik pomiaru przezierności fałdu karkowego (ang. nuchal translucency, NT); wykazano, że wartość NT jest wprost proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [31].Diagnostyczny jest także wynik tzw. testu potrójnego (gonadotropina kosmówkowa, nieskoniugowany estriol, alfa-fetoproteina). Testem potwierdzenia jest oznaczenie kariotypu płodu. Prenatalne wykrycie zespołu Turnera u płodu nie zmienia rokowania i dziecko zdiagnozowane po urodzeniu ma taką samą oczekiwaną długość życia [18].

W okresie posnatalnym

W okresie noworodkowym i niemowlęcym rozpoznanie jest stawiane najczęściej na podstawie poduszeczkowatych obrzęków stóp i dłoni oraz fałdu skóry karku, pozostałości wodniaka szyi in utero. Te charakterystyczne cechy pozwalają na wykrycie zespołu Turnera w 1/5 do 1/3 przypadków [18]. Podkreśla się fakt, że u każdej dziewczynki, u której stwierdza się wrodzony obrzęk lub koarktację aorty lub hipoplazję lewego serca powinno się wykonać diagnostykę w kierunku aberracji chromosomu X. Około 1/3 pacjentek diagnozuje się w późniejszym dzieciństwie z powodu niedoborów wzrostu. Pozostałe zgłaszają się do lekarza z powodu braku pokwitania lub niemożności zajścia w ciążę. Każda kobieta, szczególnie niska, z pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, powinna mieć wykonane badania w kierunku zespołu Turnera [18].
Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera ma znaczenie ze względu na możliwość wczesnego wykrycia i leczenia wad wrodzonych, optymalizację czasu rozpoczęcia terapii hormonalnej hormonem wzrostu i estrogenami, a także wczesne objęcie pacjentki i jej rodziny opieką lekarza i psychologa. W Stanach Zjednoczonych średni wiek postawienia diagnozy u dzieci wynosił 7,7 roku ± 5,4 lat [32]. W innym badaniu przeprowadzonym w Belgii mediana wieku pacjentek w momencie diagnozy wynosiła 6,6 lat; pacjentki z kariotypem 45,X0 diagnozowano wcześniej.

Leczenie

Leczenie przyczynowe w zespole Turnera jest niemożliwe, jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia objawowego może jednak w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Najważniejszymi kierunkami leczenia pacjentek z rozpoznaną aberracją chromosomu X są:

  • wykrycie i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego
  • leczenie niskorosłości hormonem wzrostu
  • hormonalna terapia zastępcza indukująca dojrzewanie.

Terapię estrogenową u pacjentek z zespołem Turnera wprowadzono w USA już w latach 30. Badania nad zastosowaniem rekombinowanego hormonu wzrostu w terapii niskorosłości w zespole Turnera zapoczątkowano w 1983 roku; FDA zaaprobowała tę terapię w 1997 roku [34]. Obecnie jest to standard leczenia i jako taki refundowany jest przez państwo: obliczono, ze koszt terapii rekombinowanym hormonem wzrostu w przeliczeniu na 1 cm oszacowanej różnicy wzrostu uzyskanej leczeniem wynosi 29000$ [35]. W Polsce rozporządzeniem Ministra Zdrowia wpisano leczenie zespołu Turnera hormonem wzrostu na listę wysokospecjalistycznych procedur medycznych w 2000 roku [36]. Umożliwiło to objęcie sfinansowanym przez budżet państwa leczeniem w wyspecjalizowanych placówkach większości pacjentek z zespołem Turnera.

Terapia hormonem wzrostu

Uważa się, że leczenie niskorosłości podawaniem hormonu wzrostu należy rozpocząć, gdy wartości wzrostu pacjentki znajdą się poniżej 5 percentyla na siatce centylowej dla zdrowej populacji [27].Leczenie powinien prowadzić endokrynolog dziecięcy; nie ustalono, od kiedy można zacząć leczenie, są doniesienia o rozpoczęciu leczenia już od 2. roku życia. U dziewczynek poniżej 9-12 roku życia leczenie prowadzi się samym hormonem wzrostu w zalecanej dawce 0,05 mg/dzień, u starszych pacjentek w wieku powyżej 9-12 lat lub u tych, u których leczenie wdrożono gdy ich wzrost mieścił się dużo poniżej 5 percentyla na siatce centylowej, zaleca się podawanie hormonu wzrostu wraz z oxandrolonem [27]. Najnowsze badania wskazują, że w terapii promocji wzrostu łączenie hormonu wzrostu i estrogenów nie daje korzystnego efektu [37].

Indukcja dojrzewania

Terapię estrogenową należy wprowadzić w odpowiednim czasie, biorąc pod uwagę wiek w którym kobiety w rodzinie pacjentki zwykle rozpoczynały pokwitanie. W celu wykluczenia opóźnionego dojrzewania płciowego należy oznaczyć poziom gonadotropin. Terapię estrogenową należy także skoordynować z terapią hormonem wzrostu, by zminimalizować niekorzystne działanie estrogenów na wzrost kości długich. W celu wywołania i ustalenia fizjologicznych cyklów miesięcznych, po 12-24 miesiącach terapii estrogenowej podaje się hormon ciałka żółtego w postaci medroksyprogesteronu.

Opieka nad chorymi

Złożoność i różnorodność problemów klinicznych związanych z fenotypem zespołu Turnera jest powodem, dla którego pacjentki powinny zostać objęte wszechstronną opieką specjalistów i poddawane regularnym badaniom przesiewowym w kierunku chorób, których ryzyko jest u nich zwiększone. Najważniejsze kierunki profilaktyki chorób w zespole Turnera to:

  • dokładne badanie fizykalne po postawieniu rozpoznania, mające na celu wykrycie ewentualnych wad wrodzonych;
  • echokardiografia i badanie kardiologiczne w celu wykluczenia wad wrodzonych układu krwionośnego, powtarzane co 3-5 lat od momentu postawienia diagnozy; pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku;
  • badanie USG nerek jednorazowo po postawieniu rozpoznania, wykluczające wenentualne wrodzone malformacje układu moczowego;
  • testy czynnościowe tarczycy, po postawieniu rozpoznania i ponownie, w okresie pokwitania i po osiągnięciu dorosłości: poziom TSH oraz całkowitego i wolnego T4;
  • badanie audiologiczne, po postawieniu diagnozy i ponownie po osiągnięciu wieku dorosłości, w dzieciństwie i okresie pokwitania opcjonalnie;
  • badanie okulistyczne po postawieniu rozpoznania;
  • badanie poziomu lipidów w osoczu w życiu dorosłym;
  • testy czynnościowe wątroby w życiu dorosłym;
  • skrining w kierunku cukrzycy, opcjonalnie w zależności od objawów klinicznych;
  • testy czynnościowe jajników, od momentu rozpoznania;
  • badanie wskaźników wzrostu, do osiągnięcia ostatecznej wysokości ciała;
  • ocena rozwoju psychoruchowego od postawienia diagnozy i ocena zdrowia psychicznego w życiu dorosłym;
  • kontrola masy ciała, o ile istnieje taka potrzeba;

u chorych z kariotypem wykazującym obecność fragmentu chromosomu Y w celu uniknięcia ryzyka rozwoju rozrodczaka zarodkowego zalecana jest całkowita gonadektomia; w razie gdy pacjentka lub jej opiekunowie nie wyrażą zgody na interwencję chirurgiczna, zaleca się przezpochwowe USG powtarzane w regularnych odstępach czasu.

Historia

Klasyczny opis zespołu [38]. przedstawił w 1938 roku amerykański endokrynolog z Oklahomy, Henry Hubert Turner (1892-1970); od niego jednostka chorobowa wzięła nazwę. Turner w swojej pracy opisał siedem młodych pacjentek z typowymi cechami zespołu (niski wzrost, płetwista szyja, hipogonadyzm, opóźniony wiek kostny) ale błędnie przyczynę choroby upatrywał w dysfunkcji przedniego płata przysadki. Jednak pojedyncze przypadki opisywane były już wcześniej przez europejskich lekarzy; Giovanni Battista Morgagni przypuszczalnie opisał przypadek pacjentki z monosomią chromosomu X już w 1768 roku [39]. U zmarłej niskorosłej kobiety stwierdził malformacje nerek i dysgenezję gonad. W 1902 roku Otto Funke opisał przypadek piętnastoletniej dziewczynki z dysgenezją gonad, niskim wzrostem, niedojrzałością płciową, wrodzonym obrzękiem limfatycznym i płetwistą szyją [40]. W 1925 roku w na spotkaniu Rosyjskiego Towarzystwa Endokrynologicznego klasyczne objawy zespołu u 25-letniej kobiety opisał Mikołaj Adolfowicz Szereszewski (1885-1961); w krajach byłego Związku Radzieckiego używa się nazwy zespół Szereszewskiego-Turnera. W 1929 roku na sympozjum Monachijskiego Towarzystwa Pediatrycznego inny opis choroby przedstawił Otto Ullrich (1894-1957) [41]; do dziś niekiedy spotyka się określenie zespołu Ullricha-Turnera (głównie w Niemczech). Pierwszeństwo w wyjaśnieniu genetycznych podstaw zespołu przypisuje się Charlesowi Fordowi i jego współpracownikom, który w 1959 roku w pracy na łamach Lancet opisał brak chromosomu X u 14-letniej dziewczynki z zespołem Turnera.


 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły