pill rx health meldronate products mildonium ukc mildronate lotion for eczema buy mildronate without a subscription meldonium wadas meldronate yahoo answers meldronate fda approved to buy without prescription meldonium dihydrate monoxide meldonium bodybuilding canadian drug sales purchase meldronate legal meldonium side effects uk mildronate side effects uk buy medication online no prescription meldronate liver mildronate wikipedia encyclopedia mildonium uses of mildonium xanax interaction with other drugs i mildonium benefits and side effects meldonium uk athletics order mildonium online no prescription with a visa meldronate grindex parts mildronate mexico pharmacy mildonium kapsules mildonium pdf creator meldronate without rx buy meldonium tablets australia kas ir mildronate wikipedia kas yra mildronate mildronate youtube broadcast purchase meldonium legal meldronate kegunaan jeruk mildonium without a prescription from uk mildronate noprescrition needed canada online pharmacy meldonium generic india meldonium pills online in the uk mildonium uk mildronate jesse mildronate experience synonym mildronate journals buy meldonium uk meldonium kapsules mildonium fdating meldronate australia companies only mildonium endurance nation meldronate india companies only mildronate nutritional buy mildonium otc order meldronate no rx canadian pharmacy how to buy meldronate in london mildronate tablets without prescription meldronate jeep what is mildonium tablets buying mildronate using paypal mexican pharmacy no prescription mildonium meldronate experience works meldonium uk basketball mildronate lowest price online buyers of meldronate canada mildonium lotioncrafter mildronate bodybuilding workouts meldronate for dogs buy online meldronate purchase meldonium what is it does meldonium to buy in the usa without a prescription mildronate fast india online meldonium with no prescription mildonium msds database meldonium stimulant drugs where to buy online drugs in the uk how much is mildonium tablets meldonium i vena cava mildronate coupons meldronate pills sweat meldonium ketoconazole 200 us pharmacies online that sell mildonium meldronate nootropic can you take mildronate daily o meldonium dihydrate gypsum mildonium what is it used for meldonium capsules mildronate no script mildonium usa cvs prices mildronate uk no prescription liquid mildronate review meldronate runescape comprar meldronate portugal meldronate kainai meldonium lt mildronate buy online canada meldronate dihydrate testosterone meldonium buy uk surgun mildronate no prescription fedex ups meldonium for athletes mildonium wada test meldronate youtube meldonium kegunaan semut what is meldonium pills used for mildonium grindeks vakances mildonium what is it meldronate vaistai xanax mildronate lorazepam withdrawal symptoms mildronate medication meldronate cycling clothing meldonium doping in cycling best online pharmacy generic meldonium meldonium buy stocks meldonium what is it mg order meldonium no rx canadian pharmacy meldonium cancer meldonium lorazepam withdrawal symptoms mildonium qt syndrome emedicine generic mildronate no prescription meldronate grindex pharmaceutical company mildronate with paypal payment fastest meldronate uk delivery how much is meldonium tablets cheap mildronate no prescription meldonium zithromax z-pak canadian pharmacy without prescription mildronate on line no script meldronate buy uk prohormones mildonium lotion bars mildronate que serve o mildronate us companies only mildonium price meldonium dosage of tylenol meldronate benefits and disadvantages cheap meldonium gel mildronate klonopin side can you order meldronate use meldronate coupon online mildronate lorazepam vs xanax meldonium where to buy in canada meldronate neocon mildonium what is it and what does mildronate online no prescription what is mildronate drug it is illegal to buy meldonium online meldronate weight gain mildonium benefits of honey buy meldonium online no prescription uk comprar mildronate en argentina meldonium kick buttowski meldronate lethal dose of morphine mildronate jenny mildronate carnitine shuttle best price for real meldonium order mildronate from india without prescription meldronate online in uk give mildonium for dogs meldronate pills buy mildronate without a prescription buy mildronate in singapore meldonium side effects in humans meldronate tablets at best meldronate endurance warranty meldonium online order meldonium rumer can we trust mildonium online mildronate jeep mildonium birth control online us mildonium buy online india buy mildonium in singapore mildronate msds ethanol health canada meldronate mildronate online legally how to buy mildronate in london purchase meldronate in australia cheap genuine meldonium online meldronate zayn meldronate youtube to mp3 mildronate casey o meldronate dihydrate formula meldronate carnitine shuttle mildronate drug meldonium ketoconazole mildonium alcohol poisoning safe meldronate no precription meldonium where to get meldonium stimulant free buy mildronate tablets uk meldonium dosage meldronate use mildonium coupons meldonium qt syndrome emedicine mildronate lorazepam 1mg meldonium dihydrate calcium meldonium legal us meldronate tinnitus meldronate tinnitus and dizziness where do i mildonium in india mildonium bodybuilding workouts meldronate what is it wiki meldonium online canadian buy mildronate online no prescription canada mildronate wada cubs meldronate over the counter canada meldonium cancer fighting meldronate liver cancer meldronate buy canada meldronate medicine wheel meldonium nutrition mildonium drugstore.com discount mildronate mg mildonium india companies only meldonium online in us comprar mildronate portugal mildonium ltms meldonium kickstart ordering meldronate india where can i get some mildronate mildonium ru mildronate xanax interaction with prozac meldonium nutrition facts meldronate quitting meldonium what is it work buy medication online no prescription meldonium grindeks as mildronate online order mildronate buy online compare prices meldonium mildonium drug in mexico pharmacy mildronate and doping mildronate lotion for dry skin meldonium costco meldonium fast uk meldonium klonopin dosage mildronate grindeks kikinda purchase meldonium safe online mildonium over counter uk mildonium otc mildonium dihydrate vs anhydrous mildonium vaistas dolmen meldonium lawsuit mildonium athletes foot ordering mildronate canada generic meldronate india buy mildronate without rx mildonium for sale uk meldonium benefits taking mildronate grindeks pharma mildonium alcoholic beverages mildonium shop net mildronate carnitine and weight mildronate qt syndrome 3 mildronate cycling training meldonium wada test alternatives to meldronate canadian pharmacy without rx mildronate alcohol withdrawal mildronate youtube mp3 where to buy online drugs in the australia meldonium cancer centers meldronate buy ukuleles meldronate hplc method purchase mildonium lowest price meldonium jeep mildronate buy without meldonium prescription only what is mildonium pills used for medications without prescription meldonium wikipedia français meldonium capsule buy meldonium online overnight cheap meldronate mildonium lawsuit canada meldronate lorazepam 2mg meldonium mexico pharmacy mildonium cenar mildronate uk next day delivery buy over the counter mildonium online mildronate drug wikipedia kas yra meldonium capsules meldonium yahoo meldronate nutritional value mildonium uk map meldronate nutrition label meldonium nutrition express meldonium alcoholic beverages mildronate doping test order meldronate online uk mildronate juice newton mildonium xanax interaction mildonium benefits of coconut kas ir mildronate uses you can buy meldronate without prescription mildronate nootropic mildonium stimulant x where do i mildronate in mexico meldonium ltv mildronate without prescrip mildronate benefits and side effects order meldronate on line india meldonium numbness in toes mildonium what is it side effects mildonium online india kas ir mildonium injection mildronate where can i buy mildonium que serve meldronate use in sports meldronate cycling jerseys meldonium reviews o meldronate dihydrate gypsum meldonium athletes wives where to get meldronate pct mildonium youtube music mildronate canada overnight delivery mildonium chemical mechanisms of how foods where to buy mildonium online without rx order meldonium uk pharmacy mildonium wada farms mildronate tablets mildronate kegunaan minyak mildronate as a ped buy mildronate online in the united states without a prescription can i make meldronate india pharmacies online that sell meldonium safe to buy generic meldronate from uk what is meldronate drug meldronate ebay buying meldronate from australia meldronate chemical mechanisms of gene buy meldronate online from usa canadian online overnight pharmacy meldronate stimulant drugs meldronate online no prescription mildonium canada no prescription generic mildonium for sale on line cheap mildronate mg mildronate buy uk buy meldonium without prescription meldonium 250 mg meldronate ukraine meldronate stimulant x meldronate what is it how long before meldonium medicine where to buy online drugs in the germany mildronate wikipedia shqip mildronate athletes foot buy mildronate mg meldonium reviews side effects mildonium canada mildonium youtube to mp3 cheap meldonium sale uk meldonium mg mexico meldronate gxs experience with buying mildonium online mildonium uk next day delivery meldronate buy ukulele where can buy mildronate mildonium buy online ireland buy meldonium mg mildronate hplc analysis meldonium dosen meldronate benefits disadvantages mildronate canada prescription mildonium grindeks as meldonium endurance international group meldronate tinnitus pronunciation mildonium tablets price mildonium jennifer meldonium grindex pump mildonium australia price meldonium bodybuilding exercises the chepest meldonium mildonium non perscription countries meldonium buy online canada mildronate 500 mg meldonium what is it how long before where to buy mildonium in canada safely meldonium medicine shoppe mildronate klonopin overdose ordering meldronate usa meldonium ebay package mildonium youtube converter order mildronate pills buy meldonium meldronate buy owner to buy mildronate meldonium msds hydrochloric acid mildonium endurance insurance non prescription meldronate pharmacy meldronate olainfarm latvia best place to buy meldronate without a prescription best place to buy mildonium in usa purchase meldonium in canada mildronate xanax buy meldronate tablets india mildronate lethal dose of morphine buy mildonium pills online best meldonium prices meldonium benefits disadvantages meldonium brand positioning meldronate lv bags mildronate over the counter canada buy mildonium online canada no prescription mildronate next day delivery meldronate drug in germany pharmacy mildronate online canada online pharmacies with out prescription mildronate prospect mildonium tinnitus miracle meldronate pas cher meldonium endurance nation where to buy mildronate mildonium tinnitus cure meldonium lvvwd meldonium juicer mildonium buy ukulele mildonium nutrition label mildonium nootropic meldronate gx side effects of meldonium can i buy mildronate in canada mildonium qt syndrome in children mildronate gxg meldonium capsules for sale mildronate drug identification mildronate nootropics mildronate to buy in the canada without a prescription meldronate joint venture mildronate nutrition calculator mildronate bodybuilding supplements purchase meldronate on line in the uk order meldronate on line uk mildronate mg mexico meldonium neoprene mildronate online in us order meldonium online canada mildonium quitman meldronate neopost how buy meldonium without prescription mildronate kainaat mildonium mail order mildronate kaina mildronate capsule where do i mildonium in mexico mildronate medicine children meldonium birth control online uk mildonium grindeks kikinda canadian pharmacy meldonium meldonium indications for intubation mildronate chemical mechanisms that can turn where can i get meldonium from mildronate brands india canadian drug sales mildonium what is it long does experience with buying mildronate online meldronate endurance direct mildronate cheap mexico pharmacy meldonium reviews for men purchase mildronate in mexico mildronate msds diesel meldonium what is it meldronate uk brand name mildronate kegunaan mildonium tinnitus relief meldonium medicine ball mildronate vaistai nimesil meldronate for sale uk buy meldronate online australia no prescription meldonium online australia meldronate neosporin india pharmacies online that sell mildonium order mildronate tablets meldronate sports enhancement india pharmacies online that sell meldronate us pharmacies online that sell mildronate mildronate where to buy in canada meldonium vaistas lecitinas meldronate you meldonium quitman mildonium zaxby's menu better than mildronate meldronate grindeks where to buy mildonium online india mildonium online ordering mildonium kegunaan semut best place buy mildronate pct mildonium where to buy in canada mildonium uk athletics how to order meldonium online mildonium mg mexico mildronate prices usa meldronate injection site mildronate zantac for babies buy mildonium pills in the uk meldronate olainfarm usa order meldonium online no presctiption mildonium side effects long-term meldronate yahoo mail where to buy online drugs in the sweden meldonium journals with locks meldronate tablets at walmart meldonium longevity medical clinic mildronate numbness in right mildonium pharmacy order mildronate what is it used for mildronate kegunaan propolis
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Aberracje Chromosomowe arrow Zespół Turnera

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Turnera Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu
Zespół Turnera (ang. Turner's syndrome) – genetycznie uwarunkowany zespół objawów spowodowanych całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X we wszystkich komórkach organizmu lub w pewnej ich części. Najważniejsze cechy zespołu Turnera to niski wzrost, słabo zaznaczone cechy żeńskie i wrodzona dysgenezja gonad powodująca w większości przypadków bezpłodność.

Epidemiologia

Zespół Turnera jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Ocenia się, ze występuje u 3% wszystkich ludzturner1.jpgkich płodów. Jednakże tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu. Tym samym, zespół Turnera odpowiada za około 7-10% spontanicznych poronień. Szczególnie duża liczba płodów z zespołem Turnera nie przeżywa pierwszego trymestru ciąży, co ilustrują wyniki badań prenatalnych: częstość zespołu Turnera wykrytego w amniocentezie (16. tydzień życia płodowego) szacuje się na 176/100.000, a w CVS (średnio 11. tydzień) 392/100.000. Choroba występuje raz na 2000-2500 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej; oznacza to, że każdego roku w Polsce rodzi się około 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera, a liczbę chorych na tę chorobę w Polsce można szacować na około 10 tysięcy osób. Na całym świecie liczba pacjentów z zespołem Turnera wynosi 1,5 miliona. Istotny wpływ na częstość zespołu Turnera ma przerywanie ciąży po prenatalnym zdiagnozowaniu zespołu Turnera; duże badanie przeprowadzone w jedenastu krajach europejskich wykazało, że 66% tych ciąż było przerywanych, przy najwyższym wskaźniku aborcji po rozpoznaniu postawionym na podstawie badania USG (79%, w porównaniu z 42% przerwanych ciąż rozpoznanych kariotypowaniem). W Danii, gdzie w Århus znajduje się jeden z czołowych ośrodków badań nad zespołem Turnera, upowszechnianie wiedzy o zespole i możliwościach jego leczenia zmniejszyło częstosć aborcji płodów zdiagnozowanych prenatalnie ze 100% w latach 1970-1980 do 60% w latach 1985-1988.

Etiologia

Poza monosomią chromosomu X zespół Turnera może być też spowodowany strukturalnymi zmianami jednego chromosomu X (delecje fragmentu chromosomu, izochromosom X, chromosom pierścieniowy). W zależności od wielkości zmian objawy kliniczne są zróżnicowane i nie wszystkie występują. Także w wypadku mozaicyzmu - część komórek ma jeden chromosom X (kariotyp 45,X), a część ma prawidłowy kariotyp (46,XX) - może nie występować pełne spektrum objawów.
Niektórzy badacze sugerują, że "czysty" kariotyp 45,X warunkuje letalny zespół i płody o takim kariotypie są ronione przez matki. Hipotezę tą potwierdzają badania kariotypu komórek innych niż limfocyty na obecność mozaicyzmu.

Częstość poszczególnych aberracji chromosomalnych u pacjentów z fenotypem zespołu Turnera w populacji duńskiej według danych Danish Cytogenetic Central register (DCCR) w latach 1970-2002[2]:

Kariotyp

Częstość
w okresie
prenatalnym

Częstosć
w okresie
postnatalnym

45,X

64%

47%

45,X/46,XX

22%

17%

45,X/46,XX, i(Xq);
46,X,i(Xq)
45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq)
i inne warianty

4%

12%

45,X/46,X,del(X);
46,X,del(X)

7%

8%

45,X/46,XX/47,XXX;
45,X/47,XXX;
45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX

2%

5%

45,X/46,X,r(X)

<1%

6%

45,X/46,XY

 

3%

Inne warianty z
obecnością części chromosomu Y

 

3%

/ - mozaika
del(X) - częściowa delecja chromosomu X
i(Xq) - izochromosom ramienia długiego chromosomu X
r(X) - chromosom pierścieniowy (kolisty) .

Patofizjologia

Zmapowanie chromosomu X i poznanie części jego genów stworzyło możliwość powiązania niektórych cech zespołu Turnera z zaburzeniem funkcji określonych genów. Okazało się również, że zmienność obrazu cytogenetycznego przekłada się na zmienność fenotypu pacjentek z zespołem Turnera, co ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby.

Geny mające udział w patogenezie zespołu Turnera:

Gen

Locus

Mechanizm patogenetyczny

Cechy fenotypu

OMIM

SHOX (PHOG)

Xpter-p22.32

Haploinsuficjencja

Niskorosłość i wady kończyn
(zniekształcenia kłykci przyśrodkowych, deformacja Madelunga,
koślawość łokci)[9][10]

OMIM 312865

ODG2 (BMP15)

Xp11.2

Haploinsuficjencja

Nieprawidłowy rozwój gonad

OMIM 300247

Putative lymphogenic gene

Xp11.4-21.1

Haploinsuficjencja

Rozwój obrzęków limfatycznych
i płetwistości szyi [11]

 

GBY

Y

 ?

Nowotworzenie w dysgenetycznych gonadach (gonadoblastoma)

OMIM 424500

VSPA

Xp22.33

Haploinsuficjencja ?

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych

OMIM 313000

ODG2 - ovarian dysgenesis 2
BMP 15 - bone morphogenetic protein 15
SHOX - short stature homeobox
VSPA – visuospatial/perceptual abilities gene
ODG2 – ovarian dysgenesis, hypergonadotropic, X linked
SOX3 – sex determining box 3 gene
GBY – gonadoblastoma locus on the Y chromosome
PHOG – pseudoautosomal homeobox-containing osteogenic gene

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka są słabo poznane. Wiadomo, że częstość zespołu u dziecka nie ma związku z wiekiem matki, jak w trisomii 21, 18 czy 13. Niektórzy autorzy stwierdzili odwrotnie proporcjonalną zależność między wiekiem matki a ryzykiem wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [12]. Sugerowano związek między alkoholizmem u ojca a wystąpieniem monosomii chromosmomu X u dziecka, ale ostatnie badania nie potwierdziły tej hipotezy.

Objawy i przebieg

Objawy w okresie prenatalnym

99% płodów z zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu. W badaniu USG w 13.-14. tygodniu ciąży i w autopsji martwych płodów można stwierdzić obecność wodniaka w okolicy karkowej (hygroma nuchae); hipotezę głoszącą, że przyczyną obrzęku jest zaburzenie rozwoju układu chłonnego tej okolicy [14] potwierdziły badania histologiczne, immunologiczne i scyntygraficzne, dowodzące hipoplazji naczyń chłonnych odprowadzających chłonkę do żył szyjnych, a także do żył kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej .

Budowa ciała

Jedną z najważniejszych cech zespołu jest niski wzrost, występujący w blisko 100% przypadków zespołu. Zespół Turnera w krajach zachodnich jest najczęstszą, po konstytucyjnie niskim wzroście i rodzinnym niskim wzroście, przyczyną niskorosłości u dziewczynek. Średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera wynosi 143 cm i jest o około 20 cm niższy niż przeciętna wzrostu kobiet w danej populacji. Tempo wzrastania w dzieciństwie jest wolniejsze i nie obserwuje się skoku pokwitaniowego; zwolnienie szybkości wzrostu można stwierdzić już w 18 miesiącu życia. Zakończenie wzrastania jest opóźnione i przypada na 20-21 rok życia. Proporcje ciała chorych są nieprawidłowe: budowa ciała jest krępa, szyja jest krótka, a kończyny dolne skrócone w stosunku do długości tułowia.

Dysgenezja gonad

W zdecydowanej większości przypadków (80-90%[2]) pacjentki z zespołem Turnera mają dysgenetyczne gonady. Mają one postać pasm łącznotkankowych długości 2-3 cm i szerokości około 0,5 cm. Nie pełnią one właściwej jajnikom funkcji, stąd mówi się o pierwotnej niewydolności jajników (infantylizmie płciowym). Objawia się ona:

  • opóźnionym dojrzewaniem płciowym, brakiem telarche i pubarche
  • brakiem pierwszej miesiączki (menarche)
  • pierwotną niepłodnością
  • obniżonym stężeniem estrogenów
  • podwyższonym poziomem gonadotropin: LH i FSH.

W części przypadków (20-30%[potrzebne źródło]; 40% wśród pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX) czynność jajników jest częściowo zachowana: występuje menarche, ale po kilku- kilkunastu miesiącach cykle zanikają. Rzadko kobiety z zespołem Turnera mają zachowaną czynność jajników, prawidłowo wykształcają drugorzędowe cechy płciowe i są płodne.

Inne pierwszorzędowe cechy płciowe u kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, aczkolwiek macica jest mała z drobną szyjką, a pochwa jest stosunkowo wąska. Może to, wspólnie ze zmianami atroficznymi śluzówki wskutek niedoboru estrogenów, implikować dyspareunię.

Cechy dysmorficzne

W zespole Turnera spotyka się charakterystyczne cechy o charakterze małych wad wrodzonych (anomalii, cech dysmorficznych); zwykle u jednego pacjenta występuje kilka takich cech, nie spotyka się natomiast wszystkich cech u jednej osoby. Te charakterystyczne cechy fenotypowe to:

  • poduszeczkowate obrzęki limfatyczne dłoni i stóp (ang. "puffy feet") w okresie noworodkowym i niemowlęcym (22%)turner2.jpg
  • nadmiar skóry na karku, płetwista szyja (25%)
  • nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy, uszy dysplastyczne, odstające (15%)
  • uboga mimika
  • bogata oprawa oczu
  • opadanie powiek (ptoza) (10%)
  • antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych
  • zmarszczka nakątna (epicanthus) (20%)
  • hiperteloryzm oczny
  • zez (15%).
  • wysokie, "gotyckie" podniebienie (38%)
  • wady zgryzu
  • mikrognacja (60%)
  • niska linia tylna włosów (42%)
  • włosy "wełniste"
  • nadmierne owłosienie (rzadko)
  • krótka szyja (40%)
  • szeroko rozstawione brodawki sutkowe (hiperteloryzm brodawek sutkowych)
  • wciągnięte brodawki sutkowe (łac. inversothelia) (5%)
  • szeroka, puklerzowata klatka piersiowa (30%)
  • dysplazja paznokci (13%)
  • koślawość łokci (47%[19]) i kolan (35%)
  • krótka czwarta kość śródręcza (37%)
  • skolioza (11%)
  • deformacja Madelunga (7%)
  • objaw Kosowicza (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości udowej)
  • objaw Archibalda (charakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza)
  • liczne znamiona barwnikowe (25%).

Wady narządów wewnętrznych

Wady układu krążenia

U około 23-40% chorych z zespołem Turnera występują wrodzone wady serca. Większość z tych wad dotyczy lewego serca; najczęstszą wadą jest dwupłatkowa zastawka aorty (12%) i koarktacja aorty (9%). Stwierdzono ponadto trzykrotnie większe ryzyko wystąpienie nadciśnienia tętniczego u chorych z zespołem Turnera.

Wady układu moczowego

W zespole Turnera częste (25-43% populacji) są wrodzone anomalie nerek: nerka podkowiasta (10-16%), zdwojenie układu moczowego (5-11% ), anomalie ułożenia nerek (6-8%), ektopia nerki (2,5-3,5%) torbielowatość nerek, jednostronna agenezja nerki (2-5%).

Rozwój umysłowy

Rozwój psychiczny jest zwykle prawidłowy. Opóźnienie umysłowe stwierdza się tylko u około 5% chorych. Nierzadkie są natomiast zaburzenia osobowości, instynktu poznawczego, rozwoju emocjonalnego. Jakość życia chorych obniżona jest zwłaszcza przez ich niskorosłość; stwierdzono, ze wprowadzenie leczenia hormonem wzrostu znacznie poprawia komfort życia pacjentek[potrzebne źródło].

Współistniejące choroby

Genetyczny defekt związany z monosomią chromosomu X albo innymi aberracjami chromosomalnymi w zespole Turnera przypuszczalnie sprzyja częstszemu występowaniu niektórych chorób.

Choroby tarczycy

W porównaniu ze zdrową populacją, pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na autoimmunologiczne choroby tarczycy, zwłaszcza na zapalenie tarczycy Hashimoto. Niedoczynność tarczycy stwierdzono u 15-30% chorych [18] [23]. Jeszcze większy odsetek chorych z zespołem Turnera ma podwyższone poziomy przeciwciał anty-TPO i antytyreoglobulinowych w osoczu (35-75%). Stwierdzono korelację między występowaniem chorób z autoimmunizacji a kariotypem z izochromosomem X[24].

Nietolerancja glukozy

W grupie chorych jaką stanowią pacjentki z zespołem Turnera zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 2 do 4 razy większa niż w zdrowej populacji.

Choroby przewodu pokarmowego

W okresie noworodkowym i niemowlęcym u dziewczynek z zespołem Turnera częste są problemy z karmieniem, refluks żoładkowo-przełykowy i niechęć do ssania, zarówno u dzieci karmionych piersią jak i butelką. Przypuszcza się, że jest to związane z anatomicznymi różnicami w budowie części ustnej gardła oraz jej niedojrzałości mięśniowej [25]. Kobiety z zespołem Turnera dwukrotnie częściej zapadają na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Częstsze jest także występowanie teleangiektazji ściany jelita i celiakii. We włoskiej populacji częstość celiakii w grupie pacjentek z zespołem Turnera oceniono na 6,4%, podczas gdy w zdrowej populacji częstość choroby wynosi 0,55% [26]. Podwyższony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko gliadynie i antygenom endomysium wystepują u większej grupy pacjentek, u 2 do nawet 10% z nich.

Dolegliwości otolaryngologiczne

Wrodzone anomalie twarzoczaszki i trąbki Eustachiusza upośledzają wentylację ucha środkowego i prawdopodobnie ten mechanizm odpowiada za zwiększoną częstość zapaleń ucha środkowego u pacjentek z zespołem Turnera. Istotne znaczenie może mieć opóźnienie wzrostu kości skroniowej u pacjentek z zespołem Turnera. Z wiekiem zwiększa się częstość niedosłuchu i poważnego upośledzenia słuchu do głuchoty włącznie, sięgająca nawet 60%. Ubytek słuchu ma charakter czuciowy i manifestuje się obniżeniem progu czucia słuchowego; może wystąpić już w wieku 6 lat . Często występują też problemy z mową, być może związane z malformacjami podniebienia i żuchwy.

Osteoporoza

Osteoporoza jest stwierdzana u większości pacjentek z zespołem Turnera, zwłaszcza u chorych nieleczonych hormonem wzrostu. Nie stwierdzono zależności miedzy kariotypem a częstością złamań kości, która niezależnie od rodzaju aberracji jest stała i sięga nawet kilkudziesięciu procent[potrzebne źródło]. Przyczyn redukcji masy kostnej i zmian osteoporotycznych upatruje się w niskim stężeniu estrogenów, hormonu wzrostu i IGF1 w surowicy.

Otyłość

W zespole Turnera stwierdza się predyspozycję do otyłości, przypuszczalnie mającą związek z niedoborem estrogenów.

Nowotwory

Nie wykazano częstszej zapadalności pacjentek z zespołem Turnera na raka sutka, jajnika i trzonu macicy. W przypadku chorych z mozaicyzmem z obecnością chromosomu Y wyższe jest ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe gonad (gonadoblastoma, dysgerminoma). Ryzyko szacuje się na 7 do 30% [28]. Sugerowano wprowadzenie badań przesiewowych z użyciem cytometrii przepływowej lub metod hybrydyzacji DNA u wszystkich dziewczynek z kariotypem 45,X w celu wykluczenia obecności linii komórkowych z obecnym chromosomem Y [29]. Spośród innych nowotworów stwierdzono znacząco częstsze występowanie raka jelita grubego, co prawdopodobnie wynika z niedoborów estrogenów; hormonalna terapia zastępcza redukuje ryzyko [30].

Rozpoznanie

W okresie prenatalnym

Rozpoznanie zespołu Turnera można postawić już w okresie prenatalnym. W badaniu USG można stwierdzić obecność uogólnionego obrzęku płodu, torbielowatego wodniaka szyi (cystic hygroma), wrodzonych malformacji serca i (lub) układu moczowego. Nieprawidłowy jest również wynik pomiaru przezierności fałdu karkowego (ang. nuchal translucency, NT); wykazano, że wartość NT jest wprost proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [31].Diagnostyczny jest także wynik tzw. testu potrójnego (gonadotropina kosmówkowa, nieskoniugowany estriol, alfa-fetoproteina). Testem potwierdzenia jest oznaczenie kariotypu płodu. Prenatalne wykrycie zespołu Turnera u płodu nie zmienia rokowania i dziecko zdiagnozowane po urodzeniu ma taką samą oczekiwaną długość życia [18].

W okresie posnatalnym

W okresie noworodkowym i niemowlęcym rozpoznanie jest stawiane najczęściej na podstawie poduszeczkowatych obrzęków stóp i dłoni oraz fałdu skóry karku, pozostałości wodniaka szyi in utero. Te charakterystyczne cechy pozwalają na wykrycie zespołu Turnera w 1/5 do 1/3 przypadków [18]. Podkreśla się fakt, że u każdej dziewczynki, u której stwierdza się wrodzony obrzęk lub koarktację aorty lub hipoplazję lewego serca powinno się wykonać diagnostykę w kierunku aberracji chromosomu X. Około 1/3 pacjentek diagnozuje się w późniejszym dzieciństwie z powodu niedoborów wzrostu. Pozostałe zgłaszają się do lekarza z powodu braku pokwitania lub niemożności zajścia w ciążę. Każda kobieta, szczególnie niska, z pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, powinna mieć wykonane badania w kierunku zespołu Turnera [18].
Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera ma znaczenie ze względu na możliwość wczesnego wykrycia i leczenia wad wrodzonych, optymalizację czasu rozpoczęcia terapii hormonalnej hormonem wzrostu i estrogenami, a także wczesne objęcie pacjentki i jej rodziny opieką lekarza i psychologa. W Stanach Zjednoczonych średni wiek postawienia diagnozy u dzieci wynosił 7,7 roku ± 5,4 lat [32]. W innym badaniu przeprowadzonym w Belgii mediana wieku pacjentek w momencie diagnozy wynosiła 6,6 lat; pacjentki z kariotypem 45,X0 diagnozowano wcześniej.

Leczenie

Leczenie przyczynowe w zespole Turnera jest niemożliwe, jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia objawowego może jednak w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Najważniejszymi kierunkami leczenia pacjentek z rozpoznaną aberracją chromosomu X są:

  • wykrycie i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego
  • leczenie niskorosłości hormonem wzrostu
  • hormonalna terapia zastępcza indukująca dojrzewanie.

Terapię estrogenową u pacjentek z zespołem Turnera wprowadzono w USA już w latach 30. Badania nad zastosowaniem rekombinowanego hormonu wzrostu w terapii niskorosłości w zespole Turnera zapoczątkowano w 1983 roku; FDA zaaprobowała tę terapię w 1997 roku [34]. Obecnie jest to standard leczenia i jako taki refundowany jest przez państwo: obliczono, ze koszt terapii rekombinowanym hormonem wzrostu w przeliczeniu na 1 cm oszacowanej różnicy wzrostu uzyskanej leczeniem wynosi 29000$ [35]. W Polsce rozporządzeniem Ministra Zdrowia wpisano leczenie zespołu Turnera hormonem wzrostu na listę wysokospecjalistycznych procedur medycznych w 2000 roku [36]. Umożliwiło to objęcie sfinansowanym przez budżet państwa leczeniem w wyspecjalizowanych placówkach większości pacjentek z zespołem Turnera.

Terapia hormonem wzrostu

Uważa się, że leczenie niskorosłości podawaniem hormonu wzrostu należy rozpocząć, gdy wartości wzrostu pacjentki znajdą się poniżej 5 percentyla na siatce centylowej dla zdrowej populacji [27].Leczenie powinien prowadzić endokrynolog dziecięcy; nie ustalono, od kiedy można zacząć leczenie, są doniesienia o rozpoczęciu leczenia już od 2. roku życia. U dziewczynek poniżej 9-12 roku życia leczenie prowadzi się samym hormonem wzrostu w zalecanej dawce 0,05 mg/dzień, u starszych pacjentek w wieku powyżej 9-12 lat lub u tych, u których leczenie wdrożono gdy ich wzrost mieścił się dużo poniżej 5 percentyla na siatce centylowej, zaleca się podawanie hormonu wzrostu wraz z oxandrolonem [27]. Najnowsze badania wskazują, że w terapii promocji wzrostu łączenie hormonu wzrostu i estrogenów nie daje korzystnego efektu [37].

Indukcja dojrzewania

Terapię estrogenową należy wprowadzić w odpowiednim czasie, biorąc pod uwagę wiek w którym kobiety w rodzinie pacjentki zwykle rozpoczynały pokwitanie. W celu wykluczenia opóźnionego dojrzewania płciowego należy oznaczyć poziom gonadotropin. Terapię estrogenową należy także skoordynować z terapią hormonem wzrostu, by zminimalizować niekorzystne działanie estrogenów na wzrost kości długich. W celu wywołania i ustalenia fizjologicznych cyklów miesięcznych, po 12-24 miesiącach terapii estrogenowej podaje się hormon ciałka żółtego w postaci medroksyprogesteronu.

Opieka nad chorymi

Złożoność i różnorodność problemów klinicznych związanych z fenotypem zespołu Turnera jest powodem, dla którego pacjentki powinny zostać objęte wszechstronną opieką specjalistów i poddawane regularnym badaniom przesiewowym w kierunku chorób, których ryzyko jest u nich zwiększone. Najważniejsze kierunki profilaktyki chorób w zespole Turnera to:

  • dokładne badanie fizykalne po postawieniu rozpoznania, mające na celu wykrycie ewentualnych wad wrodzonych;
  • echokardiografia i badanie kardiologiczne w celu wykluczenia wad wrodzonych układu krwionośnego, powtarzane co 3-5 lat od momentu postawienia diagnozy; pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku;
  • badanie USG nerek jednorazowo po postawieniu rozpoznania, wykluczające wenentualne wrodzone malformacje układu moczowego;
  • testy czynnościowe tarczycy, po postawieniu rozpoznania i ponownie, w okresie pokwitania i po osiągnięciu dorosłości: poziom TSH oraz całkowitego i wolnego T4;
  • badanie audiologiczne, po postawieniu diagnozy i ponownie po osiągnięciu wieku dorosłości, w dzieciństwie i okresie pokwitania opcjonalnie;
  • badanie okulistyczne po postawieniu rozpoznania;
  • badanie poziomu lipidów w osoczu w życiu dorosłym;
  • testy czynnościowe wątroby w życiu dorosłym;
  • skrining w kierunku cukrzycy, opcjonalnie w zależności od objawów klinicznych;
  • testy czynnościowe jajników, od momentu rozpoznania;
  • badanie wskaźników wzrostu, do osiągnięcia ostatecznej wysokości ciała;
  • ocena rozwoju psychoruchowego od postawienia diagnozy i ocena zdrowia psychicznego w życiu dorosłym;
  • kontrola masy ciała, o ile istnieje taka potrzeba;

u chorych z kariotypem wykazującym obecność fragmentu chromosomu Y w celu uniknięcia ryzyka rozwoju rozrodczaka zarodkowego zalecana jest całkowita gonadektomia; w razie gdy pacjentka lub jej opiekunowie nie wyrażą zgody na interwencję chirurgiczna, zaleca się przezpochwowe USG powtarzane w regularnych odstępach czasu.

Historia

Klasyczny opis zespołu [38]. przedstawił w 1938 roku amerykański endokrynolog z Oklahomy, Henry Hubert Turner (1892-1970); od niego jednostka chorobowa wzięła nazwę. Turner w swojej pracy opisał siedem młodych pacjentek z typowymi cechami zespołu (niski wzrost, płetwista szyja, hipogonadyzm, opóźniony wiek kostny) ale błędnie przyczynę choroby upatrywał w dysfunkcji przedniego płata przysadki. Jednak pojedyncze przypadki opisywane były już wcześniej przez europejskich lekarzy; Giovanni Battista Morgagni przypuszczalnie opisał przypadek pacjentki z monosomią chromosomu X już w 1768 roku [39]. U zmarłej niskorosłej kobiety stwierdził malformacje nerek i dysgenezję gonad. W 1902 roku Otto Funke opisał przypadek piętnastoletniej dziewczynki z dysgenezją gonad, niskim wzrostem, niedojrzałością płciową, wrodzonym obrzękiem limfatycznym i płetwistą szyją [40]. W 1925 roku w na spotkaniu Rosyjskiego Towarzystwa Endokrynologicznego klasyczne objawy zespołu u 25-letniej kobiety opisał Mikołaj Adolfowicz Szereszewski (1885-1961); w krajach byłego Związku Radzieckiego używa się nazwy zespół Szereszewskiego-Turnera. W 1929 roku na sympozjum Monachijskiego Towarzystwa Pediatrycznego inny opis choroby przedstawił Otto Ullrich (1894-1957) [41]; do dziś niekiedy spotyka się określenie zespołu Ullricha-Turnera (głównie w Niemczech). Pierwszeństwo w wyjaśnieniu genetycznych podstaw zespołu przypisuje się Charlesowi Fordowi i jego współpracownikom, który w 1959 roku w pracy na łamach Lancet opisał brak chromosomu X u 14-letniej dziewczynki z zespołem Turnera.


 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły