the online drugstore styplon low dose amitriptyline anxiety tricyclic without a script buy accutane online cod buy colospa online cheap discount canadian pharmacy haldol lov cost benemid taking prescription drugs mexico bactrim 40 mg suspension donde comprar un tricornio flagyl er generico italiano vardenafil hcl 20mg doctor brand name brand amoxil online is generic cialis professional effective nimotop generico italiano prometrium pills during pregnancy does triamterene-hctz cause weight gain lopid online in us himcocid costco lortab vs vicodin which is stronger coreg price usa buy synthroid next day purchase fucidin pills how to use eve mentat where can i get some adalat asacol tablets us online what is the correct dosage of benzac is it illegal to order generic ciplox what does clomid do uk where can find alli pills available without rx buy cheap antibiotics online kamagra online rx pharmacy sarafem in croatia purchase cymbalta lowest price lamisil pills over the counter minipress no rx fast metoclopramide deleviery atorlip-5 to buy in england buy amitriptyline online in usa ventolin australia over the counter nicorette inhaler no prescription cheap cephalexin for dogs buy prednisone online pharmacy buy viagra plus 80 mg online what is valtrex mg used to treat sildeafil citrate india where can i purchase unisom order elavil online generic grifulvin v for daily use canada buy glyset australia buy phenergan capsules genuine alesse 100mg isotretinoin canada med cab duetact depakote common dosage nitroglycerin tablets can altace capsules be opened finding warfarin without a prescription weight gain after alli side effects of celexa 30 mg para que sirve el aldactone 100 mg what is lithium ion battery florida norvasc purchase amaryl on line in uk acomplia rimonabant buy is it legal to buy medicine online from canada tetracycline side effects uk toradol online uk clomiphene pregnancy symptoms seroquel no prescription reviews genuine floxin best price mifepristone and misoprostol side effects maximum ginseng dose skelaxin pills buy buy cialis online mastercard generic shuddha guggulu in usa is abilify available in generic form alli 120 refill pack uk buy zanaflex boots pharmacy generic keflex max dose ranitidine pregnancy buy cytotec tablets online buy tinidazole online from india bactrim pill shop discount code prevacid online shipping voveran no prescription canada works like viagra over counter indian accutane forum order clomid online in usa billig aldactone online kaufen cordarone medication guide patients retin-a 0,05 dosage instructions wellbutrin xl maximum daily dose where do i aldactone in australia chloramphenicol pills drugstore what does abilify make you feel like buy zyprexa with no prescription cialis soft uk no prescription actos comerciales clasificacion cheap abilify 11 mg is vytorin generic amitriptyline roche precio argentina all meds services champix side effects 2012 voltaren generic prilosec discount coupons buy procardia usa glycomet precio mexico alli weight loss usa canadian online pharmacy for levaquin bupron sr mist canada can buy pyridium online prinivil coupons pharmacy rx1 atorlip-20 with no rx order pills from canada finax to buy from europe comprar orlistat barato detrol online usa himcocid pill shortage cheap haldol buy online can order topamax online himalaya herbal products abana buspar buspirone hcl buy mestinon hong kong styplon reviews buy deltasone uk cheap price can you order beconase aq canadian generic finpecia usa pharmacy Purchase antabuse 200mg online how much does viagra cost in canada buy lipothin online pharmacy atorvastatin tablets ip 10 mg price of zoloft in canada minocycline without prescription medication baclofen cost in canada does walmart have generic zyrtec synthroid and birth control pills interaction best generic zoloft sites voli low cost cipro roma mentat ds syrup tablets online finast costco gun stats uk diclofenac sodium and paracetamol tablets clomid ovulation test results lortab elixir 15 ml get singulair las vegas discount canadian pharmacy benicar prometrium side effects uk cheap lamictal canada buy genuine zenegra uk aspirin online usa generic mevacor for sale on line silagra delivery uk buy adalat with paypal better than viagra best place to buy nizagara in canada benzac medicine online side effects of voltaren tablets why is there a shortage of suhagra robaxin 1000 cozaar for sale online reglan echeck cost of generic 5mg cialis azulfidine coupon code allegra london millie scarf fluconazole capsules 50mg trazodone no prescription needed furosemide 40 mg online precose online pay paypal pharmacy has best price decadron ordering low dose pravachol free or low cost doxazosin cost of brafix lisinopril online meds buy promethazine with codeine syrup online no prescription generic tamoxifen side effects nike wmns air max 1 leopard charcoal sail how much will serpina cost purchase acai berry products buy retin-a 0,05 usa google stats for website abilify lawsuit side effects are there any over the counter pills for yeast infections cheapest drug brand levitra pil perancang marvelon what is bactrim used for lexapro and wellbutrin weight gain best viagra prices 100mg lawsuit canada effexor birth defects combivent 100mg cheep avamigran philippines fucidin for sale philippines stores you can pay by check online taking crestor weight gain order apcalis sx where can i watch drugstore cowboy online flomax drug company how to by deltasone online purchase dipyridamole online is there an over the counter prednisone cheap levitra super active pills buy moduretic hong kong hytrin online pharmacy uk best site get viagra plus minocin online shipping overseas pharmacy no prescription vasotec online no prescription order antibiotics best place to buy buspar in mexico can you buy promethazine codeine online seroquel 100 mg for sleep plavix free assistance program where do i buy fertomid florinef rxlist stromectol on the internet celebrex pills buy does medicaid cover viagra new york florinef pharmacy order tadalis sx not generic buy abilify cheap pills elocon limited india uk version of nexium how to get propecia on line evista prices canada lipitor 10 mg 30 tablets benadryl price cvs generic retin-a 0.05 cream revatio medicine online staxyn dosage midamor generic name what is the drug augmentin used for what is brahmi plant buy ampicillin new zealand online cialis vs viagra www.fitzgerald.oviagra can buy aspirin online buy depakote without rx chlamydia trachomatis causes sale minocin parlodel cheap delivery buy aciphex presciption noroxin purchase in canada no prescription what are the side effects of zocor 20 mg non prescription voveran pharmacy price of crestor in ireland where to buy styplon drugs online atrovent pas cher apcalis sx without prescription miami difference between femara letrozole sinequan medicine tretinoin no prescription when to start clomid after cycle buy desyrel usa compare prices phexin lamictal over counter drugs how to get albendazole on line buy generic lozol online pastillas xenical roche buy ampicillin diflucan dosage for men voltaren legal in england como comprar cialis soft us pharmacies online that sell proscar hcg weight loss injections side effects side effects of acai diet pills buy confido singapore retin-a 0,05 visa non prescription furosemide buy terramycin canada where to get lotrisone what are the side effects of clomiphene back pain pills list prednisolone australia aldactone medication classification overseas pharmacy no prescription tretinoin 0,025 low cost hydrochlorothiazide hyzaar generic lamictal tablets epilepsy what is actonel el precio del viagra en mexico allegra tv commercial zaditor generic 2013 drugs chances having twins clomid buy tetracycline fda usa online pharmacy online diakof purchase costco pharmacy epivir-hbv price buy flomax mexican pharmacies buy viagra online get prescription to buy allegra allergy billig gasex online kaufen speman reviews places to get the morning after pill free buying retin-a 0,025 using paypal allopurinol generic reviews avapro user reviews can you get actos non-prescription viagra alternatives how long does chloroquine take to work buy unisom online no prescription us strattera australia price amaryl next day delivery what types of bentyl are there over the counter zantac for infants alphagan prescriptions brimonidine lithium generic reviews lamisil ringworm dogs order terramycin canada cheapest cialis super active overnight pharmacy deltasone ssri online forum mexican pharmacy no prescription orlistat adalat order in the us buying altace for dogs cheap accutane online no prescription isotretinoin metformin hcl er 500 mg etodolac 400 mg pills costco mail order pharmacy jobs acai berry order online is generic dilantin safe how long does 10mg levitra last buy eurax boots pharmacy buy viagra in the united states buy orlistat 60mg capsules round blue pill 100 m female cialis india azithromycin bronchiectasis dose sale benzac what is cipro hc otic suspension alc soft sale buy cialis online trazodone buy without lotrisone to buy in england preorder alli drugstore ordering low dose anacin best place to buy medication online ginseng medicine interactions can i make retino-a cream 0,05 do i need a prescription for rocaltrol mail order viagra from us pharmacy eltroxin dosage too high avodart generico prandin best price no rx revatio online best anxiety treatment gabapentin withdrawal schedule seroxat overdose effects very cheap benfotiamine overnight erection packs two levitra tenormin fast india buy actos pharmacy lipitor perth australia using nolvadex during cycle pct where to buy indocin online usa can buy meclizine online discount code for strattera buy zoloft in uk thalidomide scandal ireland what is clonidine transdermal patch order evista online no prescription with a echeck purchase here cheapest fxt malegra dxt singulair pills sweat carafate online australia revatio fast uk hydrea limited india buy cheap rx7 disfuncion erectil tratamiento gratis viagra next day usa sexual side effects of wellbutrin xl in women viagra and alcohol abuse drug market order bupropion viagra 100 mg pfizer precio side effects of triamterene 37.5 mg hctz 25mg the online drugstore viagra super active how many 25mg benadryl to take buy trileptal online in usa duetact lawsuit female cialis ships from india generic prozac fluoxetine hcl liquid viagra for men zocor refills valacyclovir hydrochloride 500 mg dosage efectos secundarios del eutirox 50 mg get protonix las vegas flovent cause weight gain synthroid 100 yellow pill elimite for sale uk buy zebeta boots where to buy xalatan drugs online canadian online pharmacy for sumycin viagra on line sales nizagara without a prescription from mexico generic allopurinol 300mg purchase generic lady era can i get differin over the counter brahmi gadi katha online telugu movie fake alli pills what does nitrofurantoin mono mac treat order speman online in usa suprax tablets for purchase para que se usa el florinef aygestin generico italiano purchase effexor xr on line in canada buy generic viagra south africa where can i get hydrea buy diclofenac 50 mg uk can i split a cialis pill in half cheapest cialis jelly to buy side effects of periactin bentyl dosage im buy nootropil with no rx diclofenaco sodico vademecum de la a a la z differin gel generic equivalent buy motrin pills discount canadian pharmacy cephalexin yasmin canada overnight delivery what is metronidazole treated for generic for micardis 40 mg what over the counter drug compares to nexium is it safe to order diarex where to buy antidepressants valacyclovir vs acyclovir herpes zoster minocin price valacyclovir 500 mg used side effects acquistare bupropion in italia cytotec tablet price in india indocin tablets 40mg betapace ships from india purchase zyrtec pills how to take cialis for the first time rumalaya over the couter tenormin generic atenolol vytorin cost walmart combivent 100mg cheap non prescription pamelor phenergan cheap mexico pharmacy gabapentin 100mg diovan com espanol tinidazole buy uk clorfenamina compuesta alcohol viagra made in america zithromax for sale australia l-tryptophan non perscription countries clomid cycle days 4-8 illegal buy viagra overseas children zyrtec costco where to purchase cozaar better cialis viagra uk birth control pills alesse generic triamterene cost comparison provera without rx life insurance types cheapest place to buy finax benicar medicine online what symptoms does singulair help side effects of diclofenac injection viagra from doctor cipla india pharmaceutical company amantadine side effects cats aciclovir sublingual dosage buy ginseng seeds alli 40 mg dose fucidin 100 review american ethionamide gyne-lotrimin online in usa sominex uk buy valtrex without rx when will micardis hct go generic side effects of zithromax in children what is viagra jellyfish citalopram generic name--celexa can i buy zyban online how many mg is one benadryl tablet flomax mg buy best get hard pills ordering levitra mexico tretinoin 0.025 cream 45gm reviews average cost of phenergan amoxil dosage too high new generic name for lipitor getting viagra in ireland buying mestinon using paypal ventolin evohaler for sale levitra plus online from usa imuran online in usa what is the difference between provera and aygestin misoprostol side effects in dogs hyaluronic acid over the counter is it safe to order cialis professional nexium uk sale how to take accutane safely prozac and alcohol death how to get clomid prescription xenical 40 mg pharmacy nexium pills online in the australia gabapentin buyers is skelaxin legal in uk discount doxycycline mg voveran drugstore.com order antabuse from uk without prescription can coumadin cause low blood pressure eldepryl drug schedule cipla india contact low cost tretinoin 0,05 generic hydrochlorothiazide for sale on line unisom refills is there a drug comparative to fertomid nexium price without insurance can you crush augmentin pills side effects of penegra express hydrea pills prednisone 50 mg for dogs best place to buy protonix in india where to buy periactin pills trusted what is actos medicine side effects artane dose for dystonia nolvadex legal us buy femcare capsules where can i buy metronidazole flagyl buy isoptin next day maxaman sale cheap mircette uk what does lasix do to blood pressure desyrel 150 mg tablet luvox canadian pharmacy order stromectol in bismuth iii citrate solubility how long does it take for zyvox to work acheter livre electronique methotrexate psoriasis hair loss estrace vag cream generic clozaril spain over counter zithromax side effects rash cheap prometrium 40 mg where can i get a depo provera shot vantin generic reviews post cycle therapy protonix can you buy diabecon over the counter in germany genuine sinemet best price how to buy depo provera buy toradol side effects of kamagra tablets voveran sr cheap uk cardizem without script can you buy levaquin online cialis 20mg pills sale chloroquine prix en pharmacie en france serevent diskus price singulair 10 mg cost how long does seroquel take to work for sleep where to buy trimix best price generic lexapro where to place clonidine patch skelaxin discount no prescription buy alli online india drugs buying amoxil in manchester where can i get ashwagandha plant what does viagra do to a young man what is amitriptyline for tadalis sx cost canadian how big are allegra pills will you buy diflucan mg cialis sublingual usa cvs prices generic uk paypal serpina cardura xl maximum dose prednisone no prescription online mastercard canada xanax online generic pravachol for sale on line pharmacy has best price malegra fxt cialis tadalafil 5mg once a day online kamagra oral jelly india diflucan doctors online without script buy allopurinol generic nitrofurantoin mono/macro 100mg sa cap himcocid to buy from europe medrol generic for benadryl cream usage actos medication order fertomid online ordering ordering altace without pharmacy buy asacol online uk liquid valtrex review buy cialis canada online prednisone cheap uk buy us order ampicillin prescription minipress prices mavi umut dershanesi cialis sublingual billig kaufen trental online legally best place to order tamoxifen in us buy finpecia boots remeron generic cheap costs there generic requip antabuse effects with alcohol folic acid methotrexate dose order motrin 500 mg eulexin pill shortage generic cialis super active (tadalafil) micronase from usa pharmacy buy yasmin from canada doxycycline mono 50 mg tablet uk pharmacies online that sell actoplus met effexor price trimox reviews and dosage order peractin where to get xeloda pct calan on line no script 17 beta estradiol levels purchase lotrisone lowest price where can you buy live butterflies low price benicar uk buy cheap asacol using pay pal clindamycin dose exelon patch commercial song wholesale kamagra uk erectile dysfunction clomid cheapest ortho tri-cyclen reviews for men cheapest price for flonase side effects of viagra dependency amitriptyline 100 mg tablet acai pure lawsuit acivir pills 100mg cheap fincar dose lithium spot price chart tetracycline ulcerative colitis lawsuit cipla abortion pill in india drug interactions between digoxin lasix what is the generic brand of topamax how long does it take for celexa to work for ocd buy aciclovir usa abilify price in canada tegretol xr online buy toprol xl quick canada pharmacies online that sell flagyl comprar effexor xr pela internet seroquel overdose side effects levitra plus online usa how to get medrol drug buy naprosyn without rx purchase acai optimum colon cleanse liquid tretinoin 0,05 review how to take prilosec otc zyban drug store online bactrim on line in the mexico phenergan pill canadian buy flagyl 750 mg clomifeno citrato 50 mg en hombres diclofenac 100mg cheep order liv online in usa viagra prescription coupon baclofen western australia buy accutane no prescription medication without a script abana online discount buy seroflo with no rx mexican pharmacy no prescription zyvox acheter albenza pas cher kamagra buy online mexico blue lotus pills side effects should i increase my dose of fluoxetine cut zoloft pills in half cheap generic drugs no prescription comprar allegra online where to buy viagra cheap online buy cialis online at canada pharmacy accutane for acne on back kamagra chewable refills ordering fincar malaseb wipes uk pediatric zantac dose is generic sumycin available in usa generic medicine for prevacid cephalexin cost canadian prednisolone dosage where is calan bosch best site get geriforte how much does cialis cost canada liposafe weight gain order betoptic tablets cheapest price allegra d home remedies for arthritis in fingers ordering xeloda zofran medication morning sickness can you buy lincocin online diovan 80mg tablets levitra plus sale drugs levaquin drugs online purchases get differin cheap duphalac doctors online how to order propranolol online comprar muecas liv voltaren prices us neurontin in the uk is generic zyvox effective propranolol over the counter canada switching from effexor xr to effexor tablets viagra genuine buy aciclovir 5 amoxicillin without prescription how to use lasix to lose weight where to buy penicillin over the counter buy triamcinolone acetonide cream usp .1 best drugstore makeup brushes 2012 buy trileptal online india prometrium 100 mg for pregnancy diovan generic in mexico order prilosec medication by mail what is relafen prescribed for cheap cardizem india cheap generic chloroquine water pills to lose weight fast alternatives to avodart and flomax best viagra professional prices discount relafen uk buy where to buy amaryllis plants kits can you get combivent generic deltasone india ordering ginseng seeds cytoxan buy canada permethrin insecticide lamisil at cream discontinued buy trileptal in uk florinef and birth control pills promethazine medicine what is deltasone used for amitriptyline dose for migraine prophylaxis generic for noroxin discount canadian pharmacy vytorin protonix online price doxazosin online in usa seroquel canada cymbalta medicine side effects phenergan delivery fedex cheap online what is fluconazole prednisone dose for children with croup feldene 20 mg dosage can alcohol affect zithromax low blood pressure medication names propranolol tabletki 10 mg cena what is sinequan for viagra 25 mg dose maxalt mg tablet minipress generic cheap costs trusted tablet viagra can you order diakof cheap pharmacy entocort ec reviews generic accutane (isotretinoin) for sale what does arava treat cytotec perth australia natural anxiety pills walmart xenical diet pill without prescription bactrim without prescription canada buying fml forte using paypal to buy cialis plavix prescription program zetia reviews kegunaan obat pariet 10 mg where to purchase dilantin arimidex uk online minocycline hcl 75mg tablet buy trental without a prescription from canadian pharmacy black market viagra price bentyl sublingual dosage what countries can you buy viagra over the counter drugstore where to buy alli in canada approved ditropan.com bayer ag annual report 2012 blopress pas cher pravachol with paypal payment common side effects of levitra prescription motilium canada comprar pletal en argentina buy dulcolax visa buspar tablets uk how to take zofran wafer what type of drug is kytril little blue pill with a v on it 2531 how to import reglan discount code for furosemide which is better levitra viagra or cialis claritin tablets side effects buy finpecia online reviews zithromax capsules arimidex on cycle test e buy prilosec in india online estrace from canada viagra farmacia senza ricetta medica lasix shortage 2012 viagra alternatives over the counter uk canada buy lasix without prescription nexium cheap india pharmacy nike wmns air max 1 leopard white grey red charcoal kytril no prescription needed what does rhinocort aqua do how much does clomid cost at walmart 2012 order tenormin online levlite generic brand best generic doxycycline review where to buy viagra with no per lasix where can i buy tofranil from canada diltiazem sale atorvastatin 80 mg price flomax tablets for sale what does a cordarone tablet look like can you buy antidepressants in thailand avandamet weight gain generic keflex dosage generic sildenafil citrate from india low cost actos pioglitazone cost of cleocin t ephedraxin 40mg brand name lozol online pariet 10mg finpecia fast mexico plendil discounts codes low cost overnight metoclopramide ivermectin for rabbits buy robaxin rx preos cialis portugal doxycycline 100mg chest infection what is motilium mg used to treat how to buy hyaluronic acid in london asacol discount card bupropion medications kamagra now company further estrofem wiki who invented viagra wiki elocon ointment price in india street value of seroquel 100 advair without a prescription baclofen for sale usa erythromycin stearate bacterial infections actos pioglitazone mechanism of action xalatan buy canada what is the generic name for clomid buy decadron overseas cost of dostinex vasotec tablets side effects boots ireland online store epivir-hbv without insurance vardenafil generic generic zerit us no prescription aceon can buy menosan online american ginseng traditional uses buy hong kong pharmacy asacol price cheapest bupron sr to buy para comprar cialis necesito receta medica how much does xenical cost in australia abilify no prescription needed canadian apotecary shop do you need rx trental generic cialis super active no prescription buy periactin viagra sellers in dubai cialis 40mg vs 20mg beconase aq lawsuit canada research chemicals usa supplier cheap nizagara sale uk prevacid online bestellen propecia buy mexico cheap lamisil 100 mg toradol im dose what does trazodone do to u cheap generic carafate how to use ranitidine cheap us online deltasone canadian cheap maxalt free delivery flagyl uses in humans geriforte syrup canada head office effects of accutane on fetus buy alli in new zealand discount prilosec 20mg duphalac tablets from buy buy viagra sublingual 200 buy bentyl discount colchicine 0.6 mg tablet proscar medicine side effects lowest price atacand Purchase advair diskus 250 50 pharmacy cheap lopressor sale uk snovitra super power canada head office lowest priced trimox flovent express canada can order hyaluronic acid online elocom lotion ulotka propecia reviews for young men a good web page to buy yasmin with no script viagra jelly 100 review blopress mg price retin-a acne review s cool sociology no script tinidazole mg low price crestor uk comprar toradol online can you take paroxetine daily where can i purchase abilify canadian dapoxetine tablet drug market order lanoxin cialis professional overnight yasmin birth control user reviews where can you find alli what is sildenafil used for phone in order for levlen when to start clomid in your cycle can you buy furosemide over the counter diuretics picture of amoxicillin 875 mg tablet viagra 40 mg silagra mg price my reglan coupons chloramphenicol australia buy generic lipitor online with prescription mail order live maine lobster repaglinide prandin side effects prescription drug coumadin brand viagra sublingual buy canadian pharmacy professional levitra online secure evecare now co uk levaquin for sinus infection problem recipe for liquid viagra drink fluoxetine cost nz thyroid synthroid hair loss abana for sale philippines taking blood pressure medication in pregnancy elavil where to purchase purchase geriforte syrup sale lamisil tricor medication dosage can you flovent online buy fast low cost ralista aleve no prescription needed what is the dosage for celebrex 200mg nolvadex drugstore.com why are prescriptions so cheap in canada can you buy nizagara over the counter comprar levitra professional original en madrid cheap didronel buy online toprol medication overnight delivery benadryl reviews and dosage brand coumadin buy minocin over the counter levetiracetam keppra generic rogaine facial hair reviews singulair lawsuit canada canada drug cialis 5mg without prescription where can you buy nizoral shampoo online health canada prevacid proair hfa albuterol sulfate inhalation aerosol liposafe discount fasigyn (tinidazole) 500mg buy post cycle therapy online uk medrol mg buy aciphex lawsuit settlements overnight pharmacy zyprexa free world shipping hydrochlorothiazide generic name dro without a script online cod compazine cheap arimidex india is arjuna a prescription drug liquid albuterol cycle is generic precose available in usa lotrisone overnight delivery gif no rx cialis super active online buy cardizem online from australia pletal next day delivery elimite by mail order order compazine no prescription price increase furosemide innovative research nolvadex triamcinolone acetonide dental paste for sale free coupon for nizoral sale retino-a cream 0,025 nombres de pastillas para ereccion masculina buying colchicine using paypal cheap lopid 600 mg best canadian online pharmacy reviews eulexin 10 mg cost free viagra for unemployed lipitor buy promethazine 10 amitriptyline prescription only tricor lowest price american pharmacy online reviews cheap pain meds. no rx buy shallaki singapore what is the generic name for wellbutrin xl buy wellbutrin sr online no prescription usa fastest elimite uk delivery starlix cheap uk phenergan rx feldene 20 mg side effects donde comprar olanzapine pharmacy buy cheap viagra jelly styplon sale cialis 20 mg viagra 100mg side effects of hyaluronic acid orally acai discount purim online games what is metformin 1000 mg side effects bactrim over counter is propecia prescription only wellbutrin sr to buy in england aura pharmacy amoxicillin is it safe to use zovirax when pregnant over the counter azithromycin where to buy plavix with visa buy prescription drugs online canada legal order cialis overnight delivery over the counter tricor tadapox lawsuit settlements order buy diovan online overnight voltaren cream reviews clonidine pill shortage what otc cough syrup has codeine order paxil online cheap zovirax 400 mg tablets citalopram hbr 20 mg tab para sirve hyzaar forte flagyl tablets uk safe buy hydrochlorothiazide online best water pills to buy best online pharmacy generic nizagara generic imitrex prices brand advair diskus uk next day delivery facebook search doxycycline 100mg. for dogs side effects canadian pharmacy viagra cabgolin italiano generic viagra india distributors acivir pills without script can i get atarax can you buy tofranil drug market order capoten starlix online uk nitrofurantoin order on web coumadin frequently asked questions acne post accutane treatment toprol xl no prescription reviews what is shuddha guggulu made of allopurinol australia price canadian pharmacy cystone alli precio 2013 plavix canada best price clomid success stories 2011 uk best place to buy aristocort forged alliance build order pharmacy viagra generico online italia levitra online kaufen ohne rezept actos without a prescription order cipro online no script canadian exelon tablets uk generic actos 30mg dosage buy amitriptyline 75mg ordering low dose yasmin where to buy moduretic in canada safely best slimming tablets uk reviews cuales son los viagras naturales buy prednisolone online with mastercard actavis tretinoin cream usp 0.025 avodart uk online diabecon mg buy my mentat coupons disfuncion erectil psicologica viagra can you get flonase can benadryl get you high order alliance wow leveling guide phexin usa cardura drug oversea what is trazodone tablets billig florinef online kaufen where to buy cardizem online uk pariet online coupon code sex drugs for women in india sambazon acai reviews juice american ginseng root tea with honey l-tryptophan prices lamictal uk buy where can i buy depakote tablets buying clomid from canada no prescription beat way to order alli diamox discount no prescription canada rx direct how to get sleeping pills without prescriptions why has rumalaya liniment been discontinued diovan online from india ditropan medication se puede comprar levitra sin receta buy pariet hong kong no rx amantadine online what is the symbol for calcium carbonate generic avandamet usa pharmacy generic plavix patent nitroglycerin spray cost order maxalt online with visa nootropil online legally tenormin brand order zovirax tablets 400 mg safe online pharmacy reviews prednisone drug schedule how to take motilium 10mg ventolin tablet 2 mg salbutamol lawsuit against mirapex how much does biaxin xl cost minocycline spain over counter generic zetia india brand cialis ships from india online forum pharm cheap benadryl suhagra 100mg tablet purinethol over counter where to purchase meclizine ditropan com generic viagras england 100mg lowest nolvadex to buy in the canada without a prescription why has cozaar been discontinued where to get acai buy prandin boots metformin er recommended dosage singulair 10 mg tab generic is celebrex available in mexico chlamydia trachomatis how to buy ethionamide what are the side effects of ditropan xl levitra 20 oder mg tablets of diarex female cialis spain rx buy xenical online cheapest what kind of birth control is alesse ordering serpina oregon state parks day clear search history where to buy cheap generic abilify over the counter innopran xl eve online antibiotics what are the side effects of augmentin what is ic meclizine 25 mg acquistare suhagra in italia ethionamide cheap price mail order altace como usar el combivent 100 mg bactroban unisom refill pack hoodia uk online pharmacy reviewer topamax 100mg cheep acheter une alliance drinking alcohol while medication chlamydia promethazine lowest price buy augmentin with no prescription generic tulasi generic viagra gel 25 mg fertomid online price avapro 5mg tablets liquid aceon review generic drugs companies uk order no prescription cheap lasix aceon roche precio argentina risperdal medication used for ajanta pharma limited + products ciplox with paypal payment leukeran 2mg imuran 50mg tablets prednisone 5mg dosage for dogs purchase retin-a 0,05 detrol la 4mg side effects shatavari kalpa price in india plavix reviews clamelle chlamydia azithromycin 500mg tablets bystolic generic canada how to order pariet orlistat backorder vermox over counter drug buy pariet without a subscription buy toprol xl online at canada pharmacy albendazole low price generic metformin hcl 500 mg tablets buy citalopram bulk amaryl results forum mobic 15 mg tablet xenical australia cheap metformin uk arthritis symptoms in dogs what is amitriptyline hcl 10mg used for can you buy acai berry pills at walmart aleve online cheap what is the medicine keppra used for provera medication guide purchase propranolol online alesse 21 din can you get a rash from lipitor top 1000 games for girls order antabuse online canada amantadine purchase in canada no prescription hytrin tabletki infant motrin price clarithromycin 500mg tablets what are they for best place to buy fluoxetine in mexico how to take tetracycline 500 mg cheap zyprexa manic olanzapine where to purchase rumalaya gel cialis jelly tablets us online best avandamet prices letrozole tablets 2.5 mg thailand online pharmacies viagra medication online cialis 20 mg precio mexico costo viagra 100 farmacia prevacid comprare ordering cialis online canada purchasing hytrin online uk acyclovir tablet dosage cold sore costa allegra reviews 2010 ran-rabeprazole side effects american ginseng tea health benefits dutas discounts codes what drug category is tinidazole best non prescription drug sites seroquel xr price per pill buy actos prescription cheap generic rumalaya for sale usa online pharmacy serophene maxalt melt 10mg side effects buy viagra professional capsules order erection packs 2 prescription buy best price for ampicillin revista visao pt cheap ventolin hfa clozaril online support groups is diarex available over the counter propecia prix pharmacie paris nitrofurantoin medication overnight delivery evista over counter zofran from what does doxycycline look like western drug astelin female testosterone therapy side effects do i need a prescription for lanoxin best cold sore medicine zovirax buy nexium in canada colcrys colchicine price how to take prednisolone 5mg tablets buy post cycle therapy online use diltiazem coupon online geo news live online pak how to import diflucan most trusted canadian online pharmacy fluoxetine lowest price online promethazine with american express buy anacin online from usa aleve coupons canadian discounts meds item buy triamterene visa triamterene buy canada requip 5mg tablets tofranil looking for liv 52 australia price diflucan over the counter alternative can you buy tadacip online pet meds without prescriptions canada diamox direct pharmacy buy torsemide mg clomid precio mexico orlistat drug in fr pharmacy no rx olanzapine online kamagra ajanta pharmacy safe ceftin no precription exelon delivery london inderal to buy in australia elocom cream prospect low altace side effects ramipril celebrex generic available do you need rx cialis soft trial erection packs 2 dosage no prescription needed canada buy accutane uroxatral where to get buy fucidin boots pharmacy getting american prescriptions filled in canada pletal order by phone levitra 10 mg orodispersible tablets can i buy viagra over the counter in amsterdam over the counter one atarax online allegra florida aldactone from china comprar doxycycline portugal plendil buy on line comprar plendil pela internet buy finpecia patch much does propecia cost uk cabgolin next day delivery buy cardizem from india lov cost trileptal canadian online pharmacy price tadalafil e20 wirkung acivir pills online shipping betnovate skin cream wiki buy cheap avodart using pay pal mycelex-g canada head office buying diabecon where clonidine viagra online cheap no prescription fertomid 25 tablets what does reglan do online pharmacy clomid purchase erythromycin on line in australia buy noroxin 15mg online acheter pas cher cleocin gel what is abilify aripiprazole tablets can you buy cipro in ireland cheap relafen sale uk most reliable place to buy compazine online avapro barato forum su dove comprare cialis generic vytorin switzerland voltaren forte is mail order glucotrol xl safe how long does accutane start to work positive reviews on accutane Purchase accutane 20mg shipping abana cheap price betnovate online proscar uk companies only zyvox 1200 mg pharmacy best weight loss pills uk for men buy cordarone online from usa fluoxetine tablets 40mg buy acai without a script best place to buy lariam cheap strattera pills flagyl for dogs buying with master cardviagra robaxin now cheap duphalac uk prometrium maximum dosage cefixime prices in india how to purchase lamictal online feldene uses side effects donde puedo comprar seroquel un rey en la habana online ver relafen mg tablet buy revatio 100 viagra sildenafil 100mg kaufen no script viagra allopurinol and azathioprine ibd comparison of cialis levitra or viagra diclofenac online shipping prilosec lawsuit 2009 need viagra prescription zyban generic 2013 drugs nexium 20 mg tablets kamagra oral jelly uk sales discount lopid website pill identifier cipro in italia cefadroxil pill shortage clonidine medicine children buy nitroglycerin cream lipitor shelf life genuine diflucan best price viramune max dose buy pilex in india online strattera discount generic online haridra side effects uk what is eldepryl drugs vasotec maximum dosage online buy generic femcare antifungal cost of caverta walmart pharmacy online pharmacy refills glucophage medication pamelor without insurance uk version of celexa clozaril canadian source doxazosin drug in canada pharmacy can i buy ventolin over the counter in canada yasmin alibhai-brown is a disgrace celebrex 200 celecoxib pfizer brand amoxil shop net what is the lowest dose of paxil cr buy maxaman boots india pharmacy no prescription metoclopramide discount medications ventolin billig kaufen purchase amitriptyline on line in canada low cost overnight glucophage isotretinoin acne dosage order finast 120 mg zyloprim no prescription fedex ups fucidin reviews for men order diamox drug cymbalta medication assistance acai 100 juice altace dosage costco online shopping korea western drug zestril can you buy birth control online generic for asacol hd medrol tablets price depakote er user reviews provera online mexico order alesse medication by mail cheap depakote pills cost of generic propranolol diakof online cheap lamisil once australia abilify generic date trimix dive computers without a script cod order alphagan clozaril with no rx what are the side effects of the drug keppra buy bystolic no prescription fast delivery ukonly based online pharmacys order amityrptiline without presccription c viagra r official site over the counter urispas buy generic zoloft with bonus terbinafine hydrochloride 1 can you order nitrofurantoin detrol online in us online viagra canada pharmacy where to get dutas acheter aspirine sans ordonnance can ginseng get you high where can you buy alli online ireland tegretol uses anxiety ordering deltasone buy aceon with no rx renagel medication order celebrex price australia phenamax dosage too high seroflo manufactured by cipla is an available generic of advair indian generics online sinequan buy zaditor perth australia aciphex 20mg tablets 400mg norfloxcin casodex annual sales tegretol 200 price hyaluronic acid interactions medications generic atorlip-10 us levitra plus medicine canadian pharmacy 20mg nexium sales us como tomar citrato de sildenafila 100mg viagra cost shoppers drug mart alavert suppositories buy top rated ephedra diet pills best site get styplon how to order calan accutane acne medicine side effects cheap voveran sr buy online zofran morning sickness medication mirapex er coupons antiboitics without prescription reviews on yasmin for acne rogaine 5 prices at costco generic drugs from india reviews viagra toronto side effects clomid tablets can you get calan over the counter flagyl 400 mg antibiotic lowest price levlen buy liv without a script healthinvallarta.com what infections does ceftin treat levofloxacin hydrochloride dosage revatio delivery uk floxin discontinued order ortho tri cyclen online no prescription with a visa online pharmacy cr kamagra visa debit cordarone uk next day delivery my canadian writing lab answers keflex antibiotic prophylaxis diclofenac pharmacy walgreens legal buy asacol online canada singulair uk brand name micardis suppliers overseas side effects of estrace oral actoplus met xr coupon drug brand names list in india buy viagra with paypal low prices buy antabuse in australia safe dostinex no precription compazine canada no prescription cheap generic viagra in canada the online drugstore duetact what is the drug trazodone used for ephedraxin online australia alli and thyroid medications actos next day delivery s club juniors calvin cafergot phone orders avalide roche precio argentina nitroglycerin shipping overseas plavix dosage after stent pharm support group drug zoloft cost cleocin t solution walgreens cost of decadron injection combivent sublingual dosage drug brand names in india buy depo medrol for dogs what kind of pain is neurontin used for montelukast side effects in kids terramycin tablets on line to buy triamcinolone injection side effects order depakote lowest price finpecia tablets price in india calcium carbonate maximum daily dose to buy rumalaya in uk paroxetine tablets usp side effects generic uk paypal clonidine why has biaxin been discontinued cheapest kamagra soft biaxin online overnight where can i get ashwagandha pills diovan generic launch date legal to buy finpecia meridia skyrim key domperidone reflux esophagitis cialis medications india alli 120mg capsules anastrozole half life ditropan buy canada cheap zaditor uk generic brahmi overnite shipping diclofenaco sodico 50 mg para que sirve comprar nootropil piracetam how much is trandate tablets can you get high off maxalt-mlt ponstel s for babies what types of retino-a cream 0,05 are there non prescription ed drugs 2009 order alli on line mexico is there a generic form for lipitor buy atorlip 20 no prescription buy cardura from mexico online tricor malaysia career seroquel overdose symptoms canadian atorlip how do i stop getting emails from canadian pharmacy how to take prevacid baby retin-a 0,05 price can you get high off bupropion hcl xl best place buy rumalaya forte abilify available in canada efectos secundarios de dejar de tomar sertralina online propecia reviews buy arimidex cheaply rxlist top 200 drugs what is acai tablets buy coumadin 5mg dilantin overnight delivery phone in order for cardizem indian generics online ceftin methylprednisolone price in india adalat la mr tablets venda alli internet just prescription why is there a shortage of chloroquine fastest leukeran uk delivery compare prices orlistat reviews on taking clomid digoxinonline canadian meds spam email neurontin pain relief onde comprar actonel com desconto reviews on cleocin gel buy ethionamide hong kong acticin lawsuit cleocin t solution reviews the new order alliance buy generic starlix safe cleocin ordering no prescription pharmacies in buy accutane online voveran online pharmacy uk erexor medication effexor and alcohol blackouts clozaril dosage medication over the counter medicine advair diskus paxil for sale philippines cost of cialis in uk buy drugs chloromycetin online can you order serevent asthma patients pharmacy has best price kamagra oral jelly order nitroglycerin tablets buying prandin from canada no prescription indian pharmacy danazol cheap zestril sale uk prednisolone order canada ordering tetracycline buy brand ophthacare buy levaquin usa zithromax 250mg dosage indian generics online retin-a ge acivir pills drugstore.com ordering silagra levitra generic viagra styplon tablets from buy buy aciclovir uk genital ordering tetracycline online quiero comprar diflucan lithium cordless drill reviews 2011 united healthcare prescription solutions prior authorization prednisone tablets and alcohol children;s benadryl coupons printable maxalt next day order advair diskus 250 50 pharmacy generic stromectol 12mg side effects of liv 52 arjuna no prescription canada arjuna indian epic cialis super active not generic buy diltiazem paypal olanzapine 5mg bd cialis 100 mg 10 tablett nizoral dandruff shampoo coupons cheap erexor does bonine work better than dramamine augmentin and alcoholic beverages ciprofloxacin eye drops during pregnancy advair steroid myopathy maxalt 10 mg rapidisc a?izda eriyen 3 tablet generic viagra 50mg uk best generic digoxin review tramadol no prescription overnight shipping trileptal italiano birth defects from phenergan buy triamterene singapore coversyl plus ld side effects synthroid vs armour thyroid dosage where to buy cheap generic prilosec zovirax order online valtrex from glaxosmithkline clonidine side effects in children with adhd cheap amaryllis flower arrangements canadian pletal tablets side effects where can i buy cipro xr generico do tofranil top 10 pharmaceutical companies in india wiki cheap drugs online canada avapro cheap price get snovitra super power toronto order abilify 1 aripiprazole pharmacy anxiety medication herbal supplements viagra helps jet lag doxazosin from europe where can i buy an albuter sulfate inhalation aerosol terramycin online australia side effects of ginette-35 what does alligator gar taste like buy acivir pills us canadian pharmacy costo de la viagra en el salvador bentyl tablets uk can you buy viagra over the counter in england prescription cymbalta prescription coupon carafate pills dogs buyers of lipitor canada where do i buy finast xr canada no prescription order effexor where to buy finasteride 1mg best site for lisinopril can you buy antibiotics online formoterol mometasone inhaler promethazine codeine potentiation vardenafil hcl 20mg how long does it last prevacid no prescription micardis pas cher italie levothroid on line remeron side effects weight loss acyclovir cream price generic amantadine buy canada low cost drugs from canada elimite online bestellen procardia woldwide shipping estrace pill shop discount code what category of antibiotic is keflex viagra offer cipro coupon code rosuvastatin without prescription buy clomid what are the side effects of metformin hydrochloride where can i get baclofen what is valacyclovir prescribed for adalat through compromise conciliation average cost per pill viagra trileptal prices cvs where to buy voltaren gel in canada propranolol hydrochloride tablets 40 mg arimidex for sale in the philippines is chloroquine a prescription drug what is the rx mobic used for duetact to buy in the canada without a prescription sertraline dosage buy vasodilan online without prescription levothroid drug in usa pharmacy side effects of mirtazapine in men order rhinocort aqua best online pharmacy generic oxytrol what does deltasone drug information interactions
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Aberracje Chromosomowe arrow Zespół Turnera

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Turnera Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu
Zespół Turnera (ang. Turner's syndrome) – genetycznie uwarunkowany zespół objawów spowodowanych całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X we wszystkich komórkach organizmu lub w pewnej ich części. Najważniejsze cechy zespołu Turnera to niski wzrost, słabo zaznaczone cechy żeńskie i wrodzona dysgenezja gonad powodująca w większości przypadków bezpłodność.

Epidemiologia

Zespół Turnera jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Ocenia się, ze występuje u 3% wszystkich ludzturner1.jpgkich płodów. Jednakże tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu. Tym samym, zespół Turnera odpowiada za około 7-10% spontanicznych poronień. Szczególnie duża liczba płodów z zespołem Turnera nie przeżywa pierwszego trymestru ciąży, co ilustrują wyniki badań prenatalnych: częstość zespołu Turnera wykrytego w amniocentezie (16. tydzień życia płodowego) szacuje się na 176/100.000, a w CVS (średnio 11. tydzień) 392/100.000. Choroba występuje raz na 2000-2500 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej; oznacza to, że każdego roku w Polsce rodzi się około 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera, a liczbę chorych na tę chorobę w Polsce można szacować na około 10 tysięcy osób. Na całym świecie liczba pacjentów z zespołem Turnera wynosi 1,5 miliona. Istotny wpływ na częstość zespołu Turnera ma przerywanie ciąży po prenatalnym zdiagnozowaniu zespołu Turnera; duże badanie przeprowadzone w jedenastu krajach europejskich wykazało, że 66% tych ciąż było przerywanych, przy najwyższym wskaźniku aborcji po rozpoznaniu postawionym na podstawie badania USG (79%, w porównaniu z 42% przerwanych ciąż rozpoznanych kariotypowaniem). W Danii, gdzie w Århus znajduje się jeden z czołowych ośrodków badań nad zespołem Turnera, upowszechnianie wiedzy o zespole i możliwościach jego leczenia zmniejszyło częstosć aborcji płodów zdiagnozowanych prenatalnie ze 100% w latach 1970-1980 do 60% w latach 1985-1988.

Etiologia

Poza monosomią chromosomu X zespół Turnera może być też spowodowany strukturalnymi zmianami jednego chromosomu X (delecje fragmentu chromosomu, izochromosom X, chromosom pierścieniowy). W zależności od wielkości zmian objawy kliniczne są zróżnicowane i nie wszystkie występują. Także w wypadku mozaicyzmu - część komórek ma jeden chromosom X (kariotyp 45,X), a część ma prawidłowy kariotyp (46,XX) - może nie występować pełne spektrum objawów.
Niektórzy badacze sugerują, że "czysty" kariotyp 45,X warunkuje letalny zespół i płody o takim kariotypie są ronione przez matki. Hipotezę tą potwierdzają badania kariotypu komórek innych niż limfocyty na obecność mozaicyzmu.

Częstość poszczególnych aberracji chromosomalnych u pacjentów z fenotypem zespołu Turnera w populacji duńskiej według danych Danish Cytogenetic Central register (DCCR) w latach 1970-2002[2]:

Kariotyp

Częstość
w okresie
prenatalnym

Częstosć
w okresie
postnatalnym

45,X

64%

47%

45,X/46,XX

22%

17%

45,X/46,XX, i(Xq);
46,X,i(Xq)
45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq)
i inne warianty

4%

12%

45,X/46,X,del(X);
46,X,del(X)

7%

8%

45,X/46,XX/47,XXX;
45,X/47,XXX;
45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX

2%

5%

45,X/46,X,r(X)

<1%

6%

45,X/46,XY

 

3%

Inne warianty z
obecnością części chromosomu Y

 

3%

/ - mozaika
del(X) - częściowa delecja chromosomu X
i(Xq) - izochromosom ramienia długiego chromosomu X
r(X) - chromosom pierścieniowy (kolisty) .

Patofizjologia

Zmapowanie chromosomu X i poznanie części jego genów stworzyło możliwość powiązania niektórych cech zespołu Turnera z zaburzeniem funkcji określonych genów. Okazało się również, że zmienność obrazu cytogenetycznego przekłada się na zmienność fenotypu pacjentek z zespołem Turnera, co ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby.

Geny mające udział w patogenezie zespołu Turnera:

Gen

Locus

Mechanizm patogenetyczny

Cechy fenotypu

OMIM

SHOX (PHOG)

Xpter-p22.32

Haploinsuficjencja

Niskorosłość i wady kończyn
(zniekształcenia kłykci przyśrodkowych, deformacja Madelunga,
koślawość łokci)[9][10]

OMIM 312865

ODG2 (BMP15)

Xp11.2

Haploinsuficjencja

Nieprawidłowy rozwój gonad

OMIM 300247

Putative lymphogenic gene

Xp11.4-21.1

Haploinsuficjencja

Rozwój obrzęków limfatycznych
i płetwistości szyi [11]

 

GBY

Y

 ?

Nowotworzenie w dysgenetycznych gonadach (gonadoblastoma)

OMIM 424500

VSPA

Xp22.33

Haploinsuficjencja ?

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych

OMIM 313000

ODG2 - ovarian dysgenesis 2
BMP 15 - bone morphogenetic protein 15
SHOX - short stature homeobox
VSPA – visuospatial/perceptual abilities gene
ODG2 – ovarian dysgenesis, hypergonadotropic, X linked
SOX3 – sex determining box 3 gene
GBY – gonadoblastoma locus on the Y chromosome
PHOG – pseudoautosomal homeobox-containing osteogenic gene

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka są słabo poznane. Wiadomo, że częstość zespołu u dziecka nie ma związku z wiekiem matki, jak w trisomii 21, 18 czy 13. Niektórzy autorzy stwierdzili odwrotnie proporcjonalną zależność między wiekiem matki a ryzykiem wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [12]. Sugerowano związek między alkoholizmem u ojca a wystąpieniem monosomii chromosmomu X u dziecka, ale ostatnie badania nie potwierdziły tej hipotezy.

Objawy i przebieg

Objawy w okresie prenatalnym

99% płodów z zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu. W badaniu USG w 13.-14. tygodniu ciąży i w autopsji martwych płodów można stwierdzić obecność wodniaka w okolicy karkowej (hygroma nuchae); hipotezę głoszącą, że przyczyną obrzęku jest zaburzenie rozwoju układu chłonnego tej okolicy [14] potwierdziły badania histologiczne, immunologiczne i scyntygraficzne, dowodzące hipoplazji naczyń chłonnych odprowadzających chłonkę do żył szyjnych, a także do żył kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej .

Budowa ciała

Jedną z najważniejszych cech zespołu jest niski wzrost, występujący w blisko 100% przypadków zespołu. Zespół Turnera w krajach zachodnich jest najczęstszą, po konstytucyjnie niskim wzroście i rodzinnym niskim wzroście, przyczyną niskorosłości u dziewczynek. Średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera wynosi 143 cm i jest o około 20 cm niższy niż przeciętna wzrostu kobiet w danej populacji. Tempo wzrastania w dzieciństwie jest wolniejsze i nie obserwuje się skoku pokwitaniowego; zwolnienie szybkości wzrostu można stwierdzić już w 18 miesiącu życia. Zakończenie wzrastania jest opóźnione i przypada na 20-21 rok życia. Proporcje ciała chorych są nieprawidłowe: budowa ciała jest krępa, szyja jest krótka, a kończyny dolne skrócone w stosunku do długości tułowia.

Dysgenezja gonad

W zdecydowanej większości przypadków (80-90%[2]) pacjentki z zespołem Turnera mają dysgenetyczne gonady. Mają one postać pasm łącznotkankowych długości 2-3 cm i szerokości około 0,5 cm. Nie pełnią one właściwej jajnikom funkcji, stąd mówi się o pierwotnej niewydolności jajników (infantylizmie płciowym). Objawia się ona:

  • opóźnionym dojrzewaniem płciowym, brakiem telarche i pubarche
  • brakiem pierwszej miesiączki (menarche)
  • pierwotną niepłodnością
  • obniżonym stężeniem estrogenów
  • podwyższonym poziomem gonadotropin: LH i FSH.

W części przypadków (20-30%[potrzebne źródło]; 40% wśród pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX) czynność jajników jest częściowo zachowana: występuje menarche, ale po kilku- kilkunastu miesiącach cykle zanikają. Rzadko kobiety z zespołem Turnera mają zachowaną czynność jajników, prawidłowo wykształcają drugorzędowe cechy płciowe i są płodne.

Inne pierwszorzędowe cechy płciowe u kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, aczkolwiek macica jest mała z drobną szyjką, a pochwa jest stosunkowo wąska. Może to, wspólnie ze zmianami atroficznymi śluzówki wskutek niedoboru estrogenów, implikować dyspareunię.

Cechy dysmorficzne

W zespole Turnera spotyka się charakterystyczne cechy o charakterze małych wad wrodzonych (anomalii, cech dysmorficznych); zwykle u jednego pacjenta występuje kilka takich cech, nie spotyka się natomiast wszystkich cech u jednej osoby. Te charakterystyczne cechy fenotypowe to:

  • poduszeczkowate obrzęki limfatyczne dłoni i stóp (ang. "puffy feet") w okresie noworodkowym i niemowlęcym (22%)turner2.jpg
  • nadmiar skóry na karku, płetwista szyja (25%)
  • nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy, uszy dysplastyczne, odstające (15%)
  • uboga mimika
  • bogata oprawa oczu
  • opadanie powiek (ptoza) (10%)
  • antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych
  • zmarszczka nakątna (epicanthus) (20%)
  • hiperteloryzm oczny
  • zez (15%).
  • wysokie, "gotyckie" podniebienie (38%)
  • wady zgryzu
  • mikrognacja (60%)
  • niska linia tylna włosów (42%)
  • włosy "wełniste"
  • nadmierne owłosienie (rzadko)
  • krótka szyja (40%)
  • szeroko rozstawione brodawki sutkowe (hiperteloryzm brodawek sutkowych)
  • wciągnięte brodawki sutkowe (łac. inversothelia) (5%)
  • szeroka, puklerzowata klatka piersiowa (30%)
  • dysplazja paznokci (13%)
  • koślawość łokci (47%[19]) i kolan (35%)
  • krótka czwarta kość śródręcza (37%)
  • skolioza (11%)
  • deformacja Madelunga (7%)
  • objaw Kosowicza (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości udowej)
  • objaw Archibalda (charakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza)
  • liczne znamiona barwnikowe (25%).

Wady narządów wewnętrznych

Wady układu krążenia

U około 23-40% chorych z zespołem Turnera występują wrodzone wady serca. Większość z tych wad dotyczy lewego serca; najczęstszą wadą jest dwupłatkowa zastawka aorty (12%) i koarktacja aorty (9%). Stwierdzono ponadto trzykrotnie większe ryzyko wystąpienie nadciśnienia tętniczego u chorych z zespołem Turnera.

Wady układu moczowego

W zespole Turnera częste (25-43% populacji) są wrodzone anomalie nerek: nerka podkowiasta (10-16%), zdwojenie układu moczowego (5-11% ), anomalie ułożenia nerek (6-8%), ektopia nerki (2,5-3,5%) torbielowatość nerek, jednostronna agenezja nerki (2-5%).

Rozwój umysłowy

Rozwój psychiczny jest zwykle prawidłowy. Opóźnienie umysłowe stwierdza się tylko u około 5% chorych. Nierzadkie są natomiast zaburzenia osobowości, instynktu poznawczego, rozwoju emocjonalnego. Jakość życia chorych obniżona jest zwłaszcza przez ich niskorosłość; stwierdzono, ze wprowadzenie leczenia hormonem wzrostu znacznie poprawia komfort życia pacjentek[potrzebne źródło].

Współistniejące choroby

Genetyczny defekt związany z monosomią chromosomu X albo innymi aberracjami chromosomalnymi w zespole Turnera przypuszczalnie sprzyja częstszemu występowaniu niektórych chorób.

Choroby tarczycy

W porównaniu ze zdrową populacją, pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na autoimmunologiczne choroby tarczycy, zwłaszcza na zapalenie tarczycy Hashimoto. Niedoczynność tarczycy stwierdzono u 15-30% chorych [18] [23]. Jeszcze większy odsetek chorych z zespołem Turnera ma podwyższone poziomy przeciwciał anty-TPO i antytyreoglobulinowych w osoczu (35-75%). Stwierdzono korelację między występowaniem chorób z autoimmunizacji a kariotypem z izochromosomem X[24].

Nietolerancja glukozy

W grupie chorych jaką stanowią pacjentki z zespołem Turnera zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 2 do 4 razy większa niż w zdrowej populacji.

Choroby przewodu pokarmowego

W okresie noworodkowym i niemowlęcym u dziewczynek z zespołem Turnera częste są problemy z karmieniem, refluks żoładkowo-przełykowy i niechęć do ssania, zarówno u dzieci karmionych piersią jak i butelką. Przypuszcza się, że jest to związane z anatomicznymi różnicami w budowie części ustnej gardła oraz jej niedojrzałości mięśniowej [25]. Kobiety z zespołem Turnera dwukrotnie częściej zapadają na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Częstsze jest także występowanie teleangiektazji ściany jelita i celiakii. We włoskiej populacji częstość celiakii w grupie pacjentek z zespołem Turnera oceniono na 6,4%, podczas gdy w zdrowej populacji częstość choroby wynosi 0,55% [26]. Podwyższony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko gliadynie i antygenom endomysium wystepują u większej grupy pacjentek, u 2 do nawet 10% z nich.

Dolegliwości otolaryngologiczne

Wrodzone anomalie twarzoczaszki i trąbki Eustachiusza upośledzają wentylację ucha środkowego i prawdopodobnie ten mechanizm odpowiada za zwiększoną częstość zapaleń ucha środkowego u pacjentek z zespołem Turnera. Istotne znaczenie może mieć opóźnienie wzrostu kości skroniowej u pacjentek z zespołem Turnera. Z wiekiem zwiększa się częstość niedosłuchu i poważnego upośledzenia słuchu do głuchoty włącznie, sięgająca nawet 60%. Ubytek słuchu ma charakter czuciowy i manifestuje się obniżeniem progu czucia słuchowego; może wystąpić już w wieku 6 lat . Często występują też problemy z mową, być może związane z malformacjami podniebienia i żuchwy.

Osteoporoza

Osteoporoza jest stwierdzana u większości pacjentek z zespołem Turnera, zwłaszcza u chorych nieleczonych hormonem wzrostu. Nie stwierdzono zależności miedzy kariotypem a częstością złamań kości, która niezależnie od rodzaju aberracji jest stała i sięga nawet kilkudziesięciu procent[potrzebne źródło]. Przyczyn redukcji masy kostnej i zmian osteoporotycznych upatruje się w niskim stężeniu estrogenów, hormonu wzrostu i IGF1 w surowicy.

Otyłość

W zespole Turnera stwierdza się predyspozycję do otyłości, przypuszczalnie mającą związek z niedoborem estrogenów.

Nowotwory

Nie wykazano częstszej zapadalności pacjentek z zespołem Turnera na raka sutka, jajnika i trzonu macicy. W przypadku chorych z mozaicyzmem z obecnością chromosomu Y wyższe jest ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe gonad (gonadoblastoma, dysgerminoma). Ryzyko szacuje się na 7 do 30% [28]. Sugerowano wprowadzenie badań przesiewowych z użyciem cytometrii przepływowej lub metod hybrydyzacji DNA u wszystkich dziewczynek z kariotypem 45,X w celu wykluczenia obecności linii komórkowych z obecnym chromosomem Y [29]. Spośród innych nowotworów stwierdzono znacząco częstsze występowanie raka jelita grubego, co prawdopodobnie wynika z niedoborów estrogenów; hormonalna terapia zastępcza redukuje ryzyko [30].

Rozpoznanie

W okresie prenatalnym

Rozpoznanie zespołu Turnera można postawić już w okresie prenatalnym. W badaniu USG można stwierdzić obecność uogólnionego obrzęku płodu, torbielowatego wodniaka szyi (cystic hygroma), wrodzonych malformacji serca i (lub) układu moczowego. Nieprawidłowy jest również wynik pomiaru przezierności fałdu karkowego (ang. nuchal translucency, NT); wykazano, że wartość NT jest wprost proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [31].Diagnostyczny jest także wynik tzw. testu potrójnego (gonadotropina kosmówkowa, nieskoniugowany estriol, alfa-fetoproteina). Testem potwierdzenia jest oznaczenie kariotypu płodu. Prenatalne wykrycie zespołu Turnera u płodu nie zmienia rokowania i dziecko zdiagnozowane po urodzeniu ma taką samą oczekiwaną długość życia [18].

W okresie posnatalnym

W okresie noworodkowym i niemowlęcym rozpoznanie jest stawiane najczęściej na podstawie poduszeczkowatych obrzęków stóp i dłoni oraz fałdu skóry karku, pozostałości wodniaka szyi in utero. Te charakterystyczne cechy pozwalają na wykrycie zespołu Turnera w 1/5 do 1/3 przypadków [18]. Podkreśla się fakt, że u każdej dziewczynki, u której stwierdza się wrodzony obrzęk lub koarktację aorty lub hipoplazję lewego serca powinno się wykonać diagnostykę w kierunku aberracji chromosomu X. Około 1/3 pacjentek diagnozuje się w późniejszym dzieciństwie z powodu niedoborów wzrostu. Pozostałe zgłaszają się do lekarza z powodu braku pokwitania lub niemożności zajścia w ciążę. Każda kobieta, szczególnie niska, z pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, powinna mieć wykonane badania w kierunku zespołu Turnera [18].
Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera ma znaczenie ze względu na możliwość wczesnego wykrycia i leczenia wad wrodzonych, optymalizację czasu rozpoczęcia terapii hormonalnej hormonem wzrostu i estrogenami, a także wczesne objęcie pacjentki i jej rodziny opieką lekarza i psychologa. W Stanach Zjednoczonych średni wiek postawienia diagnozy u dzieci wynosił 7,7 roku ± 5,4 lat [32]. W innym badaniu przeprowadzonym w Belgii mediana wieku pacjentek w momencie diagnozy wynosiła 6,6 lat; pacjentki z kariotypem 45,X0 diagnozowano wcześniej.

Leczenie

Leczenie przyczynowe w zespole Turnera jest niemożliwe, jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia objawowego może jednak w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Najważniejszymi kierunkami leczenia pacjentek z rozpoznaną aberracją chromosomu X są:

  • wykrycie i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego
  • leczenie niskorosłości hormonem wzrostu
  • hormonalna terapia zastępcza indukująca dojrzewanie.

Terapię estrogenową u pacjentek z zespołem Turnera wprowadzono w USA już w latach 30. Badania nad zastosowaniem rekombinowanego hormonu wzrostu w terapii niskorosłości w zespole Turnera zapoczątkowano w 1983 roku; FDA zaaprobowała tę terapię w 1997 roku [34]. Obecnie jest to standard leczenia i jako taki refundowany jest przez państwo: obliczono, ze koszt terapii rekombinowanym hormonem wzrostu w przeliczeniu na 1 cm oszacowanej różnicy wzrostu uzyskanej leczeniem wynosi 29000$ [35]. W Polsce rozporządzeniem Ministra Zdrowia wpisano leczenie zespołu Turnera hormonem wzrostu na listę wysokospecjalistycznych procedur medycznych w 2000 roku [36]. Umożliwiło to objęcie sfinansowanym przez budżet państwa leczeniem w wyspecjalizowanych placówkach większości pacjentek z zespołem Turnera.

Terapia hormonem wzrostu

Uważa się, że leczenie niskorosłości podawaniem hormonu wzrostu należy rozpocząć, gdy wartości wzrostu pacjentki znajdą się poniżej 5 percentyla na siatce centylowej dla zdrowej populacji [27].Leczenie powinien prowadzić endokrynolog dziecięcy; nie ustalono, od kiedy można zacząć leczenie, są doniesienia o rozpoczęciu leczenia już od 2. roku życia. U dziewczynek poniżej 9-12 roku życia leczenie prowadzi się samym hormonem wzrostu w zalecanej dawce 0,05 mg/dzień, u starszych pacjentek w wieku powyżej 9-12 lat lub u tych, u których leczenie wdrożono gdy ich wzrost mieścił się dużo poniżej 5 percentyla na siatce centylowej, zaleca się podawanie hormonu wzrostu wraz z oxandrolonem [27]. Najnowsze badania wskazują, że w terapii promocji wzrostu łączenie hormonu wzrostu i estrogenów nie daje korzystnego efektu [37].

Indukcja dojrzewania

Terapię estrogenową należy wprowadzić w odpowiednim czasie, biorąc pod uwagę wiek w którym kobiety w rodzinie pacjentki zwykle rozpoczynały pokwitanie. W celu wykluczenia opóźnionego dojrzewania płciowego należy oznaczyć poziom gonadotropin. Terapię estrogenową należy także skoordynować z terapią hormonem wzrostu, by zminimalizować niekorzystne działanie estrogenów na wzrost kości długich. W celu wywołania i ustalenia fizjologicznych cyklów miesięcznych, po 12-24 miesiącach terapii estrogenowej podaje się hormon ciałka żółtego w postaci medroksyprogesteronu.

Opieka nad chorymi

Złożoność i różnorodność problemów klinicznych związanych z fenotypem zespołu Turnera jest powodem, dla którego pacjentki powinny zostać objęte wszechstronną opieką specjalistów i poddawane regularnym badaniom przesiewowym w kierunku chorób, których ryzyko jest u nich zwiększone. Najważniejsze kierunki profilaktyki chorób w zespole Turnera to:

  • dokładne badanie fizykalne po postawieniu rozpoznania, mające na celu wykrycie ewentualnych wad wrodzonych;
  • echokardiografia i badanie kardiologiczne w celu wykluczenia wad wrodzonych układu krwionośnego, powtarzane co 3-5 lat od momentu postawienia diagnozy; pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku;
  • badanie USG nerek jednorazowo po postawieniu rozpoznania, wykluczające wenentualne wrodzone malformacje układu moczowego;
  • testy czynnościowe tarczycy, po postawieniu rozpoznania i ponownie, w okresie pokwitania i po osiągnięciu dorosłości: poziom TSH oraz całkowitego i wolnego T4;
  • badanie audiologiczne, po postawieniu diagnozy i ponownie po osiągnięciu wieku dorosłości, w dzieciństwie i okresie pokwitania opcjonalnie;
  • badanie okulistyczne po postawieniu rozpoznania;
  • badanie poziomu lipidów w osoczu w życiu dorosłym;
  • testy czynnościowe wątroby w życiu dorosłym;
  • skrining w kierunku cukrzycy, opcjonalnie w zależności od objawów klinicznych;
  • testy czynnościowe jajników, od momentu rozpoznania;
  • badanie wskaźników wzrostu, do osiągnięcia ostatecznej wysokości ciała;
  • ocena rozwoju psychoruchowego od postawienia diagnozy i ocena zdrowia psychicznego w życiu dorosłym;
  • kontrola masy ciała, o ile istnieje taka potrzeba;

u chorych z kariotypem wykazującym obecność fragmentu chromosomu Y w celu uniknięcia ryzyka rozwoju rozrodczaka zarodkowego zalecana jest całkowita gonadektomia; w razie gdy pacjentka lub jej opiekunowie nie wyrażą zgody na interwencję chirurgiczna, zaleca się przezpochwowe USG powtarzane w regularnych odstępach czasu.

Historia

Klasyczny opis zespołu [38]. przedstawił w 1938 roku amerykański endokrynolog z Oklahomy, Henry Hubert Turner (1892-1970); od niego jednostka chorobowa wzięła nazwę. Turner w swojej pracy opisał siedem młodych pacjentek z typowymi cechami zespołu (niski wzrost, płetwista szyja, hipogonadyzm, opóźniony wiek kostny) ale błędnie przyczynę choroby upatrywał w dysfunkcji przedniego płata przysadki. Jednak pojedyncze przypadki opisywane były już wcześniej przez europejskich lekarzy; Giovanni Battista Morgagni przypuszczalnie opisał przypadek pacjentki z monosomią chromosomu X już w 1768 roku [39]. U zmarłej niskorosłej kobiety stwierdził malformacje nerek i dysgenezję gonad. W 1902 roku Otto Funke opisał przypadek piętnastoletniej dziewczynki z dysgenezją gonad, niskim wzrostem, niedojrzałością płciową, wrodzonym obrzękiem limfatycznym i płetwistą szyją [40]. W 1925 roku w na spotkaniu Rosyjskiego Towarzystwa Endokrynologicznego klasyczne objawy zespołu u 25-letniej kobiety opisał Mikołaj Adolfowicz Szereszewski (1885-1961); w krajach byłego Związku Radzieckiego używa się nazwy zespół Szereszewskiego-Turnera. W 1929 roku na sympozjum Monachijskiego Towarzystwa Pediatrycznego inny opis choroby przedstawił Otto Ullrich (1894-1957) [41]; do dziś niekiedy spotyka się określenie zespołu Ullricha-Turnera (głównie w Niemczech). Pierwszeństwo w wyjaśnieniu genetycznych podstaw zespołu przypisuje się Charlesowi Fordowi i jego współpracownikom, który w 1959 roku w pracy na łamach Lancet opisał brak chromosomu X u 14-letniej dziewczynki z zespołem Turnera.


 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły