propecia x generico buy levitra bangkok buying viagra vegas kamagracheaper kamagra jelly online meds viagra augmentin 375 mg antibiotic strattera recreational 40 mg augmentin 1000 mg 14 tablets 25 mg viagra etkisi buy bactrim forte viagra cheap kamagra generic zoloft hives nolvadex uk online lexapro 5 mg weight metformin 850 mg einnahme metformin 500mg tablets viagra generic women buy cipla clomid cialis preise 10mg cialis 10mg canad lexapro 10mg vs 20 there generic lexapro 2011 levitra odt 10 mg 2 mg propecia diflucan suspension generic buy levitra onlines augmentin 100mg doxycycline 100mg x14 cialis 20mg dauer viagra 25 mg experience cheapest regalis viagra cialis daily 20 mg viagra 400mg dosis cheap propecia 5mg lasix 20 mg injection propecia 1mg rogaine buy viagra 150mg lexapro 3mg is generic cialis cialis 2 5mg bula wellbutrin xl 100mg buy generic valtrex took 2 100 mg viagra 50 mg zoloft reviews buy celebrex 200mg lexapro generic pregnancy generic clomid online tesco online viagra order cialis coupons buspar 20 mg day cialis 5mg singapore doxycycline 300 mg chlamydia generic cialis 16 lisinopril 40 mg identification 80 mg strattera pastillas metformin 850 mg clomid buy 25 mg nexium 40 mg indicatii buy viagra kopen augmentin mgs buy paypal viagra cialis generico 10 mg zithromax 250mg israel nexium 20 mg esomeprazole 2 mg of prednisone prednisone 20mg 5443 strattera speech disorder online apotheke xenical doxycycline 100mg opinie viagra generico maxifort buy viagra chinatown lexapro generic manufacturers half 20mg cialis cialis 100 mg kullananlar generico lexapro 10 mg cialis 20mg everyday buy authintic viagra 60 mg levitra metformin hcl 50 mg lisinopril 2.5 mg daily levitra 100 mg generic nexium india cipro antibiotic buy propranolol 40 mg high viagra genericos lisinopril 10 mg pink cialis 20 mg ervaringen zithromax chlamydia 1000mg cvs buy propecia on clomid 100mg tetracycline 125 mg kamagra india cheap express generic viagra diflucan 150 mg 3 days nexium 20 mg capsules viagra walmart 100mg about xenical 120mg wellbutrin 125 mg clomid de 50 mg lexapro 15 mg bula augmentin es 600 generic dapoxetine pills online buy propecia 100 lisinopril 10 mg nebenwirkungen generic prednisone 20mg cialis 50mg dosage levitra 20 mg opinie il cialis 5 mg cialis 5mg warszawa farmacias online viagra prednisone mylan 1 mg tetracycline 250 mg buy 20 mg prednisone alcohol generic zoloft lawsuit xenical shipping online order doxycycline generic prednisone 20mg biogaran buying cheap cialis lexapro 200 mg cialis 5 mg dipendenza buy cialis reviews generic hydrochlorothiazide 12.5 mg acquisto cialis 5 mg viagra 100 mg annostus regalis generic cialis generic zoloft pregnancy propecia 0.1 mg timeline erythromycin mg acne finasteride 5mg propecia price viagra 20mg zovirax 200 mg prix 100mg viagra teilen synthroid 300 mg buy nolvadex brisbane cipro 550 mg viagra cheap legal lasix 25 mg controindicazioni cialis 2.5mg benefit diflucan 150 mg po zoloft 100 mg insomnia xenical 120 mg resultados buy diflucan us diflucan buy generic viagra generica farmacias metformin generic manufacturers nolvadex 80 mg generic wellbutrin 300xl levitra generic 10 buy canada levitra xenical 120 mg 252 kaps. lexapro generic espanol prednisone 20 mg interactions viagra 130mg metformin 1500 mg pregnancy contraindicaciones levitra 20 mg 40 mg lisinopril daily celebrex 200 mg prospecto buy us cialis tetracycline capsules 250 mg viagra 100 mg ndc lisinopril 10 mg sandoz identify generic viagra buy celebrex 200mg zithromax dose 1500 mg buy amoxil medication cheap cialis 20 mg hydrochlorothiazide 12.5mg cap viagra bmsw 3800mg dosaggio levitra 5 mg zithromax 1250 mg gonorrhea buy propecia ny pr1 cialis 20mg levitra 10 mg rezeptfrei bactrim 800 mg tablets foro levitra generico 25 mg phenergan cialis 20 mg apteka lexapro generic there zithromax 100 mg price nexium 20 mg coupons buy phenergan online lisinopril 20 mg prezzo metformin 1000 mg fiyati cheap 150mg viagra prednisone 20 mgdosage glucophage 500 mg xr nexium 80 mg overdose generic propecia rash local generic viagra viagra generic online buy doxycycline 40 200mg cialis 5mg recreational levitra 5 mg mexico generic viagra legality lexapro 10mg onofre 50 vs 100mg viagra cheap valtrex uk nexium 20 mg infarmed viagra 50 mg brand zithromax 200 mg tablets buy propecia 90 propecia prices 5mg clomid 100mg online buying viagra cheap 5mg of propecia cialis 20 mg generico cialis generic softtabs generic viagra forums 2011 taking 2 20 mg cialis 20 mg zoloft levitra cheap overnight cytotec generico generic synthroid manufacturers xenical nz online cialis 10 mg nedir zoloft 37.5 mg lexapro generic in 2012 buy india cialis generico augmentin sandoz dog prednisone 5mg is cialis generic levitra 5 mg posologia issues generic lexapro buy cialis generic buy clomid supplement mastercard cialis orders nexium 40mg valor zoloft 150mg buy doxycycline 200 mg cheap periactin online wellbutrin sr 50 mg dangerous generic viagra xenical farmaco generico buy australian viagra lexapro 20 mg sale fungsi doxycycline 100 mg bactrim generic equivalent buy free viagra 20mg of levitra online cialis dangers online clomid sale priligy generico chile buy cialis america buy cialis generico 20mg lexapro ocd cipro 500mg antibiotic clomid 50mg 100mg propecia cost 5 mg celebrex 200 mg malaysia notice clomid 50mg 100 mg prednisone lymphoma zoloft anxiety disorder buy pzeifer viagra worlds cheapest viagra generic viagra results viagra perth buy 100mg doxycycline review celebrex 200 mg used cialis 30 mg coupons viagra 100 oder 50 mg priligy generico italia cheap canadian levitra erfahrungsberichte xenical 120 mg buying clomid tablets zoloft dosages mg augmentin duo 250mg cipro generic teva purchase hydrochlorothiazide online propranolol 10 mg examenvrees get clomid online lexapro 5 mg treatment 25 mg zoloft pregnancy generic strattera launch clomid 75 mg dose farmacia online levitra cialis online honolulu cialis 20 mg 2 li medicine lasix 40 mg cialis 80 mg australia ranbaxy viagra 3000 mg kamagra 100mg nebenwirkungen online cialis canada cheap cialis pharmacy viagra 50 mg satis cialis 20 mg ervaring prednisone cristers 20mg viagra online zoll doxycycline hyc 100 mg cialis 20 mg canada nexium 40 mg ndc einnahme viagra 100mg buy doxycycline canada synthroid 20 mg strattera eating disorders 20mg lexapro reviews cialis 3 capsules 100mg xenical generic drug generic cialis, 40mg kamagra 100mg prijs generic celebrex medication price valtrex 500mg 24 mg prednisone dapoxetine tablets 30mg buy augmentin canada zithromax 500 mg erfahrungsberichte lisinopril 30 mg tab diflucan 150 mg cpr doxycycline 100mg bestellen clomid 25mg ovulation lisinopril 10mg headache valtrex 3000 mg buy levitra onlines cialis 20 mg good diflucan online drug viagra cheap 100mg order levitra 120 pills buy nolvadex gaspari atomoxetina strattera 40 mg viagra nongeneric generic vs viagra zoloft 100 mg forum soft cialis 40 mg nexium 40 mg dosage generic viagra weak generic cialis hr order propecia men generic viagra youtube identify generic levitra cipra generic viagra generic lasix images augmentin 1 mg prezzo levitra 20 mg sample generic valtrex cheap generics for celebrex buy diflucan tablet cheap cialis pharmasy celebrex 200 mg dosierung tetracycline 250 mg reviews lasix 12.5mg uk zovirax online buy nexium online store buy cheapest cialis doxycycline 100mg animals offerta cialis online generic wellbutrin seizures cialis 20 mg zararlimi lexapro generico 40 mg prednisone euphoria nexium 200mg strattera 20 mg cipla metformin 850 mg dosierung mg for metformin generic periactin buy kamagra gold 50mg 20mg prednisone dog buy cialis onlaine doxycycline 100mg gum online levitra order xenical 120 mg walmart viagra matrix 120 mg 40mg cheap cialis levitra 20 mg prices cialis 5 mg bijsluiter hydrochlorothiazide 25 mg online celebrex 200 mgm cialis 2.5mg prices order prednisone online xenical 40mg buy viagra ireland levitra canada 5mg diflucan 150mg fluconazole 200 mg clomid nexium 40 mg spc generic nexium medication erythromycin 250 mg antybiotyk doxycycline 40mg clomid 100mg forum lisinopril 10 mg capsule cialis 500mg order cialis canada cialis 5 mg canada valtrex 500 mg prescriptions levitra generika 20mg purchase propecia online online viagra mexico wellbutrin 450 mg seizures viagra 150mg cialis 10 or 20mg cialis generico falso clomid 50 mg tablet spain kamagra online propecia online buy doxycycline 100mg hci hydrochlorothiazide 25 mg tablets buspar order online viagra online canadian nexium order online cd 27 clomid 150mg cialis 20 mg tabletten cheap cialis .ca 150mg canadian viagra 0112mg synthroid spier cialis generic 250 mg zoloft ocd viagra kupiti online buy diuretic lasix 10 mg prednisone tablets cheap reliable viagra buy levitra 10 pills beli viagra online diflucan 50 mg cialis 5 mg nota 75 stopping lisinopril 40mg xenical india online buy cytotec dubai indian viagra 100mg lexapro generic walmart zoloft 100 mg anxiety using viagra 100mg viagra online recept 15mg prednisone alternative kamagra gold 100 mgpret retirada generico viagra metformin 500 mg tb safe clomid online cheapest kamagra 100mg zovirax acyclovir online cheapest viagra worldwide zithromax 250 mg pills lisinopril 10 mg watson 407 buying glucophage online augmentin mg viagra 500mg price metformin 500 mg used zovirax 250 mg bula book viagra order priligy 30 mg price metformin 1000 mg teva cheap us cialis propranolol bipolar disorder cialis.40mg orginal generic cialis forums 150 mg lexapro betrouwbare generic cialis generic 4 all viagra viagra generic risks augmentin 875 mg precio dosaggio cialis 5mg presentacion cialis 10 mg cialis 5 mg o 10 buy cialis paris generic substitute cialis 1000 mg of zoloft kegunaan lasix 20 mg augmentin 312 mg generico viagra 25mg 200 mg of wellbutrin brand viagra 50 mg cialis 2.5 mg experience bijwerkingen nexium 20 mg cialis 5 mg australia nexium 20 mg granulado viagra brand 100 mg nexium 40 mgs diflucan pill online zithromax pfizer 500 mg amoxil 500 mg indications cialis generico aurochem buy 25 mg viagra glucophage 1000 mg zayiflatirmi generic nolvadex pct order cialis 40mg buy zithromax qatar prices viagra online strattera online order lexapro available generic cialis 20 mg 100 tablets strattera 80 mg generic buy viagra mexico panic disorder zoloft generic clomid walmart cialis prices online asda buy viagra cheap cialis toronto viagra soft online buy cialis canadian propecia 1mg online buying viagra brazil generic cialis 25 mg viagra online 50 mg prezzo levitra 5 mg generico de wellbutrin gebruik cialis 5 mg vet doxycycline 100mg 10mg prednisone croup buy cialis 150 mg viagra sklep online zithromax australia order viagra trial generic
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Aberracje Chromosomowe arrow Zespół Turnera

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Turnera Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu
Zespół Turnera (ang. Turner's syndrome) – genetycznie uwarunkowany zespół objawów spowodowanych całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X we wszystkich komórkach organizmu lub w pewnej ich części. Najważniejsze cechy zespołu Turnera to niski wzrost, słabo zaznaczone cechy żeńskie i wrodzona dysgenezja gonad powodująca w większości przypadków bezpłodność.

Epidemiologia

Zespół Turnera jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Ocenia się, ze występuje u 3% wszystkich ludzturner1.jpgkich płodów. Jednakże tylko 1% spośród tych płodów dożywa porodu. Tym samym, zespół Turnera odpowiada za około 7-10% spontanicznych poronień. Szczególnie duża liczba płodów z zespołem Turnera nie przeżywa pierwszego trymestru ciąży, co ilustrują wyniki badań prenatalnych: częstość zespołu Turnera wykrytego w amniocentezie (16. tydzień życia płodowego) szacuje się na 176/100.000, a w CVS (średnio 11. tydzień) 392/100.000. Choroba występuje raz na 2000-2500 żywych urodzeń noworodków płci żeńskiej; oznacza to, że każdego roku w Polsce rodzi się około 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera, a liczbę chorych na tę chorobę w Polsce można szacować na około 10 tysięcy osób. Na całym świecie liczba pacjentów z zespołem Turnera wynosi 1,5 miliona. Istotny wpływ na częstość zespołu Turnera ma przerywanie ciąży po prenatalnym zdiagnozowaniu zespołu Turnera; duże badanie przeprowadzone w jedenastu krajach europejskich wykazało, że 66% tych ciąż było przerywanych, przy najwyższym wskaźniku aborcji po rozpoznaniu postawionym na podstawie badania USG (79%, w porównaniu z 42% przerwanych ciąż rozpoznanych kariotypowaniem). W Danii, gdzie w Århus znajduje się jeden z czołowych ośrodków badań nad zespołem Turnera, upowszechnianie wiedzy o zespole i możliwościach jego leczenia zmniejszyło częstosć aborcji płodów zdiagnozowanych prenatalnie ze 100% w latach 1970-1980 do 60% w latach 1985-1988.

Etiologia

Poza monosomią chromosomu X zespół Turnera może być też spowodowany strukturalnymi zmianami jednego chromosomu X (delecje fragmentu chromosomu, izochromosom X, chromosom pierścieniowy). W zależności od wielkości zmian objawy kliniczne są zróżnicowane i nie wszystkie występują. Także w wypadku mozaicyzmu - część komórek ma jeden chromosom X (kariotyp 45,X), a część ma prawidłowy kariotyp (46,XX) - może nie występować pełne spektrum objawów.
Niektórzy badacze sugerują, że "czysty" kariotyp 45,X warunkuje letalny zespół i płody o takim kariotypie są ronione przez matki. Hipotezę tą potwierdzają badania kariotypu komórek innych niż limfocyty na obecność mozaicyzmu.

Częstość poszczególnych aberracji chromosomalnych u pacjentów z fenotypem zespołu Turnera w populacji duńskiej według danych Danish Cytogenetic Central register (DCCR) w latach 1970-2002[2]:

Kariotyp

Częstość
w okresie
prenatalnym

Częstosć
w okresie
postnatalnym

45,X

64%

47%

45,X/46,XX

22%

17%

45,X/46,XX, i(Xq);
46,X,i(Xq)
45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq)
i inne warianty

4%

12%

45,X/46,X,del(X);
46,X,del(X)

7%

8%

45,X/46,XX/47,XXX;
45,X/47,XXX;
45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX

2%

5%

45,X/46,X,r(X)

<1%

6%

45,X/46,XY

 

3%

Inne warianty z
obecnością części chromosomu Y

 

3%

/ - mozaika
del(X) - częściowa delecja chromosomu X
i(Xq) - izochromosom ramienia długiego chromosomu X
r(X) - chromosom pierścieniowy (kolisty) .

Patofizjologia

Zmapowanie chromosomu X i poznanie części jego genów stworzyło możliwość powiązania niektórych cech zespołu Turnera z zaburzeniem funkcji określonych genów. Okazało się również, że zmienność obrazu cytogenetycznego przekłada się na zmienność fenotypu pacjentek z zespołem Turnera, co ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby.

Geny mające udział w patogenezie zespołu Turnera:

Gen

Locus

Mechanizm patogenetyczny

Cechy fenotypu

OMIM

SHOX (PHOG)

Xpter-p22.32

Haploinsuficjencja

Niskorosłość i wady kończyn
(zniekształcenia kłykci przyśrodkowych, deformacja Madelunga,
koślawość łokci)[9][10]

OMIM 312865

ODG2 (BMP15)

Xp11.2

Haploinsuficjencja

Nieprawidłowy rozwój gonad

OMIM 300247

Putative lymphogenic gene

Xp11.4-21.1

Haploinsuficjencja

Rozwój obrzęków limfatycznych
i płetwistości szyi [11]

 

GBY

Y

 ?

Nowotworzenie w dysgenetycznych gonadach (gonadoblastoma)

OMIM 424500

VSPA

Xp22.33

Haploinsuficjencja ?

Ograniczenie zdolności neurokognitywnych

OMIM 313000

ODG2 - ovarian dysgenesis 2
BMP 15 - bone morphogenetic protein 15
SHOX - short stature homeobox
VSPA – visuospatial/perceptual abilities gene
ODG2 – ovarian dysgenesis, hypergonadotropic, X linked
SOX3 – sex determining box 3 gene
GBY – gonadoblastoma locus on the Y chromosome
PHOG – pseudoautosomal homeobox-containing osteogenic gene

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka są słabo poznane. Wiadomo, że częstość zespołu u dziecka nie ma związku z wiekiem matki, jak w trisomii 21, 18 czy 13. Niektórzy autorzy stwierdzili odwrotnie proporcjonalną zależność między wiekiem matki a ryzykiem wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [12]. Sugerowano związek między alkoholizmem u ojca a wystąpieniem monosomii chromosmomu X u dziecka, ale ostatnie badania nie potwierdziły tej hipotezy.

Objawy i przebieg

Objawy w okresie prenatalnym

99% płodów z zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu. W badaniu USG w 13.-14. tygodniu ciąży i w autopsji martwych płodów można stwierdzić obecność wodniaka w okolicy karkowej (hygroma nuchae); hipotezę głoszącą, że przyczyną obrzęku jest zaburzenie rozwoju układu chłonnego tej okolicy [14] potwierdziły badania histologiczne, immunologiczne i scyntygraficzne, dowodzące hipoplazji naczyń chłonnych odprowadzających chłonkę do żył szyjnych, a także do żył kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej .

Budowa ciała

Jedną z najważniejszych cech zespołu jest niski wzrost, występujący w blisko 100% przypadków zespołu. Zespół Turnera w krajach zachodnich jest najczęstszą, po konstytucyjnie niskim wzroście i rodzinnym niskim wzroście, przyczyną niskorosłości u dziewczynek. Średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera wynosi 143 cm i jest o około 20 cm niższy niż przeciętna wzrostu kobiet w danej populacji. Tempo wzrastania w dzieciństwie jest wolniejsze i nie obserwuje się skoku pokwitaniowego; zwolnienie szybkości wzrostu można stwierdzić już w 18 miesiącu życia. Zakończenie wzrastania jest opóźnione i przypada na 20-21 rok życia. Proporcje ciała chorych są nieprawidłowe: budowa ciała jest krępa, szyja jest krótka, a kończyny dolne skrócone w stosunku do długości tułowia.

Dysgenezja gonad

W zdecydowanej większości przypadków (80-90%[2]) pacjentki z zespołem Turnera mają dysgenetyczne gonady. Mają one postać pasm łącznotkankowych długości 2-3 cm i szerokości około 0,5 cm. Nie pełnią one właściwej jajnikom funkcji, stąd mówi się o pierwotnej niewydolności jajników (infantylizmie płciowym). Objawia się ona:

  • opóźnionym dojrzewaniem płciowym, brakiem telarche i pubarche
  • brakiem pierwszej miesiączki (menarche)
  • pierwotną niepłodnością
  • obniżonym stężeniem estrogenów
  • podwyższonym poziomem gonadotropin: LH i FSH.

W części przypadków (20-30%[potrzebne źródło]; 40% wśród pacjentek z mozaicyzmem 45,X/46,XX) czynność jajników jest częściowo zachowana: występuje menarche, ale po kilku- kilkunastu miesiącach cykle zanikają. Rzadko kobiety z zespołem Turnera mają zachowaną czynność jajników, prawidłowo wykształcają drugorzędowe cechy płciowe i są płodne.

Inne pierwszorzędowe cechy płciowe u kobiet z zespołem Turnera są prawidłowo wykształcone, aczkolwiek macica jest mała z drobną szyjką, a pochwa jest stosunkowo wąska. Może to, wspólnie ze zmianami atroficznymi śluzówki wskutek niedoboru estrogenów, implikować dyspareunię.

Cechy dysmorficzne

W zespole Turnera spotyka się charakterystyczne cechy o charakterze małych wad wrodzonych (anomalii, cech dysmorficznych); zwykle u jednego pacjenta występuje kilka takich cech, nie spotyka się natomiast wszystkich cech u jednej osoby. Te charakterystyczne cechy fenotypowe to:

  • poduszeczkowate obrzęki limfatyczne dłoni i stóp (ang. "puffy feet") w okresie noworodkowym i niemowlęcym (22%)turner2.jpg
  • nadmiar skóry na karku, płetwista szyja (25%)
  • nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy, uszy dysplastyczne, odstające (15%)
  • uboga mimika
  • bogata oprawa oczu
  • opadanie powiek (ptoza) (10%)
  • antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych
  • zmarszczka nakątna (epicanthus) (20%)
  • hiperteloryzm oczny
  • zez (15%).
  • wysokie, "gotyckie" podniebienie (38%)
  • wady zgryzu
  • mikrognacja (60%)
  • niska linia tylna włosów (42%)
  • włosy "wełniste"
  • nadmierne owłosienie (rzadko)
  • krótka szyja (40%)
  • szeroko rozstawione brodawki sutkowe (hiperteloryzm brodawek sutkowych)
  • wciągnięte brodawki sutkowe (łac. inversothelia) (5%)
  • szeroka, puklerzowata klatka piersiowa (30%)
  • dysplazja paznokci (13%)
  • koślawość łokci (47%[19]) i kolan (35%)
  • krótka czwarta kość śródręcza (37%)
  • skolioza (11%)
  • deformacja Madelunga (7%)
  • objaw Kosowicza (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości udowej)
  • objaw Archibalda (charakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza)
  • liczne znamiona barwnikowe (25%).

Wady narządów wewnętrznych

Wady układu krążenia

U około 23-40% chorych z zespołem Turnera występują wrodzone wady serca. Większość z tych wad dotyczy lewego serca; najczęstszą wadą jest dwupłatkowa zastawka aorty (12%) i koarktacja aorty (9%). Stwierdzono ponadto trzykrotnie większe ryzyko wystąpienie nadciśnienia tętniczego u chorych z zespołem Turnera.

Wady układu moczowego

W zespole Turnera częste (25-43% populacji) są wrodzone anomalie nerek: nerka podkowiasta (10-16%), zdwojenie układu moczowego (5-11% ), anomalie ułożenia nerek (6-8%), ektopia nerki (2,5-3,5%) torbielowatość nerek, jednostronna agenezja nerki (2-5%).

Rozwój umysłowy

Rozwój psychiczny jest zwykle prawidłowy. Opóźnienie umysłowe stwierdza się tylko u około 5% chorych. Nierzadkie są natomiast zaburzenia osobowości, instynktu poznawczego, rozwoju emocjonalnego. Jakość życia chorych obniżona jest zwłaszcza przez ich niskorosłość; stwierdzono, ze wprowadzenie leczenia hormonem wzrostu znacznie poprawia komfort życia pacjentek[potrzebne źródło].

Współistniejące choroby

Genetyczny defekt związany z monosomią chromosomu X albo innymi aberracjami chromosomalnymi w zespole Turnera przypuszczalnie sprzyja częstszemu występowaniu niektórych chorób.

Choroby tarczycy

W porównaniu ze zdrową populacją, pacjentki z zespołem Turnera częściej chorują na autoimmunologiczne choroby tarczycy, zwłaszcza na zapalenie tarczycy Hashimoto. Niedoczynność tarczycy stwierdzono u 15-30% chorych [18] [23]. Jeszcze większy odsetek chorych z zespołem Turnera ma podwyższone poziomy przeciwciał anty-TPO i antytyreoglobulinowych w osoczu (35-75%). Stwierdzono korelację między występowaniem chorób z autoimmunizacji a kariotypem z izochromosomem X[24].

Nietolerancja glukozy

W grupie chorych jaką stanowią pacjentki z zespołem Turnera zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 2 do 4 razy większa niż w zdrowej populacji.

Choroby przewodu pokarmowego

W okresie noworodkowym i niemowlęcym u dziewczynek z zespołem Turnera częste są problemy z karmieniem, refluks żoładkowo-przełykowy i niechęć do ssania, zarówno u dzieci karmionych piersią jak i butelką. Przypuszcza się, że jest to związane z anatomicznymi różnicami w budowie części ustnej gardła oraz jej niedojrzałości mięśniowej [25]. Kobiety z zespołem Turnera dwukrotnie częściej zapadają na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Częstsze jest także występowanie teleangiektazji ściany jelita i celiakii. We włoskiej populacji częstość celiakii w grupie pacjentek z zespołem Turnera oceniono na 6,4%, podczas gdy w zdrowej populacji częstość choroby wynosi 0,55% [26]. Podwyższony poziom przeciwciał IgA skierowanych przeciwko gliadynie i antygenom endomysium wystepują u większej grupy pacjentek, u 2 do nawet 10% z nich.

Dolegliwości otolaryngologiczne

Wrodzone anomalie twarzoczaszki i trąbki Eustachiusza upośledzają wentylację ucha środkowego i prawdopodobnie ten mechanizm odpowiada za zwiększoną częstość zapaleń ucha środkowego u pacjentek z zespołem Turnera. Istotne znaczenie może mieć opóźnienie wzrostu kości skroniowej u pacjentek z zespołem Turnera. Z wiekiem zwiększa się częstość niedosłuchu i poważnego upośledzenia słuchu do głuchoty włącznie, sięgająca nawet 60%. Ubytek słuchu ma charakter czuciowy i manifestuje się obniżeniem progu czucia słuchowego; może wystąpić już w wieku 6 lat . Często występują też problemy z mową, być może związane z malformacjami podniebienia i żuchwy.

Osteoporoza

Osteoporoza jest stwierdzana u większości pacjentek z zespołem Turnera, zwłaszcza u chorych nieleczonych hormonem wzrostu. Nie stwierdzono zależności miedzy kariotypem a częstością złamań kości, która niezależnie od rodzaju aberracji jest stała i sięga nawet kilkudziesięciu procent[potrzebne źródło]. Przyczyn redukcji masy kostnej i zmian osteoporotycznych upatruje się w niskim stężeniu estrogenów, hormonu wzrostu i IGF1 w surowicy.

Otyłość

W zespole Turnera stwierdza się predyspozycję do otyłości, przypuszczalnie mającą związek z niedoborem estrogenów.

Nowotwory

Nie wykazano częstszej zapadalności pacjentek z zespołem Turnera na raka sutka, jajnika i trzonu macicy. W przypadku chorych z mozaicyzmem z obecnością chromosomu Y wyższe jest ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe gonad (gonadoblastoma, dysgerminoma). Ryzyko szacuje się na 7 do 30% [28]. Sugerowano wprowadzenie badań przesiewowych z użyciem cytometrii przepływowej lub metod hybrydyzacji DNA u wszystkich dziewczynek z kariotypem 45,X w celu wykluczenia obecności linii komórkowych z obecnym chromosomem Y [29]. Spośród innych nowotworów stwierdzono znacząco częstsze występowanie raka jelita grubego, co prawdopodobnie wynika z niedoborów estrogenów; hormonalna terapia zastępcza redukuje ryzyko [30].

Rozpoznanie

W okresie prenatalnym

Rozpoznanie zespołu Turnera można postawić już w okresie prenatalnym. W badaniu USG można stwierdzić obecność uogólnionego obrzęku płodu, torbielowatego wodniaka szyi (cystic hygroma), wrodzonych malformacji serca i (lub) układu moczowego. Nieprawidłowy jest również wynik pomiaru przezierności fałdu karkowego (ang. nuchal translucency, NT); wykazano, że wartość NT jest wprost proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zespołu Turnera u dziecka [31].Diagnostyczny jest także wynik tzw. testu potrójnego (gonadotropina kosmówkowa, nieskoniugowany estriol, alfa-fetoproteina). Testem potwierdzenia jest oznaczenie kariotypu płodu. Prenatalne wykrycie zespołu Turnera u płodu nie zmienia rokowania i dziecko zdiagnozowane po urodzeniu ma taką samą oczekiwaną długość życia [18].

W okresie posnatalnym

W okresie noworodkowym i niemowlęcym rozpoznanie jest stawiane najczęściej na podstawie poduszeczkowatych obrzęków stóp i dłoni oraz fałdu skóry karku, pozostałości wodniaka szyi in utero. Te charakterystyczne cechy pozwalają na wykrycie zespołu Turnera w 1/5 do 1/3 przypadków [18]. Podkreśla się fakt, że u każdej dziewczynki, u której stwierdza się wrodzony obrzęk lub koarktację aorty lub hipoplazję lewego serca powinno się wykonać diagnostykę w kierunku aberracji chromosomu X. Około 1/3 pacjentek diagnozuje się w późniejszym dzieciństwie z powodu niedoborów wzrostu. Pozostałe zgłaszają się do lekarza z powodu braku pokwitania lub niemożności zajścia w ciążę. Każda kobieta, szczególnie niska, z pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, powinna mieć wykonane badania w kierunku zespołu Turnera [18].
Wczesne rozpoznanie zespołu Turnera ma znaczenie ze względu na możliwość wczesnego wykrycia i leczenia wad wrodzonych, optymalizację czasu rozpoczęcia terapii hormonalnej hormonem wzrostu i estrogenami, a także wczesne objęcie pacjentki i jej rodziny opieką lekarza i psychologa. W Stanach Zjednoczonych średni wiek postawienia diagnozy u dzieci wynosił 7,7 roku ± 5,4 lat [32]. W innym badaniu przeprowadzonym w Belgii mediana wieku pacjentek w momencie diagnozy wynosiła 6,6 lat; pacjentki z kariotypem 45,X0 diagnozowano wcześniej.

Leczenie

Leczenie przyczynowe w zespole Turnera jest niemożliwe, jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia objawowego może jednak w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Najważniejszymi kierunkami leczenia pacjentek z rozpoznaną aberracją chromosomu X są:

  • wykrycie i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego
  • leczenie niskorosłości hormonem wzrostu
  • hormonalna terapia zastępcza indukująca dojrzewanie.

Terapię estrogenową u pacjentek z zespołem Turnera wprowadzono w USA już w latach 30. Badania nad zastosowaniem rekombinowanego hormonu wzrostu w terapii niskorosłości w zespole Turnera zapoczątkowano w 1983 roku; FDA zaaprobowała tę terapię w 1997 roku [34]. Obecnie jest to standard leczenia i jako taki refundowany jest przez państwo: obliczono, ze koszt terapii rekombinowanym hormonem wzrostu w przeliczeniu na 1 cm oszacowanej różnicy wzrostu uzyskanej leczeniem wynosi 29000$ [35]. W Polsce rozporządzeniem Ministra Zdrowia wpisano leczenie zespołu Turnera hormonem wzrostu na listę wysokospecjalistycznych procedur medycznych w 2000 roku [36]. Umożliwiło to objęcie sfinansowanym przez budżet państwa leczeniem w wyspecjalizowanych placówkach większości pacjentek z zespołem Turnera.

Terapia hormonem wzrostu

Uważa się, że leczenie niskorosłości podawaniem hormonu wzrostu należy rozpocząć, gdy wartości wzrostu pacjentki znajdą się poniżej 5 percentyla na siatce centylowej dla zdrowej populacji [27].Leczenie powinien prowadzić endokrynolog dziecięcy; nie ustalono, od kiedy można zacząć leczenie, są doniesienia o rozpoczęciu leczenia już od 2. roku życia. U dziewczynek poniżej 9-12 roku życia leczenie prowadzi się samym hormonem wzrostu w zalecanej dawce 0,05 mg/dzień, u starszych pacjentek w wieku powyżej 9-12 lat lub u tych, u których leczenie wdrożono gdy ich wzrost mieścił się dużo poniżej 5 percentyla na siatce centylowej, zaleca się podawanie hormonu wzrostu wraz z oxandrolonem [27]. Najnowsze badania wskazują, że w terapii promocji wzrostu łączenie hormonu wzrostu i estrogenów nie daje korzystnego efektu [37].

Indukcja dojrzewania

Terapię estrogenową należy wprowadzić w odpowiednim czasie, biorąc pod uwagę wiek w którym kobiety w rodzinie pacjentki zwykle rozpoczynały pokwitanie. W celu wykluczenia opóźnionego dojrzewania płciowego należy oznaczyć poziom gonadotropin. Terapię estrogenową należy także skoordynować z terapią hormonem wzrostu, by zminimalizować niekorzystne działanie estrogenów na wzrost kości długich. W celu wywołania i ustalenia fizjologicznych cyklów miesięcznych, po 12-24 miesiącach terapii estrogenowej podaje się hormon ciałka żółtego w postaci medroksyprogesteronu.

Opieka nad chorymi

Złożoność i różnorodność problemów klinicznych związanych z fenotypem zespołu Turnera jest powodem, dla którego pacjentki powinny zostać objęte wszechstronną opieką specjalistów i poddawane regularnym badaniom przesiewowym w kierunku chorób, których ryzyko jest u nich zwiększone. Najważniejsze kierunki profilaktyki chorób w zespole Turnera to:

  • dokładne badanie fizykalne po postawieniu rozpoznania, mające na celu wykrycie ewentualnych wad wrodzonych;
  • echokardiografia i badanie kardiologiczne w celu wykluczenia wad wrodzonych układu krwionośnego, powtarzane co 3-5 lat od momentu postawienia diagnozy; pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku;
  • badanie USG nerek jednorazowo po postawieniu rozpoznania, wykluczające wenentualne wrodzone malformacje układu moczowego;
  • testy czynnościowe tarczycy, po postawieniu rozpoznania i ponownie, w okresie pokwitania i po osiągnięciu dorosłości: poziom TSH oraz całkowitego i wolnego T4;
  • badanie audiologiczne, po postawieniu diagnozy i ponownie po osiągnięciu wieku dorosłości, w dzieciństwie i okresie pokwitania opcjonalnie;
  • badanie okulistyczne po postawieniu rozpoznania;
  • badanie poziomu lipidów w osoczu w życiu dorosłym;
  • testy czynnościowe wątroby w życiu dorosłym;
  • skrining w kierunku cukrzycy, opcjonalnie w zależności od objawów klinicznych;
  • testy czynnościowe jajników, od momentu rozpoznania;
  • badanie wskaźników wzrostu, do osiągnięcia ostatecznej wysokości ciała;
  • ocena rozwoju psychoruchowego od postawienia diagnozy i ocena zdrowia psychicznego w życiu dorosłym;
  • kontrola masy ciała, o ile istnieje taka potrzeba;

u chorych z kariotypem wykazującym obecność fragmentu chromosomu Y w celu uniknięcia ryzyka rozwoju rozrodczaka zarodkowego zalecana jest całkowita gonadektomia; w razie gdy pacjentka lub jej opiekunowie nie wyrażą zgody na interwencję chirurgiczna, zaleca się przezpochwowe USG powtarzane w regularnych odstępach czasu.

Historia

Klasyczny opis zespołu [38]. przedstawił w 1938 roku amerykański endokrynolog z Oklahomy, Henry Hubert Turner (1892-1970); od niego jednostka chorobowa wzięła nazwę. Turner w swojej pracy opisał siedem młodych pacjentek z typowymi cechami zespołu (niski wzrost, płetwista szyja, hipogonadyzm, opóźniony wiek kostny) ale błędnie przyczynę choroby upatrywał w dysfunkcji przedniego płata przysadki. Jednak pojedyncze przypadki opisywane były już wcześniej przez europejskich lekarzy; Giovanni Battista Morgagni przypuszczalnie opisał przypadek pacjentki z monosomią chromosomu X już w 1768 roku [39]. U zmarłej niskorosłej kobiety stwierdził malformacje nerek i dysgenezję gonad. W 1902 roku Otto Funke opisał przypadek piętnastoletniej dziewczynki z dysgenezją gonad, niskim wzrostem, niedojrzałością płciową, wrodzonym obrzękiem limfatycznym i płetwistą szyją [40]. W 1925 roku w na spotkaniu Rosyjskiego Towarzystwa Endokrynologicznego klasyczne objawy zespołu u 25-letniej kobiety opisał Mikołaj Adolfowicz Szereszewski (1885-1961); w krajach byłego Związku Radzieckiego używa się nazwy zespół Szereszewskiego-Turnera. W 1929 roku na sympozjum Monachijskiego Towarzystwa Pediatrycznego inny opis choroby przedstawił Otto Ullrich (1894-1957) [41]; do dziś niekiedy spotyka się określenie zespołu Ullricha-Turnera (głównie w Niemczech). Pierwszeństwo w wyjaśnieniu genetycznych podstaw zespołu przypisuje się Charlesowi Fordowi i jego współpracownikom, który w 1959 roku w pracy na łamach Lancet opisał brak chromosomu X u 14-letniej dziewczynki z zespołem Turnera.


 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły