kamagra oral jelly gebrauchsanleitung reicht halbe nebenwirkungen jelly jelly geschmacksrichtungen kann man kamagra in der apotheke kaufen funktioniert nicht wirkt auch bei frauen jelly wirkung bei frauen kamagra bestellen in österreich per nachnahme bestellen wie original erkennen gel wie einnehmen ist kamagra legal in deutschland kaufen deutschland kaufen in berlin nebenwirkungen wie lange kamagra forum kaufen auf nüchternen magen ist verboten in deutschland wirkung von bei frauen kamagra rezeptfrei auf rechnung oral jelly nebenwirkungen deutschland kaufen wirkt bei frauen kamagra online bestellen per nachnahme oral jelly erfahrungsberichte und hoher blutdruck in deutschland kaufen wo kann man seriös kamagra kaufen 100mg erfahrungsbericht in deutscher apotheke kaufen aus niederlande wo bekomme ich kamagra oral jelly 100 mit geschmack hilft nicht wirkt nicht forum kamagra bestellen in amsterdam erfahrung mit oral jelly kaufen in thailand oral jelly keine wirkung wo kann ich kamagra per nachnahme bestellen 24 7 erfahrung passiert wenn frau nimmt bestellen deutschland kamagra oral jelly verschreibungspflichtig richtig einnehmen was sind oral jelly 100mg preisvergleich ist kamagra in deutschland zugelassen tabletten einnahme kaufen in aachen wie nimmt man ein super kamagra aus deutschland 100 gold wirkung neben wirkungen brausetabletten schweiz wie lange wirkt super kamagra sicher bestellen forum ist rezeptfrei in deutschland super nebenwirkungen kamagra folgeschäden polen kaufen tabletten einnahme wie lange dauert die wirkung von kamagra preiswert bestellen ohne erektionsstörung bestellen in österreich gel kaufen wo am besten kamagra bestellen wo seriös kaufen bestellen mit überweisung online auf rechnung super kamagra aus deutschland in jeder apotheke testbericht oral jelly bestellen erfahrungen kamagra innen weiß oral jelly nebenwirkungen in der apotheke erhältlich wie nimmt man tabletten ein kamagra bestellen paypal bezahlen erfahrung jelly woher bekomme ich nächst per nachnahme kamagra erfahrungen 2013 verschreiben lassen wie sollte man einnehmen günstiger wie wirkt kamagra 100mg in uk kaufen wirkung für frauen wo kauft ihr super kamagra sicher online bestellen wo bekomme ich her bestellen in nederland super berichte wirkungsdauer kamagra oral jelly oral jelly kaufen seriös leberwerte erfahrungen mit europa erfahrung mit kamagra 100mg aus thailand einführen online apotheke kaufen super unterschied kamagra kaufen in holland tabletten erfahrungsberichte oral jelly zusammensetzung wo bestellen erfahrungen kamagra erfahrung shop super schweiz kaufen wie benutzen was kostet kamagra mhd abgelaufen kaufen in der schweiz wo bekomme ich in der schweiz oral jelly funktioniert nicht kamagra wirkung und nebenwirkung online kaufen empfehlung hilft gegen vorzeitige samenerguss -deutschland.com erfahrungen super kamagra berichte und nebenwirkungen oral jelly kaufen per nachnahme tablette erfahrung erfahrungen mit kamagra shop.net online bestellen auf rechnung günstig kaufen forum 100 für frauen wie lange bleibt kamagra im körper wann setzt die wirkung von ein 100 mg auch für frauen ohne wirkung kamagra oral jelly wann einnehmen sildenafil 100mg kaufen wirkt oral jelly auch bei frauen oral jelly im laden kaufen kamagra bestellen aber wo 2 auf einmal wo kann man günstig kaufen wo kauft man am besten kamagra österreich paypal wie gut wirkt oral jelly in berlin kaufen in england kaufen kamagra tabletten erfahrungsberichte super günstig kaufen rezeptfrei günstig oral jelly nebenwirkung super kamagra testbericht sildenafil citrate 100mg erfahrung super aus deutschland gegen nachnahme kamagra 100 wirkung pharma nl erfahrung plus erfahrungen 24h lieferung wo bestellt man am besten kamagra auf dauer rezeptfrei kaufen super wirkungsdauer kamagra oral jelly telefonisch bestellen online aus deutschland preise deutschland was ist das oral jelly kamagra in frankreich kaufen oral jelly kaufen österreich wo kaufen oral jelly erfahrungen kamagra vor oder nach dem essen wo kann man super bestellen flüssig bestellen shop deutschland com erfahrung wirkt kamagra bei frauen wirkung von bei frauen flüssiges 100 tabletten erfahrung wirkt kamagra bei frau wirkstoff von und hoher blutdruck kaufen in österreich kamagra billig online kaufen erfahrungsberichte jelly -store.info erfahrung gel nebenwirkungen kamagra online kaufen legal kaufen in nrw wie lange dauert es bis wirkt wie gefährlich ist braucht man für kamagra ein rezept erfahrung super -europa.eu erfahrungen kaufen preisvergleich kamagra kautabletten erfahrungsberichte was sind pillen flüssig preis wieviel einnehmen kamagra mit überweisung bezahlen 100mg online kaufen online apotheke bewertung shop net erfahrungen unterschied cialis und kamagra was ist besser kamagra oder unterschied zwischen kamagra und unterschied kamagra kamagra zu kaufen tablets erfahrungen selbstabholung apotheke schweiz nebenwirkungen kamagra 100 wie oft kann man nehmen shop erfahrungen gut oder schlecht kamagra apotheke erhältlich super in deutschland zugelassen onlineapotheke com erfahrung oral jelly aus der apotheke kamagra aus der eu oral jelly sicher kaufen oral jelly für die frau jelly gel wirkung kamagra einnehmen oral jelly deutsche apotheke gold nebenwirkungen günstig online bestellen kamagra bestellen aus deutschland deutschland erfahrungen soft tabs kaufen gutscheincode unterschied zwischen viagra und kamagra kamagra unterschied kamagra unterschiede kamagra or was ist besser darf eine frau kamagra nehmen kaufen in apotheke wirkungslos erfahrung mit super kamagra oral jelly kaufen in berlin -pharma erfahrungen 100 mg wirkungsdauer wie lange ist im blut nachweisbar kamagra 100 nebenwirkungen macht abhängig gold wirkung oral jelly auch für frauen was passiert bei kamagra oral jelly günstig per nachnahme wirkung bei frau oral jelly erfahrungsberichte kamagra in polen kaufen was ist super bestellen aber wo -online-schweiz forum kamagra frau wirkung jelly online kaufen erfahrungen mit -online-schweiz online ohne rezept kamagra oral jelly kaufen erfahrungen zollfrei kaufen frankreich kaufen probepackung kostenlos kamagra kaufen nachnahme oral jelly wirkungslos schweiz apotheke holland frei kaufen kamagra bestellen seriös wie muss man nehmen in duisburg kaufen kaufen mastercard wo kauft ihr eure kamagra jelly keine wirkung ist verschreibungspflichtig wirkt bei mir nicht wo kann ich kamagra sicher bestellen super durchfall mit kreditkarte kaufen in verbindung mit alkohol kamagra kaufen wien online erfahrungen per überweisung bestellen benutzen kamagra deutsche apotheke bestellen schweiz wo gibt es falsche kamagra oral jelly bestellen deutschland apotheke deutschland wie lange hält erfahrungen forum unterschied silagra kamagra oral jelly rezeptfrei kaufen wie lange wirkt jelly kaufen auf rechnung kamagra oral jelly kaufen günstig oral jelly per nachnahme kaufen 100 günstig kaufen oral jelly in deutschland kaufen vorig kamagra per nachnahme gefahren brausetabletten österreich rezeptfrei deutschland zoll schweiz kamagra kann man oral jelly in der apotheke kaufen vor oder nach dem essen einnehmen wirkung von kamagra verstärken einfuhr schweiz besser als kaufen erfahrungen kamagra 50mg kaufen brausetabletten preisvergleich wo kann man sicher bestellen tablette erfahrung kamagra kaufen nl für was ist wer hat erfahrung mit oral jelly was ist besser als erfahrungen mit kamagra oral jelly potenzmittel rezeptfrei oral jelly können das auch frauen nehmen jelly wirkungsweise unterschied zwischen kamagra und viagra was ist stärker oder kamagra vergleich cialis levitra und kamagra was ist der unterschied zwischen und kamagra kamagra soft erfahrung wo kaufen erfahrungen was bewirkt bei frauen wirkung bei frauen wie schnell wirkt kamagra nach herzinfarkt 100mg nebenwirkungen 24-7 shop erfahrung kamagra richtig einnehmen in frankreich kaufen deutschland per nachnahme oral jelly telefonisch bestellen kamagra im blut nachweisbar erfahrung jelly kaufen in holland bestellen schnelle lieferung kamagra 100mg erfahrungen mit wasser einnehmen www online schweiz com in der schweiz kamagra rechnung kaufen unterschied silagra super bestellen schweiz gold 100 kaufen kamagra import schweiz super billig kaufen was ist die wirkung von oral jelly wirkungen kamagra jelly gel wirkung für frau und mann was ist das 100mg preisvergleich kamagra in der niederlande kaufen billig kaufen zum testen preise für kamagra kostenlos aus deutschland kaufen billig kaufen deutschland online erfahrungen kamagra kaufen per nachnahme wo kann ich sicher bestellen wo bekomme ich passiert wenn frau nimmt kamagra oral jelly richtig einnehmen richtige einnahme einfuhr schweiz auch für die frau kamagra-bestellen.net per nachnahme bezahlen jelly erfahrung gel nebenwirkung kamagra bestellen nachnahme kautabletten kaufen super unterschied super per nachnahme kamagra jelly einnahmeempfehlung erfahrungen 100 und herzinfarkt per nachnahme bestellen kamagra jelly gel erfahrungen 100 wirkungsdauer lieferzeit super deutschland kamagra rezeptfrei günstig bestellen per nachnahme gel online kaufen wirkung von kamagra 100 chewable tablet einnahme tabletten anwendung chewable kaufen bestellen ohne kreditkarte ist kamagra in der schweiz legal preise schweiz oral jelly nachteile deutschland forum kamagra fast co erfahrungen oral jelly günstig per nachnahme kaufen holland aus england bestellen kamagra frauen wirkung österreich apotheke was ist das oral jelly günstiger kamagra oral jelly bestellen per nachnahme erfahrungsbericht oral jelly forum wie wirkt 100mg bedeutung wie oft kann man mit kamagra zollfrei bestellen kaufen nachnahme was kostet gel kamagra oral jelly im laden kaufen 100 wirkung schäden durch oral jelly 100mg nebenwirkungen kamagra versand aus deutschland wie nehme ich oral jelly ein preisvergleich oral jelly 100mg super rezeptpflichtig kamagra aus deutschland kaufen oral jelly günstig kaufen einfuhr nach deutschland wie nimmt man oral jelly ein kamagra kaufen in holland wie viel kostet in thailand wirkung von jelly legal in der schweiz kamagra bestellen mit überweisung shop deutschland forum hat jemand erfahrung mit online kaufen wo erfahrungen mit kamagra shop deutschland wirkungszeit telefonisch bestellen zoll erwischt kamagra erfahrungen nebenwirkungen wirkung bei frauen -jelly-kaufen.com oral jelly per überweisung kamagra now erfahrung einfuhr von in die schweiz erfahrung mit shop deutschland -pharma.nl erfahrungen kamagra bestellen auf nachnahme 100 meinungen 100 mg wirkt nicht gel günstig kamagra deutschland legal super sicher online bestellen gold 100 nebenwirkungen wo am besten kaufen kamagra mumbai erfahrungen in uk kaufen pillen kaufen oral jelly in österreich kaufen kamagra billig kaufen per überweisung einnahme super zeigt keine wirkung kann man ohne rezept kaufen kann frau kamagra nehmen jellies erfahrungen tablette wirkung österreich legal kamagra jelly bewertung im vergleich schweiz apotheke erfahrungen 2012 wo kauft ihr kamagra oral jelly oral jelly in deutschland bestellen in tschechien billig kaufen deutschland kamagra niedriger blutdruck oral jelly wie einnehmen ajanta pharma erfahrungen zu kaufen wo bekomme ich super kamagra gefälschtes zollfrei kaufen nierenschmerzen kamagra bei zu früh kommen von thailand nach deutschland auf rechnung bestellen oral jelly kaufen schweiz kamagra gebrauchsinformation folgeschäden oral jelly benutzung ist schädlich erfahrungsberichte kamagra oral jelly richtige anwendung von vorteile oral jelly einzeln kaufen berichte über kamagra nehmen bezugsquellen bestellen erfahrungen wie lange bleibt kamagra im blut wie oft darf man einnehmen wiki deutsch 100 günstig kaufen kamagra kaufen in der apotheke in england bestellen super sicher kaufen jelly online kaufen kamagra legal in deutschland gel deutschland natürliches potenzmittel wer hat erfahrung mit kamagra bei herzproblemen online kaufen forum oral jelly wirkungszeit wirkungslos kamagra lieferung an packstation als frau einnehmen was ist oral jelly 100mg in apotheken kaufen erfahrungen kamagra store kann ich in der apotheke kaufen 100mg erfahrung 100mg wann einnehmen kamagra kaufen preis nebenwirkungen von 100 shop erfahrungsberichte flüssig kaufen erfahrungen mit super kamagra wie lange wirkt jelly bestellen aus dem eu land in verbindung mit alkohol erfahrungen kamagra kaufen super kaufen billig schneller versand kaufen rezeptfrei erfahrungen kamagra shop deutschland tabletten erfahrungen verträgt sich mit alkohol oral jelly bewertungen kamagra jelly rezeptfrei kaufen -deutschland erfahrungsberichte oral jelly was ist das at erfahrungen kamagra gel anwendung leberschaden 100mg günstig bestellen einfuhrbestimmungen kamagra in indien kaufen 100mg erfahrungen in duisburg kaufen wirkung von oral jelly kamagra gel kaufen schweiz tabletten wirkungsdauer und nebenwirkungen kaufen strafbar vergleich viagra cialis kamagra kamagra erfahrung kamagra gleich kamagra nebenwirkungen kamagra 100 richtig einnehmen erfahrungen kaufen oral jelly rechnung bestellen wie muss ich einnehmen super kamagra kaufen überweisung bestellen rezeptfrei per überweisung in jungen jahren kamagra oral jelly 100mg nebenwirkungen ohne rezept in holland kaufen bestellen ohne rezept per überweisung bestellen kann man kamagra rezeptfrei kaufen oral jelly wirkungszeit sehr günstig kaufen schwangerschaft ist kamagra pflanzlich per nachnahme kaufen kaufrausch bei pharma nl wo seriös bestellen kamagra sildenafil 100mg erfahrung jelly österreich nebenwirkung 100 oral jelly fälschungen erkennen kamagra einnahmeempfehlung super 100mg kaufen 100 brausetabletten erfahrungen wo am besten kaufen kamagra nachteile jelly anwendung gegen vorzeitige ejakulation oral jelly nebenwirkung kamagra oral jelly kaufen deutschland wo günstig bestellen bei der apotheke -store.info erfahrung kamagra 100mg preisvergleich uk com erfahrung wie wird oral jelly eingenommen innen weiß ist kamagra legal in österreich in deutschen apotheken für frau und mann wirkung von oral jelly kamagra 100mg oral jelly günstig kaufen ist legal in deutschland vorteile zusammensetzung kamagra oral nebenwirkungen sildenafil erfahrung zu kaufen berlin kaufen kamagra bestellen uk ist pflanzlich oral jellies nebenwirkungen besser als kamagra abgelaufen wirken nicht einnahme mit wasser gelee kaufen kamagra gel und alkohol oral jelly wirkung frauen bestellen in amsterdam deutsche unterschied zwischen kamagra und cialis kamagra und gleichzeitig kamagra und gleichzeitig was ist besser kamagra oder einfuhr kamagra nach deutschland super wirkt nicht wo kauft man am besten wo kann ich oral jelly kaufen kamagra 100mg gefährlich super für frauen langzeitschäden super auf rechnung ajanta kamagra erfahrungen ist rezeptfrei in österreich österreich shop ist gefährlich kamagra kaufen eu wo günstig kaufen bestellen kreditkarte erlaubt in deutschland kamagra in deutscher apotheke kaufen oral jelly kaufen auf rechnung tabletten wie einnehmen oral jelly kaufen ohne kreditkarte super kamagra gefährlich wo bestellt ihr super bestellen ohne kreditkarte in wasser auflösen kamagra oral jelly bewertung super deutschland kaufen wo bestellt ihr funktioniert kamagra oral jelly bestellen per nachnahme jelly erfahrung ist schädlich wie oft darf man nehmen kamagra soft tabs erfahrungen auch für frauen geeignet shop eu bewertung gutschein kamagra rechnung kaufen kaufrausch bei pharma nl oral jelly günstig kaufen paypal kaufen billig kamagra wirkungen inhaltsstoffe wie lange wirkt jelly wer hat erfahrung mit super http //www.kamagra-store.info erfahrungen erfahrung shop -deutschland.at im flugzeug mitnehmen kamagra kaufen mit mastercard in deutscher apotheke kaufen dauerständer deutschland index kamagra 100 chewable tablet einnahme frankreich wie lange bleibt im blut aus der schweiz kamagra-online-schweiz.com für mann und frau erfahrungen mit store 100mg oral jelly erfahrungen kamagra oral jellies nebenwirkungen shop deutschland bewertung wie muss man einnehmen alternative zu super ist kamagra pflanzlich oral jelly erfahrungsbericht online kaufen erfahrung 100 brausetabletten erfahrungen kamagra in apotheke erhältlich -pharma erfahrungen wo bestellt ihr shop deutschland com erfahrungen vergleich viagra cialis levitra und kamagra unterschied und kamagra kamagra gleich kamagra nebenwirkungen kamagra starke kopfschmerzen deutschland legal jelly gel günstig indien kaufen was ist super kamagra online österreich wie sicher ist 100mg schweiz kamagra verschreiben lassen deutschland apotheke datum abgelaufen potenzmittel wirkung super kamagra in holland kaufen tablette erfahrung oral jelly auf rechnung bestellen wie viel kostet kamagra lastschrift günstige bestellen wie benutzt man oral jelly bestellen sicher ist kamagra in holland rezeptfrei gegen nachnahme -europa.com erfahrungen wie wirkt bei frauen kamagra jelly wirkungsweise sicher kaufen wirkung verstärken wirkt bei frauen kamagra in deutschland bestellen wie viel kostet oral jelly pharma erfahrung wie schnell wirkt oral jelly kamagra online bestellen österreich kaufen expressversand schwangerschaft für die frau günstig kamagra online bestellen sildenafil citrate wirkung -deutschland.at wie gut ist kamagra soft kaufen beste wirkung jelly sicher bestellen bestellen mit kreditkarte kamagra zulassung deutschland mit ins ausland nehmen auf rechnung kaufen risiken nebenwirkungen kamagra lutschtabletten wirkung 100 oral jelly erfahrungen wirkt oral jelly bei frauen shop gutschein kamagra bringt nichts oral jelly wirkungslos legal deutschland wie wird oral jelly eingenommen ist kamagra in österreich rezeptfrei und herzinfarkt tabletten einnahme gel österreich kamagra 100 mg wirkungsdauer per rechnung brausetabletten kaufen super rezeptfrei kaufen kamagra oral jelly kaufen österreich sofort kaufen store erfahrung wie lange braucht bis es wirkt kamagra oral jelly wechselwirkungen erfahrung mit kaufen oral gel kaufen wirkungsdauer jelly unterschied kamagra cialis kamagra vergleich kamagra unterschied kamagra besser als gibt es kamagra in apotheken günstig bestellen per nachnahme welches lieferung aus deutschland wo bekomme ich kamagra in der schweiz im flugzeug wo kaufen seriös kaufen kamagra wirkung frauen wie muss ich einnehmen oral jelly kaufen per nachnahme wo kann man günstig kaufen kamagra oral jelly 100mg günstig kaufen schweiz apotheke brausetabletten erfahrung oral jelly kaufen in deutschland erfahrungsbericht kamagra jelly online schweiz erfahrung oral jelly beste wirkung österreich verboten kamagra per überweisung bezahlen oral jelly nachteile rezeptfrei per nachnahme indien kaufen kamagra med erfahrungen erfahrungen mit -onlineapotheke.com aus thailand einführen wirkung von super- kamagra-shop-deutschland.com oral jelly deutschland erlaubt ist in deutschland legal und bluthochdruck langzeitnebenwirkungen kamagra online bestellen per nachnahme im geschäft kaufen günstig kaufen deutschland kamagra gel wie einnehmen jelly wirkungsweise oral jelly dauer wirkung aus england bestellen kamagra oral jelly per nachnahme bestellen auf rechnung kaufen online shop erfahrungen dauer wirkung kamagra kaufen nl illegal deutschland jelly sicher bestellen oral jelly kaufen per nachnahme kamagra kaufen schnelle lieferung wo kann man sicher bestellen im geschäft kaufen erfahrungen mit shop kamagra wirkstoff deutschland erfahrung die wirkung von oral jelly kaufen günstig kamagra schnellversand aus indien erfahrung bestellen in belgie wirkt auch bei frauen kamagra bedeutung oral jelly kaufen wo wirkung erfahrungen jelly günstig kaufen kamagra kgr 100 nebenwirkungen wie nimmt man gel wie nimmt man oral jelly ein bringt nichts kamagra gegenmittel oral jelly wann wirkt es risiken und nebenwirkungen gelee kaufen kamagra pharma erfahrung kaufen bremen kaufen billig kaufen illegal oral jelly kamagra erfahrung einnahmeempfehlung super einnahmeempfehlung super super bestellen schweiz erfahrung kamagra 100mg super durchfall wie lange hält die wirkung bei frauen wirkung cialis kamagra vergleich und kamagra gleichzeitig was ist besser oder kamagra und kamagra zusammen nehmen kamagra wie einnehmen schwitzen was sind pillen kaufen deutschland paypal kamagra schnell bestellen frauen wirkung wo kann man günstig kaufen online schweiz erfahrungen kamagra lutschtabletten wirkung wie schnell wirkt super rechnung auch für frauen kamagra gel erfahrungsbericht oral jelly gebrauchsanweisung pillen einnahme preise schweiz welche wirkung hat kamagra tabletten wirkungsdauer pharma nl erfahrungen auflösen kamagra oral jelly preisvergleich gegen zu früh kommen was ist gel chewable bestellen kamagra auf nüchternen magen potenzmittel rezeptfrei deutschland index brausetabletten wirkungsdauer kamagra gesundheit günstig in deutschland kaufen wirkt mit alkohol wo wird hergestellt kamagra erfahrungen nebenwirkungen oral jelly einzeln kaufen jelly nebenwirkungen günstig in deutschland kaufen kamagra jelly wirkt nicht aus england erfahrungen wo kauft ihr eure wirkungsdauer kamagra erlaubt in deutschland tabletten online kaufen günstig bestellen wo kaufen oral jelly was bewirkt kamagra bei frauen auflösen oral jelly kaufen wien nebenwirkungen erfahrungen mit kamagra shop deutschland oral jelly fälschungen erkennen jelly bewertung rezeptfreie potenzmittel kamagra nach deutschland einführen kann man in apotheke kaufen kautabletten online kaufen kaufen preis kamagra kaufen ebay kaufen in der apotheke einnahme wirkung erfahrungen online apotheke kamagra wieviel nehmen http //-pharma.nl erfahrung wo kann man sicher bestellen für was ist das unterschied kamagra und viagra kamagra oder was ist besser kamagra vergleich unterschied zwischen kamagra einfuhr kamagra nach deutschland oral jelly aus der apotheke oral jelly wirkung frau in jeder apotheke kamagra bestellen erfahrungen oral jelly erfahrungen was bewirkt oral jelly bei frauen billig kaufen per überweisung super kamagra in der potenzmittel apotheke deutschland preis oral jelly auch für frauen geeignet online kaufen empfehlung kamagra nebenwirkungen forum -europa.eu erfahrungen wirkung auf frauen unterschied delgra kamagra 100mg gefährlich unterschied super 100 einnehmen jelly gel günstig kamagra oral jelly bewertung arzneimittelgesetz oral jelly kaufen in österreich eigenschaften kamagra brausetabletten erfahrungsberichte lieferzeit schwitzen online bestellen erfahrung kamagra verträglichkeit jelly bei frauen ist in deutschland legal mit kreditkarte bestellen was für nebenwirkungen hat kamagra sehr günstig wirkung auf frauen wie original erkennen kamagra oral jelly in deutschland bestellen brausetabletten schweiz günstig deutschland funktioniert kamagra online kaufen per nachnahme shop deutschland gutschein wo bekomme ich per überweisung bezahlen kamagra 100 richtig einnehmen bei herzproblemen chewable bestellen erfahrung mit 100mg kamagra med gutschein -europa.de erfahrungen wie benutze ich super sicher kaufen kamagra gegen vorzeitigen samenerguss kann eine frau auch oral jelly nehmen geschmack 100 online kaufen kamagra selbstabholung in österreich erlaubt was ist sildenafil citrate ohne rezept kaufen kamagra plus erfahrungen wien kaufen wann darf man nicht einnehmen potenzmittel für frauen kamagra soft tabs bestellen für was ist oral jelly europa erfahrungen oral jelly zusammensetzung kamagra nachnahme kaufen gel wirkungsdauer gel preisvergleich 100 erfahrungen kamagra jelly anwendung flüssig wirkung jellies erfahrungen pillen erfahrung kamagra grün oder blau bestellen uk kaufen verboten super auf rechnung kamagra online kaufen nachnahme 100mg oral jelly günstig kaufen oral jelly bestellen erfahrung schweiz illegal kaufen vergleich cialis kamagra was ist besser oder kamagra unterschied und kamagra und kamagra zusammen nehmen kamagra tabletten nebenwirkung oral jelly wirkungszeit 100mg anwendung oral jelly in schweiz kaufen kamagra tropfen frauen gold kaufen oral jelly auch für frauen geeignet in deutschland zugelassen kamagra auf nachnahme bestellen günstig oral jelly kaufen oral jelly geschmacksrichtungen in der apotheke kaufen kamagra wirken nicht mehr einnehmen von super erfahrung flüssig nebenwirkungen kamagra wo kaufen forum warum wirkt nicht -jelly-kaufen.com in der schweiz kaufen ajanta kamagra erfahrungen oral jelly kaufen wo online schweiz super nebenwirkungen unterschied viagra und kamagra unterschied zwischen kamagra cialis und kamagra erfahrungsbericht unterschied kamagra kamagra shop deutschland oral jelly kaufen schweiz super rezeptfrei kaufen woher bekommt man kamagra in apotheken kaufen preis für für frauen bestellen gel kaufen schweiz kamagra wieviel einnehmen 100mg schweiz 100 nebenwirkungen mit paysafe bezahlen was sind kamagra tabletten nebenwirkungen 100 chewable kaufen oral jelly wirkungsweise wo ist kamagra rezeptfrei oral jelly kaufen preis 100mg für frauen super wann einnehmen kamagra-fast.co erfahrung kaufen in frankfurt einnahmezeitpunkt wo kann man am besten kaufen was ist super kamagra 100 testbericht shop deutschland gutschein österreich bestellen kamagra oral jelly deutsche apotheke wie lange ist im blut nachweisbar oral jelly benutzung erfahrungen jelly super kamagra kaufen überweisung jelly für die frau in thailand kaufen preiswert kamagra rezeptfrei günstig shop deutschland bewertung erfahrungen mit -online-schweiz gold wirkung wie ist die wirkung von kamagra online apotheke erfahrung oral jelly einnahmeempfehlung was ist gold kamagra jelly nebenwirkung kaufen wo braucht man rezept bestellen günstig ist kamagra legal in österreich online erfahrungen oral jelly kaufen ohne rezept mit aspirin einnehmen kamagra deutschland test ohne wirkung oral jelly in deutschland legal oral jelly in österreich kaufen kamagra gold 100 erfahrung wie lange ist die wirkung von unterschied gold was ist oral jelly 100mg hat kamagra nebenwirkungen oral jelly günstig kaufen paypal jelly geschmack wo kann ich seriös bestellen kamagra bei hohem blutdruck in apotheke erhältlich erfahrung mit soft shop deutschland com erfahrungen kamagra online bestellen seriös kaufen in münchen wirkung bei frauen dauerständer kamagra oral jelly 100mg wie einnehmen wie oft kann ich nehmen reicht halbe in deutschland bestellen wie funktioniert kamagra sofortüberweisung oral jelly kaufen in österreich in deutschland verboten kamagra in türkei kaufen oral jelly kaufen auf rechnung jelly bericht zum testen kamagra im flugzeug mitnehmen ohne kreditkarte bestellen uk com erfahrung wie lange wirkt super kamagra gel preisvergleich gesunder mann aus deutschland bestellen erfahrungen jelly gibt es kamagra in deutschen apotheken günstig deutschland für junge leute kaufrausch kamagra sicher kaufen bezugsquellen verzögerung flüssiges wirkung einfuhr von kamagra in die schweiz 100 mit geschmack jelly abgelaufen at versand & bezahlung kamagra gold erfahrung was ist das in der apotheke kaufen online shop erfahrungen kamagra bestellen strafbar wo kauft ihr oral jelly sicher einkaufen potenzmittel wirkung wie lange hält die wirkung von kamagra thailand nach deutschland erfahrungen mit tabletten günstig oral jelly kaufen kamagra apotheke erfahrungen erfahrungen mit europa com 100mg für frauen deutschland seriös was ist kamagra tabletten deutschland test bestellen auf nachnahme oral jelly kaufen österreich nebenwirkungen von kamagra 100mg wo online kaufen österreich apotheke aus deutschland bestellen kamagra in hannover kaufen erfahrungen -pharma.nl beurteilung 100mg wann einnehmen kamagra einnehmen unterschied und gold pillen erfahrung oral jelly ohne kreditkarte bestellen kamagra im internet bestellen oral jelly preisvergleich bringt nichts apotheke erhältlich kamagra med gutschein super kaufen billig oral jelly ohne kreditkarte bestellen erfahrung 100mg kamagra 100 deutsch oral jelly erfahrung bei frauen kopfschmerzen nach oral jelly richtig einnehmen kamagra wirkstoff 100mg oral jelly erfahrungen nebenwirkungen sodbrennen erfahrungsbericht jelly kamagra kgr 100 erfahrung kann man in der apotheke kaufen gel was ist das was ist gold kamagra mit überweisung kaufen gelsenkirchen potenzmittel kaufen nachnahme bestellen wie muss ich kamagra einnehmen auch bei frauen für was ist oral jelly erfahrungen mit brausetabletten flüssiges kamagra günstig oral jelly kaufen kautabletten wirkung 100mg brausetabletten erfahrungen erfahrungen super kamagra sehstörungen rezeptfrei in der apotheke oral jelly aus deutschland welche farbe hat kamagra erfahrungen mit 100 jelly sicher bestellen ist in der apotheke erhältlich kamagra tabletten was ist das ist in deutschland zugelassen nach dem essen wie oft nehmen kamagra gel erfahrung bestellen aus dem eu land super 100mg kaufen erfahrungsberichte oral jelly kamagra 100mg oral jelly auch für frauen erfahrungen mit shop deutschland rezeptfrei niederlande med erfahrungen kamagra zum ersten mal bestellen auf nachnahme 4 stück preis online apotheke deutschland hilft kamagra bei frauen zum spaß oral jelly rezeptpflichtig günstig per nachnahme sicherer kamagra shop online kaufen erfahrungen wirkung bei frau oral jelly datum abgelaufen kamagra zum kaufen fälschungen erkennen bekommt man in deutschen apotheken wie lange hält die wirkung erfahrungen mit super kamagra -store.net erfahrung preise für online österreich kamagra schnell bestellen kaufen paypal zahlen bestellen auf rechnung wie lange vorher einnehmen kamagra kaufen ohne zoll oral jelly in der schweiz soft erfahrungen schweiz bestellen wie wirkt kamagra am besten jelly bei frauen flugzeug mitnehmen beste wirkung kamagra mehr ausdauer erfahrungsberichte über online bestellen ohne rezept wann einnehmen kamagra shops erfahrungen in deutschen apotheken super kaufen deutschland online bestellen erfahrungen kamagra jellies erfahrungen super deutschland kann ich in der apotheke kaufen was ist das medikament kamagra brausetabletten erfahrungen oral jelly in deutschland kaufen wirkt auch bei frauen kaufen in köln gutschein kamagra store auch für frauen in der schweiz legal nächst deutschland seriös kamagra oral jelly wie viel einnehmen wirkung von super- super per überweisung welche nebenwirkungen hat wo kann man am besten kamagra kaufen gebrauchsanweisung expresslieferung nebenwirkungen herz wie lange dauert kamagra oral jelly sicher bestellen bestellen mit kreditkarte zoll flughafen kamagra kaufen günstig online schweiz erfahrung 100mg erfahrungsberichte online shop schweiz erfahrungen mit kamagra tabletten 100 wirkung -deutschland zollfrei wieviel einnehmen kamagra online kaufen empfehlung wo bekomme ich her wo sicher kaufen oral jelly was ist das kamagra 100 preisvergleich gegen zu früh kommen pillen nebenwirkungen datum abgelaufen wie oft kann ich kamagra nehmen günstig per nachnahme apotheke erhältlich online kaufen erfahrungen kamagra oral jelly aus deutschland lutschtabletten wirkung wirkt nicht impotenz oral jelly 100mg erfahrung kamagra vorteile niederlande kaufen potenzmittel nebenwirkung in ungarn kaufen super kamagra wirkstoff zoll beschlagnahmt preis schweiz jelly wirkung kamagra oral jelly datum abgelaufen kann man in der apotheke kaufen versand aus europa im vergleich kamagra 100 gold wirkung österreich paypal per nachnahme bestellen shop deutschland wie benutzt man kamagra bestellen strafbar wie gut wirkt online bestellen seriös wie nimmt man kamagra tabletten ein schweiz online oral jelly kaufen nachnahme deutschland kaufen kamagra kaufen aus deutschland super inhaltsstoffe preiswert oral jelly ohne wirkung kamagra deutschland verboten in ungarn kaufen preise für -europa.com erfahrung die wirkung von kamagra -online-schweiz.com wann vorher einnehmen wo am besten kaufen kamagra sicher online kaufen oral jelly wirkt nicht gebrauchsinformation kaufen ohne kreditkarte erfahrungen mit kamagra.at für mann und frau seriös bestellen erfahrungen -pharma.nl kamagra bestellen eindhoven kaufen in österreich oral jelly erfahrung bei frauen erfahrung mit -deutschland.com kamagra erfahrung forum oral jelly nebenwirkungen wie wirkt am besten 24-7 shop erfahrungen kamagra kaufen legal zum spaß oral jelly wirkungen nebenwirkungen hilft kamagra wirklich banküberweisung shop erfahrungsberichte wo seriös kaufen kamagra kaufen ohne zoll gebrauchsanweisung oral jelly jelly erfahrung sehr günstig kaufen kamagra in berlin kaufen potenzmittel für die frau online schweiz erfahrungen wie lange wirkt wo bekomme ich kamagra super günstig online kaufen österreich für frauen kaufen kamagra 100mg günstig kaufen wie wirkt 100 sicher online bestellen super in holland kaufen kamagra jelly wirkung bei frauen 100 keine wirkung mit kreditkarte bestellen oral jelly per überweisung kamagra oral jelly kaufen preis super wirkungsdauer oral jelly kaufen in deutschland inhaltsstoffe kamagra kaufen nachnahme wie verwendet man oral jelly kaufen überweisung mit überweisung bezahlen kamagra 100mg für die frau in belgien kaufen vergleich online apotheke österreich kamagra legal in österreich oral jelly deutschland kaufen tabletten kaufen kaufen berlin potenzmittel kamagra flüssig deutschland online legal in deutschland kaufen gibt es in der apotheke kamagra oral jelly für frauen wie gefährlich ist rezeptfrei bestellen kaufen nl kamagra inhaltsstoffe sofort lieferung oral jelly auf rechnung oral jelly wie nimmt man das ein kamagra at erfahrungen wo kann man sicher bestellen erfahrungen mit store oral jelly auch für frauenkamagra verzögerung deutschland zoll bestellen ohne rezept oral jelly wirkungszeit kamagra jelly österreich shop deutschland seriös oral jelly sofortüberweisung 100 günstig kaufen kamagra oral jelly beste wirkung erfahrungen mit -deutschland.com jelly inhaltsstoffe mit aspirin einnehmen billig kamagra kaufen gebrauchsinformation einnahme wasser kaufen holland kamagra tabletten wie einnehmen für was ist was ist gold wirkung bei frauen kamagra 1000 stück kautabletten online kaufen online kaufen günstig frauen nehmen kamagra kaufen forum oral jelly für frauen now erfahrung erfahrung mit tabletten erfahrungen mit kamagra-deutschland.com und schmerzmittel verschreibungspflichtig kaufen in köln kamagra kaufen england wo kann ich super kaufen http //www.-store.info erfahrungen flüssig preis kamagra wann vorher einnehmen kaufen kreditkarte richtige einnahme von wie nimmt man jelly ein einfuhr von kamagra pillen erfahrung online apotheke deutschland sildenafil citrate nebenwirkungen kamagra gel erfahrung wo kann ich sicher kaufen kaufrausch bei pharma nl in apotheke erhältlich kamagra 100 testbericht wirkt mit alkohol tabletten günstig kaufen flugzeug mitnehmen kamagra zollfrei kaufen kaufen schnelle lieferung super wirkt nicht jelly auch für frauen kamagra nachnahme bestellen oral jelly in der schweiz günstig kaufen deutschland aus indien bestellen kamagra nebenwirkung impotenz tabletten was ist das 100 mg auch für frauen http //-shop-deutschland.com/ erfahrungen kamagra brausetabletten wirkungsdauer billig online kaufen online apotheke deutschland oral jelly 100mg nebenwirkungen können frauen kamagra nehmen natürliches potenzmittel oral jelly verschreibungspflichtig wirkungsdauer kamagra gel kaufen in deutschland zugelassen für was ist das 100mg oral jelly erfahrung kamagra online bestellen per nachnahme kaufen seriös in berlin kaufen oral jelly bewertungen kamagra sicher einkaufen wie oft darf man einnehmen verzögerung wie benutzt man kamagra in ungarn kaufen oral jelly in deutschland legal preiswert bestellen 100mg für frauen kamagra im geschäft kaufen kaufen oral jelly wie lange ist haltbar gold 100 nebenwirkungen kamagra 100 anwendung wo kann ich oral jelly kaufen günstig per nachnahme gut schlecht einfuhr von kamagra kaufen schweiz langzeitnebenwirkungen nach dem essen online apotheke kamagra kaufen erfahrung mit 100 wartezeit oral jelly für die frau wie oft kann man kamagra nehmen österreich kaufen halbe oder ganze laden kaufen kamagra oral jelly bestellen schweiz apotheke österreich was ist 100 kaufen in wien kamagra für mann und frau 100mg tabletten erfahrung oral jelly verschreibungspflichtig jelly in deutschland kaufen kamagra oral jelly in apotheke kaufen versand aus deutschland oral jelly 100mg erfahrungen bestellen ohne rezept kamagra kaufen england polen kaufen oral jelly auch für die frau super günstig bestellen kamagra fruchtbarkeit sofort lieferung online bestellen deutschland nebenwirkungen bei jelly kamagra nebenwirkungen billig kaufen deutschland shop gutschein kaufen österreich wo sicher kamagra kaufen kaufen ec-karte wo kann man super bestellen store info erfahrungen kamagra per nachnahme bezahlen unterschied gold wirken nicht gelsenkirchen kamagra schnellversand gel schweiz gegenmittel anwendungsgebiete nebenwirkungen von kamagra 100mg wirkung von bei frauen auf rechnung bestellen aus österreich nebenwirkung bei kamagra 1000 stück 100 oral jelly erfahrungen kaufen in thailand online-kamagra.org erfahrung holland kaufen bei der frau was ist die wirkung von kamagra 100mg oral jelly erfahrungsbericht hersteller von einnahme mit wasser nebenwirkung von oral jelly kamagra jelly bericht 100 was ist das gegen zu früh kommen niedriger blutdruck einfuhr von kamagra nach deutschland wirkt nicht forum flüssig wirkung versand deutschland kamagra deutschland preis jelly geschmacksrichtungen -europa.eu erfahrung bestellen erfahrung kamagra bewertungen oral gel kaufen guenstig kaufen bei herzproblemen kann eine frau auch kamagra oral jelly nehmen billige kaufen preisvergleich 100mg im laden kaufen kamagra bei der frau sildenafil citrate nebenwirkungen erfahrung mit oral jelly online apotheke bewertung kamagra soft tabs kaufen brausetabletten wirkungsdauer tropfen für frauen was ist ein wie nimmt man kamagra oral jelly ein hat jemand erfahrung mit wie sieht original aus zoll schweiz kamagra 24h lieferung flugzeug mitnehmen soft tabs bestellen deutschland nachnahme kamagra schweiz kaufen deutschland bewertung wie lange hält an oral jelly seriös kaufen kamagra zu verkaufen bestellen in nederland online österreich einnahme von kamagra online kaufen legal gebrauchsanweisung oral jelly 100 kaufen gold wirkung kamagra für die frau in der apotheke kaufen sildenafil citrate 100mg erfahrung erfahrung mit kaufen kamagra 100mg oral jelly gebrauchsanweisung super wann einnehmen shop erfahrungsberichte preiswert kamagra kostenlos testen nebenwirkung 100 wie nimmt man jelly ein ist verboten in deutschland kamagra pille wirkung wirkung auf frauen wie sollte man einnehmen erfahrungsberichte 100 kamagra kaufen österreich kgr 100 erfahrung pillen nebenwirkungen apotheken preis beste wirkung von kamagra bestellen per überweisung wirkung bei frau erfahrungen mit europa com kamagra mit wasser einnehmen in frankfurt kaufen wie wirkt super schnelle lieferung gutschein kamagra shop woher bekommt man alles über potenzmittel flüssig kamagra shop vertrauenswürdig gel wirkung fruchtbarkeit in spanien kaufen kamagra 100mg oral jelly erfahrungen wirkung von jelly sehr günstig oral jelly gefahren kamagra billig kaufen oral jelly auch für die frau wie lange dauert apotheken preis wie sicher ist kamagra deutschland bestellen zollfrei kaufen oral jelly in deutschland bestellen wo kamagra kaufen forum was sind pillen kaufen erfahrungen vergleich kamagra shop bewertung in der schweiz bestellen in england bestellen einnahmezeitpunkt kamagra online apotheke erfahrungen wie schnell wirkt es blau oder grün kann eine frau nehmen kamagra oral jelly ohne rezept kaufen gibts in der apotheke nebenwirkungen bei was kostet kamagra schneller versand gel online kaufen wo bestellt ihr wo sicher kaufen kamagra kaufen berlin kaufen strafbar für frauen wirkung -online-schweiz.com erfahrungen kamagra oral jelly nach dem essen wie lange bleibt im blut gel wirkungsdauer -deutschland zollfrei kamagra 100mg online kaufen wie muss man einnehmen shop erfahrungen europa erfahrungen kamagra in der apotheke erhältlich kaufen packstation erfahrung shop deutschland oral jelly erfahrungen wie verwendet man kamagra in der schweiz legal online bestellen seriös oral jelly bestellen erfahrung kamagra online günstig vergleich -online-schweiz.com erfahrungen wie wird eingenommen kamagra in türkei kaufen bestellen paypal bezahlen richtige einnahme von nachnahme bestellen haltbarkeitsdatum kamagra jelly preisvergleich deutsche oral jelly seriös kaufen kamagra brausetabletten erfahrung gutschein store auf nachnahme bestellen flüssig preis macht kamagra abhängig erfahrung mit 100 wirkung nebenwirkung thailand kaufen brauche kamagra oral jelly erfahrungsbericht 100 anwendung super schnelle lieferung kopfschmerzen nach kamagra unterschied und gold deutschland verboten erfahrungsbericht super kamagra seriös bestellen wirkungen super für frauen bestellen mit paypal kamagra wo kaufen forum bezugsquelle zoll flughafen gebrauchsanweisung oral jelly kamagra pille wirkung wo kann man am besten kaufen deutschland verboten frei kaufen kamagra leberwerte oral jelly in deutschland erlaubt 100mg brausetabletten erfahrungen nebenwirkungen nieren wie wirkt kamagra oral jelly bei frauen gel günstig kaufen wo kann man sicher bestellen oral jelly wirkungseintritt preisvergleich kamagra 100mg kaufen mit paypal bezahlen flüssig erfahrung gesundheitsschädlich wie nimmt man kamagra richtig ein bestellen rechnung was passiert bei 100 einnehmen kamagra probepackung kostenlos versandkostenfrei oral jelly in deutschland kaufen legal in deutschland kaufen kamagra lieferung aus deutschland super 100mg kaufen kaufen illegal dürfen frauen nehmen kamagra kaufen paypal bezahlen wo seriös kaufen oral jelly wann einnehmen wo am besten bestellen kamagra in deutschland erlaubt hilft wirklich kautabletten kaufen oral jelly rechnung bestellen kamagra gegen vorzeitige ejakulation inhaltsstoffe wie lange wirkung 1000 stück kamagra oral jelly schädlich erfahrung mit soft gesundheitsschädlich erfahrungen mit oral jelly kamagra unterschied viagra was ist besser oder kamagra unterschied kamagra und oder kamagra was ist besser kamagra 100mg erfahrungsbericht oral jelly ohne rezept kaufen in hannover kaufen wo kann ich in deutschland kaufen unterschied kamagra lovegra erfahrungen mit -europa.eu bestellen österreich erfahrungen frauen kann kamagra frau nehmen oral jelly nebenwirkungen einfuhrbestimmungen http //-pharma.nl erfahrung kamagra deutschland zoll bestellen günstig generika rezeptfrei kaufen oral jelly kaufen erfahrung kamagra kaufen in deutschland oral jelly was ist das wirkung von jelly oral jelly legal deutschland kamagra wirkungszeit wie verwendet man geschmack gel wirkung erfahrungsberichte über kamagra rezeptfrei kaufen preisvergleich oral jelly kaufen in wien kamagra auch bei frauen österreich bestellen nebenwirkungen wikipedia oral jelly erfahrungsberichte risiken nebenwirkungen kamagra wann einnehmen pharma nl erfahrungen oral jelly nebenwirkungen alkohol kamagra jelly einnahmeempfehlung online bestellen erfahrung jelly geschmack super kaufen deutschland kamagra sildenafil 100mg kaufen wie schädlich ist bestellen banküberweisung nächst per nachnahme wirkzeit von kamagra per rechnung oral jelly kaufen seriös erfahrungen 100 kamagra wirken nicht oral jelly versand aus deutschland aus der schweiz xl bewertung ist kamagra rezeptpflichtig preisvergleich 100mg mit rezept kaufen generika rezeptfrei kaufen was ist die wirkung von kamagra http //-pharma.nl erfahrung wieviel einnehmen flüssiges wirkung gibt es kamagra in apotheken jelly preisvergleich super rechnung oral jelly kaufen preis kamagra wirkt nicht impotenz wo kann ich sicher bestellen wirkt oral jelly auch bei frauen super erfahrungen ist kamagra legal in der schweiz erfahrung mit -pharma.nl für frauen wirkung super günstig wie oft kann man kamagra einnehmen oral jelly bestellen deutschland oral gel kaufen super unterschied bezugsquelle kamagra super per nachnahme welche nebenwirkungen hat pharma nl erfahrung kamagra oral jelly günstig online kaufen oral jelly keine wirkung oral jelly erfahrungen 2013 preis schweiz kamagra oral jelly sofortüberweisung warum wirkt nicht oral jelly wirkung bei frauen erfahrungen mit -pharma.nl kamagra viagra vergleich oder kamagra was ist besser kamagra vergleich kamagra vergleich kamagra jelly einnehmen super erfahrungsberichte erfahrungsbericht super bestellen günstig unterschied zwischen kamagra und gold potenzmittel nebenwirkung bestellen deutschland nutzen wo kann man günstig kamagra kaufen bestellen in belgie potenzmittel kaufen super per nachnahme bestellen kamagra auf rechnung bestellen jelly wirkt nicht erfahrungen mit shop eu in frankfurt kaufen kamagra 100 wirkungsdauer wirkzeit von zusammensetzung auch für die frau super kamagra kaufen apotheke gel was ist das als frau einnehmen oral jelly kaufen günstig kamagra nach dem essen meinungen zu super wo kaufen bei frauen wirkung kamagra kaufen england wann setzt die wirkung von ein oral jelly wie nimmt man das ein bewertungen kamagra online bestellen mit kreditkarte billig online kaufen und autofahren wie lange ist die wirkung von richtige anwendung kamagra aus niederlande der frau geben preiswert kaufen kamagra aus indien bestellen oral jelly rezeptfrei kaufen kaufen oral jelly in der schweiz kaufen kamagra oral jelly deutschland bestellen wo bekomme ich günstig online schweiz erfahrungen ajanta erfahrungen hersteller von kamagra 100mg oral jelly nebenwirkungen kaufen in münchen online bestellen auf rechnung kamagra österreich shop wo kauft ihr oral jelly tabletten erfahrungsberichte deutschland erfahrungen kann man kamagra ohne rezept kaufen nebenwirkungen magen zoll erwischt bestellen in österreich kamagra kaufen lastschrift wirkt bei frau oral jelly sicher kaufen super per nachnahme bestellen können frauen kamagra oral jelly nehmen bestellen überweisung oral jelly 100 mg wie einnehmen wie viel kostet oral jelly kamagra deutschland nachnahme österreich verboten oral jelly wirkungseintritt gold 100 nebenwirkungen kamagra oral jelly wie viel einnehmen oral jelly 100mg wie einnehmen und autofahren mumbai erfahrungen kamagra gold 100 kaufen shop deutschland com seriös oral jelly kaufen schweiz nach thailand mitnehmen kamagra schweiz bestellen wo bekomme ich her super wirkungsdauer super anwendung kamagra ohne rezept kaufen online kaufen österreich ist legal in österreich sildenafil 100mg kaufen
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Genetyka arrow Komórki macierzyste i klonowanie człowieka - nadzieje i zagrożenia

Menu główne

Genetyka

Różne

Komórki macierzyste i klonowanie człowieka - nadzieje i zagrożenia Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://www.mp.pl/


ks. prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga SDB
Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie

Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2004/10
(Od Redakcji: Autor w wielu miejscach odwołuje się do statusu embrionu, o którym pisał w artykule Status embrionu - stanowisko personalizmu ontologicznego". Zachęcamy do przeczytania tamtego artykułu.)
Sposoby pozyskiwania komórek macierzystych
Komórki macierzyste ze względu na wszechstronność w wytwarzaniu różnorodnych komórek potomnych dzieli się na totipotencjalne, pluripotencjalne, multipotencjalne i unipotencjalne. Totipotencjaną komórką jest zawsze zygota. Pluripotencjalne komórki mogą się różnicować w komórki pochodzące z różnych listków zarodkowych. Multipotencjalne komórki mogą dać początek komórkom pochodzącym z jednego listka zarodkowego i mają mniejszy zakres różnicowania się (na przykład z ektodermy powstają neurony, nabłonki, komórki gruczołowe, a z mezodermy - komórki mięśniowe). Komórki unipotencjalne to takie, które mogą wytworzyć tylko jeden typ komórek.[1] Wiedza o nich ciągle się rozwija. Zdobywana jest poprzez obserwację komórek macierzystych w ludzkim ustroju, czyli in vivo, jak też w różnorodnie prowadzonych hodowlach in vitro.
Ze względu na pochodzenie wyróżnia się komórki macierzyste: a) embrionalne, b) płodowe i c) dorosłe. Ludzkie komórki macierzyste można otrzymywać:
a) z embrionów ludzkich uzyskiwanych metodą zapłodnienia in vitro,
b) z embrionów uzyskiwanych metodą klonowania,
c) z tkanki płodu po poronieniu czy aborcji,
d) z krwi pępowinowej podczas porodu oraz
e) z organizmu ludzkiego, w którym występują komórki macierzyste dorosłe.[2]
Pojawiają się też doniesienia o możliwości pobierania komórek macierzystych ze zwłok.[3]
Tak wielkie zainteresowanie komórkami pochodzącymi z wczesnych embrionów ludzkich (stadium blastocysty) spowodowane jest tym, że komórki te są liczne, łatwo dostępne, posiadają cechę toti- lub pluripotencjalności, a w przypadku klonowania są immunologicznie zgodne z dawcą jądra, dzięki czemu można je u dawcy jądra zastosować w celach terapeutycznych. "Komórki macierzyste organizmów dorosłych są obecne (...) w znacznie mniejszej (do kilku stopni skali logarytmicznej) liczbie i są monopotencjalne lub jeżeli multipotencjalne, to ograniczone do wytwarzania niewielu linii komórkowych".[4] Rozwijająca się wiedza o tych komórkach podważyła panujące dotychczas poglądy. "Uprzednio zakładano, że w organizmie dorosłego występują tylko te populacje komórek macierzystych, które dają początek komórkom wytwarzanym na tym etapie życia. Obowiązywała również zasada nieodwracalności zróżnicowania tych komórek - raz ukierunkowana komórka nie była w stanie tego zdeterminowania zmienić, stąd z komórek macierzystych krwiotworzenia musiał powstać jedynie układ krwiotwórczy, a np. z komórek macierzystych mięśni tylko tkanka mięśniowa".[5] Doktryny te zostały jednak odrzucone. Odrzucono pogląd kwestionujący występowanie w organizmie dorosłym różnorodnych komórek macierzystych, nie tylko tego rodzaju, które utworzyły dany narząd. Odrzucono też pogląd o nieodwracalności ich różnicowania i ukierunkowania.[6] Głosi się również tezę o krążeniu różnorodnych komórek macierzystych w ludzkim ustroju.[7] Mimo różnych opinii na temat możliwości formowania plastyczności komórek macierzystych dorosłego organizmu (przekierunkowania z jednej linii komórkowej na inną lub odróżnicowania, czyli powrotu do komórki wcześniejszej) nie ulega wątpliwości, że wiedza o tych procesach przyniesie nowe odkrycia i praktyczne rozwiązania.
Łatwo dostępnym źródłem komórek macierzystych jest krew pępowinowa, pozostająca po porodzie w naczyniach łożyska i łożyskowej części pępowiny. "Ostatnio wykazano, że zawiera ona, oprócz komórek krwiotwórczych, komórki macierzyste dające początek innym liniom komórkowym, np. komórkom kościotwórczym, komórkom układu nerwowego".[8] Budzi to nadzieje na szersze ich zastosowanie niż tylko w leczeniu chorób krwi.
Mimo że komórki macierzyste z krwi pępowinowej lub dorosłego organizmu na obecnym etapie rozwoju medycyny są trudniejsze do uzyskania czy zastosowania klinicznego w porównaniu z embrionalnymi komórkami macierzystymi, to jednak ich wykorzystanie nie budzi zastrzeżeń etycznych. Natomiast zdobywanie komórek macierzystych w wyniku klonowania embrionów ludzkich i ich zabijania poprzez ekstrakcję komórek macierzystych jest z punktu widzenia etyki nie do przyjęcia.
Embrionalne komórki macierzyste można pozyskiwać z 5- lub 6-dniowych płodów, tworzących w tym okresie rozwoju blastocystę.[9] Komórki zewnętrzne blastocysty utworzą łożysko, a komórki wewnętrzne (20-100 komórek), które dadzą początek wszystkim narządom, to właśnie totipotencjalne komórki macierzyste, zdolne do utworzenia wszystkich tkanek i narządów ustroju. Ponieważ w przypadku komórek macierzystych embrionów otrzymywanych metodą zapłodnienia in vitro konieczne jest pokonanie bariery zgodności tkankowej u ewentualnych biorców przeszczepów, które pochodzą z tych komórek, zainteresowano się klonowaniem embrionów metodą wymiany jądra, czyli wprowadzenia w miejsce jądra komórki jajowej jądra pobranego z komórki dawcy.[10] Dawca jądra, będący zarazem biorcą przeszczepu z tak uzyskanych komórek macierzystych, nie wymaga pokonania bariery zgodności tkankowej. W ten sposób medycyna wybiera najłatwiejszy sposób nie tylko pozyskiwania, ale przyszłego stosowania komórek macierzystych. Nie oznacza to jednak, że jest to sposób etyczny.
"Do wykorzystania komórek macierzystych w medycynie - pisze Włodzimierz Korohoda z Instytutu Biologii Molekularnej UJ - nie są niezbędne komórki totipotencjalne z embrionów. Aby uzyskać rozmaite typy tkanek, neurony, kardiomiocyty, mięśnie, nabłonki itd., wystarczają komórki pluripotencjalne i multipotencjalne. Takie komórki można wykorzystać do implantacji w celu regeneracji serca po zawale (kardiomiocyty) lub leczenia choroby Parkinsona (neurony), wywołania zrastania kości (osteoblasty), gojenia ran (keratynocyty). Źródłem komórek pluripotencjalnych może być szpik, krew pępowinowa, a nawet tkanki dorosłego człowieka. (...) Większość biologów uważa - podsumowuje swoje stanowisko Korohoda - że przedstawiony kierunek prac zasługuje na poparcie, gdyż nie wiąże się z kontrowersjami etyczno-moralnymi".[11] Tak więc tzw. terapeutyczne klonowanie embrionów ludzkich "nie ma - jego zdaniem - żadnego uzasadnienia, poza finansowym. Naciski na dopuszczenie do takich prac, mimo niewątpliwych zastrzeżeń etycznych, wynikają nie z potrzeb naukowych, ale czysto merkantylnych".[12]
Próby degradacji statusu embrionu ludzkiego
Możliwość klonowania człowieka, wykorzystania totipotencjalności komórek macierzystych i rysujące się na horyzoncie możliwości kierowania plastycznością dorosłych komórek, sprowadzania ich do poziomu wcześniejszego, czyli od unipotencjalności do multipotencjalności - powinna wywołać na nowo dyskusję na temat początku życia ludzkiego oraz jego statusu moralnego i prawnego. Zaciera się bowiem różnica między komórkami somatycznymi a zarodkowymi, które stanowią początek życia. W etyce może to prowadzić do zatarcia różnicy między statusem ontycznym i moralnym embrionu ludzkiego w jego pierwszych stadiach rozwoju[13] a statusem komórek somatycznych naszego organizmu.
Dotychczas problem statusu moralnego embrionu ludzkiego nie tylko nie został właściwie postawiony, ale już na samym początku spotkał się z negacją. Tak uczynił Michael West, prezes firmy Advanced Cell Technology, argumentując, że z jego, naukowego, biologicznego punktu widzenia, to co powstało w wyniku przeprowadzonego przez niego 13 października 2001 roku klonowania tzw. terapeutycznego nie jest nowym osobnikiem, ale "wiązką komórek". W procedurze tej nie mamy - jego zdaniem - do czynienia z życiem ludzkim, ale z życiem komórek, które zostaną wykorzystane do celów naukowych i terapeutycznych.
W ten sposób niektórzy naukowcy pracujący dla różnych firm próbują ominąć wymagania etyczne i prawne dotyczące klonowania człowieka. Przykładem takiej sofistyki jest wprowadzenie odróżnienia klonowania terapeutycznego jako niebudzącego zastrzeżeń etycznych, od klonowania reprodukcyjnego, które może wzbudzać opory etyczne. Przez określenie "terapeutyczne" chce się osiągnąć akceptację etyczną tej procedury. Jako argumenty na rzecz klonowania przywołuje się przewidywane olbrzymie korzyści terapeutyczne dla milionów chorych ludzi. W tym kontekście etyków krytykujących tę procedurę postrzega się jako hamujących postęp medycyny i wyzwalanie ludzkości od uciążliwych chorób i cierpień.
Tymczasem gdy zapytamy, czy klonowanie terapeutyczne jest dla klonu ludzkiego terapeutyczne, to się okazuje, że nie tylko nie jest, ale wprost przeciwnie, prowadzi do jego zniszczenia. Ekstrakcja komórek macierzystych z embrionu nie jest jego terapią, lecz pozbawieniem życia. Z etycznego punktu widzenia mamy więc do czynienia z klonowaniem użytkowym, czyli w celu uzyskania komórek do badań naukowych, do wykorzystania w lecznictwie oraz dla zysku. Odnosząc to stanowisko do transplantologii, należałoby powiedzieć, że transplantacja terapeutyczna to taka, w której wszystkie tkanki i narządy żywego, zdrowego człowieka zostają od niego pobrane i użyte do leczenia innych ludzi. W tym wypadku również można by uznać, że człowiek dorosły nie jest jednostką, lecz zbiorem narządów, dlatego wolno go "rozłożyć" na cele terapeutyczne. Można też takie stanowisko poprzeć rachunkiem korzyści, w którym poświęcenie jednego zdrowego człowieka dla uratowania 10 chorych będzie opłacalne. Nietrudno jednak dostrzec absurdalność etyczną takich kalkulacji.
Okazuje się więc, że w "klonowaniu terapeutycznym" brano pod uwagę wszystko z wyjątkiem tej istoty ludzkiej, o którą w nim chodzi. Pominięto ją milczeniem, usunięto z dyskusji etycznej. Uczynił tak bez wielkiego namysłu nie filozof czy etyk, ale przedstawiciel firmy, która po to powstała, aby przynosić zyski. Tę samą procedurę klonowania raz nazwano klonowaniem reprodukcyjnym, a innym razem - klonowaniem terapeutycznym. W pierwszym przypadku embrion z definicji ma być początkiem życia ludzkiego i ma się nadawać do dalszego rozwoju, w drugim zaś - nie będzie początkiem, i to nie dlatego że nie może się rozwijać, ale z powodu przeznaczenia do celów, terapeutycznych.
Nasuwa się więc podejrzenie, że presja sukcesów naukowych i handlowych oraz redukcyjna mentalność niektórych specjalistów od inżynierii komórkowej stała się powodem nihilizacji statusu embrionu ludzkiego. Przeprowadza się ją dwukierunkowo - od biologii komórki do etyki, i odwrotnie - od etyki do pozytywnej oceny moralnej pewnych procedur. W pierwszym podejściu wystarczy zredukować klon ludzki do zbioru komórek zarodkowych, a te ostatnie zrównać z komórkami somatycznymi, w drugim - wystarczy wykorzystać etycznie pozytywny termin i nazwać klonowanie człowieka terapeutycznym, aby tę procedurę moralnie usprawiedliwić. Oczywiście w medycynie można się posługiwać terminami tej dyscypliny i twierdzić, że klon ludzki to komórka zarodkowa, komórka totipotencjalna. Jednak na gruncie etyki ta terminologia ma odmienne implikacje. Sprowadza ona bowiem (degraduje) status ontyczny i moralny embrionu ludzkiego do statusu komórek somatycznych naszego organizmu, które bez zastrzeżeń etycznych wykorzystuje się w badaniach naukowych czy w terapii. Takiej nihilizacji statusu istoty ludzkiej dokonuje się bez podejmowania dyskusji etycznej, bez ujawnienia zarówno tego co do niej skłania, jak i założeń filozoficznych i etycznych, które się za nimi kryją. A przecież za każdym rozstrzygnięciem etycznym kryją się decydujące o kulturze ludzkiej założenia antropologiczne i aksjologiczne.
Trzeba więc na nowo odpowiedzieć, czy klon ludzki jest ludzki? Czy jest początkiem życia ludzkiego? Powstaje on bowiem inaczej, niż dzieje się to po połączeniu plemnika z komórką jajową. Znane są różne formy klonowania: naturalne klonowanie przez podział zarodka i powstanie bliźniąt jednojajowych, klonowanie przez podział blastocysty, izolację czy reagregację blastomerów, czy też omawiane wyżej klonowanie w wyniku usunięcia jądra z oocytu i przeniesienia do niego jądra komórki somatycznej.[14]
To właśnie odmienność tej ostatniej procedury klonowania wykorzystuje się do podważenia statusu moralnego klonu ludzkiego. Można bowiem twierdzić, że cała ta procedura to inżynieria komórkowa, a nie naturalne poczęcia życia. W ten sposób klon ludzki można zdegradować do komórek wśród innych komórek organizmu.
Tak więc status embrionu ludzkiego podważa się poprzez odwołanie się zarówno do sposobów jego wykorzystania, jak i do sposobów jego powstania. W pierwszym wypadku nie ma embrionu ludzkiego, gdyż mamy do czynienia z terapią, w drugim też go nie ma, bo mamy do czynienia tylko z inżynierią komórkową. Stanowisko to jest dziwne na gruncie samej embriologii, wyróżniającej przecież różne formy klonowania jako początku życia. Jest ono już wprost błędne przy rozróżnieniu klonowania reprodukcyjnego i terapeutycznego. Rozróżnieniu temu służyło przekonanie, że klon reprodukcyjny jest właśnie klonem zdolnym po wszczepieniu do rozwoju, że jest początkiem życia. Przekonanie takie zostało potwierdzone choćby przez sklonowanie i hodowlę owcy Dolly. Klon tzw. terapeutyczny nie różni się od reprodukcyjnego pod względem metody powstania, nie powinien się więc różnić w swym statusie biologicznym i etycznym. Nie można więc, nawet dla szczytnych celów naukowych i terapeutycznych, wprowadzać sofistycznych argumentów i podważać statusu etycznego klonu ludzkiego.
"Spór sprowadza się do kolizji dwóch wartości: życie ludzkie czy użyteczność? Godność ludzka czy użyteczność? A przez użyteczność rozumiem w tym wypadku - stwierdza Zbigniew Szawarski - postęp naukowy w medycynie i biotechnologii, rewelacyjne wręcz metody leczenia różnego rodzaju chorób, zwłaszcza chorób degeneracyjnych, ale nie tylko".[15] W imię tej użyteczności embrion ludzki przegrywa z osobami dorosłymi. Przyznaje mu się prawa stopniowo, wraz z dalszymi etapami jego rozwoju. "Jeśli przyjąć tę argumentację - zauważa Andrzej Szostek - to należałoby uznać, że także wśród ludzi urodzonych wartość życia i prawo do życia poszczególnych jednostek będzie proporcjonalna do stopnia aktualizacji człowieczeństwa. Dziecko będzie miało nieco inne prawo (mniejsze) niż człowiek dorosły, chory nieco inne niż człowiek zdrowy, starszy i już bardzo przywiędły jeszcze mniejsze nawet niż dziecko, bo nawet nie jest potencjalnie rozwijającym się człowiekiem".[16]
Etyczną obronę statusu początku życia ludzkiego spotykamy nie tylko w twierdzeniach etyków, ale ze strony różnych autorytetów naukowych i religijnych. "Klonowanie embrionów, dokonywane w celach biomedycznych bądź z zamiarem wyprodukowania komórek macierzystych - mówił arcybiskup Renato Raffaele Martino w nowojorskiej siedzibie ONZ - jest pogwałceniem godności i integralności osoby ludzkiej. Klonowanie ludzkiego embrionu z myślą o jego uśmierceniu mogłoby doprowadzić do instytucjonalizacji celowego i systematycznego niszczenia powstającego życia ludzkiego w imię nieznanego "dobra" w postaci potencjalnej terapii bądź odkryć naukowych. Taka wizja jest nie do przyjęcia dla większości ludzi, także tych, którzy zdecydowanie opowiadają się za rozwojem nauki i medycyny. Ponieważ klonowanie embrionów oznacza stworzenie nowej istoty ludzkiej, którą pozbawia się możliwości rozwijania cech prawdziwie ludzkich w przyszłości, a zamiast tego poświęca się ją celom naukowym i skazuje na pewną śmierć, trzeba stwierdzić, że procesu tego nie można usprawiedliwiać niesieniem pomocy innym ludziom. Klonowanie embrionów jest pogwałceniem fundamentalnych praw człowieka".[17] Dokument w tej sprawie Papieskiej Akademii Pro Vita stwierdza: "Pobranie wewnętrznej masy komórkowej blastocysty, które ludzki embrion ciężko i nieodwracalnie uszkadza przez to, że przerywa jego rozwój, jest działaniem ciężko niemoralnym i dlatego całkowicie niedopuszczalnym".[18]
Dyskusja o statusie ontycznym, moralnym oraz prawnym embrionu ludzkiego musi się ciągle ożywiać, zwłaszcza w sytuacji coraz to nowych odkryć medycznych, ponieważ od niej dziś zależy, jaki humanizm zbudujemy; humanizm szanujący życie wszystkich czy tylko niektórych? Humanizm, który uprzedmiotowi i skomercjalizuje życie ludzkie, czy humanizm, który będzie je chronił od początku?
Technizacja życia ludzkiego i równia pochyła
Przeniesienie początku życia ludzkiego do laboratoriów przyczyniło się do przedmiotowego jego traktowania. Łatwiej jest uprzedmiotowić embrion ludzki niż uprzedmiotowić dorosłego człowieka. Inaczej bowiem ich spostrzegamy i inaczej bronią oni swej podmiotowości. W przypadku zygoty czy blastocysty mamy do czynienia z mikroorganizmem.[19] Na podstawie obserwacji w laboratorium trudno go potraktować jak podmiot, któremu przysługuje podobny szacunek, jakiego wymaga od nas człowiek dorosły. Zygota ludzka w laboratorium, której początek dała procedura zapłodnienia in vitro, czy też klonowanie, z pozycji obserwacji naukowej może być łatwo traktowana tylko jako biologiczny materiał laboratoryjny do celów naukowych, technicznych i komercyjnych. W badaniach naukowych w laboratoriach nie ma podejścia podmiotowego, w którym się dostrzega, że oto mamy do czynienia nie tylko z czymś, ale z kimś, z istotą ludzką, która mimo swoich mikrorozmiarów wkracza na swoją drogę życia i tym samym zyskuje szacunek i prawa należne rodzinie ludzkiej. Ze względu na ten mikrowymiar zniszczenie embrionów w pierwszych stadiach rozwoju w laboratoriach wydaje się zwykłą czynnością techniczną, usunięciem zbędnych przedmiotów, posprzątaniem przed następnym badaniem. Może się wydawać, że czynność ta nie podlega kwalifikacji etycznej, tak jak jej podlega zabicie embrionu w dalszych stadiach jego rozwoju lub zabicie urodzonego dziecka.
Do przełamania oporów etycznych przy niszczeniu embrionów ludzkich dla tzw. dobra nauki i ludzkości przyczynia się też propaganda sukcesów medycyny, która wzmacnia mentalność utylitarystyczną. Dzieje się tak przy propagowaniu możliwości wykorzystania embrionalnych komórek macierzystych. Miesza się tu przypuszczenia z fantazjami. W popularyzacji badań nie opisuje się całej skomplikowanej medycznie i etycznie sytuacji, niepowodzeń, niebezpieczeństw, czy też rzeczywistych małych kroków w terapii, lecz raczej przeważa retoryka o "cudownym leku na wszystko". Łatwe i entuzjastyczne obietnice leczenia prawie wszystkich chorób, regeneracji wszystkich narządów, laboratoryjnej hodowli tkanek i narządów do przeszczepów, oddziałują na świadomość milionów ludzi, zdobywając ich przychylność dla utylitarnego traktowania początku życia ludzkiego. Milcząco zaczyna funkcjonować przekonanie, że jest to zło konieczne, że dobry cel uświęca złe środki.
Propaganda sukcesu, nieuchronności postępu na skróty, toruje drogę biotechnologii prenatalnej. "Jak wyglądają na tym tle - pyta jeden z bioetyków - uczeni biorący udział w tym wyścigu, w którym oprócz żądzy wiedzy i żądzy sławy coraz większą rolę odgrywa żądza pieniędzy, która rychło wysunąć się może na plan pierwszy?"[20]
Powstaje pytanie, czy zsuwamy się po równi pochyłej od uprzedmiotowienia istoty ludzkiej w technikach in vitro, po nihilizację podmiotu ludzkiego w technikach klonowania, jego komercjalizację oraz ingerencję i manipulację genetyczną naturą człowieka?[21]
(Od Redakcji: Niniejszy artykuł jest oparty na wcześniejszej publikacji Autora w "Bioetycznych Zeszytach Pediatrii" Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii [2003-2004; 1: 86-97])
Przypisy
1. Korohoda W.: Inżynieria komórkowa i tkankowa na początku XXI wieku - nowe nadzieje i nowe zagrożenia. Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych PAU, 2002; 5: 109-123, 114
2. Pojda Z.: Kliniczne zastosowania komórek macierzystych - stan obecny i perspektywy: nowotwory. J. Oncol., 2002; 52: 145-150
3. Morciniec P.: Ocalić (obraz) człowieka: istota dyskusji o komórkach macierzystych. W: Ocalić cywilizacje - ocalić ludzkie życie. Kraków, 2002: 119-129, 124; Zalewski Z.: Czy istnieją granice postępu w badaniach naukowych w medycynie?: spór o komórki macierzyste. Sztuka Leczenia, 2002; 8: 47-52, 48
4. Pojda Z.: dz. cyt.: 146
5. Tamże: 147
6. Tamże s. 147-148. Zob. Marszałek M.T.: Komórki macierzyste wątroby i trzustki u zwierząt i człowieka. Postępy Biol. Komórki, 1999; 26: 135-157, 159-179; Majka M., Michałowska A., Ratajczak M.Z.: Próba izolacji ludzkich komórek macierzystych mięśni szkieletowych. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 17-24
7. Kucia M., Majka M., Ratajczak M.Z.: Plastyczność nieembrionalnych komórek macierzystych: fakt czy artefakt? Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 3-16
8. Pojda Z.: dz. cyt.: 147. Zob. Pojda Z., Machaj E.K., Gajkowska A., Ołdak T., Jastrzewska M.: Badanie potencjalnej przydatności klinicznej komórek macierzystych uzyskiwanych z krwi pępowinowej. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 127-138; Wiktor-Jędrzejczak W., Urbanowska E., Rokicka M. i wsp.: Wstępna ocena możliwości wykorzystania kriotwórczych komórek macierzystych pozyskanych z różnych dawców krwi pępowinowej do jednoczesnego przeszczepiania u biorców dorosłych. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 139-147
9. Pojda Z.: dz. cyt.: 146
10. Zob. opis pierwszego sklonowania embrionu ludzkiego z 13.X. 2001. Cibelli J.B., Lanza R.P., West M.D.: Pierwszy klon. Świat Nauki, 2002; styczeń: 29-37. O tym, że próba ta była nieudana, piszą sami twórcy eksperymentu na s. 30: "Niestety, tylko jeden z zarodków doszedł do stadium sześciu komórek, po czym przestał się dzielić".
11. Korohoda W.: dz. cyt.: 115. Zob. tenże: Biologia i inżynieria komórkowa na przełomie wieków. Kosmos. Probl. Nauk Biol., 2000; 49: 403-412; tenże: Czy inżynieria komórkowa stanowi zagrożenie. Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych PAU, 2000; 3: 7-18
12. Tamże: 113
13. Zob. Biesaga T.: Status embrionu - stanowisko personalizmu ontologicznego. Med. Prakt., 2004; 7-8: 28-31
14. Modliński J.A., Karasiewicz J.: Klonowanie ssaków: mity i rzeczywistość. W: Chyrowicz B., red.: Klonowanie człowieka. Lublin, 1999: 23-92
15. Komórki macierzyste - życie za życie? Debata w Ministerstwie Nauki i Informatyzacji 15 XII 2003, http://kbn.icm.edu.pl/komorki_macierzyste/20040217.html, s. 1-31
16. Tamże
17. Martino R.R.: W sprawie całkowitego zakazu klonowania człowieka (wystąpienie w nowojorskiej siedzibie ONZ, 23 IX 2002). L'Osservatore Romano, 2002; 12: 38-40. www.opoka.org.pl/zycie_kosciola/media/osservatore/
18. Pontifical Academy for Life: Declaration on the production and the scientific and therapeutic use of human embryonic stem cells. Vatican City, 2000, rozdz. Ethical problems nr 3; www.vatican.va/roman_curia/pontifical_academies/acdlife/index.htm
19. Karasiewicz J., Modliński J.: Komórki macierzyste ssaków: potencjalne źródło zróżnicowanych komórek do transplantacji. Postępy Biol. Komórki, 2001; 28: 219-242, 220
20. Zalewski Z.: dz. cyt.: 51
21. Zob. Chyrowicz B.: Bioetyka i ryzyko: argument "równi pochyłej" w dyskusji wokół osiągnięć współczesnej genetyki. Lublin, 2000: 307 i nn.
Komentarz
Obecnie stosowane techniki klonowania pozwalają otrzymywać żywotne i rozwijające się zarodki z komórek jajowych pozbawionych własnego materiału genetycznego (enukleowanych), które w żargonie technicznym nazywane są ooplazmą (rys. I).
 
Rys. I. Technika klonowania zwierząt z zastosowaniem transferu jądra komórki somatycznej. Zarodek, identyczny w zakresie antygenów transplantacyjnych z dawcą komórki somatycznej, może być wykorzystany jako źródło komórek macierzystych (rysunki - Jacek Zieliński, Medycyna Praktyczna).
Po wprowadzeniu do niej jądra komórki innego osobnika - a jądro takie może pochodzić nie tylko z komórki innego zarodka, ale także ze specjalnie przygotowanych komórek somatycznych - następuje przeprogramowanie przeniesionego jądra, a powstała chimera zaczyna się dzielić i przekształca w zarodek wykazujący właściwości totipotencjalne lub przynajmniej pluripotencjalne. Tak uzyskane komórki są identyczne w zakresie antygenów transplantacyjnych z dawcą jądra komórki somatycznej; po ich przeszczepieniu nie występuje zjawisko odrzucania.
Nazwanie zarodka sklonowanego techniką transferu jądra chimerą jest uzasadnione współistnieniem w jego komórkach mitochondriów zarówno dawcy, jak i biorcy. Analiza mitochondrialnego DNA sklonowanych przy użyciu tej techniki ssaków wykazała, że w organizmie dorosłym wiele ważnych narządów, takich jak mózg i wątroba, uzyskuje zdecydowaną przewagę liczebną mitochondriów dawcy.[1] U kopytnych, których łożysko jest zbudowane z większej liczby warstw niż u człowieka, mogą się dodatkowo pojawić w zarodku mitochondria pochodzące z organizmu ciężarnej, do którego zarodek implantowano.[2] Białka kodowane przez genom mitochondriów nie wykazują ekspresji na powierzchni komórek, nie powodują zatem odpowiedzi odpornościowej.
Negatywna ocena etyczna klonowania embrionów ludzkich jest związana z ich potencjałem rozwojowym umożliwiającym wykształcenie kompletnego organizmu. Niemożliwe jest dokonanie rozgraniczenia między zarodkiem uzyskanym techniką transferu jądra komórki somatycznej a zapłodnieniem in vitro lub naturalnym zapłodnieniem komórki jajowej. Bez względu na potrzeby i okoliczności poczęcia wszystkie one charakteryzują się - jakkolwiek z różnym prawdopodobieństwem - rozwojem prowadzącym do urodzenia się dziecka.
Biologicznym punktem krytycznym powodującym negatywną ocenę etyczną klonowania jest wykorzystanie komórki jajowej, a dokładnie ooplazmy. Jest ona źródłem informacji zdolnym zmusić materiał genetyczny wprowadzonego do niej jądra komórkowego do rozwoju wbrew jego somatycznemu programowi. Skład tego eliksiru życia nie jest w pełni poznany, a nowe odkrycia molekularne, na przykład małych interferujących cząsteczek RNA, które dynamicznie regulują ekspresję genów, dołączą zapewne do poznanych już mechanizmów metylacji DNA i acetylacji histonów. Za nadrzędny mechanizm przeprogramowania komórek uważa się procesy demetylacji i remetylacji DNA, jednak wpływy epigenetyczne obejmują też przywrócenie długości telomerów i reorganizację histonów.[3]
Jajniki podczas życia kobiety uwalniają około 400 komórek jajowych zdolnych do zapłodnienia, jednakże 99,99% spośród około 7 milionów oocytów obecnych w jajnikach płodu obumiera w wyniku apoptozy, większość jeszcze przed urodzeniem. Problem pozyskiwania komórek jajowych kobiety do procedury transferu jądra ostatecznie może znaleźć rozwiązanie komercyjne, nieobojętne dla zdrowia dawczyni, ze względu na konieczność hormonalnej stymulacji jajeczkowania.
Współcześnie podejmowane i propagowane z entuzjazmem techniki pozyskiwania komórek macierzystych człowieka korzystają ze zdobyczy w dziedzinie biologii rozrodu zwierząt. Warto bliżej przyjrzeć się sporym już doświadczeniom zdobytym przy klonowaniu zwierząt gospodarskich. Odsetek odległych niepowodzeń w technice transferu jądra komórki somatycznej jest nadal duży. U tak uzyskanego bydła zwraca uwagę na przykład duża częstość występowania śmierci okołoporodowej spowodowanej wadami wrodzonymi serca i płuc,[4] a podczas kilkuletniej obserwacji nawet u 80% zwierząt rozwija się nadciśnienie płucne i kardiomiopatia zastoinowa.[5] Argument ten wykorzystuje się w dyskusji przeciwko klonowaniu reprodukcyjnemu, lecz za klonowaniem terapeutycznym, co zastanawia wobec planów użycia komórek macierzystych w leczeniu niewydolności serca u człowieka.
Chimeryzm spowodowany techniką transferu jądra komórki somatycznej wyklucza skuteczność leczenia chorób mitochondrialnych u dawcy, gdyż jego własna populacja tych organelli przeważałaby w tkankach krytycznych dla choroby, mimo ich repopulacji komórkami macierzystymi. W terapii innych chorób heteroplazmia, czyli obecność mitochondriów różnego pochodzenia, nie powinna jednak stanowić przeszkody.
Przeszczepianie narządów i tkanek, jako metoda leczenia, nie budzi kontrowersji etycznych, a od pierwszego przeszczepu serca upłynęło już 37 lat. Nadal jednak pojawiają się problemy podczas dyskusji dotyczącej źródeł, z których można pozyskać te deficytowe środki terapeutyczne. Powszechnie akceptowane jest stanowisko, że dawcą może być osoba zdolna do świadomej zgody na pobranie narządu, jeśli nie spowoduje to trwałego uszczerbku jej zdrowia, jak również osoba zmarła, jeśli uprzednio nie wyraziła zastrzeżeń osobiście lub wolą rodziny. Oddziały intensywnej terapii aktywnie zgłaszają dawców spośród swoich pacjentów wykazujących objawy śmierci pnia mózgu. Nie ma natomiast powszechnej akceptacji dla pobierania narządów od skazańca po wykonaniu na nim wyroku śmierci.
Pozyskane w dostatecznie dużej liczbie odmłodzone i zgodne tkankowo komórki macierzyste - obecnie taką możliwość daje tylko transfer jądra komórki somatycznej - wykazują szereg właściwości będących do niedawna marzeniem medycyny eksperymentalnej (rys. II).
 
Rys. II. Totipotencjalne ludzkie komórki macierzyste pozyskane techniką transferu jądra komórki somatycznej (A) lub zapłodnienia in vitro (B), a następnie hodowli komórek zarodka (C). Możliwe jest też przeprogramowanie multipotencjalnych komórek macierzystych pobranych z krwi pępowinowej lub ze szpiku; w hodowli komórkowej (D) udaje się odtworzyć ich właściwości pluripotencjalne. Komórki macierzyste są wykorzystywane do: transplantacji, terapii genowej, badań przesiewowych i toksykologicznych leków, tworzenia modeli chorób człowieka, badań nad rozwojem zarodkowym, karcynogenezą i różnicowaniem oraz w badaniach genomowych i ekspresji genów. Wśród tkanek otrzymanych z komórek macierzystych są: neurony, komórki skóry, kardiomiocyty, komórki mięśni szkieletowych, trzuski, tarczycy i płuc.
O możliwości regeneracji mięśnia sercowego uszkodzonego przez zawał z użyciem komórek macierzystych pochodzących ze szpiku u myszy donosił już w 2001 roku zespół Piero Anversy z New York Medical College (pisałem już o tym na łamach "Medycyny Praktycznej" [5/2001, s. 186]).[6] Przez następne lata nie powiodły się próby powtórzenia jego eksperymentów, a u ludzi, którym podawano ich własne szpikowe komórki macierzyste poprawa hemodynamicznej czynności serca była znikomo mała i wyniosła po 6 miesiącach zaledwie 6%.[7] Tym większe nadzieje budzą próby leczenia zarodkowymi komórkami macierzystymi, które poza kardiomiocytami i układem przewodzącym odtworzyły, w modelu mysim, w pełni funkcjonalne krążenie wieńcowe.[8]
Do uznanych zastosowań komórek macierzystych zaliczają się przeszczepy komórek hemopoetycznych. Dobre wyniki dotyczą przeszczepów allogenicznych zarówno komórek macierzystych z krwi obwodowej od dawców stymulowanych filgrastimem (G-CSF), jak i komórek macierzystych krwi pępowinowej.[9,10]
Do eksperymentalnie testowanych zastosowań terapii komórkami macierzystymi w neurologii należy leczenie choroby Parkinsona, stwardnienia bocznego zanikowego, wrodzonych miopatii oraz poprzecznych uszkodzeń rdzenia. W cukrzycy próbuje się odtworzyć aparat wysepkowy trzustki; analogiczne zastosowanie komórki macierzyste mogą znaleźć w leczeniu wielu endokrynopatii.
Obecnie rysują się szanse rozwiązania problemu pozyskiwania dostatecznej liczby komórek macierzystych bez negatywnej oceny etycznej takiego postępowania. Metoda transferu jądra komórki somatycznej do ooplazmy innego gatunku, choć uwieńczona umiarkowanym sukcesem w tak egzotycznych zestawieniach jak mysz i królik, czy królik i panda olbrzymia, w medycynie nie wywołała dotychczas zainteresowania. Wydaje się, że dopiero rezygnacja z ooplazmy spowodowałaby uwolnienie od zarzutu kreacji nowego istnienia. Klonowanie poprzez przeniesienie jądra komórki somatycznej do komórki somatycznej dotychczas u ssaków nie było badane. Inną możliwością, testowaną już od kilku lat, jest fuzja komórki dawcy i komórki macierzystej in vitro, przy umiejętnym przygotowaniu tej ostatniej (np. przez napromienianie jej jądra) pozwalająca podmienić materiał genetyczny na pochodzący od dawcy. Skuteczność takiej fuzji komórkowej wykazywana była wielokrotnie przy podaniu komórek macierzystych bezpośrednio do organizmu biorcy.[11] Rozwiązaniem ostatecznym będzie jednak poznanie mechanizmów molekularnych, które działając poprzez zawarte w cytoplazmie cząsteczki skłaniają komórkę do odmłodzenia lub transdyferencjacji jej fenotypu. Wtedy też może się okazać, że procedura klonowania jest zbędna, bo zabieg dostarczenia tych cząsteczek wykonany będzie bezpośrednio w organizmie chorego.
dr hab. med. Marek Sanak
Zakład Biologii Molekularnej i Genetyki Klinicznej
II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie
Słowniczek
•  komórki macierzyste
- totipotencjalne - zdolne do wykształcenia całego organizmu, np. zygota, blastula do stadium kilku blastomerów
- pluripotencjalne - zdolne do różnicowania się w kierunku dowolnego z trzech listków zarodkowych - ektodermy, mezodermy lub endodermy
- multipotencjalne - zdolne do różnicowania w kierunku różnych dojrzałych komórek w obrębie tego samego listka zarodkowego, np. komórki macierzyste szpiku lub krwi pępowinowej
- unipotencjalne - odwarzające tylko jeden rodzaj komórek dojrzałych, np. komórki warstwy ziarnistej naskórka regenerujące keratynocyty
•  ooplazma - niezapłodniona komórka jajowa pozbawiona własnego jądra komórkowego - enukleowana (nazwa oryginalnie stosowana dla wewnątrzkomórkowej macierzy oocytu).
•  wczesne stadia rozwoju zarodka człowieka
- zapłodnienie - rozpoczyna się penetracją plemnika do komórki jajowej, trwa około 24 godzin, po 11 godzinach zostaje wydalone drugie ciałko kierunkowe, zawierające niepotrzebny komplet chromosomów matczynych; połączenie materiału genetycznego (przedjądrzy) oocytu i plemnika tworzy zygotę
- zygota dzieli się co około 20 godzin, powstałe komórki blastuli nazywa się blastomerami, stadium 16 blastomerów to morula, która opuszcza jajowód i przekształca się w 4. dobie w blastocystę
- blastocysta jest zbudowana z trofoblastu - warstwy płaskich komórek otaczających jamę, wewnętrzna grupa komórek blastocysty to embrioblast; blastocysta w 5. lub 6. dobie zagnieżdża się w błonie śluzowej macicy
•  chimera - organizm będący mozaiką komórek różniących się cechami genetycznymi (idiotypowymi); mogą być to cechy genetyczne determinowane przez jądro komórki (genotyp) lub przez pozajądrowy materiał genetyczny (plazmotyp)
•  DNA mitochondrialny - liczący nieco ponad 16000 par zasad kolisty chromosom znajdujący się w mitochondrium, replikuje się i dziedziczy niezależnie od jądra komórki
•  małe interferujące cząsteczki RNA (siRNA) - kodowane genomowo krótkie (22 pary zasad) odcinki RNA, komplementarne do transkryptów innych genów; po przyłączeniu się do nich powodują szybką enzymatyczną degradację transkryptów, przez co zmniejszają ich ekspresję niezależnie od tempa transkrypcji; są odpowiedzialne za bogactwo kolorystyczne kwiatów u roślin, u człowieka dopiero poznane
•  klonowanie - technika sztucznego rozrodu pozwalająca uzyskać potomny organizm o identycznym genomie; bliźnięta monozygotyczne są naturalnymi klonami powstałymi przez podział blastuli. Transfer jądra komórki somatycznej jest techniką klonowania reprodukcyjnego zwierząt kopytnych. Technika ta umożliwia uzyskanie zarodkowych komórek macierzystych zgodnych tkankowo z dawcą komórki somatycznej i nazywana jest klonowaniem somatycznym. Klonowanie wymaga dawcy komórki jajowej, a klonowanie reprodukcyjne biorcy - matki zastępczej.
•  transdyferencjacja - przeprogramowanie komórki, aby zdolna była różnicować się w kierunku innej linii komórkowej
•  fuzja jądra lub komórek - proces pozwalający na połączenie błon jądrowych lub komórkowych różnych komórek. Fuzja zachodzi pod wpływem silnego pola elektrycznego (elektroporacja), czynników chemicznych lub wirusowych (np. wirus Sendai).
•  czynniki epigenetyczne - zawarte w cytoplazmie cząsteczki białek enzymatycznych, histonów i RNA, które zmieniają ekspresję genów przez metylację lub demetylację cytozyny, acetylację lub deacetylację histonów, degradację mRNA; odtwarzają długość telomerów
Piśmiennictwo
1. Inoue K., Ogonuki N., Yamamoto Y. i wsp.: Tissue-specific distribution of donor mitochondrial DNA in cloned mice produced by somatic cell nuclear transfer. Genesis, 2004; 39: 79-83
2. Hiendleder S., Bebbere D., Zakhartchenko V. i wsp.: Maternal-fetal transplacental leakage of mitochondrial DNA in bovine nuclear transfer pregnancies: potential implications for offspring and recipients. Cloning Stem Cells, 2004; 6: 150-156
3. Rideout W.M. 3rd, Eggan K., Jaenisch R.: Nuclear cloning and epigenetic reprogramming of the genome. Science, 2001; 293: 1093-1098
4. Li S., Li Y., Du W. i wsp.: Aberrant gene expression in cloned bovine of neonatal death. Biol. Reprod., 2004; DOI: 10.1095/biolreprod.104.029462
5. Hill J.R., Roussel A.J., Cibelli J.B. i wsp.: Clinical and pathologic features of cloned transgenic calves and fetuses (13 case studies). Theriogenology, 1999; 51: 1451-1465
6. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S i wsp.: Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature, 2001; 410: 701-705
7. Wollert K.C., Meyer G.P., Lotz J. i wsp.: Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial. Lancet, 2004; 364: 141-148
8. Lanza R., Moore M.A.S., Wakayama T. i wsp.: Regeneration of the infarcted heart with stem cells derived by nuclear transplantation. Circ. Res. 2004; 94: 820-827
9. Jacobsohn D.A., Duerst R., Tse W., Kletzel M.: Reduced intensity haemopoietic stem-cell transplantation for treatment of non-malignant diseases in children. Lancet, 2004; 364: 156-162
10. Coher Y., Nagler A.: Umbilical cord blood transplantation - how, when and for whom. Blood Rev., 2004; 18: 167-179
11. Willenbring H., Bailey A.S., Foster M. i wsp.: Myelomonocytic cells are sufficient for therapeutic cell fusion in liver. Nat. Med., 2004; 10: 744-748

 

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły