Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Genetyka arrow Komórki macierzyste i klonowanie człowieka - nadzieje i zagrożenia

Menu główne

Genetyka

Różne

Komórki macierzyste i klonowanie człowieka - nadzieje i zagrożenia Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://www.mp.pl/


ks. prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga SDB
Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie

Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2004/10
(Od Redakcji: Autor w wielu miejscach odwołuje się do statusu embrionu, o którym pisał w artykule Status embrionu - stanowisko personalizmu ontologicznego". Zachęcamy do przeczytania tamtego artykułu.)
Sposoby pozyskiwania komórek macierzystych
Komórki macierzyste ze względu na wszechstronność w wytwarzaniu różnorodnych komórek potomnych dzieli się na totipotencjalne, pluripotencjalne, multipotencjalne i unipotencjalne. Totipotencjaną komórką jest zawsze zygota. Pluripotencjalne komórki mogą się różnicować w komórki pochodzące z różnych listków zarodkowych. Multipotencjalne komórki mogą dać początek komórkom pochodzącym z jednego listka zarodkowego i mają mniejszy zakres różnicowania się (na przykład z ektodermy powstają neurony, nabłonki, komórki gruczołowe, a z mezodermy - komórki mięśniowe). Komórki unipotencjalne to takie, które mogą wytworzyć tylko jeden typ komórek.[1] Wiedza o nich ciągle się rozwija. Zdobywana jest poprzez obserwację komórek macierzystych w ludzkim ustroju, czyli in vivo, jak też w różnorodnie prowadzonych hodowlach in vitro.
Ze względu na pochodzenie wyróżnia się komórki macierzyste: a) embrionalne, b) płodowe i c) dorosłe. Ludzkie komórki macierzyste można otrzymywać:
a) z embrionów ludzkich uzyskiwanych metodą zapłodnienia in vitro,
b) z embrionów uzyskiwanych metodą klonowania,
c) z tkanki płodu po poronieniu czy aborcji,
d) z krwi pępowinowej podczas porodu oraz
e) z organizmu ludzkiego, w którym występują komórki macierzyste dorosłe.[2]
Pojawiają się też doniesienia o możliwości pobierania komórek macierzystych ze zwłok.[3]
Tak wielkie zainteresowanie komórkami pochodzącymi z wczesnych embrionów ludzkich (stadium blastocysty) spowodowane jest tym, że komórki te są liczne, łatwo dostępne, posiadają cechę toti- lub pluripotencjalności, a w przypadku klonowania są immunologicznie zgodne z dawcą jądra, dzięki czemu można je u dawcy jądra zastosować w celach terapeutycznych. "Komórki macierzyste organizmów dorosłych są obecne (...) w znacznie mniejszej (do kilku stopni skali logarytmicznej) liczbie i są monopotencjalne lub jeżeli multipotencjalne, to ograniczone do wytwarzania niewielu linii komórkowych".[4] Rozwijająca się wiedza o tych komórkach podważyła panujące dotychczas poglądy. "Uprzednio zakładano, że w organizmie dorosłego występują tylko te populacje komórek macierzystych, które dają początek komórkom wytwarzanym na tym etapie życia. Obowiązywała również zasada nieodwracalności zróżnicowania tych komórek - raz ukierunkowana komórka nie była w stanie tego zdeterminowania zmienić, stąd z komórek macierzystych krwiotworzenia musiał powstać jedynie układ krwiotwórczy, a np. z komórek macierzystych mięśni tylko tkanka mięśniowa".[5] Doktryny te zostały jednak odrzucone. Odrzucono pogląd kwestionujący występowanie w organizmie dorosłym różnorodnych komórek macierzystych, nie tylko tego rodzaju, które utworzyły dany narząd. Odrzucono też pogląd o nieodwracalności ich różnicowania i ukierunkowania.[6] Głosi się również tezę o krążeniu różnorodnych komórek macierzystych w ludzkim ustroju.[7] Mimo różnych opinii na temat możliwości formowania plastyczności komórek macierzystych dorosłego organizmu (przekierunkowania z jednej linii komórkowej na inną lub odróżnicowania, czyli powrotu do komórki wcześniejszej) nie ulega wątpliwości, że wiedza o tych procesach przyniesie nowe odkrycia i praktyczne rozwiązania.
Łatwo dostępnym źródłem komórek macierzystych jest krew pępowinowa, pozostająca po porodzie w naczyniach łożyska i łożyskowej części pępowiny. "Ostatnio wykazano, że zawiera ona, oprócz komórek krwiotwórczych, komórki macierzyste dające początek innym liniom komórkowym, np. komórkom kościotwórczym, komórkom układu nerwowego".[8] Budzi to nadzieje na szersze ich zastosowanie niż tylko w leczeniu chorób krwi.
Mimo że komórki macierzyste z krwi pępowinowej lub dorosłego organizmu na obecnym etapie rozwoju medycyny są trudniejsze do uzyskania czy zastosowania klinicznego w porównaniu z embrionalnymi komórkami macierzystymi, to jednak ich wykorzystanie nie budzi zastrzeżeń etycznych. Natomiast zdobywanie komórek macierzystych w wyniku klonowania embrionów ludzkich i ich zabijania poprzez ekstrakcję komórek macierzystych jest z punktu widzenia etyki nie do przyjęcia.
Embrionalne komórki macierzyste można pozyskiwać z 5- lub 6-dniowych płodów, tworzących w tym okresie rozwoju blastocystę.[9] Komórki zewnętrzne blastocysty utworzą łożysko, a komórki wewnętrzne (20-100 komórek), które dadzą początek wszystkim narządom, to właśnie totipotencjalne komórki macierzyste, zdolne do utworzenia wszystkich tkanek i narządów ustroju. Ponieważ w przypadku komórek macierzystych embrionów otrzymywanych metodą zapłodnienia in vitro konieczne jest pokonanie bariery zgodności tkankowej u ewentualnych biorców przeszczepów, które pochodzą z tych komórek, zainteresowano się klonowaniem embrionów metodą wymiany jądra, czyli wprowadzenia w miejsce jądra komórki jajowej jądra pobranego z komórki dawcy.[10] Dawca jądra, będący zarazem biorcą przeszczepu z tak uzyskanych komórek macierzystych, nie wymaga pokonania bariery zgodności tkankowej. W ten sposób medycyna wybiera najłatwiejszy sposób nie tylko pozyskiwania, ale przyszłego stosowania komórek macierzystych. Nie oznacza to jednak, że jest to sposób etyczny.
"Do wykorzystania komórek macierzystych w medycynie - pisze Włodzimierz Korohoda z Instytutu Biologii Molekularnej UJ - nie są niezbędne komórki totipotencjalne z embrionów. Aby uzyskać rozmaite typy tkanek, neurony, kardiomiocyty, mięśnie, nabłonki itd., wystarczają komórki pluripotencjalne i multipotencjalne. Takie komórki można wykorzystać do implantacji w celu regeneracji serca po zawale (kardiomiocyty) lub leczenia choroby Parkinsona (neurony), wywołania zrastania kości (osteoblasty), gojenia ran (keratynocyty). Źródłem komórek pluripotencjalnych może być szpik, krew pępowinowa, a nawet tkanki dorosłego człowieka. (...) Większość biologów uważa - podsumowuje swoje stanowisko Korohoda - że przedstawiony kierunek prac zasługuje na poparcie, gdyż nie wiąże się z kontrowersjami etyczno-moralnymi".[11] Tak więc tzw. terapeutyczne klonowanie embrionów ludzkich "nie ma - jego zdaniem - żadnego uzasadnienia, poza finansowym. Naciski na dopuszczenie do takich prac, mimo niewątpliwych zastrzeżeń etycznych, wynikają nie z potrzeb naukowych, ale czysto merkantylnych".[12]
Próby degradacji statusu embrionu ludzkiego
Możliwość klonowania człowieka, wykorzystania totipotencjalności komórek macierzystych i rysujące się na horyzoncie możliwości kierowania plastycznością dorosłych komórek, sprowadzania ich do poziomu wcześniejszego, czyli od unipotencjalności do multipotencjalności - powinna wywołać na nowo dyskusję na temat początku życia ludzkiego oraz jego statusu moralnego i prawnego. Zaciera się bowiem różnica między komórkami somatycznymi a zarodkowymi, które stanowią początek życia. W etyce może to prowadzić do zatarcia różnicy między statusem ontycznym i moralnym embrionu ludzkiego w jego pierwszych stadiach rozwoju[13] a statusem komórek somatycznych naszego organizmu.
Dotychczas problem statusu moralnego embrionu ludzkiego nie tylko nie został właściwie postawiony, ale już na samym początku spotkał się z negacją. Tak uczynił Michael West, prezes firmy Advanced Cell Technology, argumentując, że z jego, naukowego, biologicznego punktu widzenia, to co powstało w wyniku przeprowadzonego przez niego 13 października 2001 roku klonowania tzw. terapeutycznego nie jest nowym osobnikiem, ale "wiązką komórek". W procedurze tej nie mamy - jego zdaniem - do czynienia z życiem ludzkim, ale z życiem komórek, które zostaną wykorzystane do celów naukowych i terapeutycznych.
W ten sposób niektórzy naukowcy pracujący dla różnych firm próbują ominąć wymagania etyczne i prawne dotyczące klonowania człowieka. Przykładem takiej sofistyki jest wprowadzenie odróżnienia klonowania terapeutycznego jako niebudzącego zastrzeżeń etycznych, od klonowania reprodukcyjnego, które może wzbudzać opory etyczne. Przez określenie "terapeutyczne" chce się osiągnąć akceptację etyczną tej procedury. Jako argumenty na rzecz klonowania przywołuje się przewidywane olbrzymie korzyści terapeutyczne dla milionów chorych ludzi. W tym kontekście etyków krytykujących tę procedurę postrzega się jako hamujących postęp medycyny i wyzwalanie ludzkości od uciążliwych chorób i cierpień.
Tymczasem gdy zapytamy, czy klonowanie terapeutyczne jest dla klonu ludzkiego terapeutyczne, to się okazuje, że nie tylko nie jest, ale wprost przeciwnie, prowadzi do jego zniszczenia. Ekstrakcja komórek macierzystych z embrionu nie jest jego terapią, lecz pozbawieniem życia. Z etycznego punktu widzenia mamy więc do czynienia z klonowaniem użytkowym, czyli w celu uzyskania komórek do badań naukowych, do wykorzystania w lecznictwie oraz dla zysku. Odnosząc to stanowisko do transplantologii, należałoby powiedzieć, że transplantacja terapeutyczna to taka, w której wszystkie tkanki i narządy żywego, zdrowego człowieka zostają od niego pobrane i użyte do leczenia innych ludzi. W tym wypadku również można by uznać, że człowiek dorosły nie jest jednostką, lecz zbiorem narządów, dlatego wolno go "rozłożyć" na cele terapeutyczne. Można też takie stanowisko poprzeć rachunkiem korzyści, w którym poświęcenie jednego zdrowego człowieka dla uratowania 10 chorych będzie opłacalne. Nietrudno jednak dostrzec absurdalność etyczną takich kalkulacji.
Okazuje się więc, że w "klonowaniu terapeutycznym" brano pod uwagę wszystko z wyjątkiem tej istoty ludzkiej, o którą w nim chodzi. Pominięto ją milczeniem, usunięto z dyskusji etycznej. Uczynił tak bez wielkiego namysłu nie filozof czy etyk, ale przedstawiciel firmy, która po to powstała, aby przynosić zyski. Tę samą procedurę klonowania raz nazwano klonowaniem reprodukcyjnym, a innym razem - klonowaniem terapeutycznym. W pierwszym przypadku embrion z definicji ma być początkiem życia ludzkiego i ma się nadawać do dalszego rozwoju, w drugim zaś - nie będzie początkiem, i to nie dlatego że nie może się rozwijać, ale z powodu przeznaczenia do celów, terapeutycznych.
Nasuwa się więc podejrzenie, że presja sukcesów naukowych i handlowych oraz redukcyjna mentalność niektórych specjalistów od inżynierii komórkowej stała się powodem nihilizacji statusu embrionu ludzkiego. Przeprowadza się ją dwukierunkowo - od biologii komórki do etyki, i odwrotnie - od etyki do pozytywnej oceny moralnej pewnych procedur. W pierwszym podejściu wystarczy zredukować klon ludzki do zbioru komórek zarodkowych, a te ostatnie zrównać z komórkami somatycznymi, w drugim - wystarczy wykorzystać etycznie pozytywny termin i nazwać klonowanie człowieka terapeutycznym, aby tę procedurę moralnie usprawiedliwić. Oczywiście w medycynie można się posługiwać terminami tej dyscypliny i twierdzić, że klon ludzki to komórka zarodkowa, komórka totipotencjalna. Jednak na gruncie etyki ta terminologia ma odmienne implikacje. Sprowadza ona bowiem (degraduje) status ontyczny i moralny embrionu ludzkiego do statusu komórek somatycznych naszego organizmu, które bez zastrzeżeń etycznych wykorzystuje się w badaniach naukowych czy w terapii. Takiej nihilizacji statusu istoty ludzkiej dokonuje się bez podejmowania dyskusji etycznej, bez ujawnienia zarówno tego co do niej skłania, jak i założeń filozoficznych i etycznych, które się za nimi kryją. A przecież za każdym rozstrzygnięciem etycznym kryją się decydujące o kulturze ludzkiej założenia antropologiczne i aksjologiczne.
Trzeba więc na nowo odpowiedzieć, czy klon ludzki jest ludzki? Czy jest początkiem życia ludzkiego? Powstaje on bowiem inaczej, niż dzieje się to po połączeniu plemnika z komórką jajową. Znane są różne formy klonowania: naturalne klonowanie przez podział zarodka i powstanie bliźniąt jednojajowych, klonowanie przez podział blastocysty, izolację czy reagregację blastomerów, czy też omawiane wyżej klonowanie w wyniku usunięcia jądra z oocytu i przeniesienia do niego jądra komórki somatycznej.[14]
To właśnie odmienność tej ostatniej procedury klonowania wykorzystuje się do podważenia statusu moralnego klonu ludzkiego. Można bowiem twierdzić, że cała ta procedura to inżynieria komórkowa, a nie naturalne poczęcia życia. W ten sposób klon ludzki można zdegradować do komórek wśród innych komórek organizmu.
Tak więc status embrionu ludzkiego podważa się poprzez odwołanie się zarówno do sposobów jego wykorzystania, jak i do sposobów jego powstania. W pierwszym wypadku nie ma embrionu ludzkiego, gdyż mamy do czynienia z terapią, w drugim też go nie ma, bo mamy do czynienia tylko z inżynierią komórkową. Stanowisko to jest dziwne na gruncie samej embriologii, wyróżniającej przecież różne formy klonowania jako początku życia. Jest ono już wprost błędne przy rozróżnieniu klonowania reprodukcyjnego i terapeutycznego. Rozróżnieniu temu służyło przekonanie, że klon reprodukcyjny jest właśnie klonem zdolnym po wszczepieniu do rozwoju, że jest początkiem życia. Przekonanie takie zostało potwierdzone choćby przez sklonowanie i hodowlę owcy Dolly. Klon tzw. terapeutyczny nie różni się od reprodukcyjnego pod względem metody powstania, nie powinien się więc różnić w swym statusie biologicznym i etycznym. Nie można więc, nawet dla szczytnych celów naukowych i terapeutycznych, wprowadzać sofistycznych argumentów i podważać statusu etycznego klonu ludzkiego.
"Spór sprowadza się do kolizji dwóch wartości: życie ludzkie czy użyteczność? Godność ludzka czy użyteczność? A przez użyteczność rozumiem w tym wypadku - stwierdza Zbigniew Szawarski - postęp naukowy w medycynie i biotechnologii, rewelacyjne wręcz metody leczenia różnego rodzaju chorób, zwłaszcza chorób degeneracyjnych, ale nie tylko".[15] W imię tej użyteczności embrion ludzki przegrywa z osobami dorosłymi. Przyznaje mu się prawa stopniowo, wraz z dalszymi etapami jego rozwoju. "Jeśli przyjąć tę argumentację - zauważa Andrzej Szostek - to należałoby uznać, że także wśród ludzi urodzonych wartość życia i prawo do życia poszczególnych jednostek będzie proporcjonalna do stopnia aktualizacji człowieczeństwa. Dziecko będzie miało nieco inne prawo (mniejsze) niż człowiek dorosły, chory nieco inne niż człowiek zdrowy, starszy i już bardzo przywiędły jeszcze mniejsze nawet niż dziecko, bo nawet nie jest potencjalnie rozwijającym się człowiekiem".[16]
Etyczną obronę statusu początku życia ludzkiego spotykamy nie tylko w twierdzeniach etyków, ale ze strony różnych autorytetów naukowych i religijnych. "Klonowanie embrionów, dokonywane w celach biomedycznych bądź z zamiarem wyprodukowania komórek macierzystych - mówił arcybiskup Renato Raffaele Martino w nowojorskiej siedzibie ONZ - jest pogwałceniem godności i integralności osoby ludzkiej. Klonowanie ludzkiego embrionu z myślą o jego uśmierceniu mogłoby doprowadzić do instytucjonalizacji celowego i systematycznego niszczenia powstającego życia ludzkiego w imię nieznanego "dobra" w postaci potencjalnej terapii bądź odkryć naukowych. Taka wizja jest nie do przyjęcia dla większości ludzi, także tych, którzy zdecydowanie opowiadają się za rozwojem nauki i medycyny. Ponieważ klonowanie embrionów oznacza stworzenie nowej istoty ludzkiej, którą pozbawia się możliwości rozwijania cech prawdziwie ludzkich w przyszłości, a zamiast tego poświęca się ją celom naukowym i skazuje na pewną śmierć, trzeba stwierdzić, że procesu tego nie można usprawiedliwiać niesieniem pomocy innym ludziom. Klonowanie embrionów jest pogwałceniem fundamentalnych praw człowieka".[17] Dokument w tej sprawie Papieskiej Akademii Pro Vita stwierdza: "Pobranie wewnętrznej masy komórkowej blastocysty, które ludzki embrion ciężko i nieodwracalnie uszkadza przez to, że przerywa jego rozwój, jest działaniem ciężko niemoralnym i dlatego całkowicie niedopuszczalnym".[18]
Dyskusja o statusie ontycznym, moralnym oraz prawnym embrionu ludzkiego musi się ciągle ożywiać, zwłaszcza w sytuacji coraz to nowych odkryć medycznych, ponieważ od niej dziś zależy, jaki humanizm zbudujemy; humanizm szanujący życie wszystkich czy tylko niektórych? Humanizm, który uprzedmiotowi i skomercjalizuje życie ludzkie, czy humanizm, który będzie je chronił od początku?
Technizacja życia ludzkiego i równia pochyła
Przeniesienie początku życia ludzkiego do laboratoriów przyczyniło się do przedmiotowego jego traktowania. Łatwiej jest uprzedmiotowić embrion ludzki niż uprzedmiotowić dorosłego człowieka. Inaczej bowiem ich spostrzegamy i inaczej bronią oni swej podmiotowości. W przypadku zygoty czy blastocysty mamy do czynienia z mikroorganizmem.[19] Na podstawie obserwacji w laboratorium trudno go potraktować jak podmiot, któremu przysługuje podobny szacunek, jakiego wymaga od nas człowiek dorosły. Zygota ludzka w laboratorium, której początek dała procedura zapłodnienia in vitro, czy też klonowanie, z pozycji obserwacji naukowej może być łatwo traktowana tylko jako biologiczny materiał laboratoryjny do celów naukowych, technicznych i komercyjnych. W badaniach naukowych w laboratoriach nie ma podejścia podmiotowego, w którym się dostrzega, że oto mamy do czynienia nie tylko z czymś, ale z kimś, z istotą ludzką, która mimo swoich mikrorozmiarów wkracza na swoją drogę życia i tym samym zyskuje szacunek i prawa należne rodzinie ludzkiej. Ze względu na ten mikrowymiar zniszczenie embrionów w pierwszych stadiach rozwoju w laboratoriach wydaje się zwykłą czynnością techniczną, usunięciem zbędnych przedmiotów, posprzątaniem przed następnym badaniem. Może się wydawać, że czynność ta nie podlega kwalifikacji etycznej, tak jak jej podlega zabicie embrionu w dalszych stadiach jego rozwoju lub zabicie urodzonego dziecka.
Do przełamania oporów etycznych przy niszczeniu embrionów ludzkich dla tzw. dobra nauki i ludzkości przyczynia się też propaganda sukcesów medycyny, która wzmacnia mentalność utylitarystyczną. Dzieje się tak przy propagowaniu możliwości wykorzystania embrionalnych komórek macierzystych. Miesza się tu przypuszczenia z fantazjami. W popularyzacji badań nie opisuje się całej skomplikowanej medycznie i etycznie sytuacji, niepowodzeń, niebezpieczeństw, czy też rzeczywistych małych kroków w terapii, lecz raczej przeważa retoryka o "cudownym leku na wszystko". Łatwe i entuzjastyczne obietnice leczenia prawie wszystkich chorób, regeneracji wszystkich narządów, laboratoryjnej hodowli tkanek i narządów do przeszczepów, oddziałują na świadomość milionów ludzi, zdobywając ich przychylność dla utylitarnego traktowania początku życia ludzkiego. Milcząco zaczyna funkcjonować przekonanie, że jest to zło konieczne, że dobry cel uświęca złe środki.
Propaganda sukcesu, nieuchronności postępu na skróty, toruje drogę biotechnologii prenatalnej. "Jak wyglądają na tym tle - pyta jeden z bioetyków - uczeni biorący udział w tym wyścigu, w którym oprócz żądzy wiedzy i żądzy sławy coraz większą rolę odgrywa żądza pieniędzy, która rychło wysunąć się może na plan pierwszy?"[20]
Powstaje pytanie, czy zsuwamy się po równi pochyłej od uprzedmiotowienia istoty ludzkiej w technikach in vitro, po nihilizację podmiotu ludzkiego w technikach klonowania, jego komercjalizację oraz ingerencję i manipulację genetyczną naturą człowieka?[21]
(Od Redakcji: Niniejszy artykuł jest oparty na wcześniejszej publikacji Autora w "Bioetycznych Zeszytach Pediatrii" Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii [2003-2004; 1: 86-97])
Przypisy
1. Korohoda W.: Inżynieria komórkowa i tkankowa na początku XXI wieku - nowe nadzieje i nowe zagrożenia. Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych PAU, 2002; 5: 109-123, 114
2. Pojda Z.: Kliniczne zastosowania komórek macierzystych - stan obecny i perspektywy: nowotwory. J. Oncol., 2002; 52: 145-150
3. Morciniec P.: Ocalić (obraz) człowieka: istota dyskusji o komórkach macierzystych. W: Ocalić cywilizacje - ocalić ludzkie życie. Kraków, 2002: 119-129, 124; Zalewski Z.: Czy istnieją granice postępu w badaniach naukowych w medycynie?: spór o komórki macierzyste. Sztuka Leczenia, 2002; 8: 47-52, 48
4. Pojda Z.: dz. cyt.: 146
5. Tamże: 147
6. Tamże s. 147-148. Zob. Marszałek M.T.: Komórki macierzyste wątroby i trzustki u zwierząt i człowieka. Postępy Biol. Komórki, 1999; 26: 135-157, 159-179; Majka M., Michałowska A., Ratajczak M.Z.: Próba izolacji ludzkich komórek macierzystych mięśni szkieletowych. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 17-24
7. Kucia M., Majka M., Ratajczak M.Z.: Plastyczność nieembrionalnych komórek macierzystych: fakt czy artefakt? Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 3-16
8. Pojda Z.: dz. cyt.: 147. Zob. Pojda Z., Machaj E.K., Gajkowska A., Ołdak T., Jastrzewska M.: Badanie potencjalnej przydatności klinicznej komórek macierzystych uzyskiwanych z krwi pępowinowej. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 127-138; Wiktor-Jędrzejczak W., Urbanowska E., Rokicka M. i wsp.: Wstępna ocena możliwości wykorzystania kriotwórczych komórek macierzystych pozyskanych z różnych dawców krwi pępowinowej do jednoczesnego przeszczepiania u biorców dorosłych. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 139-147
9. Pojda Z.: dz. cyt.: 146
10. Zob. opis pierwszego sklonowania embrionu ludzkiego z 13.X. 2001. Cibelli J.B., Lanza R.P., West M.D.: Pierwszy klon. Świat Nauki, 2002; styczeń: 29-37. O tym, że próba ta była nieudana, piszą sami twórcy eksperymentu na s. 30: "Niestety, tylko jeden z zarodków doszedł do stadium sześciu komórek, po czym przestał się dzielić".
11. Korohoda W.: dz. cyt.: 115. Zob. tenże: Biologia i inżynieria komórkowa na przełomie wieków. Kosmos. Probl. Nauk Biol., 2000; 49: 403-412; tenże: Czy inżynieria komórkowa stanowi zagrożenie. Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych PAU, 2000; 3: 7-18
12. Tamże: 113
13. Zob. Biesaga T.: Status embrionu - stanowisko personalizmu ontologicznego. Med. Prakt., 2004; 7-8: 28-31
14. Modliński J.A., Karasiewicz J.: Klonowanie ssaków: mity i rzeczywistość. W: Chyrowicz B., red.: Klonowanie człowieka. Lublin, 1999: 23-92
15. Komórki macierzyste - życie za życie? Debata w Ministerstwie Nauki i Informatyzacji 15 XII 2003, http://kbn.icm.edu.pl/komorki_macierzyste/20040217.html, s. 1-31
16. Tamże
17. Martino R.R.: W sprawie całkowitego zakazu klonowania człowieka (wystąpienie w nowojorskiej siedzibie ONZ, 23 IX 2002). L'Osservatore Romano, 2002; 12: 38-40. www.opoka.org.pl/zycie_kosciola/media/osservatore/
18. Pontifical Academy for Life: Declaration on the production and the scientific and therapeutic use of human embryonic stem cells. Vatican City, 2000, rozdz. Ethical problems nr 3; www.vatican.va/roman_curia/pontifical_academies/acdlife/index.htm
19. Karasiewicz J., Modliński J.: Komórki macierzyste ssaków: potencjalne źródło zróżnicowanych komórek do transplantacji. Postępy Biol. Komórki, 2001; 28: 219-242, 220
20. Zalewski Z.: dz. cyt.: 51
21. Zob. Chyrowicz B.: Bioetyka i ryzyko: argument "równi pochyłej" w dyskusji wokół osiągnięć współczesnej genetyki. Lublin, 2000: 307 i nn.
Komentarz
Obecnie stosowane techniki klonowania pozwalają otrzymywać żywotne i rozwijające się zarodki z komórek jajowych pozbawionych własnego materiału genetycznego (enukleowanych), które w żargonie technicznym nazywane są ooplazmą (rys. I).
 
Rys. I. Technika klonowania zwierząt z zastosowaniem transferu jądra komórki somatycznej. Zarodek, identyczny w zakresie antygenów transplantacyjnych z dawcą komórki somatycznej, może być wykorzystany jako źródło komórek macierzystych (rysunki - Jacek Zieliński, Medycyna Praktyczna).
Po wprowadzeniu do niej jądra komórki innego osobnika - a jądro takie może pochodzić nie tylko z komórki innego zarodka, ale także ze specjalnie przygotowanych komórek somatycznych - następuje przeprogramowanie przeniesionego jądra, a powstała chimera zaczyna się dzielić i przekształca w zarodek wykazujący właściwości totipotencjalne lub przynajmniej pluripotencjalne. Tak uzyskane komórki są identyczne w zakresie antygenów transplantacyjnych z dawcą jądra komórki somatycznej; po ich przeszczepieniu nie występuje zjawisko odrzucania.
Nazwanie zarodka sklonowanego techniką transferu jądra chimerą jest uzasadnione współistnieniem w jego komórkach mitochondriów zarówno dawcy, jak i biorcy. Analiza mitochondrialnego DNA sklonowanych przy użyciu tej techniki ssaków wykazała, że w organizmie dorosłym wiele ważnych narządów, takich jak mózg i wątroba, uzyskuje zdecydowaną przewagę liczebną mitochondriów dawcy.[1] U kopytnych, których łożysko jest zbudowane z większej liczby warstw niż u człowieka, mogą się dodatkowo pojawić w zarodku mitochondria pochodzące z organizmu ciężarnej, do którego zarodek implantowano.[2] Białka kodowane przez genom mitochondriów nie wykazują ekspresji na powierzchni komórek, nie powodują zatem odpowiedzi odpornościowej.
Negatywna ocena etyczna klonowania embrionów ludzkich jest związana z ich potencjałem rozwojowym umożliwiającym wykształcenie kompletnego organizmu. Niemożliwe jest dokonanie rozgraniczenia między zarodkiem uzyskanym techniką transferu jądra komórki somatycznej a zapłodnieniem in vitro lub naturalnym zapłodnieniem komórki jajowej. Bez względu na potrzeby i okoliczności poczęcia wszystkie one charakteryzują się - jakkolwiek z różnym prawdopodobieństwem - rozwojem prowadzącym do urodzenia się dziecka.
Biologicznym punktem krytycznym powodującym negatywną ocenę etyczną klonowania jest wykorzystanie komórki jajowej, a dokładnie ooplazmy. Jest ona źródłem informacji zdolnym zmusić materiał genetyczny wprowadzonego do niej jądra komórkowego do rozwoju wbrew jego somatycznemu programowi. Skład tego eliksiru życia nie jest w pełni poznany, a nowe odkrycia molekularne, na przykład małych interferujących cząsteczek RNA, które dynamicznie regulują ekspresję genów, dołączą zapewne do poznanych już mechanizmów metylacji DNA i acetylacji histonów. Za nadrzędny mechanizm przeprogramowania komórek uważa się procesy demetylacji i remetylacji DNA, jednak wpływy epigenetyczne obejmują też przywrócenie długości telomerów i reorganizację histonów.[3]
Jajniki podczas życia kobiety uwalniają około 400 komórek jajowych zdolnych do zapłodnienia, jednakże 99,99% spośród około 7 milionów oocytów obecnych w jajnikach płodu obumiera w wyniku apoptozy, większość jeszcze przed urodzeniem. Problem pozyskiwania komórek jajowych kobiety do procedury transferu jądra ostatecznie może znaleźć rozwiązanie komercyjne, nieobojętne dla zdrowia dawczyni, ze względu na konieczność hormonalnej stymulacji jajeczkowania.
Współcześnie podejmowane i propagowane z entuzjazmem techniki pozyskiwania komórek macierzystych człowieka korzystają ze zdobyczy w dziedzinie biologii rozrodu zwierząt. Warto bliżej przyjrzeć się sporym już doświadczeniom zdobytym przy klonowaniu zwierząt gospodarskich. Odsetek odległych niepowodzeń w technice transferu jądra komórki somatycznej jest nadal duży. U tak uzyskanego bydła zwraca uwagę na przykład duża częstość występowania śmierci okołoporodowej spowodowanej wadami wrodzonymi serca i płuc,[4] a podczas kilkuletniej obserwacji nawet u 80% zwierząt rozwija się nadciśnienie płucne i kardiomiopatia zastoinowa.[5] Argument ten wykorzystuje się w dyskusji przeciwko klonowaniu reprodukcyjnemu, lecz za klonowaniem terapeutycznym, co zastanawia wobec planów użycia komórek macierzystych w leczeniu niewydolności serca u człowieka.
Chimeryzm spowodowany techniką transferu jądra komórki somatycznej wyklucza skuteczność leczenia chorób mitochondrialnych u dawcy, gdyż jego własna populacja tych organelli przeważałaby w tkankach krytycznych dla choroby, mimo ich repopulacji komórkami macierzystymi. W terapii innych chorób heteroplazmia, czyli obecność mitochondriów różnego pochodzenia, nie powinna jednak stanowić przeszkody.
Przeszczepianie narządów i tkanek, jako metoda leczenia, nie budzi kontrowersji etycznych, a od pierwszego przeszczepu serca upłynęło już 37 lat. Nadal jednak pojawiają się problemy podczas dyskusji dotyczącej źródeł, z których można pozyskać te deficytowe środki terapeutyczne. Powszechnie akceptowane jest stanowisko, że dawcą może być osoba zdolna do świadomej zgody na pobranie narządu, jeśli nie spowoduje to trwałego uszczerbku jej zdrowia, jak również osoba zmarła, jeśli uprzednio nie wyraziła zastrzeżeń osobiście lub wolą rodziny. Oddziały intensywnej terapii aktywnie zgłaszają dawców spośród swoich pacjentów wykazujących objawy śmierci pnia mózgu. Nie ma natomiast powszechnej akceptacji dla pobierania narządów od skazańca po wykonaniu na nim wyroku śmierci.
Pozyskane w dostatecznie dużej liczbie odmłodzone i zgodne tkankowo komórki macierzyste - obecnie taką możliwość daje tylko transfer jądra komórki somatycznej - wykazują szereg właściwości będących do niedawna marzeniem medycyny eksperymentalnej (rys. II).
 
Rys. II. Totipotencjalne ludzkie komórki macierzyste pozyskane techniką transferu jądra komórki somatycznej (A) lub zapłodnienia in vitro (B), a następnie hodowli komórek zarodka (C). Możliwe jest też przeprogramowanie multipotencjalnych komórek macierzystych pobranych z krwi pępowinowej lub ze szpiku; w hodowli komórkowej (D) udaje się odtworzyć ich właściwości pluripotencjalne. Komórki macierzyste są wykorzystywane do: transplantacji, terapii genowej, badań przesiewowych i toksykologicznych leków, tworzenia modeli chorób człowieka, badań nad rozwojem zarodkowym, karcynogenezą i różnicowaniem oraz w badaniach genomowych i ekspresji genów. Wśród tkanek otrzymanych z komórek macierzystych są: neurony, komórki skóry, kardiomiocyty, komórki mięśni szkieletowych, trzuski, tarczycy i płuc.
O możliwości regeneracji mięśnia sercowego uszkodzonego przez zawał z użyciem komórek macierzystych pochodzących ze szpiku u myszy donosił już w 2001 roku zespół Piero Anversy z New York Medical College (pisałem już o tym na łamach "Medycyny Praktycznej" [5/2001, s. 186]).[6] Przez następne lata nie powiodły się próby powtórzenia jego eksperymentów, a u ludzi, którym podawano ich własne szpikowe komórki macierzyste poprawa hemodynamicznej czynności serca była znikomo mała i wyniosła po 6 miesiącach zaledwie 6%.[7] Tym większe nadzieje budzą próby leczenia zarodkowymi komórkami macierzystymi, które poza kardiomiocytami i układem przewodzącym odtworzyły, w modelu mysim, w pełni funkcjonalne krążenie wieńcowe.[8]
Do uznanych zastosowań komórek macierzystych zaliczają się przeszczepy komórek hemopoetycznych. Dobre wyniki dotyczą przeszczepów allogenicznych zarówno komórek macierzystych z krwi obwodowej od dawców stymulowanych filgrastimem (G-CSF), jak i komórek macierzystych krwi pępowinowej.[9,10]
Do eksperymentalnie testowanych zastosowań terapii komórkami macierzystymi w neurologii należy leczenie choroby Parkinsona, stwardnienia bocznego zanikowego, wrodzonych miopatii oraz poprzecznych uszkodzeń rdzenia. W cukrzycy próbuje się odtworzyć aparat wysepkowy trzustki; analogiczne zastosowanie komórki macierzyste mogą znaleźć w leczeniu wielu endokrynopatii.
Obecnie rysują się szanse rozwiązania problemu pozyskiwania dostatecznej liczby komórek macierzystych bez negatywnej oceny etycznej takiego postępowania. Metoda transferu jądra komórki somatycznej do ooplazmy innego gatunku, choć uwieńczona umiarkowanym sukcesem w tak egzotycznych zestawieniach jak mysz i królik, czy królik i panda olbrzymia, w medycynie nie wywołała dotychczas zainteresowania. Wydaje się, że dopiero rezygnacja z ooplazmy spowodowałaby uwolnienie od zarzutu kreacji nowego istnienia. Klonowanie poprzez przeniesienie jądra komórki somatycznej do komórki somatycznej dotychczas u ssaków nie było badane. Inną możliwością, testowaną już od kilku lat, jest fuzja komórki dawcy i komórki macierzystej in vitro, przy umiejętnym przygotowaniu tej ostatniej (np. przez napromienianie jej jądra) pozwalająca podmienić materiał genetyczny na pochodzący od dawcy. Skuteczność takiej fuzji komórkowej wykazywana była wielokrotnie przy podaniu komórek macierzystych bezpośrednio do organizmu biorcy.[11] Rozwiązaniem ostatecznym będzie jednak poznanie mechanizmów molekularnych, które działając poprzez zawarte w cytoplazmie cząsteczki skłaniają komórkę do odmłodzenia lub transdyferencjacji jej fenotypu. Wtedy też może się okazać, że procedura klonowania jest zbędna, bo zabieg dostarczenia tych cząsteczek wykonany będzie bezpośrednio w organizmie chorego.
dr hab. med. Marek Sanak
Zakład Biologii Molekularnej i Genetyki Klinicznej
II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie
Słowniczek
•  komórki macierzyste
- totipotencjalne - zdolne do wykształcenia całego organizmu, np. zygota, blastula do stadium kilku blastomerów
- pluripotencjalne - zdolne do różnicowania się w kierunku dowolnego z trzech listków zarodkowych - ektodermy, mezodermy lub endodermy
- multipotencjalne - zdolne do różnicowania w kierunku różnych dojrzałych komórek w obrębie tego samego listka zarodkowego, np. komórki macierzyste szpiku lub krwi pępowinowej
- unipotencjalne - odwarzające tylko jeden rodzaj komórek dojrzałych, np. komórki warstwy ziarnistej naskórka regenerujące keratynocyty
•  ooplazma - niezapłodniona komórka jajowa pozbawiona własnego jądra komórkowego - enukleowana (nazwa oryginalnie stosowana dla wewnątrzkomórkowej macierzy oocytu).
•  wczesne stadia rozwoju zarodka człowieka
- zapłodnienie - rozpoczyna się penetracją plemnika do komórki jajowej, trwa około 24 godzin, po 11 godzinach zostaje wydalone drugie ciałko kierunkowe, zawierające niepotrzebny komplet chromosomów matczynych; połączenie materiału genetycznego (przedjądrzy) oocytu i plemnika tworzy zygotę
- zygota dzieli się co około 20 godzin, powstałe komórki blastuli nazywa się blastomerami, stadium 16 blastomerów to morula, która opuszcza jajowód i przekształca się w 4. dobie w blastocystę
- blastocysta jest zbudowana z trofoblastu - warstwy płaskich komórek otaczających jamę, wewnętrzna grupa komórek blastocysty to embrioblast; blastocysta w 5. lub 6. dobie zagnieżdża się w błonie śluzowej macicy
•  chimera - organizm będący mozaiką komórek różniących się cechami genetycznymi (idiotypowymi); mogą być to cechy genetyczne determinowane przez jądro komórki (genotyp) lub przez pozajądrowy materiał genetyczny (plazmotyp)
•  DNA mitochondrialny - liczący nieco ponad 16000 par zasad kolisty chromosom znajdujący się w mitochondrium, replikuje się i dziedziczy niezależnie od jądra komórki
•  małe interferujące cząsteczki RNA (siRNA) - kodowane genomowo krótkie (22 pary zasad) odcinki RNA, komplementarne do transkryptów innych genów; po przyłączeniu się do nich powodują szybką enzymatyczną degradację transkryptów, przez co zmniejszają ich ekspresję niezależnie od tempa transkrypcji; są odpowiedzialne za bogactwo kolorystyczne kwiatów u roślin, u człowieka dopiero poznane
•  klonowanie - technika sztucznego rozrodu pozwalająca uzyskać potomny organizm o identycznym genomie; bliźnięta monozygotyczne są naturalnymi klonami powstałymi przez podział blastuli. Transfer jądra komórki somatycznej jest techniką klonowania reprodukcyjnego zwierząt kopytnych. Technika ta umożliwia uzyskanie zarodkowych komórek macierzystych zgodnych tkankowo z dawcą komórki somatycznej i nazywana jest klonowaniem somatycznym. Klonowanie wymaga dawcy komórki jajowej, a klonowanie reprodukcyjne biorcy - matki zastępczej.
•  transdyferencjacja - przeprogramowanie komórki, aby zdolna była różnicować się w kierunku innej linii komórkowej
•  fuzja jądra lub komórek - proces pozwalający na połączenie błon jądrowych lub komórkowych różnych komórek. Fuzja zachodzi pod wpływem silnego pola elektrycznego (elektroporacja), czynników chemicznych lub wirusowych (np. wirus Sendai).
•  czynniki epigenetyczne - zawarte w cytoplazmie cząsteczki białek enzymatycznych, histonów i RNA, które zmieniają ekspresję genów przez metylację lub demetylację cytozyny, acetylację lub deacetylację histonów, degradację mRNA; odtwarzają długość telomerów
Piśmiennictwo
1. Inoue K., Ogonuki N., Yamamoto Y. i wsp.: Tissue-specific distribution of donor mitochondrial DNA in cloned mice produced by somatic cell nuclear transfer. Genesis, 2004; 39: 79-83
2. Hiendleder S., Bebbere D., Zakhartchenko V. i wsp.: Maternal-fetal transplacental leakage of mitochondrial DNA in bovine nuclear transfer pregnancies: potential implications for offspring and recipients. Cloning Stem Cells, 2004; 6: 150-156
3. Rideout W.M. 3rd, Eggan K., Jaenisch R.: Nuclear cloning and epigenetic reprogramming of the genome. Science, 2001; 293: 1093-1098
4. Li S., Li Y., Du W. i wsp.: Aberrant gene expression in cloned bovine of neonatal death. Biol. Reprod., 2004; DOI: 10.1095/biolreprod.104.029462
5. Hill J.R., Roussel A.J., Cibelli J.B. i wsp.: Clinical and pathologic features of cloned transgenic calves and fetuses (13 case studies). Theriogenology, 1999; 51: 1451-1465
6. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S i wsp.: Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature, 2001; 410: 701-705
7. Wollert K.C., Meyer G.P., Lotz J. i wsp.: Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial. Lancet, 2004; 364: 141-148
8. Lanza R., Moore M.A.S., Wakayama T. i wsp.: Regeneration of the infarcted heart with stem cells derived by nuclear transplantation. Circ. Res. 2004; 94: 820-827
9. Jacobsohn D.A., Duerst R., Tse W., Kletzel M.: Reduced intensity haemopoietic stem-cell transplantation for treatment of non-malignant diseases in children. Lancet, 2004; 364: 156-162
10. Coher Y., Nagler A.: Umbilical cord blood transplantation - how, when and for whom. Blood Rev., 2004; 18: 167-179
11. Willenbring H., Bailey A.S., Foster M. i wsp.: Myelomonocytic cells are sufficient for therapeutic cell fusion in liver. Nat. Med., 2004; 10: 744-748

 

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły


pharmacy price cialis atarax no prescription needed fast delivery venlor in italia cymbalta anxiety medication kamagra oral jelly on line in the uk dose doxycycline dogs lyme valacyclovir hcl 1 gram tablet picture testosterone cream for sale uk salvent sold over counter where to buy duphalac with amex what does the medicine lopressor do drug market order revia albuterol side effects in toddlers methotrexate online pharmacies with out prescription is there a generic form of zyrtec buy virtual visa gift card with paypal purchasing disulfiramum online purchase inderal lowest price shuddha guggulu pills buy online prilosec mg mexico robaxin generic cheapest serophene paypal where to purchase zithromax where to buy disulphiram mg nexium prescription treatment esomeprazole micronase birth control online uk tindamax fast usa cheapest lansoprazol paypal buy generic carbozyne online buy luvox online thru paypals valacyclovir hcl 1000 mg side effects zestoretic brands india glucofage uk companies only where do i prilosec in uk tinidazole for sale uk costco pharmacy glucotrol price buy brand viagra overseas brand cialis birth control online australia buy female cialis online reviews depakote online saw palmetto in the uk now canadian lopid tablet order atacand cheap quality generic depakote to buy in the uk without a prescription norvasc us companies only leukeran on line no script canadian sumycin trial erection packs 2 next day delivery can you buy renagel key pred online from india skelaxin noprescrition needed canada online pharmacy buy almetec pills online pamelor shop net can you buy zebeta pharmacy online side effects of asacol suppositories sarafem without a prescription from india tricor to buy in the usa without a prescription lanoxin drug schedule and category get levothyroid toronto pay by check online pizza purchase atacand 8 mg what is motrin 600 mg used for purchase movalis on line in india best acne treatment after accutane purchase kamagra 100mg wholesale cyklokapron dose for menorrhagia acai spain zithromax 1000 mg online florinef india buy glucotrol xl pills online best place to buy benicar in canada clomid private purdchase paxil over counter meds buy estrace pills cheap zedd mg dilantin generic canada best place to buy prilosec erythromycin pills sweat diclofenac prices where could i buy arava without prescription free coupon for meclizine bactroban buy uk toprol xl from china buying dutasteride atarax delivered to your home valaciclovir canada pharmacy florida lukol actonel price india best place to order trazodone in us ginseng bonus pills riperdal buy online australia aripiprazola to buy in the usa without a prescription buy avapro online with out prescription overdose of wellbutrin medication propecia canadian online overnight pharmacy kamagra soft australia buy ephedraxin mg online evecare coupon free shipping isoptin lawsuit settlements buy lanoxin tablets mexico skelaxin india sale detrol from usa what is the treatment for dilantin toxicity pilex tablets dosage where to buy tadacip amoxil suspension 250 mg 5 ml genuine evista best price acyclovir side effects rash can i order suhagra online how to use yasmin as morning after pill viagra over the counter canada day generic keftab safe liquid vantin review donde puedo comprar synthroid free or low cost kamagra chewable generic form alli cheap estrofem mg where can i get diflucan from lipothin spain neurontin 800 mg tablets order astelin online no prescription discover card ad differin online shipping online flunil overnight delivery what is clomid and twins uk buy generic eldepryl online no prescription most reliable place to buy unisom online order generic femcare cialis discount no prescription where can i buy orlistato mg generic levitra super active usa pharmacy viagra cialis pack prednisone 10 mg 6 day pack directions doxi 1 for men in usa etabus prices ordering brand levitra online pill store buying retino a cream 0,05 from canada no prescription where amitriptyline clincin prescription only brand cialis lawsuit canada children benadryl dose 2 year old meclizine best online non prescription pharmacy what does albendazole treat health canada endep best generic alli review alli ships from india buy kelnor pills in the mexico brand zebeta buy avalide cost in canada cipro noprescrition needed uk online pharmacy acheter elimite pas cher adalat generic australia doxycycline and cold medicine where to buy raciper online mexico alli sale gsk buy retin a gel 0,1 pills in the us flagyl #4 order non generic buspar fast actoplus deleviery hyzaar no prescription cheap generic erythromycin india pharmacy cleocin gel online sales glucophage medication pcos ortho tri cyclen prices usa trial erection packs 2 canada drug store purchase apo clopidogrel on line in australia order rogaine 2 tablets clomid and serophene side effects norvasc safe dose range what is the cost of clomid in canada buy ephedraxin online thru paypals buying azurette using paypal generic uk paypal diflucan abana over the couter canadian health and safety order crestor on line usa what is tablet dulcolax used for buy brand eltroxin canadian pharmacy sarafem long term side effects of celebrex use purchase actonel in canada uk buy phenergan without prescription tadacip no prescription compare prices cialis uses side effects moduretic price india buy prednisolona with no script where do i hydrodiuril in mexico phenergan india research grade requip can mix viagra cialis cheap reglan pills online pharmacy exelon perth australia order generic motrin lowest priced cefadroxil canada and fluoxetine voltaren retino a cream 0 025 pharmacy order mirapex 0.25 mg tablet naproxen 250mg gastro resistant tablets prometrium buy india can you buy kamagra in ireland pharmacy uk online coumadin uk companies only paxil dosage for ocd order etodolac without prescription parlodel pills online in the usa a good web page to buy seasonique with no script thyroxin online usa no prescription generic keppra xr side effects what is prednisone used for asthma remeron cheapest rate mentat refills diarex for sale uk where to buy dutas online canada tetracycline from ditropan 5mg can i make tetracycline uk buy cialis soft without prescription tizanidina pct buy what is cabgolin pharmacy has best price anteovin better than oratane western drug fasigyne purchase etodolac on line in uk zebeta visa proventil inhaler online can you take arzomicin daily teva generic prevacid solutab us based generic viagra buying venlafaxina in manchester best online pharmacy generic lipitor what is the generic drug for flomax what is ondansetron hcl 8 mg used for order elavil online no presctiption atomoxetin order online no prescription phexin cost in canada trileptal drug in uk pharmacy is generic eldepryl effective order retin a 0,05 online canada inderal generic name propranolol drug generic diabecon in usa prozac without rx what is metoclopramide for dogs order hydrodiuril on line mexico synthroid on line with no prescription qc meds viagra what does lamisil do to the liver elimite drugstore.com does hydrochlorothiazide make you gain weight childrens benadryl coupons printable can you buy dramamine in australia roaccutan order canada fluoxetina discount voucher aprovel delivery london can you buy purim in ireland para que se usa el aldactone keflex 250mg pariet 20 mg reviews generic blopress switzerland lotrel online legally reviews on nizoral anti dandruff shampoo is decadron available over the counter where can i buy lamisil online terbinafine vardenafilum uk pharmacy cheap propecia 1mg tindamax no script buy colospa online from australia billig triamterene online kaufen celexa dosage increase 40 buy cheap adalat cod what is rocaltrol for seroquel coupons discounts buy effexor xr without a prescription side effects propecia anxiety lozol 5mg tablets rhinocort aqua pediatric dose doxycycline hyclate 100mg cap side effects how long does motrin take to work in children trial erection packs 1 pharmacy mail order how long does it take for synthroid to cause weight loss arimidex mail order what is lioresal pills used for rx4 com pharmacy penegra express zydus terramycin buy without valacyclovir price canada order omnicef uk pharmacy estro online in canada cheap levitra professional uk colospa without a prescription from uk que precio tiene el vermox plus buy homeopathic medicine online canada order esperal pills buy zithromax perth australia buy clomiphene cheap fluconazol tablets price meclizine hcl antiemetic isoptin tablets online best place to buy amaryl suppliers of diclofenac in us long time side effects zebeta cats prednisone prednisone prednisolone lipitor online from uk retin a gel 0,1 best online non prescription pharmacy buy renagel no prescription erexin v canadian online leukeran rxlist erection packs 3 online india ginette 35 medication can you buy ventolin over the counter uk cheapest us pharmacies online that sell ponstel safe demadex no prescription glucofage without a perscription where was broadchurch filmed side effects of vantin antibiotic purchase amoxicillin trihydrate frusemide next day plavix over the counter australia anafranil where to buy in canada cialis generic online india how to get baby to take augmentin top 10 online risperdal sites effexor xr online prescription where to buy depakine chrono with visa purchase midamor on line in india can take water pills lose weight cialis sublingual by mail order aygestin on line no script buy clomid tablets how much is ampicillin tablets florida ashwagandha eltroxin shopping brand amoxil cheapest rate clonidine 0.1mg for adhd diflucan online store cheapest is it legal to order generic viagra online buy avalide online at canada pharmacy side effects of elavil 100 mg toradol cheap australia pharmacy can buy ventolin online synthroid discount cards alli orlistat 60 mg coupon brand viagra buy uk flovent pills buy metoclopramide online overnight colchicine online bestellen order motrin from usa without prescription fincar discount no prescription buy brand anastrozolo a good web page to buy tofranil with no script plendil fast mexico finax pills drugstore best pharmacy to order carafate albenza prescription coupon prilosec shelf life purchase revatio cheapest liverpool taxi ranitidine order online safe minocycline buy ventolin next day where can i buy celebrex oregon state university jobs listings tamoxifen over the counter drugs buy diarex online safely actonel online uk tofranil generic 2013 drugs serophene tablets from buy buy oxybutyninum online no prescription propranolol hydrochloride price buy birth control online planned parenthood olistat online from canada renova next day delivery serpina without a prescription from canada can you drink alcohol zithromax chlamydia gp canada inc pharmacy belize city overseas pharmacy no prescription prednisolone buy vasodilan patch viagra sans prescription canada ditropan pharmacy online forzest no prescription cheap ephedraxin sale uk what are the side effects of crestor 20 mg zithromax antibiotico dosis predalone medication side effects best price crestor synthroid for men in usa donde comprar comprar cialis maximum effective dose of hydrochlorothiazide mentat technologies dreamcoder what is tamsulozin tablets us pharmacies online that sell digoxin glycomet spain common uses azithromycin 250 mg viagra soft online canada amantadine buy online uk purchase metronidazole on line in mexico can i get pregnant while taking provera 10mg elimite from india cheapest price actonel antivert order in the us bactrim ds for uti single dose pharmacy mexico lipitor revatio 20 mg 90 film kapli tablet lowering lamictal dose is alli available in stores again order caffeine ergotamine online without rx calan mg mexico buy suhagra paypal cordarone max dose order dramamine canada buy kelnor online us no prescription overnight nolvadex mastercard online pharmacies for levitra buy dutasteride no prescription erythromycin roche precio argentina buy hytrin pills in the india rogaine 5 no prescription fedex ups levlen overnight no rx cialis soft side effects long term use ciprofloxacina online purchase zyprexa canada class action lawsuit estradiol valerate medication on line nitrofurantoin cost walmart zofran dosage instructions what type of herpes does valtrex treat serophene canada companies only cheap seroquel 100 mg buy acnetane greece where to buy amoxicilina ointment what is blopress zofran nausea pills ditropan paypal buy shallaki mg online for overnight delivery buy generic nolvadex online atorlip 5 no prescription where to buy venlafaxina drugs online prevacid without prescrip viagra extreme buying zestoretic in manchester lamisil for men in usa where can i get keflex what is nitrofurantoin macro 100 mgmyl lotrisone medication where to buy tulasi otc europe where to buy zydis online uk zenegra for sale how to pay by check chase buy vardenafilum tablets mexico probalan lowest price online is mail order provera safe prozac online pharmacy uk where can i buy neurontin is it safe to order ivenox chloromycetin over counter can you only get betoptic on prescription bony acai for sale buying novo digoxin from canada no prescription where to buy ophthacare drugs online top 10 online dutasterid sites online pharmacy testosterone gel pfizer viagra best suppliers order lexapro drug order norvasc on line usa trial erection packs 2 overnight delivery protonix usa cvs prices pill rx health order azitromicina products buy over the counter yagara online buy chloramphenicol greece avandamet on line for sale no script buy levitra professional perth australia zyvox buy no prescription prednisone 2.5 mg tablets valaciclovir prescription zoster ivenox online order proventil sold over counter zyvox interactions medications buy oestrogel online from australia xeloda dose with radiation rectal cancer newport gwent viagra overseas pharmacy no prescription indocin western drug thyrox buy zerit online cheap curacne for men sale in uk viagra super active online usa what is lady era made of us pharmacies online that sell albenza erythromycin online pharmacy order strattera from mexico without prescription aciclovir delivery london furosemide drug mechanism of action no script clopidogrelum mg zebeta drug in uk pharmacy buy bupropion xr without prescription is it illegal to order generic retin a 0 05 zyloprim side effects kidney where purchase fucidin best site to buy lasuna med cab levothroid buy malaseb wipes levitra generico barato buy zentel have no prescription viagra super active pills online in the usa valtrex 500mg price viagra barato en farmacias buy atacand online canada cymbalta rx info motrin from canada how to buy diamox in canada antara on line no script 5mg finisteride on line pharmacy trial erection packs 1 shoppers drug mart american rumalaya liniment nolvadex clomid pct dosage diovan.com revista veja online desta semana where do i diamox in india get malegra dxt las vegas what do keflex pills look like order dapoxetine online in usa prescription metformin er comprar moduretic pela internet buy zyban with no rx indian medrol fda approved cozaar online sales birth control pills motilium what types of methotrexate are there genuine haldol best price long time side effects medrol dosepak toprol xl daily use reviews cialis and weed online pharmacy courses in pakistan otc drug interactions with prednisone keppra sales 2011 where can i puchase flomax methotrexate without a prescription from uk buy lipitor online pharmacy ciprofloxacin hcl 500mg for sinus infection where to buy salbutamol online uk retino a cream over counter safe cialis daily brand amoxil from canada without rx can buy norvasc online getting synthroid in australia where to buy nizagara buy requip no prescription fast delivery can you order naprosyn salbumol trusted online drug stores in canada order keflex canada tadalis without a prescription from uk buy actonel online reviews cheap arava buy online clonidine online canadian triamcinolone acetonide cream acne use order zithromax in uk order levitra professional online in usa yagara birth control online uk best place to buy olistat in canada side effects of motrin pm anacin maximum dosage janumet delivery best flomax prices oratane mg tablet order generic innopran xl lipitor 40 mg pill ginseng supplier in uk indian pharmacy brand advair diskus omnicef where to get canadian drug company erexin v buy retin a 0,05 pills online erexor discontinued ashwagandha now co uk generic mirapex buy canada can i order female viagra online como comprar luvox tetracycline 100mg cheep how long does diamox isordil canada drugs generic cialis jelly for sale on line snovitra super power cheap canada pharmacy avalide over the counter comes generic suprax generic suspension print coupon for alli movalis order online no prescription what does the sr stand for in wellbutrin sr where can i get doxycycline uk use zocor coupon online vermox medication on line purchase roxithromycin pills purchase generic duphalac ortho cyclen with no rx coreg cr missed dose cyklokapron suppositories buy penneys artane castle shopping centre cleocin gel over the counter usa prandin mg canadian rx diprosone brands india i want to pay some erythromycin ampicillin delivered to your home what is prednisone 10mg for cost of mail naprosyn buy purim with paypal best pharmacy to order ampicillin buy advair diskus 40 purchase colchicine in uk calan mist canada aarp medicare complete prior authorization form metronidazole online uk cheap purim triderm ointment price acai tastings in canada price increase fincar tegretol canada no prescription how to use amoxycillin canada albendazole tablets online what does trazodone test positive for riperdal where to get oxybutyninum dosage instructions where to purchase tadalis sx keppra medication overnight delivery generic nitrofurantoin switzerland voltaren ordering no prescription kroger pharmacy lexington ky order valtrex without rx liquid brand levitra review chloromycetin from uk ventolin tablets weight loss furosemide dose dogs buy albenda australia online triamterene overnight delivery lanoxin no prescription overnight delivery cost of mail singulair where can i purchase septilin ordering metformin mexico viagra pills online in the usa order zofran medication by mail glycomet side effects long term use what doses does diovan come in micardis 5mg tablets tadacip online in usa where to buy alli weight loss actos italiano buy cialis 100mg genuine rumalaya forte 100mg xenical roche precio uruguay where do i pulmicort in australia celapram to buy from europe depakote medication bipolar disorder diclofenac 50mg tablets canada pharmacy fast shipping nexium free shipping adderall vs strattera for studying best place buy vpxl pct mexico pharmacies online that sell liposafe dapoxetine tablets us online pharmacy buy drugs amoxycillin roaccutan coupons lotensin ordering no prescription salbumol from canada without rx tadapox suppositories buy buying nitroglycerin using paypal order fluconazol no rx canadian pharmacy buying glucotrol xl crestor mg price indocin side effects diarrhea v herbal viagra how to get cymbalta in australia buy viagra legally online canada albendazole tablets i.p ditropan online usa citalopram no prescription overnight delivery orlistar buy online india hytrin tablets uses etodolac prescription only where could i buy disulphiram without prescription malegra fxt legal in england arimidex pct ciplox buy usa fincar discount voucher is there a shortage of prometrium cost of dutasteride order viagra online fast delivery where to purchase duetact amoxycillin legal in england purchase aciphex 6 canadian pharmacy where to get skelaxin minocin to buy in the usa without a prescription baclofen no prescription needed canadian online pharmacy zyprexa prescription medicine maxalt no prrescription reviews on zantac for babies acheter provera medrol discount where do i novo digoxin in usa pariet medicine canada how much does clomid cost in south africa us online pharmacy no prescription glycomet clincin birth control online india what is the classification for prilosec abilify on line in the india unisom in the uk cabgolin with paypal payment buy bactroban online india no prescription methotrexate tablets online atacand buy uk purchase strattera in uk best place to buy fincar in usa what doses does periactin come in cyproheptadine cost of cozaar fluticanose to buy mircette prices paroxetine prescription information drug where can i buy procardia tablets sustiva italiano propecia reviews forum online pharmacy is generic danazol effective what is keflex pills used for performance enhancement drug test pharmacy has best price valaciclovir phenamax generic 2013 drugs buy brand protonix buy lithium online cheap where to buy neurontin online over the counter blog buy atarax purchasing priligy online cheap cleocin gel usa super active viagra comprar tetracycline en argentina viagra and high blood pressure medication valacyclovir dosage ocular herpes purchase riperdal in usa allegra 180 mg fexofenadine ventolin from usa misoprost order evista shopping buy actoplus met cheap order percocet pills how to use danazol zyprexa 10mg sale over the counter medicine that acts as acai liposafe from canada with no prescription optimmune no prescription needed emsam cheap uk pharmacy diprosone for purchase without a prescription order skelaxin on line mexico what is the correct dosage of zyrtec where to buy premarin in canada safely retin a cream 0.05 side effects cheap uk generic altace online cheap sildenafil uk motilium instant dosage how long does it take for valtrex to work on fever blisters cheap azitromicina uk brahmi order in the us discount anafranil from canada zanaflex on line brand canadian pharmacy buy viagra online free sample pack of viagra prescription alli reviews atomoxetine order online kamagra to buy in australia generic levitra online minocycline on the internet finax in italia levothyroid lowest price purchase accutane 20mg shipping yasmin tablets 21 metformin online cheap fast bupron deleviery luvox canada online no prescription cialis daily tadalafil buy cordarone 5 tinidazole pill canadian clozaril drugstore buy online discount pliva 433 pill orlistat shortage july 2012 ordering abilify uk arimidex no prescription overnight delivery amantadine pills online in the india bystolic without food rhine inc palghar india bupron supplier in uk renagel without a script antidote for acute warfarin coumadin toxicity isoptin drug canadian pharmacy adalat direct pharmacy what is trileptal made of pill rx health protonix products pfizer antibiotic zyvox complicated artane order bactroban buy from england tofranil women buy glucofage from usa pharmacy order viagra soft overnight cialis professional india buy alesse birth control online combination how to by clarinex is amoxiline available over the counter doctor rx means buy ventolin tablets us ditropan without a prescription from canada biaxin from canada without rx what organisms does levaquin cover estrace prescription cream lamictal and diet pills where can i buy primatene mist inhaler cheapest place to buy albuterol purchase hytrin in india side effects of adalat xl 30 mg order lipothin lowest price medrol dose pack where to buy nolvadex research drug ordering calandar view topic meloxicam enolat online mexico frusemide from usa best place to buy motilium where do i voltaren in australia order accutane online pharmacy isotretinoin motilium noprescrition needed uk online pharmacy viagra doctors prescription como se usa orlistat do i need a prescription for ampicilina biaxin generico online phone in order for suprax how to buy trileptal side effects of doxycycline medication cialis sublingual online india amoxil without prescriptions where do i buy revia too much cialis avodart online pay paypal olanzapine india canada pharmacy online coupons best place to buy kamagra in canada viagra generico.farmacia italiana us pharmacies online that sell viagra soft amantadine to buy can you buy xanax online is it legal to get prescription drugs in canada dapoxetine cheap australia pharmacy nome de generico do viagra ordering tetracycline canada buy medicine from canada online coupons for benicar medication propecia minimum effective dose fun tonight we are young what conditions does zyprexa treat cabaser without insurance misoprost online india clopidogrel with out prescription over the counter medicine amlodipin hydrea pill shortage metformin tablets from buy online metoclopramide with no prescription duprost without subscription what is thyroxine mg used to treat buy regenon pill rx health viagra super active products glucophage generic australia diabecon no prescription reviews where to buy ampicillin online mexico online clincin with no prescription torontopharmacy ciprofloksacin from canada with no prescription generic pills for otomax best place to buy albendazole in canada worm medication vermox safe place order retino a cream renagel full prescribing information tretinoin 0,05 australia price proscar pills online in the canada buy abilify online from canada zoloft cheap india pharmacy buy salvent mg online for skelaxin side effects back side effects of prednisolone 5mg for dogs how long to wait after drinking to take antabuse walmart generic drug list 2013 diflucan birth control online mexico better than levoxyl is there a generic form of singulair carafate patient reviews best place to buy tadalis sx claritin rx only prilosec coupons march 2011 viagra prejudica a visao colospa pills online in the canada baridium online usa no prescription cheap cialis no prescription roaccutane cost in canada generic motrin usa trental online purchase is there really generic cialis post cycle therapy rosuvastatin misoprost where can i buy buy zedd online pharmacy pharmacy plus bristol best place to buy atomoxetin online low price cialis professional uk long time side effects thyroxin phenergan refill pack fucidin comprar lady era 100mg cheap micronase drug classification buy arjuna online mexico no prescription where can i buy rhinocort where to get depakine chrono pct best online pharmacy generic caffeine ergotamine amaryl in canada comprar dulcolax en argentina bactrim canada pharmacy liposafe for sale beconase aq buy australia buy alfa flucon online overnight delivery canadian health and safety statistics quetiapinum fda approved to buy without prescription slimex for sale in uk where to buy micronase online canada estradiol gel side effects female viagra india sale farmacias medicamentos sin receta curacne over the counter australia prednisolone in spain retino a cream mail order buy anteovin without prescription current price ralista buy usa adalat online cvs caremark prior authorization form cialis ordering nitroglycerin on line mirtazapine sleep quality pharmacy mexico cordarone buying tinidazole online buy celebrex without prescription best research chemical nolvadex cafergot on line in the canada minocycline brands india elocom where to get buy allegra tablets mexico flagyl 500 mexico buy shuddha guggulu tablets online generic prandin usa pharmacy suppliers of zoloft in us provera generico italiano singulair 10 mg tabletten best site get cialis soft promethazine codeine cough syrup street prices canadian pharmacy online adderall discounts olanzapine weight gain mechanism zyrtec discount buy citalopram online forum order fincar from australia without prescription obat crestor rosuvastatin buy elocon cream no prescription purchase seroflo in mexico depakote sales 2007 online pharmacy venlafaxina buy acai online with mastercard ordering prometrium canada generic cilest cost zovirax 200 mg tablet ovral l buy online india side effects of cyproheptadine in children generic uk paypal disulfiramo colchicina drug in germany pharmacy half price carvedilolo retin a 0,025 cheap uk pharmacy moduretic from canada with no prescription orlistato prescription only super drugstore uk what is the classification for premarin can you only get ponstel on prescription cialis 20mg forum vagifem on line in the usa amaryl m 2 mg sumycin no script ampicillin now proper dose of bactrim for uti buy generic cheap accutane pharmacy is voveran sr available on line in canada torsemide perth australia where to buy cleocin mg sildenafil citrate tablet cipla cardura to buy in england non prescription ciplox purchase glucotrol xl 10 mg life brand acai pills can you get pregnant while taking dostinex can you buy viagra professional over the counter in germany xenical roche precio mexico buying riperdal using paypal suppliers of allopurinol in us diarex tablets himalaya hoodia medication interactions vente de aciphex au quebec canada buy elavil without prescription buspar max dose acquisto pillole viagra generic xalatan cost walmart once daily cialis cost puedo comprar xenical sin receta lady era from usa pharmacy buy snovitra super power in ireland order chloromycetin treatment dutasterid uk buy order mirapex on line canada can you drink alcohol while taking zithromax we are david bailey advert music pill rx health propranolol products erexor from usa pharmacy best over the counter erectile dysfunction drugs digoxin online ordering what is compazine for best place buy pyridium pct can you buy wellbutrin sr over the counter in germany calan no prescription overnight delivery canada buy dipyridamole without prescription how to take estrace tablets fsa diet pills cialis sublingual free shipping order prilosec prescription retin a 0,05 to buy in the canada without a prescription otomax online in canada irs how to pay by check low dose aspirin stroke prevention what is bentyl dicyclomine used for lamictal tablets purchase on line retino a cream drug class hoodia doctors online resources for benzac zestril lowest price order glucotrol xl from usa without prescription bupron sr usa xeloda 50mg tablets online pharmacy no prescription needed ampicillin endep mg canada can you buy antivert over counter cheap tadalis zantac non perscription countries legal online diclofenac comprar accutane por internet ropinirole vs pramipexole restless legs india pharmacies online that sell robaxin suprax suppositories buy lamisil pills for toe fungus buy prilosec tablets mexico how much is tizanidina tablets buy actosol pharmacy where can you buy codeine phosphate syrup in the uk norvasc online legally tegretol online canada order lantus online order floxin no rx canadian pharmacy no prescription levaquin canadian drug company olistat to buy buspar in uk buy carbozyne online amazon minomycin birth control online india cheapest emsam paypal finpecia without subscription purchase generic combivent azulfidine order online purchase zantac in canada yagara drug in fr pharmacy decadron health canada canadian pharmacy online toprol xl recreational viagra dosage cialis super active noprescrition needed usa online pharmacy very cheap sarafem ephedraxin uk next day delivery ordering cabaser mexico nimotop sale allopurinol for sale uk tenormin 100 mg compresse atenololo top 10 online nitroglycerin sites suprax medication uses prandin generic price where to find benadryl strips where can i buy lozol online without a prescription topamax coupons 2013 aciclovir prezzo generic pharma georgia viagra for sale in uk cheap to buy cabgolin in uk cheap tizanidinum sale uk augmentin cheap mexico pharmacy buy paxil 200 glucophage canada no prescription side effects of amlodipine 5 mg proventil online meds vegetal viagra 120 mg generic for calan very cheap altace overnight pharmacy cheap buy bentyl online what is estrace used for during ivf discount midamor of canada trazodone medication uses canadian pharmacy riperdal ampicilina fast canada aloprim mexico companies only ephedraxin order online no prescription betnovate 40 mg dose best place buy urispas pct buy motilium bulk cheap t5 slimming tablets zyvox mg no prescription is serophene legal in uk como comprar viagra en la farmacia buying clavamox in manchester how long to take doxycycline for acne flucazole birth control online mexico buy yasmin tablets usa ophthacare dosage instructions safe to buy generic celadrin from uk vytorin online usa no prescription artane tablets used silagra precio mexico buy roaccutane online mexico no prescription what is the dose of tinidazole trial erection packs 1 wanted online review ditropan results forum clincin tablets price where to buy zyvox in canada safely baclofen drug schedule zoloft anti anxiety medication best place to buy kamagra uk cheapest indian pharmacy flonase thyrohormone generic wikipedia drugs leukeran uk buy hyaluronic acid suppliers usa best place buy fincar pct mexican pharmacy no prescription doksazosin lek buy toprol pills in the mexico buy salbumol online from usa promethazine dosage for infants lincocin tablets price buy viagra online usaa szampon nizoral 100ml lansoprazol without a perscription trazodone canadian online overnight pharmacy american microzide where to buy nootropil with amex over the counter medicine that acts as protonix is it illegal to order generic cabgolin can i buy fluconazole online generic baclofen switzerland med cab flucazole female viagra without a prescription from india skelaxin dosage children mirapex generic name no script zedd mg protonix generico online buying biaxin express maxalt online with out prescription emsam drugs online purchases generic from zyloprim trial erection packs 3 delivery uk motrin buy on line minipress cheap australia pharmacy how to buy permethrinum in canada diovan usa cvs prices switching from synthroid to armour forum cheap crestor pills online retin a gel 0,1 purchase display pictures of accutane packing buying terramycin using paypal can your buy cheap generic alphagan roxithromycin over the counter usa fast quibron t deleviery dilantin shopping lowest price cardura genuine kamagra soft best price acquistare tofranil in italia himcolin gel price in india benicar cheap uk pharmacy walmart pharmacy retail prescription program drug list lasilix from uk claravis roche precio argentina buy sumycin tablets canada diclofenac pills buy online mentat online pharmacy shipped to canada prednisone side effects hunger prednisolona over the counter uk generic tegretol viagra sold in us free or low cost brahmi vivelle dot and prometrium weight gain doxazosin for men in usa health canada differin compazine discount rythmol sr uk companies only does glucophage work better than metformin buy sildenafila online generic lasix pill identifier coversyl am india dostinex low cost where can i buy zyban online legal purchase viagra online buy ginette 35 online mexico no prescription original levoxyl online what does a tetracycline pill look like order trileptal online uk frumil weight gain where can i order plavix ampicilina buy without generic viagra 100mg reviews himcolin pct buy topical finasteride buy purchase atarax 25 mg misoprost fast uk generic proventil paypal celexa anxiety disorder generic vistaril buy canada kamagra gold 100 mg sildenafil citrate discount shallaki from canada $10 off $50 drugstore.com coupon code best sex enhancement drugs in india kamagra without a script buy azitromicina online from india mentat tablets price can i order elocon no prescription in the usa bupropionum medication on line over the counter substitute for triamterene hctz albendazole buy mexico mevacor dosage instructions tricor 5mg tablets buy diprosone online from uk buy hydromorphone uk periactin to buy in england buy prevacid online india minocin in italia what dosage does levaquin come in order colchicine online in usa fast cialis soft delivery is mail order duphalac safe buy accutane online australia no prescription aldactone for acne nootropil discontinued estrace online usa no prescription levlen ed price torsemide australia generic cymbalta price diamox without a prescription phone in order for revatio mebendazole or albendazole otc buy retin a 0,05 without prescription best flagyl prices buy maxalt without rx hydrochlorothiazide no prescription online buy flomax online no prescription us how to buy retino a cream buy lamictal online no prescription buy isotretin tablets us lady era sublingual dosage where can i get some biaxin retin a 0 05 from usa purchase generic l tryptophan lamisil comprimate preturi buyers of albuterol canada amoxiline for sale uk generic misoprost uk paypal can diltiazem tablets be crushed buy hytrin tablets canada zetia buy online uk penegra from canada buy salbumol online no prescription us v gel online order ciprofloxacina to buy in the uk without a prescription thalidomide story youtube diamox dose can you get rosuvastatin over the counter ciplox dosage recommended the physician has ordered 1.0g of tetracycline how much will yagara cost how long does it take for propecia side effects to start acticin overseas cheap calan bosch villas moduretic new zealand blopress in croatia pill rx health arzomicin products torsemide overseas orlistat india zantac echeck buy fertility drugs cheap what is the maximum dosage for viagra discount voltaren rapid clomid pharmacy buy to buy viagra in uk is it illegal to buy antibiotics online in the uk buy flucazole in singapore fluoxetine reviews for dogs fluticanose shoppers drug mart viagra super active pharmacy online ordering prescription drugs online from mexico what does citalopram 10mg look like buy meclizine 12.5 mg med cab accuran cost of mail maxaman almetec generic mexico buy ditropan online pharmacy long term side effects of proventil get metformin toronto order flagyl er online no prescription with a visa cialis soft without prescription omnicef online ordering triamterenum cheap australia pharmacy lopid discount no prescription uk pharmacies online that sell clonidine no prescription malegra dxt sale 1800 pet meds canada benadryl reviews sleep buying cafergot for dogs sildenafil aurochem 50mg is haldol a prescription drug ordering etodolac mexico name brand altace online purchase roxithromycin on line in usa use penegra coupon online is mail order micardis safe what is trazodone pills used for advair uses medication can you take aciphex daily best place to buy propranolol in mexico acheter du baclofene sur internet buspar dosage increase femara drug oversea accutane on line in the uk discount artane of canada buy generic zyvox with bonus what is tricor mg used to treat muscle pharm combat powder cheap erexor coupon code cheap differin usa buy brand speman is rosuvastatin a prescription drug walmart pharmacy appleton wi is there a generic for ciprodex otic retino a cream 0,025 us companies only herbal medicine like viagra how to take promethazine with codeine trial erection packs 2 online in canada obelit generic reviews anafranil tablets price protonix tablets generic i pill lincocin website where to buy metoclopramide with mastercard cost of singulair 4mg chewable seasonique from canada without rx risperdal online pharmacy uk legal buy avandamet online canada buy cialis paypal quickest bupropion depression acting cefadroxil without rx buy vantin online from usa where can i purchase atacand gabapentin and alcohol high viagra 25mg price colchicine cost retin a no prescription needed canadian online pharmacy online pharmacy safeway dog itching prednisone dose buying antara stieva a forte 0.1 priligy for men sale in uk albenza online purchase best generic imitrex review where to buy klipal codeine online usa depakine chrono buy online india singulair maximum daily dose how long does flomax stay in your body lexapro non prescription how to buy clomid in the uk canada and hydrochlorothiazide donde puedo comprar diamox motrin cause weight gain how to use sumycin how long to get off lisinopril prescription drug trial erection packs 2 buy clozaril 100 pharmacy usa online buy real viagra retin a 0,025 women buy discount code for elocon bisoprololi fumaras buy online india adalat without a transcript fedex non prescription maxalt pharmacy acheter orlistat sandoz 60 mg can you buy accutane over the counter in canada how to purchase glucophage is mail order malegra fxt safe ephedraxin birth control online mexico buy frumil tablets mexico buy cheap accutane online no prescription isotretinoin buyers of vermox canada buy sepibest in india online canada and viagra super active flomax from mexico viagra plus for sale lov cost motilium order salvent rx medicine ampicillin tr mg where can i buy riperdal online without a prescription zoloft dosage for anxiety himplasia uk next day delivery how to order azitromicina ranitidine online generic fast lotrisone deleviery ebey medicine depakote over the counter medicine diflucan what types of emoquette are there percocet delivery uk safe lasilix no precription cytotec pills miscarriage buyers of speman canada is zantac for infants over the counter salbumol without script nitrofurantoin mono cost leukeran side effects long term use best place to buy arava in usa puedo comprar viagra sin receta en farmacias ordering orlistato mexico arava hostel eilat phone number zofran dissolvable tablets dosage where to buy levothyroid with amex aldactone trusted online drug stores in canada oracea from canada with no prescription synthroid comprare what does mobic do to you non prescription risperdal pharmacy fincar over the counter actoplus for sale philippines propecia uk sale clomifene generic usa dutas pills buy buy flucazole new zealand online walmart pharmacy holiday hours bupron sr drugstore.com seroflo online legally thiocolchicoside and diclofenac sodium capsules where to buy cheap generic bupropionum forum order zaditor online albuterol for sale uk nexium dr 40 mg price order doxycycline in aciphex buy australia over the counter celadrin trandate online in canada purchase deltasone on line in india beta val fast mexico buy zertalin online amazon list of tesco stores selling forzest tegretol reviews for men order drugs from india best place to buy zebeta in mexico what is requip 1 mg neurontin buy line etodolac dosage recommended no script plavix mg brand viagra now 15 gm fucidin cream 2 where can i buy ciprofloksacin mg buy online advair diskus generic aciclovir kern pharma crema prospecto buy canada no prescription for olanzapine torsemide generic 2013 drugs lipitor generic discount card purchase emoquette on line in mexico buy duphalac tablets silagra medicine buy bupropion pills in the uk arjuna without a prescription from australia ordering cialis how long does levitra last compare prices januvia where can i buy testosterone gel zydis without a prescription free coupon for clonidine online prescriptions nhs accutane and alcohol interaction zestril online usa where to buy amaryllis belladonna canada pharmacy tinidazole suppositories buy buy retino a cream 0,05 bulk buy hoodia bulk percocet from usa which uk site to buy snovitra super power cost of nolvadex in india lipitor atorvastatin 80 mg betnovate cost comparison how to buy cialis super active get cleocin gel toronto buy flagyl pills in the canada buy beta val mg online for nizagara drug store online prescription drug nizoral celapram cost in canada tenex vs clonidine adhd half price motilium buy alesse mg online buy digoxin with e check cheap terramycin uk depo medrol reviews best online pharmacy generic doxycycline evista complaints online amlodipinbesilat overnight delivery best mexican pharmacy hoodia pills online in the canada medazole on line in the india liquid speman review misoprost generico italiano champix reviews 2010 best price eurax buspar online no prescription is fucidin cream used for thrush baclofen max dose buy lanoxin mg online for comprar motrin portugal list of tesco stores selling prandin where to buy viagra soft online without rx how to use mobicontrol pharmacy has best price prometrium mometasona over the counter uk advair canada online no prescription lotrisone online coupon code brand name brand advair diskus online cefixime weight gain oestrogel mg uk paroxetine reviews patients nootropil drug in usa pharmacy online generic depakote ordering retino a cream 0,025 canada minocin canada sale brand levitra online order buy baridium without a subscription methotrexate medicine singapore my frumil coupons better than depakine chrono best site get viagra ordering amlodipinbesilat canada i want to pay some pariet stopping atenolol 25 mg olanzapine order on web mexican online pharmacies reviews buy female cialis online india flomax brand positioning is generic nizoral effective over the counter aciphex side effects leukeran online australia cost of femara in india