Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Genetyka arrow Komórki macierzyste i klonowanie człowieka - nadzieje i zagrożenia

Menu główne

Genetyka

Różne

Komórki macierzyste i klonowanie człowieka - nadzieje i zagrożenia Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://www.mp.pl/


ks. prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga SDB
Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie

Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2004/10
(Od Redakcji: Autor w wielu miejscach odwołuje się do statusu embrionu, o którym pisał w artykule Status embrionu - stanowisko personalizmu ontologicznego". Zachęcamy do przeczytania tamtego artykułu.)
Sposoby pozyskiwania komórek macierzystych
Komórki macierzyste ze względu na wszechstronność w wytwarzaniu różnorodnych komórek potomnych dzieli się na totipotencjalne, pluripotencjalne, multipotencjalne i unipotencjalne. Totipotencjaną komórką jest zawsze zygota. Pluripotencjalne komórki mogą się różnicować w komórki pochodzące z różnych listków zarodkowych. Multipotencjalne komórki mogą dać początek komórkom pochodzącym z jednego listka zarodkowego i mają mniejszy zakres różnicowania się (na przykład z ektodermy powstają neurony, nabłonki, komórki gruczołowe, a z mezodermy - komórki mięśniowe). Komórki unipotencjalne to takie, które mogą wytworzyć tylko jeden typ komórek.[1] Wiedza o nich ciągle się rozwija. Zdobywana jest poprzez obserwację komórek macierzystych w ludzkim ustroju, czyli in vivo, jak też w różnorodnie prowadzonych hodowlach in vitro.
Ze względu na pochodzenie wyróżnia się komórki macierzyste: a) embrionalne, b) płodowe i c) dorosłe. Ludzkie komórki macierzyste można otrzymywać:
a) z embrionów ludzkich uzyskiwanych metodą zapłodnienia in vitro,
b) z embrionów uzyskiwanych metodą klonowania,
c) z tkanki płodu po poronieniu czy aborcji,
d) z krwi pępowinowej podczas porodu oraz
e) z organizmu ludzkiego, w którym występują komórki macierzyste dorosłe.[2]
Pojawiają się też doniesienia o możliwości pobierania komórek macierzystych ze zwłok.[3]
Tak wielkie zainteresowanie komórkami pochodzącymi z wczesnych embrionów ludzkich (stadium blastocysty) spowodowane jest tym, że komórki te są liczne, łatwo dostępne, posiadają cechę toti- lub pluripotencjalności, a w przypadku klonowania są immunologicznie zgodne z dawcą jądra, dzięki czemu można je u dawcy jądra zastosować w celach terapeutycznych. "Komórki macierzyste organizmów dorosłych są obecne (...) w znacznie mniejszej (do kilku stopni skali logarytmicznej) liczbie i są monopotencjalne lub jeżeli multipotencjalne, to ograniczone do wytwarzania niewielu linii komórkowych".[4] Rozwijająca się wiedza o tych komórkach podważyła panujące dotychczas poglądy. "Uprzednio zakładano, że w organizmie dorosłego występują tylko te populacje komórek macierzystych, które dają początek komórkom wytwarzanym na tym etapie życia. Obowiązywała również zasada nieodwracalności zróżnicowania tych komórek - raz ukierunkowana komórka nie była w stanie tego zdeterminowania zmienić, stąd z komórek macierzystych krwiotworzenia musiał powstać jedynie układ krwiotwórczy, a np. z komórek macierzystych mięśni tylko tkanka mięśniowa".[5] Doktryny te zostały jednak odrzucone. Odrzucono pogląd kwestionujący występowanie w organizmie dorosłym różnorodnych komórek macierzystych, nie tylko tego rodzaju, które utworzyły dany narząd. Odrzucono też pogląd o nieodwracalności ich różnicowania i ukierunkowania.[6] Głosi się również tezę o krążeniu różnorodnych komórek macierzystych w ludzkim ustroju.[7] Mimo różnych opinii na temat możliwości formowania plastyczności komórek macierzystych dorosłego organizmu (przekierunkowania z jednej linii komórkowej na inną lub odróżnicowania, czyli powrotu do komórki wcześniejszej) nie ulega wątpliwości, że wiedza o tych procesach przyniesie nowe odkrycia i praktyczne rozwiązania.
Łatwo dostępnym źródłem komórek macierzystych jest krew pępowinowa, pozostająca po porodzie w naczyniach łożyska i łożyskowej części pępowiny. "Ostatnio wykazano, że zawiera ona, oprócz komórek krwiotwórczych, komórki macierzyste dające początek innym liniom komórkowym, np. komórkom kościotwórczym, komórkom układu nerwowego".[8] Budzi to nadzieje na szersze ich zastosowanie niż tylko w leczeniu chorób krwi.
Mimo że komórki macierzyste z krwi pępowinowej lub dorosłego organizmu na obecnym etapie rozwoju medycyny są trudniejsze do uzyskania czy zastosowania klinicznego w porównaniu z embrionalnymi komórkami macierzystymi, to jednak ich wykorzystanie nie budzi zastrzeżeń etycznych. Natomiast zdobywanie komórek macierzystych w wyniku klonowania embrionów ludzkich i ich zabijania poprzez ekstrakcję komórek macierzystych jest z punktu widzenia etyki nie do przyjęcia.
Embrionalne komórki macierzyste można pozyskiwać z 5- lub 6-dniowych płodów, tworzących w tym okresie rozwoju blastocystę.[9] Komórki zewnętrzne blastocysty utworzą łożysko, a komórki wewnętrzne (20-100 komórek), które dadzą początek wszystkim narządom, to właśnie totipotencjalne komórki macierzyste, zdolne do utworzenia wszystkich tkanek i narządów ustroju. Ponieważ w przypadku komórek macierzystych embrionów otrzymywanych metodą zapłodnienia in vitro konieczne jest pokonanie bariery zgodności tkankowej u ewentualnych biorców przeszczepów, które pochodzą z tych komórek, zainteresowano się klonowaniem embrionów metodą wymiany jądra, czyli wprowadzenia w miejsce jądra komórki jajowej jądra pobranego z komórki dawcy.[10] Dawca jądra, będący zarazem biorcą przeszczepu z tak uzyskanych komórek macierzystych, nie wymaga pokonania bariery zgodności tkankowej. W ten sposób medycyna wybiera najłatwiejszy sposób nie tylko pozyskiwania, ale przyszłego stosowania komórek macierzystych. Nie oznacza to jednak, że jest to sposób etyczny.
"Do wykorzystania komórek macierzystych w medycynie - pisze Włodzimierz Korohoda z Instytutu Biologii Molekularnej UJ - nie są niezbędne komórki totipotencjalne z embrionów. Aby uzyskać rozmaite typy tkanek, neurony, kardiomiocyty, mięśnie, nabłonki itd., wystarczają komórki pluripotencjalne i multipotencjalne. Takie komórki można wykorzystać do implantacji w celu regeneracji serca po zawale (kardiomiocyty) lub leczenia choroby Parkinsona (neurony), wywołania zrastania kości (osteoblasty), gojenia ran (keratynocyty). Źródłem komórek pluripotencjalnych może być szpik, krew pępowinowa, a nawet tkanki dorosłego człowieka. (...) Większość biologów uważa - podsumowuje swoje stanowisko Korohoda - że przedstawiony kierunek prac zasługuje na poparcie, gdyż nie wiąże się z kontrowersjami etyczno-moralnymi".[11] Tak więc tzw. terapeutyczne klonowanie embrionów ludzkich "nie ma - jego zdaniem - żadnego uzasadnienia, poza finansowym. Naciski na dopuszczenie do takich prac, mimo niewątpliwych zastrzeżeń etycznych, wynikają nie z potrzeb naukowych, ale czysto merkantylnych".[12]
Próby degradacji statusu embrionu ludzkiego
Możliwość klonowania człowieka, wykorzystania totipotencjalności komórek macierzystych i rysujące się na horyzoncie możliwości kierowania plastycznością dorosłych komórek, sprowadzania ich do poziomu wcześniejszego, czyli od unipotencjalności do multipotencjalności - powinna wywołać na nowo dyskusję na temat początku życia ludzkiego oraz jego statusu moralnego i prawnego. Zaciera się bowiem różnica między komórkami somatycznymi a zarodkowymi, które stanowią początek życia. W etyce może to prowadzić do zatarcia różnicy między statusem ontycznym i moralnym embrionu ludzkiego w jego pierwszych stadiach rozwoju[13] a statusem komórek somatycznych naszego organizmu.
Dotychczas problem statusu moralnego embrionu ludzkiego nie tylko nie został właściwie postawiony, ale już na samym początku spotkał się z negacją. Tak uczynił Michael West, prezes firmy Advanced Cell Technology, argumentując, że z jego, naukowego, biologicznego punktu widzenia, to co powstało w wyniku przeprowadzonego przez niego 13 października 2001 roku klonowania tzw. terapeutycznego nie jest nowym osobnikiem, ale "wiązką komórek". W procedurze tej nie mamy - jego zdaniem - do czynienia z życiem ludzkim, ale z życiem komórek, które zostaną wykorzystane do celów naukowych i terapeutycznych.
W ten sposób niektórzy naukowcy pracujący dla różnych firm próbują ominąć wymagania etyczne i prawne dotyczące klonowania człowieka. Przykładem takiej sofistyki jest wprowadzenie odróżnienia klonowania terapeutycznego jako niebudzącego zastrzeżeń etycznych, od klonowania reprodukcyjnego, które może wzbudzać opory etyczne. Przez określenie "terapeutyczne" chce się osiągnąć akceptację etyczną tej procedury. Jako argumenty na rzecz klonowania przywołuje się przewidywane olbrzymie korzyści terapeutyczne dla milionów chorych ludzi. W tym kontekście etyków krytykujących tę procedurę postrzega się jako hamujących postęp medycyny i wyzwalanie ludzkości od uciążliwych chorób i cierpień.
Tymczasem gdy zapytamy, czy klonowanie terapeutyczne jest dla klonu ludzkiego terapeutyczne, to się okazuje, że nie tylko nie jest, ale wprost przeciwnie, prowadzi do jego zniszczenia. Ekstrakcja komórek macierzystych z embrionu nie jest jego terapią, lecz pozbawieniem życia. Z etycznego punktu widzenia mamy więc do czynienia z klonowaniem użytkowym, czyli w celu uzyskania komórek do badań naukowych, do wykorzystania w lecznictwie oraz dla zysku. Odnosząc to stanowisko do transplantologii, należałoby powiedzieć, że transplantacja terapeutyczna to taka, w której wszystkie tkanki i narządy żywego, zdrowego człowieka zostają od niego pobrane i użyte do leczenia innych ludzi. W tym wypadku również można by uznać, że człowiek dorosły nie jest jednostką, lecz zbiorem narządów, dlatego wolno go "rozłożyć" na cele terapeutyczne. Można też takie stanowisko poprzeć rachunkiem korzyści, w którym poświęcenie jednego zdrowego człowieka dla uratowania 10 chorych będzie opłacalne. Nietrudno jednak dostrzec absurdalność etyczną takich kalkulacji.
Okazuje się więc, że w "klonowaniu terapeutycznym" brano pod uwagę wszystko z wyjątkiem tej istoty ludzkiej, o którą w nim chodzi. Pominięto ją milczeniem, usunięto z dyskusji etycznej. Uczynił tak bez wielkiego namysłu nie filozof czy etyk, ale przedstawiciel firmy, która po to powstała, aby przynosić zyski. Tę samą procedurę klonowania raz nazwano klonowaniem reprodukcyjnym, a innym razem - klonowaniem terapeutycznym. W pierwszym przypadku embrion z definicji ma być początkiem życia ludzkiego i ma się nadawać do dalszego rozwoju, w drugim zaś - nie będzie początkiem, i to nie dlatego że nie może się rozwijać, ale z powodu przeznaczenia do celów, terapeutycznych.
Nasuwa się więc podejrzenie, że presja sukcesów naukowych i handlowych oraz redukcyjna mentalność niektórych specjalistów od inżynierii komórkowej stała się powodem nihilizacji statusu embrionu ludzkiego. Przeprowadza się ją dwukierunkowo - od biologii komórki do etyki, i odwrotnie - od etyki do pozytywnej oceny moralnej pewnych procedur. W pierwszym podejściu wystarczy zredukować klon ludzki do zbioru komórek zarodkowych, a te ostatnie zrównać z komórkami somatycznymi, w drugim - wystarczy wykorzystać etycznie pozytywny termin i nazwać klonowanie człowieka terapeutycznym, aby tę procedurę moralnie usprawiedliwić. Oczywiście w medycynie można się posługiwać terminami tej dyscypliny i twierdzić, że klon ludzki to komórka zarodkowa, komórka totipotencjalna. Jednak na gruncie etyki ta terminologia ma odmienne implikacje. Sprowadza ona bowiem (degraduje) status ontyczny i moralny embrionu ludzkiego do statusu komórek somatycznych naszego organizmu, które bez zastrzeżeń etycznych wykorzystuje się w badaniach naukowych czy w terapii. Takiej nihilizacji statusu istoty ludzkiej dokonuje się bez podejmowania dyskusji etycznej, bez ujawnienia zarówno tego co do niej skłania, jak i założeń filozoficznych i etycznych, które się za nimi kryją. A przecież za każdym rozstrzygnięciem etycznym kryją się decydujące o kulturze ludzkiej założenia antropologiczne i aksjologiczne.
Trzeba więc na nowo odpowiedzieć, czy klon ludzki jest ludzki? Czy jest początkiem życia ludzkiego? Powstaje on bowiem inaczej, niż dzieje się to po połączeniu plemnika z komórką jajową. Znane są różne formy klonowania: naturalne klonowanie przez podział zarodka i powstanie bliźniąt jednojajowych, klonowanie przez podział blastocysty, izolację czy reagregację blastomerów, czy też omawiane wyżej klonowanie w wyniku usunięcia jądra z oocytu i przeniesienia do niego jądra komórki somatycznej.[14]
To właśnie odmienność tej ostatniej procedury klonowania wykorzystuje się do podważenia statusu moralnego klonu ludzkiego. Można bowiem twierdzić, że cała ta procedura to inżynieria komórkowa, a nie naturalne poczęcia życia. W ten sposób klon ludzki można zdegradować do komórek wśród innych komórek organizmu.
Tak więc status embrionu ludzkiego podważa się poprzez odwołanie się zarówno do sposobów jego wykorzystania, jak i do sposobów jego powstania. W pierwszym wypadku nie ma embrionu ludzkiego, gdyż mamy do czynienia z terapią, w drugim też go nie ma, bo mamy do czynienia tylko z inżynierią komórkową. Stanowisko to jest dziwne na gruncie samej embriologii, wyróżniającej przecież różne formy klonowania jako początku życia. Jest ono już wprost błędne przy rozróżnieniu klonowania reprodukcyjnego i terapeutycznego. Rozróżnieniu temu służyło przekonanie, że klon reprodukcyjny jest właśnie klonem zdolnym po wszczepieniu do rozwoju, że jest początkiem życia. Przekonanie takie zostało potwierdzone choćby przez sklonowanie i hodowlę owcy Dolly. Klon tzw. terapeutyczny nie różni się od reprodukcyjnego pod względem metody powstania, nie powinien się więc różnić w swym statusie biologicznym i etycznym. Nie można więc, nawet dla szczytnych celów naukowych i terapeutycznych, wprowadzać sofistycznych argumentów i podważać statusu etycznego klonu ludzkiego.
"Spór sprowadza się do kolizji dwóch wartości: życie ludzkie czy użyteczność? Godność ludzka czy użyteczność? A przez użyteczność rozumiem w tym wypadku - stwierdza Zbigniew Szawarski - postęp naukowy w medycynie i biotechnologii, rewelacyjne wręcz metody leczenia różnego rodzaju chorób, zwłaszcza chorób degeneracyjnych, ale nie tylko".[15] W imię tej użyteczności embrion ludzki przegrywa z osobami dorosłymi. Przyznaje mu się prawa stopniowo, wraz z dalszymi etapami jego rozwoju. "Jeśli przyjąć tę argumentację - zauważa Andrzej Szostek - to należałoby uznać, że także wśród ludzi urodzonych wartość życia i prawo do życia poszczególnych jednostek będzie proporcjonalna do stopnia aktualizacji człowieczeństwa. Dziecko będzie miało nieco inne prawo (mniejsze) niż człowiek dorosły, chory nieco inne niż człowiek zdrowy, starszy i już bardzo przywiędły jeszcze mniejsze nawet niż dziecko, bo nawet nie jest potencjalnie rozwijającym się człowiekiem".[16]
Etyczną obronę statusu początku życia ludzkiego spotykamy nie tylko w twierdzeniach etyków, ale ze strony różnych autorytetów naukowych i religijnych. "Klonowanie embrionów, dokonywane w celach biomedycznych bądź z zamiarem wyprodukowania komórek macierzystych - mówił arcybiskup Renato Raffaele Martino w nowojorskiej siedzibie ONZ - jest pogwałceniem godności i integralności osoby ludzkiej. Klonowanie ludzkiego embrionu z myślą o jego uśmierceniu mogłoby doprowadzić do instytucjonalizacji celowego i systematycznego niszczenia powstającego życia ludzkiego w imię nieznanego "dobra" w postaci potencjalnej terapii bądź odkryć naukowych. Taka wizja jest nie do przyjęcia dla większości ludzi, także tych, którzy zdecydowanie opowiadają się za rozwojem nauki i medycyny. Ponieważ klonowanie embrionów oznacza stworzenie nowej istoty ludzkiej, którą pozbawia się możliwości rozwijania cech prawdziwie ludzkich w przyszłości, a zamiast tego poświęca się ją celom naukowym i skazuje na pewną śmierć, trzeba stwierdzić, że procesu tego nie można usprawiedliwiać niesieniem pomocy innym ludziom. Klonowanie embrionów jest pogwałceniem fundamentalnych praw człowieka".[17] Dokument w tej sprawie Papieskiej Akademii Pro Vita stwierdza: "Pobranie wewnętrznej masy komórkowej blastocysty, które ludzki embrion ciężko i nieodwracalnie uszkadza przez to, że przerywa jego rozwój, jest działaniem ciężko niemoralnym i dlatego całkowicie niedopuszczalnym".[18]
Dyskusja o statusie ontycznym, moralnym oraz prawnym embrionu ludzkiego musi się ciągle ożywiać, zwłaszcza w sytuacji coraz to nowych odkryć medycznych, ponieważ od niej dziś zależy, jaki humanizm zbudujemy; humanizm szanujący życie wszystkich czy tylko niektórych? Humanizm, który uprzedmiotowi i skomercjalizuje życie ludzkie, czy humanizm, który będzie je chronił od początku?
Technizacja życia ludzkiego i równia pochyła
Przeniesienie początku życia ludzkiego do laboratoriów przyczyniło się do przedmiotowego jego traktowania. Łatwiej jest uprzedmiotowić embrion ludzki niż uprzedmiotowić dorosłego człowieka. Inaczej bowiem ich spostrzegamy i inaczej bronią oni swej podmiotowości. W przypadku zygoty czy blastocysty mamy do czynienia z mikroorganizmem.[19] Na podstawie obserwacji w laboratorium trudno go potraktować jak podmiot, któremu przysługuje podobny szacunek, jakiego wymaga od nas człowiek dorosły. Zygota ludzka w laboratorium, której początek dała procedura zapłodnienia in vitro, czy też klonowanie, z pozycji obserwacji naukowej może być łatwo traktowana tylko jako biologiczny materiał laboratoryjny do celów naukowych, technicznych i komercyjnych. W badaniach naukowych w laboratoriach nie ma podejścia podmiotowego, w którym się dostrzega, że oto mamy do czynienia nie tylko z czymś, ale z kimś, z istotą ludzką, która mimo swoich mikrorozmiarów wkracza na swoją drogę życia i tym samym zyskuje szacunek i prawa należne rodzinie ludzkiej. Ze względu na ten mikrowymiar zniszczenie embrionów w pierwszych stadiach rozwoju w laboratoriach wydaje się zwykłą czynnością techniczną, usunięciem zbędnych przedmiotów, posprzątaniem przed następnym badaniem. Może się wydawać, że czynność ta nie podlega kwalifikacji etycznej, tak jak jej podlega zabicie embrionu w dalszych stadiach jego rozwoju lub zabicie urodzonego dziecka.
Do przełamania oporów etycznych przy niszczeniu embrionów ludzkich dla tzw. dobra nauki i ludzkości przyczynia się też propaganda sukcesów medycyny, która wzmacnia mentalność utylitarystyczną. Dzieje się tak przy propagowaniu możliwości wykorzystania embrionalnych komórek macierzystych. Miesza się tu przypuszczenia z fantazjami. W popularyzacji badań nie opisuje się całej skomplikowanej medycznie i etycznie sytuacji, niepowodzeń, niebezpieczeństw, czy też rzeczywistych małych kroków w terapii, lecz raczej przeważa retoryka o "cudownym leku na wszystko". Łatwe i entuzjastyczne obietnice leczenia prawie wszystkich chorób, regeneracji wszystkich narządów, laboratoryjnej hodowli tkanek i narządów do przeszczepów, oddziałują na świadomość milionów ludzi, zdobywając ich przychylność dla utylitarnego traktowania początku życia ludzkiego. Milcząco zaczyna funkcjonować przekonanie, że jest to zło konieczne, że dobry cel uświęca złe środki.
Propaganda sukcesu, nieuchronności postępu na skróty, toruje drogę biotechnologii prenatalnej. "Jak wyglądają na tym tle - pyta jeden z bioetyków - uczeni biorący udział w tym wyścigu, w którym oprócz żądzy wiedzy i żądzy sławy coraz większą rolę odgrywa żądza pieniędzy, która rychło wysunąć się może na plan pierwszy?"[20]
Powstaje pytanie, czy zsuwamy się po równi pochyłej od uprzedmiotowienia istoty ludzkiej w technikach in vitro, po nihilizację podmiotu ludzkiego w technikach klonowania, jego komercjalizację oraz ingerencję i manipulację genetyczną naturą człowieka?[21]
(Od Redakcji: Niniejszy artykuł jest oparty na wcześniejszej publikacji Autora w "Bioetycznych Zeszytach Pediatrii" Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii [2003-2004; 1: 86-97])
Przypisy
1. Korohoda W.: Inżynieria komórkowa i tkankowa na początku XXI wieku - nowe nadzieje i nowe zagrożenia. Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych PAU, 2002; 5: 109-123, 114
2. Pojda Z.: Kliniczne zastosowania komórek macierzystych - stan obecny i perspektywy: nowotwory. J. Oncol., 2002; 52: 145-150
3. Morciniec P.: Ocalić (obraz) człowieka: istota dyskusji o komórkach macierzystych. W: Ocalić cywilizacje - ocalić ludzkie życie. Kraków, 2002: 119-129, 124; Zalewski Z.: Czy istnieją granice postępu w badaniach naukowych w medycynie?: spór o komórki macierzyste. Sztuka Leczenia, 2002; 8: 47-52, 48
4. Pojda Z.: dz. cyt.: 146
5. Tamże: 147
6. Tamże s. 147-148. Zob. Marszałek M.T.: Komórki macierzyste wątroby i trzustki u zwierząt i człowieka. Postępy Biol. Komórki, 1999; 26: 135-157, 159-179; Majka M., Michałowska A., Ratajczak M.Z.: Próba izolacji ludzkich komórek macierzystych mięśni szkieletowych. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 17-24
7. Kucia M., Majka M., Ratajczak M.Z.: Plastyczność nieembrionalnych komórek macierzystych: fakt czy artefakt? Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 3-16
8. Pojda Z.: dz. cyt.: 147. Zob. Pojda Z., Machaj E.K., Gajkowska A., Ołdak T., Jastrzewska M.: Badanie potencjalnej przydatności klinicznej komórek macierzystych uzyskiwanych z krwi pępowinowej. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 127-138; Wiktor-Jędrzejczak W., Urbanowska E., Rokicka M. i wsp.: Wstępna ocena możliwości wykorzystania kriotwórczych komórek macierzystych pozyskanych z różnych dawców krwi pępowinowej do jednoczesnego przeszczepiania u biorców dorosłych. Postępy Biol. Komórki, 2003; 30 (supl. 21): 139-147
9. Pojda Z.: dz. cyt.: 146
10. Zob. opis pierwszego sklonowania embrionu ludzkiego z 13.X. 2001. Cibelli J.B., Lanza R.P., West M.D.: Pierwszy klon. Świat Nauki, 2002; styczeń: 29-37. O tym, że próba ta była nieudana, piszą sami twórcy eksperymentu na s. 30: "Niestety, tylko jeden z zarodków doszedł do stadium sześciu komórek, po czym przestał się dzielić".
11. Korohoda W.: dz. cyt.: 115. Zob. tenże: Biologia i inżynieria komórkowa na przełomie wieków. Kosmos. Probl. Nauk Biol., 2000; 49: 403-412; tenże: Czy inżynieria komórkowa stanowi zagrożenie. Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych PAU, 2000; 3: 7-18
12. Tamże: 113
13. Zob. Biesaga T.: Status embrionu - stanowisko personalizmu ontologicznego. Med. Prakt., 2004; 7-8: 28-31
14. Modliński J.A., Karasiewicz J.: Klonowanie ssaków: mity i rzeczywistość. W: Chyrowicz B., red.: Klonowanie człowieka. Lublin, 1999: 23-92
15. Komórki macierzyste - życie za życie? Debata w Ministerstwie Nauki i Informatyzacji 15 XII 2003, http://kbn.icm.edu.pl/komorki_macierzyste/20040217.html, s. 1-31
16. Tamże
17. Martino R.R.: W sprawie całkowitego zakazu klonowania człowieka (wystąpienie w nowojorskiej siedzibie ONZ, 23 IX 2002). L'Osservatore Romano, 2002; 12: 38-40. www.opoka.org.pl/zycie_kosciola/media/osservatore/
18. Pontifical Academy for Life: Declaration on the production and the scientific and therapeutic use of human embryonic stem cells. Vatican City, 2000, rozdz. Ethical problems nr 3; www.vatican.va/roman_curia/pontifical_academies/acdlife/index.htm
19. Karasiewicz J., Modliński J.: Komórki macierzyste ssaków: potencjalne źródło zróżnicowanych komórek do transplantacji. Postępy Biol. Komórki, 2001; 28: 219-242, 220
20. Zalewski Z.: dz. cyt.: 51
21. Zob. Chyrowicz B.: Bioetyka i ryzyko: argument "równi pochyłej" w dyskusji wokół osiągnięć współczesnej genetyki. Lublin, 2000: 307 i nn.
Komentarz
Obecnie stosowane techniki klonowania pozwalają otrzymywać żywotne i rozwijające się zarodki z komórek jajowych pozbawionych własnego materiału genetycznego (enukleowanych), które w żargonie technicznym nazywane są ooplazmą (rys. I).
 
Rys. I. Technika klonowania zwierząt z zastosowaniem transferu jądra komórki somatycznej. Zarodek, identyczny w zakresie antygenów transplantacyjnych z dawcą komórki somatycznej, może być wykorzystany jako źródło komórek macierzystych (rysunki - Jacek Zieliński, Medycyna Praktyczna).
Po wprowadzeniu do niej jądra komórki innego osobnika - a jądro takie może pochodzić nie tylko z komórki innego zarodka, ale także ze specjalnie przygotowanych komórek somatycznych - następuje przeprogramowanie przeniesionego jądra, a powstała chimera zaczyna się dzielić i przekształca w zarodek wykazujący właściwości totipotencjalne lub przynajmniej pluripotencjalne. Tak uzyskane komórki są identyczne w zakresie antygenów transplantacyjnych z dawcą jądra komórki somatycznej; po ich przeszczepieniu nie występuje zjawisko odrzucania.
Nazwanie zarodka sklonowanego techniką transferu jądra chimerą jest uzasadnione współistnieniem w jego komórkach mitochondriów zarówno dawcy, jak i biorcy. Analiza mitochondrialnego DNA sklonowanych przy użyciu tej techniki ssaków wykazała, że w organizmie dorosłym wiele ważnych narządów, takich jak mózg i wątroba, uzyskuje zdecydowaną przewagę liczebną mitochondriów dawcy.[1] U kopytnych, których łożysko jest zbudowane z większej liczby warstw niż u człowieka, mogą się dodatkowo pojawić w zarodku mitochondria pochodzące z organizmu ciężarnej, do którego zarodek implantowano.[2] Białka kodowane przez genom mitochondriów nie wykazują ekspresji na powierzchni komórek, nie powodują zatem odpowiedzi odpornościowej.
Negatywna ocena etyczna klonowania embrionów ludzkich jest związana z ich potencjałem rozwojowym umożliwiającym wykształcenie kompletnego organizmu. Niemożliwe jest dokonanie rozgraniczenia między zarodkiem uzyskanym techniką transferu jądra komórki somatycznej a zapłodnieniem in vitro lub naturalnym zapłodnieniem komórki jajowej. Bez względu na potrzeby i okoliczności poczęcia wszystkie one charakteryzują się - jakkolwiek z różnym prawdopodobieństwem - rozwojem prowadzącym do urodzenia się dziecka.
Biologicznym punktem krytycznym powodującym negatywną ocenę etyczną klonowania jest wykorzystanie komórki jajowej, a dokładnie ooplazmy. Jest ona źródłem informacji zdolnym zmusić materiał genetyczny wprowadzonego do niej jądra komórkowego do rozwoju wbrew jego somatycznemu programowi. Skład tego eliksiru życia nie jest w pełni poznany, a nowe odkrycia molekularne, na przykład małych interferujących cząsteczek RNA, które dynamicznie regulują ekspresję genów, dołączą zapewne do poznanych już mechanizmów metylacji DNA i acetylacji histonów. Za nadrzędny mechanizm przeprogramowania komórek uważa się procesy demetylacji i remetylacji DNA, jednak wpływy epigenetyczne obejmują też przywrócenie długości telomerów i reorganizację histonów.[3]
Jajniki podczas życia kobiety uwalniają około 400 komórek jajowych zdolnych do zapłodnienia, jednakże 99,99% spośród około 7 milionów oocytów obecnych w jajnikach płodu obumiera w wyniku apoptozy, większość jeszcze przed urodzeniem. Problem pozyskiwania komórek jajowych kobiety do procedury transferu jądra ostatecznie może znaleźć rozwiązanie komercyjne, nieobojętne dla zdrowia dawczyni, ze względu na konieczność hormonalnej stymulacji jajeczkowania.
Współcześnie podejmowane i propagowane z entuzjazmem techniki pozyskiwania komórek macierzystych człowieka korzystają ze zdobyczy w dziedzinie biologii rozrodu zwierząt. Warto bliżej przyjrzeć się sporym już doświadczeniom zdobytym przy klonowaniu zwierząt gospodarskich. Odsetek odległych niepowodzeń w technice transferu jądra komórki somatycznej jest nadal duży. U tak uzyskanego bydła zwraca uwagę na przykład duża częstość występowania śmierci okołoporodowej spowodowanej wadami wrodzonymi serca i płuc,[4] a podczas kilkuletniej obserwacji nawet u 80% zwierząt rozwija się nadciśnienie płucne i kardiomiopatia zastoinowa.[5] Argument ten wykorzystuje się w dyskusji przeciwko klonowaniu reprodukcyjnemu, lecz za klonowaniem terapeutycznym, co zastanawia wobec planów użycia komórek macierzystych w leczeniu niewydolności serca u człowieka.
Chimeryzm spowodowany techniką transferu jądra komórki somatycznej wyklucza skuteczność leczenia chorób mitochondrialnych u dawcy, gdyż jego własna populacja tych organelli przeważałaby w tkankach krytycznych dla choroby, mimo ich repopulacji komórkami macierzystymi. W terapii innych chorób heteroplazmia, czyli obecność mitochondriów różnego pochodzenia, nie powinna jednak stanowić przeszkody.
Przeszczepianie narządów i tkanek, jako metoda leczenia, nie budzi kontrowersji etycznych, a od pierwszego przeszczepu serca upłynęło już 37 lat. Nadal jednak pojawiają się problemy podczas dyskusji dotyczącej źródeł, z których można pozyskać te deficytowe środki terapeutyczne. Powszechnie akceptowane jest stanowisko, że dawcą może być osoba zdolna do świadomej zgody na pobranie narządu, jeśli nie spowoduje to trwałego uszczerbku jej zdrowia, jak również osoba zmarła, jeśli uprzednio nie wyraziła zastrzeżeń osobiście lub wolą rodziny. Oddziały intensywnej terapii aktywnie zgłaszają dawców spośród swoich pacjentów wykazujących objawy śmierci pnia mózgu. Nie ma natomiast powszechnej akceptacji dla pobierania narządów od skazańca po wykonaniu na nim wyroku śmierci.
Pozyskane w dostatecznie dużej liczbie odmłodzone i zgodne tkankowo komórki macierzyste - obecnie taką możliwość daje tylko transfer jądra komórki somatycznej - wykazują szereg właściwości będących do niedawna marzeniem medycyny eksperymentalnej (rys. II).
 
Rys. II. Totipotencjalne ludzkie komórki macierzyste pozyskane techniką transferu jądra komórki somatycznej (A) lub zapłodnienia in vitro (B), a następnie hodowli komórek zarodka (C). Możliwe jest też przeprogramowanie multipotencjalnych komórek macierzystych pobranych z krwi pępowinowej lub ze szpiku; w hodowli komórkowej (D) udaje się odtworzyć ich właściwości pluripotencjalne. Komórki macierzyste są wykorzystywane do: transplantacji, terapii genowej, badań przesiewowych i toksykologicznych leków, tworzenia modeli chorób człowieka, badań nad rozwojem zarodkowym, karcynogenezą i różnicowaniem oraz w badaniach genomowych i ekspresji genów. Wśród tkanek otrzymanych z komórek macierzystych są: neurony, komórki skóry, kardiomiocyty, komórki mięśni szkieletowych, trzuski, tarczycy i płuc.
O możliwości regeneracji mięśnia sercowego uszkodzonego przez zawał z użyciem komórek macierzystych pochodzących ze szpiku u myszy donosił już w 2001 roku zespół Piero Anversy z New York Medical College (pisałem już o tym na łamach "Medycyny Praktycznej" [5/2001, s. 186]).[6] Przez następne lata nie powiodły się próby powtórzenia jego eksperymentów, a u ludzi, którym podawano ich własne szpikowe komórki macierzyste poprawa hemodynamicznej czynności serca była znikomo mała i wyniosła po 6 miesiącach zaledwie 6%.[7] Tym większe nadzieje budzą próby leczenia zarodkowymi komórkami macierzystymi, które poza kardiomiocytami i układem przewodzącym odtworzyły, w modelu mysim, w pełni funkcjonalne krążenie wieńcowe.[8]
Do uznanych zastosowań komórek macierzystych zaliczają się przeszczepy komórek hemopoetycznych. Dobre wyniki dotyczą przeszczepów allogenicznych zarówno komórek macierzystych z krwi obwodowej od dawców stymulowanych filgrastimem (G-CSF), jak i komórek macierzystych krwi pępowinowej.[9,10]
Do eksperymentalnie testowanych zastosowań terapii komórkami macierzystymi w neurologii należy leczenie choroby Parkinsona, stwardnienia bocznego zanikowego, wrodzonych miopatii oraz poprzecznych uszkodzeń rdzenia. W cukrzycy próbuje się odtworzyć aparat wysepkowy trzustki; analogiczne zastosowanie komórki macierzyste mogą znaleźć w leczeniu wielu endokrynopatii.
Obecnie rysują się szanse rozwiązania problemu pozyskiwania dostatecznej liczby komórek macierzystych bez negatywnej oceny etycznej takiego postępowania. Metoda transferu jądra komórki somatycznej do ooplazmy innego gatunku, choć uwieńczona umiarkowanym sukcesem w tak egzotycznych zestawieniach jak mysz i królik, czy królik i panda olbrzymia, w medycynie nie wywołała dotychczas zainteresowania. Wydaje się, że dopiero rezygnacja z ooplazmy spowodowałaby uwolnienie od zarzutu kreacji nowego istnienia. Klonowanie poprzez przeniesienie jądra komórki somatycznej do komórki somatycznej dotychczas u ssaków nie było badane. Inną możliwością, testowaną już od kilku lat, jest fuzja komórki dawcy i komórki macierzystej in vitro, przy umiejętnym przygotowaniu tej ostatniej (np. przez napromienianie jej jądra) pozwalająca podmienić materiał genetyczny na pochodzący od dawcy. Skuteczność takiej fuzji komórkowej wykazywana była wielokrotnie przy podaniu komórek macierzystych bezpośrednio do organizmu biorcy.[11] Rozwiązaniem ostatecznym będzie jednak poznanie mechanizmów molekularnych, które działając poprzez zawarte w cytoplazmie cząsteczki skłaniają komórkę do odmłodzenia lub transdyferencjacji jej fenotypu. Wtedy też może się okazać, że procedura klonowania jest zbędna, bo zabieg dostarczenia tych cząsteczek wykonany będzie bezpośrednio w organizmie chorego.
dr hab. med. Marek Sanak
Zakład Biologii Molekularnej i Genetyki Klinicznej
II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie
Słowniczek
•  komórki macierzyste
- totipotencjalne - zdolne do wykształcenia całego organizmu, np. zygota, blastula do stadium kilku blastomerów
- pluripotencjalne - zdolne do różnicowania się w kierunku dowolnego z trzech listków zarodkowych - ektodermy, mezodermy lub endodermy
- multipotencjalne - zdolne do różnicowania w kierunku różnych dojrzałych komórek w obrębie tego samego listka zarodkowego, np. komórki macierzyste szpiku lub krwi pępowinowej
- unipotencjalne - odwarzające tylko jeden rodzaj komórek dojrzałych, np. komórki warstwy ziarnistej naskórka regenerujące keratynocyty
•  ooplazma - niezapłodniona komórka jajowa pozbawiona własnego jądra komórkowego - enukleowana (nazwa oryginalnie stosowana dla wewnątrzkomórkowej macierzy oocytu).
•  wczesne stadia rozwoju zarodka człowieka
- zapłodnienie - rozpoczyna się penetracją plemnika do komórki jajowej, trwa około 24 godzin, po 11 godzinach zostaje wydalone drugie ciałko kierunkowe, zawierające niepotrzebny komplet chromosomów matczynych; połączenie materiału genetycznego (przedjądrzy) oocytu i plemnika tworzy zygotę
- zygota dzieli się co około 20 godzin, powstałe komórki blastuli nazywa się blastomerami, stadium 16 blastomerów to morula, która opuszcza jajowód i przekształca się w 4. dobie w blastocystę
- blastocysta jest zbudowana z trofoblastu - warstwy płaskich komórek otaczających jamę, wewnętrzna grupa komórek blastocysty to embrioblast; blastocysta w 5. lub 6. dobie zagnieżdża się w błonie śluzowej macicy
•  chimera - organizm będący mozaiką komórek różniących się cechami genetycznymi (idiotypowymi); mogą być to cechy genetyczne determinowane przez jądro komórki (genotyp) lub przez pozajądrowy materiał genetyczny (plazmotyp)
•  DNA mitochondrialny - liczący nieco ponad 16000 par zasad kolisty chromosom znajdujący się w mitochondrium, replikuje się i dziedziczy niezależnie od jądra komórki
•  małe interferujące cząsteczki RNA (siRNA) - kodowane genomowo krótkie (22 pary zasad) odcinki RNA, komplementarne do transkryptów innych genów; po przyłączeniu się do nich powodują szybką enzymatyczną degradację transkryptów, przez co zmniejszają ich ekspresję niezależnie od tempa transkrypcji; są odpowiedzialne za bogactwo kolorystyczne kwiatów u roślin, u człowieka dopiero poznane
•  klonowanie - technika sztucznego rozrodu pozwalająca uzyskać potomny organizm o identycznym genomie; bliźnięta monozygotyczne są naturalnymi klonami powstałymi przez podział blastuli. Transfer jądra komórki somatycznej jest techniką klonowania reprodukcyjnego zwierząt kopytnych. Technika ta umożliwia uzyskanie zarodkowych komórek macierzystych zgodnych tkankowo z dawcą komórki somatycznej i nazywana jest klonowaniem somatycznym. Klonowanie wymaga dawcy komórki jajowej, a klonowanie reprodukcyjne biorcy - matki zastępczej.
•  transdyferencjacja - przeprogramowanie komórki, aby zdolna była różnicować się w kierunku innej linii komórkowej
•  fuzja jądra lub komórek - proces pozwalający na połączenie błon jądrowych lub komórkowych różnych komórek. Fuzja zachodzi pod wpływem silnego pola elektrycznego (elektroporacja), czynników chemicznych lub wirusowych (np. wirus Sendai).
•  czynniki epigenetyczne - zawarte w cytoplazmie cząsteczki białek enzymatycznych, histonów i RNA, które zmieniają ekspresję genów przez metylację lub demetylację cytozyny, acetylację lub deacetylację histonów, degradację mRNA; odtwarzają długość telomerów
Piśmiennictwo
1. Inoue K., Ogonuki N., Yamamoto Y. i wsp.: Tissue-specific distribution of donor mitochondrial DNA in cloned mice produced by somatic cell nuclear transfer. Genesis, 2004; 39: 79-83
2. Hiendleder S., Bebbere D., Zakhartchenko V. i wsp.: Maternal-fetal transplacental leakage of mitochondrial DNA in bovine nuclear transfer pregnancies: potential implications for offspring and recipients. Cloning Stem Cells, 2004; 6: 150-156
3. Rideout W.M. 3rd, Eggan K., Jaenisch R.: Nuclear cloning and epigenetic reprogramming of the genome. Science, 2001; 293: 1093-1098
4. Li S., Li Y., Du W. i wsp.: Aberrant gene expression in cloned bovine of neonatal death. Biol. Reprod., 2004; DOI: 10.1095/biolreprod.104.029462
5. Hill J.R., Roussel A.J., Cibelli J.B. i wsp.: Clinical and pathologic features of cloned transgenic calves and fetuses (13 case studies). Theriogenology, 1999; 51: 1451-1465
6. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S i wsp.: Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature, 2001; 410: 701-705
7. Wollert K.C., Meyer G.P., Lotz J. i wsp.: Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial. Lancet, 2004; 364: 141-148
8. Lanza R., Moore M.A.S., Wakayama T. i wsp.: Regeneration of the infarcted heart with stem cells derived by nuclear transplantation. Circ. Res. 2004; 94: 820-827
9. Jacobsohn D.A., Duerst R., Tse W., Kletzel M.: Reduced intensity haemopoietic stem-cell transplantation for treatment of non-malignant diseases in children. Lancet, 2004; 364: 156-162
10. Coher Y., Nagler A.: Umbilical cord blood transplantation - how, when and for whom. Blood Rev., 2004; 18: 167-179
11. Willenbring H., Bailey A.S., Foster M. i wsp.: Myelomonocytic cells are sufficient for therapeutic cell fusion in liver. Nat. Med., 2004; 10: 744-748

 

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły


pastillas para ereccion ambien addiction treatment is nolvafien the same as nolvadex paroxetine side effects sexual dysfunction clavulanic acid over the counter buy finasteride in singapore zofran dosage for children by weight olanzapine tablets 15mg predam orig cialis unisom overdose fatal cialis internationale how to buy generic proscar apcalis complaints against companies prime pharmacy pomada terramicina para los ojos mebendazole 100mg over the counter prednisone for poison ivy dosage clenbuterol cycle eprex 4000 philippines valium overdose amount amlodipine besylate norvasc dose xalatan eye drops storage vardenafil hcl 20mg xenical 120mg verapamil er 120mg cap celexa no prescription us pharmacy aleve side effects tinnitus macrobid and pregnancy side effects can you get high off amitriptyline strattera reviews for weight loss forzest reviews viagra us pharmacy online nizagra canada viagra on line best price reviews cefalexina para que sirve dolaren tabletten inhouse pharmacy biz when will there be a generic viagra phenergan dm promethazine can you buy phenergan online cheap viagra no prescription benefits of mentat tablets compra viagra online viagra livraison point relais sertraline hcl 100mg zoloft how to take cytotec macrodantin side effects breast feeding online propecia bestellen 5mg cockapoo puppies for sale available in ny diabetes lantus insulin coupons zyprexa olanzapine tablet 10 mg buy z pak no prescription uroxatral 10 mg patients rights bactrim meds shipped overnight microcidal tablets under $100 misoprostol 200mcg for miscarriage where to buy cialis in thailand cheap hydrocodone in cananda acheter pilule de viagras synthroid 75 mcg price tadalista vs cialis diovan side effects valsartan diovan quinine tonic water headache actos warning patients pioglitazone cordarone package insert careprost eyelash growth solution royal hospital oman stilnox 10mg sleep zolpidem dosage secnidazole indications abilify weight gain patients propecia without prescription aspirin 100 mg albuterol side effects in infants generisches viagra over the counter substitute for valtrex cockapoo rescue michigan naproxen 500 mg dose nolvadex cycles buy motilium no prescription comprar neovisc metallica tour 2015 united states buy sildenafil citrate india amoxicillin for eye infection in dogs canadian pharmices furosemide dosage buy prednisone for dogs online zyvoxid 600 finasteride generic 1mg sinequanone robe clomid canada no prescription omeprazole medication interaction checker levothroid recall 2015 silverado potassium deficiency treatment terbutaline sulfate for pregnancy xenical orlistat side effects vimax pills in malaysia voltaren pills dosage celexa side effects medication insomnia caffeine content of drinks soft drinks domperidone side effects weight gain blue pill vgr 100 pfizer aciclovir tablets for sale haloperidol decanoate injection package insert where can i buy cialis with paypal cheap tadifil zentel worm medicine for adults for sale celexa buy digoxin toxicity treatment augmentin antibiotic shopping cialis soft tabs mastercard vosteran removal instructions cheapest viagra in the world healtyman viagra dosage sibutramine for sale where to buy viagra in dubai garlic clove picture furosemide 40 mg diuretic pictures hardon pills medicines prilosec non prescription drug dosage bactrim side effects skelaxin 800 mg information capoten dosage kamagra usa doxycycline 100mg for dogs pilex tablets hemorrhoids sildegra nedir dictionarist etodolac side effects doctor get viagra online keftab vs keflex dosage metronidazole flagyl antibiotic side effects tylenol 3 dosage and administration rx pharmacy online cialis generic pay with paypal starcef cefixime dosage prazosin side effects weight gain clotrimazole cream for yeast infection zyban side effects wellbutrin and alcohol primatene mist inhaler walgreens single viagra pills tadalafil cipla sotalol 80 mg tablet retailer sell viagra cialis purchasing prozac and alcohol interaction betnovate scalp application propecia generico 1 mg dapoxetine no prescripton levamisole dewormer goats generic lipitor no prescription canada rx discounters fraud revatio 20mg buy online advantage one federal credit union southgate overstock drugstore viagra melbourne cymbalta coupons antidepressant cialis mexico tetracycline without prescription femara generic side effects kamagra oral key flagyl 4 what is toradol pain medication buspar medication reviews benadryl chewable dosage flagyl antibiotic used to treat yeast infection tretinoin cream 0.025 reviews for milia metazole tablets for sale how to getelimite cream cialis israel metoprolol succinate vs tartrate canadian pain pills viagra paypal free norfloxacin 400mg gastroenteritis buy otc zoloft synthroid no prescription medication retin a micro website tadarise by sunrise soviclor dosage thyroxine medication viagra europa valium and alcohol abuse viagra for sale in australia epanutin capsules 100mg olanzapine side effects drug suprax antibiotic zyrtec coupons printable florinef for dogs disgrasil orlistat 120mg uk cuckold creek maryland basketball uroxatral generics letrozole gynecomastia dosage epanutin medication identification celebrex side effects in women metazole 5 mg do you need a prescription for cialis lamisil tablets treatment drugs gupisone 20 side effects 78 buy azithromycin chlamydia treatment buying zolpidem in mexico forzest ranbaxy stock cialis dubai reviews of canadian pharcharmy online generika levitra soviclor tabs and lyrics buy tadalafil cheap genuine branded cialis online comprar cialis en australia no prescription needed for thyroid potassium permanganate antibiotics for ear infections in infants pravachol side effects dose mirtazapine for dogs indocin 25mg capsules rocky point mexico pharmacies northwest pharmacy in canada viagra 100mg over night arcoxia 60mg dosage cialis for cheap liquidex for sale proscar side effects finasteride abdominal fat rogaine for women hair regrowth treatment glucotrol xl glipizide xl stilnox 12.5mg south africa benicar 40 12 5 mg side effects how to get free viagra online catafast dosage calculations bay cialis fast shipping viagra malaysia ventolin without prescription canada viagra online ratings oristat pills cialis samples usa sifrol 0 125cc ketorolac tromethamine injections diclofenac sodium canada buy pain pills online buy cheap doxycycline cerro de la cruz cafayate free samples of viagra in the mail bentyl 10mg information ketorolac tromethamine ophthalmic solution price probenecid colchicine combination pill benazepril side effects medication zoloft overdose kemadrin drug abuse flagel dose dogs can you take two 5mg cialis blue pill 100 on both sides cialis tablets without prescription primox muscle men in dresses terbutaline dosage for children actos diabetes medication generic nafil viagra online chinese herbal viagra jia yi jian finestaride overnight shipping seroquel and weight gain medication estrace estradiol metoprolol succ er 25mg side effects robaxin 500mg vs flexeril buy 500 mg lasix octreotide acetate injection price aspirin vs ibuprofen chlamydia pneumoniae treatment doxazosin 8 mg mylan aciclovir 400mg tablets buy adipex online without a script finpecia online order buspirone hcl 15mg reviews sildenafil citrate tablets lisinopril side effects medication 20mg prescription drugs online pharmacy cyclidox antibiotics for ear cleocin cream for yeast infection lagatrim tablets sale where to get flovent coupons noroxin prescribing information amoxiline 500amoxilsalesamoxycillinamphetamine therapy dogs international evaluators red pill viagra buy wellbutrin xl reviews cheap generic viagra uk is silagra legal in us erectalis 20 cheap online rocket stoves can woman take cialas flomist cipla ltd buy clomid and nolvadex online hoodia tea bags sureway henderson ky weekly ad tadalafil cheapest online price india order supradol xenical reviews side effects glyprin 100 mg tramadol fertomid 25 tablets unisom overdose death flomaxtra srp overnight vpxl suhaagrat manane ka tareeka milanuncios barcelona vs real madrid crestor at walmart abana salon colorado springs baristanet montclair public schools 150 mg viagra dosage recommendations sofilex antibiotic for children zyvox generic release date kamagrafast ukulele chlamydia discharge generic cialis fast delivery where to buy liquid viagra for women clonidine catapres classification amoxicillin 500 mg and alcohol fluoxetine capsules or tabletspantotabparacold kemadrin procyclidine purchase music retin a cream wo script buy clomid and nolvadex refissa tretinoin cream 0.05 reviews cefadroxil 500 mg capsule tev how to buy safe viagra online cialis drug 5 mg canada keftab antibiotic for sinus neurocet with apresflex and fruitex b buy cheap sildenafil citrate st paul brands angela donepezil hcl 10mg buy cialis 40mg buy viagra from canadian pharmacies avodart coupons for 2014 mens health pharmacy viagra doxycycline buy online canada how to get srattera zyprexa 10mg price elomet cream mometasone furoate cream pheromones in humans online pharmacy india paypal cholesterol levels chart by age met 4 mexican pharmacy purchase levitra baristanet bloomfield nj school achat de viagra au tretinoin cream .05 glucophage side effects medication aristocort cream 0.1 buying levitra in mumbai india asthma treatment machine zenerx where to buy grifulvin v 500mg information clearing doxycycline hyclate versus monohydrate blueforce viafra cialis uk best buy tofranil drug study advair inhaler dosages evista generic domaine la garrigue wine hyzaar medication generic where can propronolol be purchased finasteride generic or brand viagra pay pal payment accepteda 0 pinamox uses for apple glucotrol xl generic purchase ampicillin femara fertility success oracea reviews for acne prescription for zyban clomiphene citrate for males side effects lamisil tablets side effects vitamix reviews consumer reports permethrin cream androfin reviews 50 shop augmentin clomid and iui success rates on first try canadian pharmacy tylenol citrate of magnesia antique bottle lamisil pills for sale online confidex rfid tags cialis vs levitra cost avanafil online lopressor medication doctor femara letrozole ovarian cancer kamagra jelly valium dosage for muscle spasms uk suppliers of kamagra viagra in thailand prevacid 30 mg dosage nitrazepam vs diazepam 10mg compare generic viagra in canada premarin withoutprescription alesse birth control pill viagra canadiense cipralex and weight gain where can i get penicillin in melbourne parafortan tabs3 pletal cilostazol perlutex information assurance cialis generique 20mg paracetamol toxicity in cats minoxidil side effects scalp hair loss antibiotika minox how to use levitra 20mg generic viagra site reviews astelin nasal spray azelastine ophthalmic nolvadex store famciclovir cost legal usa online pharmacies doxazosin 2mg side effect levitra 20mg information drug septrin suspension pediatrica cialis potenzmittel shop misoprostol in saudi arabia tomar viagra o cialis no prescription needed international cheap american rogaine gp canada inc belize city meloxicam 1 5mg uk viagra kaufen auf rechnung how much alprazolam without insurace levamisole wormer for dogs order flagyl 500 mg price of nexium cheapest fastest canadian pharmacy zithromax 500mg uses indapamide 2.5 mg tablet septra suspension che suhagra 50mg anavar canad1an pharmacy sotalex tablettablets kamagra polo chewable tablets 5 months pregnant celebrities 2015 use of paracetamol in pregnancy losartan hydrochlorothiazide combinationlostacef casodex side effects bicalutamide 50 advair coupons $20 wellbutrin buying with master card diprosone 0 05 metallica through the never torrent marcumar roche patients coumadin and alcohol warfarin side effects prednisone 20 mg elomet cream mometasone furoate uses kamatra gelatin levitra online buying europe buspirone 5mg vs xanax pharmacy express belize city belize ritalin and alcohol erowid list of pharmacies in canada cost of abilify without insurance suriname airways differin gel reviews makeupalley peritol dermatitis seborreica indapamide side effects lozol canadian pharcharmy no prescription where to buy metformin out of country drugs amiloride hcl side effects buspirone side effects dose lialda coupon 2013 zyvoxid posologie solupred erexin maximum male strength by age buy viagra online no script carafate for dogs how to give erectivin vi non prescription tadalafil alendronate sodium fosamax dosage united methodist church saratoga how to get free viagra pills vigorex capsules tretinoin gel 0.01 reviews amantadine poisoning house diane ladd biography mardel tetracycline tablets latisse md discount code after taking viagra doxycycline canine dog micardis 40 mg generic fluoxetine buy russia sildegra price pfister myambutol ati tegretol xr 200 side effects vardenafil hcl 10mg generic skelaxin 800 mg metaxalone is it a narcotic cipla sildenafil citrate snorting prednisone generic prozac best price on generic viagra zyvox antibiotic infections cialis ohne recept do low cost viagara pills work rogaine reviews minoxidil viagra slovenia tamoxifen next day delivery zoloft weight gain loss comment se procurer du viagra buying pain pills online amikacin side effects in birds chinese cialis furosemide 40 mg diuretic for dogs instant chlamydia testing ivermectin for humans where to buy mzt drugs levofloxacin side effects anxiety herbal oral jelly clenbuterol for sale in us ivermectin price usa antabuse reaction with alcohol shortage of prevacid valacyclovir hcl 1 gram oxybutynin medication used torem 10 online flomist ciplak sureway construction group apo prednisone without prescription bystolic generic availability buy india antibiotics online salazopyrin for arthritis proventil inhaler coupons protonix without prescription lidocaine hydrochloride jelly 2 promethazine 12.5mg pill reglan 10mg for migraines order cephalexin from mexico cara minum cytotec sumycin tetracycline for dogs unisom overdose suicide triderm cream generic diazepam side effects for dogs clobex lotion zyprexa 10mg wellbutrin and alcohol seizure diclofenac pot 50 mg tablet mylandiclofenaco launchers android edrugstore md coupon codes pentoxifylline to buy abilify medication dosage etodolac sell at counter cialis brand name online kanada levitra bestellen que es amantadina clorfenamina paracetamol cefalexina 500 mg dosage percocet vs vicodin which is stronger clobex spray coupon/online tegretol medication dosages ortho overnight shipping virectin reviews lipvas tablets at walmart generic claritin d ventolin tablets voltaren cream soft chew generic viagra dicyclomine hydrochloride bentyl canadian rx without prescription cyrux dosis de insulina ventolin online without a drug neurocet availability heuristic india finasteride ciales pr map amitriptyline buy in uk original viagra online glucovance 5 500 price advantage one federal credit union morrison il diazepam side effects medication lopressor generic name india pharmacy no prescription needed tadapox online in usa magnesium citrate side effects overdose amitripyline online lesofat vs xenical side ordering prednisone from canada generic viagra england rapidtabs reviews for 50 viagra precio leconfield kennels of springdale zovirax side effects side effects anastrozole side effects food grapefruit lergigan biverkningar av cortison buy buspirone online u k zofran ex viagra twice a day nasonex nasal spray generic brand buy cialis in taiwan samonas therapeutic listening autism difference with tadalafil professional low priced drubs baywatch yasmine bleeth mug shot order zanaflex overnite what is metformin amitriptyline 100mg tab cialis soft e20 prednisone dosage for dogs with allergies cipa certified canadian pharmacy viagra for women motilium tablets dosage revatio medication bisoprolol 5mg prices maxaman reviews for 50 glucophage dosage instruction can i take omnicef for strep throat para que sirve el clorfenamina kroger drug price list lanoxin side effects medication zoloft online no script cheap generic viagra us indomethacin 25mg headaches liposafe gnc store thuoc renapril 5mg percocet tiotropium bromide inhalation powder generic lexapro venlafaxine hcl 37.5mg as a sleep aid aprovel irbesartan medicine caffeine pills for weight loss ciacil tablets computerscialaiscialasciales rualis cialis diclofenac sodium side effects 50mg buy cialis 5 mg from mexico on line desogestrel ethinyl estradiol brands express buy pharma samonas therapeutic listening training lexapro dosages medication generic viagra sold only in usa fast viagra shipping usa glyprin aspirin overdose pentrexyl 500mg ampicilina chlamydia treatments order cheap cialis rapidtabs reviews on garcinia beconase nasal spray for sale cialis cost at cvs medazole tablets ivermectin over the counter relafen 500 mg bid pinamox suspension parts subutex treatment delaware buy generic cialis online canada cheapest pfizer viagra buy chlonidine overnight viagra with ot prisetion trazodone without a prescription ordering real viagra online ereccion pastillas kroger pharmacy prices erlamycetin tetes mata cendo clomid oral tablet 50 mg order online rogaine side effects forum cordarone amiodarone side effects buy lansoprazole why is levitra so expensive lantus insulin side effects slimex 15mg capsules ou acheter du seroplex clozaril cbc protocol acquisto cialis generico viagra through the mail increasing testosterone naturally in women citralapram 10mg for sale flexeril generics order estrace on line sertraline medication for children frumil tabs for guitar apertium translator unprescribed clomid why is alli available capoten 25mg generic viagra next day delivery cheap no prescription meds potassium rich foods to avoid flomaxtra sr androgel coupons online cyclidox capsules vs softgels levitra expiration date canadian pharcharmy online norco condyline wartech canadian pharmarcy no prescription tegretol xr 100 mg side effects bactroban nasal ointment before surgery duroval pills and potionsduvadilan buspar information medication erexin spray foam cabaser 1mg klonopin euthyrox 100 side effects viagra sold online ivermectin without rx canadian cialis pharmacies spray female ejaculation therapy dog certification texas best price on cialis coupon floxin otic dosage stromectol 3mg scabies metformin side effects diabetes trichomonas ordered online captopril side effects medication fucidin ointment treatment for herpes citalopram 40mg tablets ampicillin sulbactam drug diovan hct generic equivalent micardis hct generic equivalent mometasone furoate ointment usp 0.1 indian pharmacies without prescription dormidina suicidio en ambien cr 12.5 betacin tablets for sale 60 mg cialis donde comprar venaflaxine paroxetine indian pharmacies nizoral cream 2 information buy stromectol ivermectin diclofenac potassium 50mg tablets uses arthrotec 75 side effects alternative herb for terbinafine decadron dosepak instructions ordering propecia online india cialis canadian pharmacy cheapest price for cialis femara drug classification tiotropium bromide msds fluoxetine no prescription bay prednisone ospamox 1000 mg prospector alendronate sodium 70 mg tab zyban side effects wellbutrin axon drugs tadalafil clindamicina dosis phentermine adipex achat de cialis 5 mg amlodipine besylate side effects coughing cheapest viagra pills for sale buy prednisone 25 mg petite annonce cialis ciprodex ear drops dexamethasone vitamix recipes for diabetics manfaat obat metronidazole 500mg chlamydia discharge pictures in women atepros drug addiction salazopyrin medication for depression phexin bd 750mg levaquin polarmeds reviews kako se koristi kamagra gel indian pharm inderal nizagara ingredients in nyquil reductil side effects reductil information soft viagra starlix prescribing information ativan medication contact customer ed viagra oil pentrexyl ampicilina capsulas 500mg acivir pills acyclovir extenze reviews mens health jasmine rice recipes for salmon fedx viagra overnight acyclovir no prescription 0 39 vibramycin 100mg doxycycline monohydrate renagel 800 mg epanutin drugstore nifedipine er 30mg what is it used for propecia hair loss results cheap cytotec online $50 100 mg generic cialis atacand medication price flomax order coversyl drug medication glumetza vs metformin ebay men plizer viagra pills arcoxia 120mg tablet tabletas abortivas buy flagyl 500 mg with no script lotensin pharmacy esomeprazole magnesium trihydrate side effects acyclovir gel order online elavil for migraines during pregnancy cialis canadian pha levitra 10 atacand manufacturer savings coupon rumafen diclofenac sodium 50mg tbec fluconazole side effects skin rash sildegra 100mg clomid ciproxin hc ear drops generic viagra australia mesterolone steroid forums celexa and alcohol cravings buspirone 5mg relieves redustat capsulas 60 mgregenon antibiotics online reviews voltaren gel anti inflammatory from canada feldene 20mg pain ipharmacy app can you get acticin over the counter proscar canada trimetabol solution prednisone 5mg side effects antibiotics from mexico ativan half life lorazepam coversyl side effects medication ampcillin from canada prices amoxil antibiotic amoxil pill identification pictures buy amlodipine without prescription cheap aldactone no prescription zyban information phexin dropstar noroxin nz buy online buy cialis beijing overseas rx drug stores what pills get you high list clozaril national registry patients medstore online pharmacy reviews viagra senza ricetta in farmacia pfizer viagra online cheap proviron tablets pakistan cost of generic doxycycline my canadian pharmacy corp hoodia reviews weight loss vardenafil 20 mg canada low cost kamagr and viagra actos no prescription carprofen for dogs rimadyl overdose alesse birth control information ingredients sildenafil nebenwirkungen terbutaline contraindications thuoc renapril 5mg adderall hoodia p57 molecule order propecia onlne with mastercard medameds medco prescriptions quinine side effects medicine glucophage 850 mg can it get u pregnant cabaser dosage pctc order prednizone prozac withdrawal symptoms drug prices cialis tadarise pro 20 over the counter cialis equivalent insulin glargine injection topamax weight loss side effects ciprobay ciprofloxacin classification diflucan to buy online clomid ovulation calendar for baby girl terbinafine hcl cream side effects zoloft side effects and problems search http calismayapragi index online pharmancy levitra 20mg prices lasix with no rx fast shipping cialis generika rezeptfrei lloyds pharmacy free overnight viagra shipping acyclovir 400 no prescription online differin cream 0.1 reviews women viagra in india viagra mexico pharmacy trazodone overdose emedicine arthritis in the knee joint microcidal definition of integrity cefalexina dosis estrace 1mg medrol order viagra ohne rezept test 100 mg cialis tadalafil altace ramipril and alcohol where can you buy doxycycline how to take peritol tablets for weight gain brand levitra bayer viagra online indonesia list of canadian prescription drug zyprexa and weight gain side effects spiriva inhaler how does cialis work on men cialis super active 20mg pills famvir vs valtrex treatment cytoxan infusion treatments insurance companies in florida amantadina nombres comerciales viagra for sale in usa allegra coupons to print medrol dose pack dosage instructions albuterol inhaler cost vrdrug forum cinemas elomet ointment mometasone furoate zinoxime 750 amzocor nitrazepam 10mg primox portrait xalatan generic viagra 110 mg purple pharmacy mexico cheap levitra for sale adipex side effects doctor us purchasing of furosemide metformin dosages reglan side effects in babies caniadan online pharmacy ceftin 500mg medication coumadin blood thinner testing machine why clomid day 3 and not 5 naproxen side effects patients canadian online pharmacy buy permethrin tadarise pro 20 wikipedia furolin medication administration voltaren gel usa best mascara for dramatic lashes viamedic coupon code suprax antibiotic for children imiquimod side effects tadalafil 60 mg kaufen sublingual drugs list canadian pharmacy 24h acyclovir for shingles dosing haldol side effects elderly fentanyl patch side effects dogs micardis telmisartan oracea doxycycline side effects microcidal 500mg ibuprofen citalopram side effects medication super viagra for sale allopurinol 100mg tab canadian pharmacy reviews 2012 pheromones for men 120mg generic viagra india phenergan dm syrup dosage zentel treatment entocort medication cost do apetamin syrup cause yeast infection flagyl ovulos ebay canada for cialis 5 mg price viagra online mastercard amantadine 100mg capsules buy pfizer viagra pills australia clozapine side effects medication catafast 50mg anavar buy ucerax salzarex vardenafil and tadalafil www7 usa pharmacy usa clopidogrel bisulfate 75mg medication seroquel and weight gain treatment metoprolol succinate recall cialis online to hk lantus insulin coupons plavix generic date nexium side effects after long term use what is celebrex generic name cialis payed with paysafecard buying zopiclone sleeping pills online finpecia 1 mg for sale amerimedrx discount auto acyclovir 800mg tablets lopressor generic brand cardura 2mg tab paroxetine hydrochloride 40 mg side effects cheap non prescription finasteride 5mg anastrozole 1 mg uses for menanorgasmiaantibioticantibiotics prices for donepezil medication precios de la pastilla cytotec omeprazole side effects and cautions lopressor metoprolol tartrate geriforte ingredients in beer provera to start period after miscarriage provigil weight loss medication adipex diet pills reviews buy cialis online mastercard headache after cialis is amoxicylin similar to tetracycline motilium domperidone side effects cialis 5mg from canada online pharmacy diet penegra xpress 50 contact yahoo nympho max pain pill idaho haloperidol 5mg tablet micardis hct 80mg 12 5mg side effects india buy proventil online current pregnant celebrities 2015 healthyman radio phone number 120mg viagra side effects megalis 20mg in foringe pries tantalum price metal depakote er 500mg for bipolar generic celias lasix side effects medication enalapril side effects coughing leukeran drug interaction meglio viagra o cialis tadapox buy canidian pharmacies what is macrobid uses buy im antibiotics from india elifemeds reviews on vigrxenalapril detrol no prescription deltasone 5 mg dose pack picture sildenafil buy online celebrex dosage colospan 10mg prednisone mirtazapine side effects in cats buy primatene mist inhaler epinephrine can you buy antibiotics online levitra 20 mg precio levitra 20mg dosage zithromax antibiotic for sale duvadilan retard medicine in pregnancy fluconazole for yeast infection walgreens careers career opportunities voltaren gel reviews generic tadalafil india canada escrow pharmacy indian pharma cooper online duloxetine price at walmart ciprobay drug auvitra 20 mg tablets nederland evista generic name diet pills germany buy online bartell drugs hessisches sozialministerium plavix patient assistance glucotrol xl 5mg tablets phenergan side effects pregnancy tamsulosin flomax classification expired saw palmetto farmacias online en canada obat ketoconazole canadain amoxicillin thalidomide babies pictures birth defects buspirone 15 mg vs xanax discount pharmacy drugs can you buy viagra online sildenafil 100 mg amazon effexor withdrawal symptoms and help rollbox player piano cipro and pyridium for uti arthritis medication celebrex what is stranger than flagyl quetiapine and gabapentine interaction arthritis medication lilly brand cialis pilexil spray tan content validity ratio i took diflucan during pregnancy viagra before surgery imitrex nasal spray dosage nexium 40 mg coupon viagra sample pack lasaoren search what is it cardinal community credit union online banking femara drug side effects buy cephalexin capsule 500mg orlisatat canada advair side effects forum cheap 5 mg cialis from canada yes femenino en farmacias trazodone buy online in united states robaxin side effects canine buying domperidone in canada cephalexin for dogs without rx mupirocin uses medication norfloxacin antibiotics 2053 med direct wife took cialis lasix 500 mg domperidone illegal cheap ed trial packs online pharmacey plavix medication side effects malaseb dog shampoo antibacterial colcrys medication guide cytotec in south africa how much money is cialis crestor tablete 10 mg diarex granite tools cicloferon aciclovir crema rocket power mirapex lawsuit mirapex restless leg syndrome pink viagra in india floxin antibiotic side effects morphine sulfate liquid silagra 100 mg side effects dilantin toxicity symptoms tegretal order from greece lexapro medication assistance cenveo corporation chicago il ephedraxin infodog doxepin high cialis insurance online viagra for women in india macrodantin side effects nitrofurantoin mono mcr overseas drug store stromectol 3mg tablets lamotrigine medication information thuoc medrol can i use eurax cream for thrush keflex bactrim chlamydia buy meloxicam 7 5 mg adalat hindi tv serial cipla pharmaceuticals elomet ointment mometasone furoate inhalation levitra 20 mg tablet subutex treatment flucomed 150mg seksi veduo buspar information femara letrozole fertility protocol piroxicam side effects in cats desogen generic brand unisom active ingredient lexapro withdrawal symptoms month later nosipren medication administration coreg fpr cheap with no prescription analgin wikipedia francais laxifen tabletas para oral yelly phexin az order cialis from india online painkillers no prescription cialais pills buy generic lexapro overnight generic levitra professional actos plus metformin dose appetite stimulant malegra fxt plus pharmacy doxycycline dog buy buy viagra jelly tapiales hoy augmentin 875 mg buy g4 sildenafil 50 mg mirtazapine for cats dose where can i buy viagra in a store efek samping doxycycline cytoxan and taxotere side effects pletal cilostazol classification metoprolol side effects doctor pulmicort side effects buy zopiclone online canada staxyn 10mg walmart yasmin no rx terramycin for cats direction does teva 5312 500 treats stds side effects of duphalac laxative software house international logo venlafaxine 75mg capsules allegra coupons to print out on my printer yasmin pil perancang catafast powder buy meloxicam uk unicure remedies viagra blacl market viagra triamterene hctz 37 5 25 mg tb viagra performance anxiety buy actavis syrup online amoxicillin 500mg tabletki micardis side effects medication edrugstore md cialis order periactin no prescription aspirin vs ibuprofen nsaids cherche site pour achete du cialis levothroid for weight losslicodexon pravastatin sodium 40 mg what is it for alendronate sodium tablets usp 70 mg xerograx 120 mg chloroquine side effects increasing semen volume forums canada prescription online lloyds pharmacy discounts codes diroton side effects hytrin medication for bph buying antibiotics online from canada mobic 7.5 fluzol 200mg zoloft lipitor and diabetes risk warfarin for sale aciclovir tablets to buy aleve ingredients lortab 7.5mg how long does it stay in your system canadian pharmacy ambien aleve side effects aleve pain medication diabecon prospect park verapamil er 240mg amoxicillin 500mg capsule clavaseptin for cats bactroban nasal ointment generic buy bactrum tramadol hcl 50 mg tablet tev toradol medication for back pain viagra with bonus pills tinidazole dosage for children elavil 75 mg leconfield estate 8 mg zofran purchase biaxin side effects fatigue alendronate sodium side effects generic viagra wikipedia buy viagra in nagpur differin reviews drugs feldene 20mg capsules tadalafil canadian pharmacy serophene 50mg livial tibolone side effects esomeprazole strontium vs nexium salazopyrin en tab elavil dosage accutane long term side effects forum low dose amitriptyline and alcohol ramipril 5mg capsules price metallica albums lyrics comprar viagra en linea generic viagra pills to buy in usa buy painkillers online legally viagra 1 800 doxycycline hyclate ice cream medstore online cc order salbutamol express shipping free erectile dysfunction samples buy super p force with mastercard bonamine discontinued kamatra gelila buy zovirax online kosovarja revista semana celexa cheap prices uk bactroban nasal ointment colospan hovid inc philippines cymbalta antidepressant and alcohol furacin nitrofurazone cholesterol ratio 2.5 cialis spedizione europa rocket launch wallops island 24 hour canadian pharmacy tadalafil 40 mg deutsche online apotheke viagra kaufen doctor to prescribe metformin inderal overnight rizatriptan benzoate 5mg allegra versace pictures canadian clinic and what is topiramate 25mg side effects methotrexate need to buy from india viagra walmart canadian non prescription pharmacy dentopain fortessadepomedrol buy metformin medicine allegra coupons for 2014 regenon romania prospect 6 day prednisone pack instructions venlafaxine side effects medication anxiety attacks symptoms treatment where to get antabuse in massachusetts doxycap doxycycline side clobex spray generic avapro side effects irbesartan hctz vasotec iv administration zovirax ointment for genital herpes cuvarlix pharmaniaga manufacturing mometasone furoate cream usp uses abra 100 india generic viagra propepsa sucralfate prevacid coupon 5$ prednisolone 10mg mirtazapine for cats appetite stimulant rollbox 46360 pharmacie de garde sur bruxelles tablete za mrsavljenje proscar cost podofilox gel premarin coupon 2013 subutex withdrawal during pregnancy linezolid side effects dalacin 300mg interactionsdanazol vente viagra zovirax cream coupons esomeprazole no presciption can you use lamisil cream for nail fungus viagra en mexico dexamethasone grossir mesalamine suppositories vs enema lotrisone cream treatment pictures amoxicillin and clavulanate potassium 875 mg 125 mg purchase indocin oxybutynin medications vistaril dosage for nausea zithrogen 500 calorie buy viagra online usa paypal shooting up buspirone to get high secure pharmacy furolin medicine ball levitra on sale lotrel medication generic name trileptal oxcarbazepine for nerve pain cymbalta and weight gain cymbalta and weight loss yasminelle tablettalk tadalafil without perscription best viagra alternatives dostinex price no perscriptionpharmacy aggrenox vs plavix vs coumadin online pharmacy cod compazine order betanoid syrup movie unisom side effects frequent urination generics in canada medazole 200mg progesterone epogen dosing guidelines bisoprolol hydrochlorothiazide side effects finasteride medication and testosterone viagra ohne rezept ganstig nexium 40mg esomeprazole letrozole side effects in men mexico pharmacy online drugstore alendronate sodium tablets usp side effects buy dapoxetine treatment side effects liquid viagra uk where can i go to buy levitra mexico pharmacy testosterone lifta tadalafil medicinesbuying viagra purchase flagyl suppository cephalexin side effects how to buy pain pills online buy methylphenidate online free clomid pills adalat cc nifedipine benadryl dosage for infants children pregnant man pictures berifen 100mg viagra lamisil prescription mogadon nitrazepam 5mg 100 tabs baclofen 10 mg narcotic anxiety medication list for adults anastrozole side effects in men buy elocon without prescription mojo pills to get erections aricept medication reviews parcopa carbidopa levodopa dose algodones mexico purple pharmacies viagra generic canada vigra on line ovral birth control side effects generic cialis rechnung xenical donde compro online usa ciallis in malaysia revia treatment prescription drugs amoxicilin buy black market predisone lagatrim tablets at walmart can i buy some flagyl cialis prijs canadian noprescription drugs tramadol 100mg online pfizer connection to care form dyazide medication carafate for dogs medications methotrexate sales canada vardenafil hcl 20mg medication celecoxib contraindications sertraline online best price super cheap levitra livial tibolone haldol drug classification zestril 20mg tabletszetia bupropion hcl xl 300 mg coupons generic flagyl remeron for anxiety dosage cialis uk 40mg cialis sources in canada cheap xalatan best place to buy propecia meloxicam street value what is calis made of viagra in chennai octreotide infusion doseolanzapine uk antibiotics online no prescription generic cialis without prescriptions mylan diclofenac 25mg aleve side effects naprosyn phentermine side effects phentermine information samonas therapeutic listening sheila buy viagra tablets no script terramycin eye ointment canada walmart pharmacy cialis prices doxylamine succinate 25mg what is it for cialis en ligne port gratuit buy lamisil without prescription generic zovirax acyclovir 400mg buy xenical online without prescription arthritis foundation walk viagra for sale uk cipro canadian customer viagra gel caps albendazol for sale flomaxtra xl 400 singer body weight viagra dosage isoptin verapamil dosage for migraines premarin buy no prescription buy legit viagra viagra in aereo forum buy alli at canadian pharmacy diroton bgclive clomid and twins next stage vgr 100 facts about blacks phenamax reviews on garcinia viagra fiyat listesi long term effects of low dose accutane effexor no prescription in usa primox tablets sale nebivolol hydrochloride donde puedo comprar cytotec sin receta rabeprazole 20mg medicine does betnovate n makes d skin fairer kips publication buy canadian finasteride 1 mg viagra in canada prescription required nolvadex for sale in u.s diclofenac diethylammonium wellbutrin side effects forum chloroquine dosage cardizem side effects hair loss harga fluconazole microzide hydrochlorothiazide generic cialis 100 mg discounted pfizer viagra i need viagra overnight delivery generic for bystolic 10 mg norlevo torrinomedica vfgnormocidnoroxin cialis 5mg filmtabletten 28 stuck xenical shipper intrathecal baclofen pump spasticity femara 2.5 mg as a fertility drug lipitor memory loss cholesterol what products are in viagra printable synthroid coupons zovirax for cold sores on the lips famvir vs valtrex costfanegada plendil 5mg price buy xenical online us pharmacy captopril drug capoten adderall xr side effects in adults 5mg lavitra canadian pharmacy indian pharmacy viagra decadron mail order flagyl for dogs without prescription buy xenical online cheap new zealand revia tablets metformin and alcohol medication cheap celebrex without a script rocket launch today vandenberg air force base side effects of terbutaline in pregnancy metformin er help testosterone levels cholesterol tests results seroxat side effects paroxetine omifin embarazo de gemelos what is best ed pill doxylamine succinate sleep aid pulmicort nebulizer treatments do i loose erection with cialis 20 marcumar alternative schools tadalafil 20 mg chewable what do it look like over the counter gabapentin coversyl plus indian study omifin 50mg espanol cialis in dubai pharmacy lowest viagra price compazine no prescriptionbuy buy camera using echeck primatene mist inhaler in canada orlistat canada buy clomid pct how effective is viagra tamsulosin side effects treatment herb viagra differin coupon rebates minocin dosage acne maxifort zimax sildenafil side effect sertraline hcl high avapro medication coupons rogaine foam for women directions no prescription drugs overnight zyloprim allopurinol dosage revatio medication cost prilosec otc pepcid ac better provera 10mg online no prescription cialis and arginine and viagra ritalin la vs ritalin sr betnovate n cream information buy birth control without prescription cialis 10mg buy progynova tablets apetamin syrup side effects viagra shipped overnight delivery zinoxime dose dianabol cycle length buy clomiphene in uk pyridium over the counter azo trazodone for insomnia dose anything over the counter like flagyl diovan generic valsartan tadacid 20 viagra vs cialis vs levitra cost per pill generic viagra pictures levaquin antibiotic levofloxacin praziquantel dosage for fish parlodel drugs baristanet montclair nj police salary atrovent nasal spray 0.06 price hp the little blue pill online medicines online cialis without a prescription can you buy cialis safely online clomid serophene medicationssertralina subutex for pain corega denture adhesive in walgreens cipralex information medicine naproxen sodium 550 letrozole ovulation success primatene mist inhaler canada fentanyl pain patch dosage lopressor metoprolol medication rx tantra oral jelly clenbuterol side effects athletes motilium over the counter cialis canada buy online cialis tablets online pharmacies in windsor cheapest viagra available overnight delivery premarin 56 0 3 mg effexor side effects sweating buy differin 0 3 uk chloroquine autophagy costco locations in north carolina estrofem for transitioning from relaxed mirtazapine medication uses celebrex 200 mg capsule risperdal 0 dollars 42 cent us postage vistaril side effects aggression meds without prescription buy 5mg propecia in the uk eszopiclone vs zolpidem overdose antibiotics overnight shipping prozac pay with paypal has anyone bought priligy online eurax cream crotamiton bactrim and alcoholic beverages pyridium dosages obat furosemide metronidazole 200mg sale montreal januvia coupon 50 off medrol dose poison ivy depakote withdrawal time diovan coupons for 2013 cardizem cd caps 240 mg side effects good rx meds free trials team viagra eulexin medication administration medoflucon 500 lanoxin dosage cloridrato de sertralina bulasertraline allegra printing jackson tn mesalamine 400 mg ec tab abilify coupons ivermectin wormer for cattle how to get viagra sample cialis free trial cialis manufacturer coupon kamagrashop nlb albuterol inhaler dosage 40mg predesone with out prescription amoxicillin 875 mg infections lisinopril overnight delivery can you break generic viagra oracea reviews acne doxazosin 2mg picture polarmeds in canada application doxycycline for dogs with heartworm antabuse disulfiram pictures find cheap cialis no prescription viagra manufacturers in india buy clonazepam online cheap triamcinolone acetonide cream mirtazapine side effects antidepressants fluoxetine from usa lopid gemfibrozil indications marcumar therapy management vitamix 7500 professional series bactrim dosage for children does clomid work over 40 diflucan side effects milnacipran hcl tablets zofran dosage for adults gastroenteritis medoflucon 150mg zoloft renova cream 0.05 40g viramune xr package insert is safe generic pills reputable tantalum carbide magnesium oxide buy benzaclin online buy phenergan online samonas sound therapy review tapiales construccion de casas contents of suhagra tablets oxazepam 15mg azithromycin over the counter cheap viagra super active plus grub street methocarbamol cheap cialis quick shipment us price of janumet mexico gold vigra review canadian pharmacy baclofen otc pfizer animal health spin off metallica songs written by dave mustaine buy prednisolone tablets from the usa cialis no prescription paypal eutirox 75 mcg is how many mg medameds physician assisted clozaril side effects clozapine aleve pain medication aleve dosage package cialis viagra lamisil cream coupon cardinal bank online viagra from canada peritol dermatitis definition lipitor sales by year generic lipitor safe generic viagra sites buy minocycliyn in europe kamagra perth walgreens coupons printable coupons sumycin 500mg ibuprofen spiriva side effects and glaucoma novolog side effects cheap ed pills suhaagraat scene levitra 20 mg canada once daily cialis reviews can i buy viagra in phuket 191 estradiol creme at low price pharmacy buy propecia uk depakote er 250mg cialis drug manufactures from mexico codeine syrup uk lotemax gel coupon walmart how to buy viagra in houston vicodin withdrawal symptoms opioid natural alternative to orlistat cheap kamagra uk next day delivery buy no prescription needed drugstore buy viagra in cyprus over the counter ativan cost of cialis at cvs canadian pharmacy generic drugs flomaxtra xl 400 printer jasmine rice health benefits bupropion hcl xl weight loss dapoxetine hydrochloride fda doxycycline no prescription levitra danni fisici latest updates on clozaril medication wintomylon bulaklak cephalexin black market australia beprogel lotion bar nolvadex pct dosing cabaser reviews for fifty ciprobay ciprofloxacin antibiotics tamsulosin no prescription levitra reviews corega denture adhesive powder vitamin b12 benefits cefaclor capsules uses lamisil foot cream website buy rx without script pfizer stock split ciprodex ear drops dexamethasone side effects tetracycline 500mg cap procalisx reviewed vs compiled online pharmacy paypal accepted abilify weight gain in children lortab 5/325mg promethazine 25mg medication phenergan anxiety disorder symptoms in teenagers orlistat in colorado co doctor tantalum metal powder tamoxifen nolvadex for sale