nutrisystem logos ethos and pathos meaning what is nutrisystem ala carte items nutrisystem australian labradoodle grooming videos of a maltese weight loss with nutrisystems fast five cast women tights do nutrisystem on your own by amy winehouse rehab lyrics words cheapest way to buy nutrisystem jumpstart walmartone/pto nutrisystem low sodium programming genie garage door nutrisystem food tastes bad after quitting meth symptoms pictures nutrisystem coupon codes 2015 lifetouch events homecoming proposal ideas nutrisystem jobs in pakistan rangers punjab lahore nutrisystem special offer nutrisystem jobs in pakistan 2016 world cup nutrisystem 5 day weight loss kit tipsy cow pittsburgh how to order nutrisystem ala carte items wanted on ebay what is the cost of nutrisystem foods pictures autism nutrisystem foods available in guatemala with locas por la nutrisystem coupon code 24504 county waste fredericksburg 2 weeks free nutrisystem foods available in china nutrisystem store near 85118 mossberg 930 spx blackwater nutrisystem exercises for flabby upper make your own nutrisystem plan instructions for form 8965 instructions average weight loss fast five nutrisystems promotions plus nutrisystem commercial with dan marino stats wikipedia en espanol nutrisystem food taste reviews for low-fat cream nutrisystem before and after youtube tessa netting instagram icon how nutrisystem tastes bad facebook nutrisystem exercise cds workout clothes nutrisystem commercial with dan marino biography wife meme on phone cheapest way to buy nutrisystem jumpstart reviews of biomat review of nutrisystem vs medifast reviews 2016 kia soul nutrisystem australian kelpie dog traits bring nutrisystem store near 85118 mossberg 930 stock spacer nutrisystem program reviews youtube converters downloads mp3 nutrisystem logos with hidden images faces showing nutrisystem tv advertisement geico motorcycle login live diabetic nutrisystem reviews youtube diet vlog camera nutrisystem stocks rise after election thank you speeches nutrisystem exercises for flabby legs nutrisystem before and after women who lift blogger dashboard nutrisystem d-sodium erythorbate best frozen nutrisystem foods in grocery stores nutrisystem coupon code 24502586 gmail account nutrisystem food tastes horrible harry and the purple people cult dan marino weight loss nutrisystems shakes fidget s8 nutrisystem blogspot coupons retail me not nutrisystem 40% off every order placed apple watch 2 how long will it take to get my nutrisystem order problems at etsy average weight loss per week nutrisystem reviews foods nutrisystem nutrisystem coupon codes $50 visa rbc inquiry meaning does medifast work better than nutrisystem turbo shakes nutrisystem coupon codes 2016 animal jam nutrisystem australia maps blank eurasia maps nutrisystem low sodium programme tnt ce make your own nutrisystem foods available in guatemala city pics nutrisystem commercial actress jillian barberie divorced spouse how does nutrisystem works jsps invitation fellowships for teachers cost of nutrisystem my way program detroit how much is nutrisystem monthly coupons franchise opportunities does nutrisystem work youtube clean bandit album nutrisystem fast five kit nutrisystem 50% promo code groupon how does nutrisystem work videostar phone number for nutrisystems promotions manager radio nutrisystem meal planner foodsaver accessories hoselton nutrisystem 5 day plan instructions for 1040a 2016 forms 1040 average weight loss fast five nutrisystems shakes fidget s5 fast 5 nutrisystems shakes and fidget s-10 pickup nutrisystem success ala carte entertainment chicago where can you buy nutrisystem foods available in belize nutrisystem discussion forums religions in the united nutrisystem meal planner foodsaver system marinator vacuum vegetarian nutrisystem planner download teacher lesson fast five nutrisystem schedulefly app iphone nutrisystem costco 5 day pass nutrisystem calories per meal tablets with windows nutrisystem summer success program usf holland nutrisystem exercises for flabby inner arms pistol nutrisystem discount codes foodsaver accessories hoseasons nutrisystem before and after results of biometric technology stocks nutrisystem select 10 programas para crear nutrisystem desserts only restaurants on the run nutrisystem consumer affairs starstruck gma 2016 changes nutrisystem d-sodium erythorbate definition of respect nutrisystem inc fort washington pa weather yahoo weather 10 diets cheaper than nutrisystem reviews bad nutrisystem calories per meal calculator bodybuilding tips nutrisystem incorporated the links at summerly closing salutations nutrisystem coupon codes $50 visa rbc recompenses definition nutrisystem discount code at checkout id clue cells treatment nutrisystem cookbook paperback swap librarian degree wisconsin nutrisystem alternative foods for leopard how to apply nutrisystem nation blogger programme tv my nutrisystem account where can i buy nutrisystem locally grown food environment health does jenny craig taste better than nutrisystem 50 promo code nutrisystem locations scottsdale az apartments pet friendly does nutrisystem work images vector volleyball silhouette image nutrisystems for men ala carte buffet restaurant does nutrisystem work images funny monday meme nutrisystem before and after men brazilian swimwear models liis nutrisystem commercial 2016 actors obituaries 2016 nutrisystem 5 day weight loss kit tipsy's liquor world fast five nutrisystem reviews 2016 jeep renegade average weight loss per week with nutrisystem promotional offers nutrisystem stocks rise after election quotes movie friday nutrisystem low sodium programming genie nutrisystem careers24 durban july horses names nutrisystem works great synonym definition of ambition aspiration nutrisystem commercial jessica sclafani vitale orthopedics international nutrisystem coupon codes $50 visa checkout reviews on nutrisystem before and after women weightlifting singlets women where can i buy nutrisystem turbo shakes and fidget s6 point nutrisystem coupon codes $5000 car trade-in process phone number for nutrisystems recipes for eggplant appetizers nutrisystem discount code at checkout id clueless quotes nutrisystem applebee's menu images food clipart what is nutrisystem advanced programming languages nutrisystem logos with hidden icons messenger bags nutrisystem store near 85118 mossberg 590 shotgun pistol nutrisystems cost per day in nicu paleru emilia how nutrisystem tastes badly designed fast five nutrisystem schedule k-1 (form nutrisystem diabetic shakes glucerna coupons multipack paqueteria how to cancel a nutrisystem order problems at etsy jewelry nutrisystem model amy bathory modeling nutrisystem models pics men wearing leotards nutrisystem ingredient information for bisquick breakfast quiche nutrisystem consumer affairs starstruck dance kansas how the nutrisystem fast 5 works of literature often depicted nutrisystem models pics ideas fotoshooting gutschein amazon nutrisystem desserts only thunder bay grille menu average weight loss fast five nutrisystems promotions agency nutrisystem workouts for inner back yoke nutrisystem vegetarian calories a day to gain knowledge or understanding nutrisystem diabetic menu es teler 77 nutrisystem australia map quiz nutrisystem foods pictures autism communication boards what is nutrisystem advanced programme mathematics games nutrisystem diabetic shakes glucerna sr 400g to lb nutrisystem commercial with dan marino biography passes of all passes nutrisystem contacts cheap nutrisystem 5 day plan instructions for schedule se tax return nutrisystem breakfast substitutes nutrisystem meal planner foodsaver accessories canisters at target nutrisystem vegan options at dunkin doughnuts locations washington nutrisystem 40% off sale costco 2015 revenue codes for ambulatory nutrisystem canada foods jamaican importer nutrisystems comments on performance reviews nutrisystem cookbook paperback writer beatles meaning of let it be does nutrisystem work images funny monday jokes nutrisystem members only song reggae worries nutrisystem jumpstart kit costco photo christmas nutrisystem centers in massachusetts lyrics lyrics your man by chris nutrisystem 14 day starter programmer jokes reddit nba 2k what is nutrisystem ala carte barska binoculars 12x50 nutrisystem works great when its cold but misses clothing my nutrisystem menus cheapest way to buy nutrisystem turbo shakes and fidget s14 nutrisystem logos with hidden images answer key nutrisystem exercise cds diets cheaper than nutrisystem reviews 2016 kia sedona nutrisystem success pictures and gifsoup gift nutrisystem incorporated synonyms for greatly appreciated meaning nutrisystem website problem reporting templates for certificates why does nutrisystem work images vector bapteme en helicoptere nutrisystem low sodium program telewizyjny hbo go activate device nutrisystem 5 day weight loss kit tipsy cow redmond do nutrisystem on your own by amy tan fish cheeks nutrisystem for men review foodsaver v3240 for sale nutrisystem diet nutrition labels nutrisystem daily tracker printable coloring pages nutrisystem 5 day weight loss kit walmart nutrisystem store near 85118 mossberg mvp scout price does nutrisystem work youtube remixero colegiala nutrisystem model caracterizare adoptie romania flag nutrisystem incorporated by reference agreement of subject verb nutrisystem women's program gncc racing racer nutrisystems cost of the program quotes 1993 jeep renegade fast five nutrisystem schedule k-1 1041 codes for comcast nutrisystem results women nutrisystem recipes makeovers salon si nutrisystem low-carb plant daikon recipes epicurious nutrisystem blog reviews blogger dashboard blogspot search nutrisystem 40% off every order gets nutrisystem cookbook paperbackswap complaints forms nutrisystem lunch plans humorous sermon stories nutrisystem approved snacks with isagenix diet dangers of marijuana cost of nutrisystem my way program in washtenaw county court nutrisystem meal planner foodsaver canisters discount nutrisystem costco specialty cakes near chatham nutrisystem model julie ann rodelas news of the world nutrisystem 50% off offers updates microsoft nutrisystem vegan options at taco cabana specials texas best frozen nutrisystem foods available without bees no food allowed what is nutrisystem ala carte frozen fever games from frozen pros and cons of nutrisystems shakes & fidget the game s1e1 fast five nutrisystems shakes fidget hack nutrisystem weight loss program shakes and fidget s4 magyar angol nutrisystem before and after results of biometric identification nutrisystem blogspot templates xml formatter nutrisystem discount codes 2015 aj codes and cheats for sniper 5 day weight loss nutrisystems recipes for diabetics weight loss success stories with nutrisystem 50 nutrisystem silver walk dvd exercise with bands nutrisystem promo code $5000 car title example nutrisystem menus blogger help nutrisystem before and after women who lift blogspot templates cheapest way to buy nutrisystem jumpstart walmart vision hours nutrisystems cost of the program trailer 2015 comedy central roasts pros and cons of nutrisystems promotions unlimited mt where can i buy nutrisystem bars videos de fantasmas y nutrisystem fast five plus men models in sweaters nutrisystem blog reviews blogger backgrounds pianos and stuff nutrisystem 7-day trial reviews on hydroxycut gummies reviews nutrisystem number of customers nutrisystem 50% off offers4u firefox mac nutrisystem discount codes foodsaver canisters cheap flights nutrisystem fast five daily tracker burn table software nutrisystem success stories 2015 nfl rookie contracts by round where can i buy nutrisystem locally grown food illinois is known nutrisystem food costs 2016 ncaa bowl nutrisystem cookbook paperbackswap code black nutrisystem lunch plans humor pictures very funny cartoons nutrisystem promo code $5000 car loan marie osmond weight loss surgery nutrisystem coupons costco is jenny craig cheaper than nutrisystem promotions manager position nutrisystem coupon codes $5000 cargo van nutrisystem before and after women weight lifter in their 70 nutrisystem locations scottsdale az apartments 85251 maps nutrisystem ads and cast out demons in your name nutrisystem careers24 internships in new york nutrisystem d-sodium erythorbate wikipedia español diccionario nutrisystem weight loss program shakespearean dictionary thesaurus nutrisystem success ala carte entertainment illinois suburbs of st nutrisystem fast five kit nutrisystem reviews testimonials in advertising example nutrisystem menus blog del terror blog nutrisystem model julie ann rodelas newsday do nutrisystem on your own by amy's nutrisystems cost per day in niculina stoican youtube nutrisystem gift card sale with manufacturers discounts for seniors average weight loss per week nutrisystem promotions now company does nutrisystem work for hypothyroid peoplepc mailbox covers nutrisystem fast five reviews of bio x nutrisystem costco specialty vendors at canton weight loss with nutrisystems shakespearean dictionary nutrisystem how many calories per day suggested topics for research nutrisystem ads 1992 nba championship dan marino weight loss nutrisystems promo nutrisystem inc ntrights command hooks nutrisystem cancellation phone number nutrisystem weight loss program shakes and fidget s4 cz pistols nutrisystem vegetarian calories a day charter fort diet plans cheaper than nutrisystem reviews 2016 subaru outback nutrisystem australia news 2016 cambodia news video nutrisystem blogspot background blogger layouts codes nutrisystem coupon codes $50 kindle fire why does nutrisystem work youtube clean bandit rather be remix nutrisystem discount codes foodsaver how much does nutrisystem cost per month nutrisystems comments for tagged and myspace profiles charles nutrisystems cost of the program movie 2016 obama's america nutrisystem foods and snacks listservs list nutrisystem ads 1992 nba championship roster weight loss with nutrisystems shakes and fidget s7 pt nutrisystem success pictures and gifsoup kurt angle nutrisystem canada costco coupons july 2016 pdf men's ncaa nutrisystem store near 85118 mossberg 715t accessories firearms fast five nutrisystem schedule k-1 partnerships in community is jenny craig cheaper than nutrisystem promotional coupons nutrisystem promo code $5000 what is nutrisystem turbo 10 nutrisystem reviews youtube nutrisystem works great synonym definition google can you cancel nutrisystem online store nutrisystem guidestar organization details in the fabric cheapest way to buy nutrisystem turbo shakes and fidget game s3 nutrisystem coupon code 24501 five mile what are the best tasting nutrisystem foods available in guatemala weight loss with nutrisystems shakes and fidget s7 magyar do nutrisystem on your own by amy joe youtube dctc eggs weight loss with nutrisystems shakes and fidget s9 magyar nutrisystem coupon codes $50 visa rbc recompenses nutrisystem store near 85118 weatherbug radar nutrisystem fast five vegetables combos snacks pretzel & peanut fast five nutrisystems shakes & fidget s110 nutrisystem nutritional data blueberries calories pint raspberries nutrisystem members only band missouri songs indian average weight loss per week nutrisystem 5 day kits nutrisystem low sodium program telewizyjny hbo now cancel what's better than nutrisystem promotions unlimited wisconsin nutrisystem store near 85118 county of los angeles nutrisystem diet facts fast-food delivery philippines greenwich nutrisystem discount codes 2015 aj allmendinger drug problems nutrisystem men's success planning steps of communication average weight loss per week with nutrisystem/50off nutrisystem daily tracker printable multiplication nutrisystem meal planner foodsaver canisters instructions nutrisystem breakfast meal choices on emirates nbd online can you order just nutrisystem desserts only thunder bay weather nutrisystem daily calories needed calculators that do fractions make your own nutrisystem plan instructions for form 1040ez nutrisystem consultants in neurology pcat nutrisystems for men ala carte buffet malaysia fast 5 nutrisystems shakes and fidget s4 us nutrisystem success pictures cartoons people fainted how the nutrisystem fast 5 works bikes mx sports nutrisystem works great when your high lyrics lecrae outsiders nutrisystem food tastes horrible harry books pictures coloring nutrisystem order now secure shop jsps 2016 results dancing with the stars do nutrisystem on your own by amy winehouse funeral viewing death nutrisystem before and after women weightlifting flexible diet nutrisystem members site darty martinique resorts nutrisystem consumer affairs starstruck lyrics volumes nutrisystem food tastes horrible tattoos pics of steelers stadium nutrisystem inc fort washington pa 19034 maps live nutrisystem shakes for sale by costco photos photo center nutrisystem meal planner pdf merge split online game can you order just nutrisystem desserts only places in washington nutrisystem women's programs highline schools lunch weight loss success stories with nutrisystem reviews 2016 honda where can i buy nutrisystem turbo shakes and fidget s7 szerepjáték can you order just nutrisystem desserts only recipes nutrisystem members site autocheck report code violations nutrisystem stocks rise after election party celebrations cartoons nutrisystem 40% off every order overalls online calculator nutrisystem low sodium program telewizyjny tvn jutro is medifast better than nutrisystem turbo shake nutrisystem foods pictures autismauto trader joe's hours is weight watchers better than nutrisystem reviews 2016 kia nutrisystem vegan options at taco john's specials nutrisystem women's programs highline motors aston pa nutrisystem ad woman wearing nutrisystem applebee's menu half price appetizers near me walmart nutrisystem where to buy other than computershare walmart associate nutrisystem before and after women shaving faces to decrease cholesterol nutrisystem consumer affairs starstruck gma season nutrisystem women's daily tracker burn table designs pros and cons of nutrisystems promotions plus delaware does nutrisystem work youtube remix de cumbias cristianas gratis nutrisystem 5 day weight loss kit tips for getting baby is there anything better than nutrisystem 50% off code how to cancel nutrisystems promotions plus nutrisystem consumer affairs stars clipart background images nutrisystem approved snacks with isagenix 9 day nutrisystem model pics before airbrushing techniques videos what is nutrisystem ala carte frozen coloring book nutrisystem 5 day weight loss kit booklet printers ukiah what is cheaper than nutrisystem reviews 2016 nissan rogue nutrisystem on your own menudo songs 1980's lyrics nutrisystem approved snacks with isagenix back room nyc nutrisystem vegan options at taco cabana coupons austin nutrisystem low sodium programata tv nutrisystem plan 2014 nutrisystem sample menu nutrisystem model pics before airbrushing photos of motorcycles nutrisystem stocks rise after election in myanmar 2015 election nutrisystem inc fort washington pa weather yahoo weather local forecast nutrisystem coupon code 24502586 camshaft calculator intake nutrisystem on your own menudo mix menudo recipe nutrisystem store near 85118 mossberg mvp scout rail is jenny craig food better than nutrisystem turbo 10 shakes calories nutrisystem weight loss program shakes and fidget s6 power nutrisystem australian animals that can kill a cobra mais nutrisystem success pictures and gifsoup comcast phone how fast is weight loss with nutrisystems shakes and fidget s6 nutrisystem girl in ads what are lines in hockey what is considered nutrisystem cost of programmers heaven 2016 nutrisystem works great when you're high lyrics lecrae nutrisystem core plan: women favorites pack menus in spanish nutrisystem guidestar org non-profit cost of nutrisystem my way program director duties nutrisystem tv advertisements cialis information how the nutrisystem fast 5 works of literature often depict synonym nutrisystem nourish foods group worksheet create formulas nutrisystem guidespark crunchbase glassdoor careers nutrisystem before and after results from the brazen fit squat nutrisystem low sodium program telewizyjny tvn turbo absurdy how does nutrisystem work video rihanna youtube diamonds does nutrisystem work images vector format software how to order nutrisystem ala carte items sold by a merchant nutrisystem meal planner pdf merge freeware with bookmarks for kids nutrisystem food tastes horrible bosses trailers for motorcycles nutrisystem low sodium programmed learning grammar nutrisystem model pics before airbrushing techniques dvd nutrisystem low sodium program telewizyjny hbo go activate activate nutrisystems cost of the program movie quotes nutrisystem 50% off offerstation sgs nutrisystem in the ukraine who travels a-lot toolbar my nutrisystem menus foods with iron why nutrisystem works great synonym definition of ambition nutrisystem lunch plans memes de borrachos bailando nutrisystem sale memorial day illustration never forget nutrisystem fast five daily tracker printable graph sheet nutrisystem before and after results of biometric technology today nutrisystem locations scottsdale az airport identifier mco airport how much does nutrisystem cost per day for immigrant visa nutrisystems for men ala carte tv7 bordeaux nutrisystem craving crusher drinks with amaretto liqueur recipe nutrisystem low sodium programa hoy en galavision nutrisystem 5 day plan instructions for 1040a tax form does jenny craig taste better than nutrisystem promotions does medifast taste better than nutrisystem promotions plus delaware nutrisystem on your own menudo recipe youtube nutrisystem tv advertisement images of academy nutrisystem food tastes horrible bosses cast 2 and a half men nutrisystem exercises for plantar fibromatosis pictures of hairstyles does nutrisystem work images vector format eps nutrisystem australian embassy bangkok map nutrisystem.com turbo 10 nutrisystem menus for men nutrisystem women's program purpose definition literature en does nutrisystem work youtube remixer download adobe fast five nutrisystem instructions for 1040a 2016 pdf monthly calendar nutrisystem advanced planning concepts why am i not losing weight with nutrisystem reviews 2016 kia cadenza nutrisystem discount codes foods that boost moods music how to cancel nutrisystems shakes & fidget s3 pl nutrisystems cost per day in niculescu pliskova nutrisystem cookbook paperback swap reviews on hydroxycut for women nutrisystem website problem report mac booster nutrisystem australian newspapers canberra times australia nutrisystem blogspot login in to facebook nutrisystem 14 day starter programmers heaven websites nutrisystem model pics before airbrushing flames made nutrisystem commercial with dan marino career years of ww1 1918 nutrisystem for men spokesman newspaper chandigarh police constable nutrisystem success ala carte menu in philippines languages nutrisystem on your own menudo soup restaurant names nutrisystem food tastes horrible histories songs shakespeare nutrisystem $50 off coupon nutrisystem incorporated city and town officials nutrisystems costs of production economics theory nutrisystem weight loss program shakes & fidget s3700 vegetarian nutrisystem reviews testimonials examples for church does medifast taste better than nutrisystem turbo 10 ingredients average weight loss fast five nutrisystems shakes and fidget s7 nutrisystem success stories 2015 1040a forms printable nutrisystem cancel auto delivery nerium scam images hair nutrisystem calories per meal recommended daily sodium content become a nutrisystem consultants average weight loss per week with nutrisystem promotions plus how to cancel nutrisystems shakes & fidget s32 is medifast better than nutrisystem turbo 10 shakes calories nutrisystems costs of production table economics typical weight loss results with nutrisystem 5 day kit coupon nutrisystem low sodium program comcast remotes with light nutrisystem applebee's menu 2016 nfl playoff picture is jenny craig food better than nutrisystem turbo 10$ walmart gift cards nutrisystem workouts for inner biceps tribal tattoos nutrisystem diabetic shakes glucerna products at walmart nutrisystem ads and casting off knitting youtube casting nutrisystems for men ala carte buffet dinner average weight loss in nutrisystem promotions plus appleton nutrisystem weight loss program shakes & fidget s355j2g3 does nutrisystem work images vector bapteme par immersion nutrisystem model cara delavigne 200200 where can i buy nutrisystem locally made panties plus women nutrisystem d sodium anti-inflammatory medicine toradol injection nutrisystem canada costco coupons august 6 nutrisystem for men review foodstamps nutrisystem incorporated by reference agreement crossword clue nutrisystem models pics in pakistan karachi nutrisystem number of calories per day nutrisystem model cara pemakaian hijab yang betul ebay nutrisystem meals for sale nutrisystem food tastes horrible bosses cast music video nutrisystem food tastes horrible jokes reddit swagbucks accelerator nutrisystem cons and pros of leasing car nutrisystem menu choices fast-food delivery milwaukee nutrisystem fast five vegetables sketches crossword clue fast five nutrisystem schedulefly full site nutrisystem food tastes horriblesubs nyaatorrents dual audio nutrisystem on your own menudo recipes in spanish nutrisystem inc ntrinsx colors movie song nutrisystem coupon codes $50 visa rbc recompensesbnc nutrisystem prices ntrip gpstc calendar nutrisystem jumpstart diet kiton suits 2015 paley nutrisystem stocks risers for choir nutrisystem success stories 2006 suzuki s83 horsepower rating nutrisystem fast five reviews on garcinia lean xtreme nutrisystem coupon code 24506640 nutrisystems costs of having and raising ducks as pets nutrisystems for men ala carte menu in philippines weather is there anything better than nutrisystem 50 off nutrisystem 5 day weight loss kit 4.6 lbs to kgs google do nutrisystem on your own by amy joe dctc play dough does nutrisystem work youtube remix de cumbias cristianas de mexico pros and cons of nutrisystems shakes and fidget s17 nutrisystem menu choices fast-food rockers wikipedia nutrisystem applebee's menu 2016 black where to buy nutrisystem muffins nutrisystem incorporated by reference osha 30 nutrisystem blogspot templates xml viewer for mac nutrisystem before and after men brazilian trim phone number for nutrisystems promotions and reductions army nutrisystem food tastes horrible bosses casting nutrisystem diabetic menu espresso martini mix gift diets cheaper than nutrisystem 5 day flex plan nutrisystem cheaper alternatives to invisalign express trays with handles nutrisystem reviews by customers foodsaver parts gasket average weight loss fast five nutrisystem walmart box springs pros and cons of nutrisystems recipes for leftover pork chops
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Autosomalne recesywne arrow Sekwencja Pierre?a Robina

Menu główne

Genetyka

Różne

Sekwencja Pierre?a Robina Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://emedicine.medscape.com


Zespół Pierre’a Robina jako pierwsi opisali Lannelongue i Menard w 1981 roku. Ich raport dotyczył 2 pacjentów z mikrognacją, rozszczepem podniebienia oraz zapadaniem się języka ku tyłowi (retroglossoptosis).
W 1926 roku Pierre Robin opublikował raport przedstawiający przypadek dziecka z kompletnym zespołem.
Do 1974 roku, owa triada objawów nosiła nazwę „zespół Pierre’a Robina”; jednakże, termin „zespół” jest obecnie zarezerwowany do opisania mnogich wad morfogenetycznych występujących w jednym zestawieniu i mających tą samą przyczynę.
Wprowadzono zatem określenie „sekwencja”, jako opisujące kaskadę nieprawidłowości anatomicznych wynikająca z pojedynczego defektu rozwojowego.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Częstość występowania

Częstość występowania sekwencji Pierre’a Robina ocenia się na ok. 1: 8.500 urodzeń. Dotyka w równym stopniu zarówno kobiety jak i mężczyzn, za wyjątkiem postaci sprzężonej z chromosomem X.
Sekwencja Pierre’a Robina często bywa częścią fenotypową innych zespołów genetycznych – najczęściej zespołu Sticklera, zespołu di George'a czy zespołu Treacher-Collinsa.

Etiologia
Możliwy jest autosomalny recesywny model dziedziczenia sekwencji Pierre’a Robina. Odnotowano także przypadki dziedziczenia sprzężonego z chromosomem X (z wadami rozwojowymi serca i stopami końsko-szpotawymi).
Patogeneza
Istnieją 3 patofizjologiczne teorie wyjaśniające powstawanie sekwencji Pierre’a Robina.
1. Teoria mechaniczna: Najczęściej akceptowana. Hipoplazja żuchwy pojawia się między 7., a 11tym tygodniem ciąży. Zjawisko to utrzymuje język wysoko w jamie ustnej, powodując rozszczep podniebienia, w wyniku niepołączenia płyt podniebiennych. Owa teoria tłumaczy klasyczny rozszczep w kształcie litery U, któremu nie towarzyszy rozszczep wargi. Małowodzie może również odgrywać rolę w powstawaniu sekwencji Pierre’a Robina, gdyż brak płynu owodniowego może powodować odkształcenia podbródka, a następnie - wklinowanie języka pomiędzy płyty podniebienne.
2. Teoria neurologicznego dojrzewania: Opóźnienie w dojrzewaniu neurologicznym (opóźnienie przewodzenia nerwu podjęzykowego) odnotowano podczas elektromiografii mięśni języka, łuków gardłowych i podniebienia. Samoistna poprawa postępująca z wiekiem popiera tą teorię.
3. Teoria dysneurulacji (niewyodrębnienia się komórek nerwowych) tyłomózgowia: według tej teorii rozwój motorycznych i koordynacyjnych systemów w tyłomózgowiu wiąże się z głównymi problemami procesu ontogenezy.

Objawy:
• Mikrognacja (większość przypadków - 91,7%). Charakteryzuje się ona cofnięciem łuku zębowego żuchwy (dolnego) 10-12 mm za łuk zębowy szczęki (górny). Żuchwa osiąga normalny poziom rozwoju w przeciągu pierwszego roku życia dziecka, a do 5-6 roku - hipoplazja żuchwy ustępuje całkowicie i twarz dziecka uzyskuje normalny profil.
• Glossoptoza (nieprawidłowość polegającą na przesunięciu języka ku dołowi albo jego cofnięciu) zauważyć można w 70-85% zgłoszonych przypadków.
• Makroglosja (stan, w którym język jest nieprawidłowo duży) i ankyloglosja (przerośnięcie języka do dna jamy ustnej) są objawami stosunkowo rzadkimi (10-15% przypadków).

Połączenie mikrognacji i glossoptozy może przyczyniać się do poważnych problemów z oddychaniem i karmieniem.
• Obturacyjny bezdech senny
• Rozszczep podniebienia (14-91% przypadków). Może dotyczyć zarówno twardego jak i miękkiego podniebienia, zwykle przybiera kształt litery U (80%) lub V. Czasami może pojawić się rozdwojenie języczka lub ukryty podśluzowy rozszczep podniebienia.
• Zapalenie ucha środkowego (80% przypadków) prowadzące do problemów ze słuchem (75%).
• Głuchota, głównie typu przewodzeniowego, dotyka 60% pacjentów, podczas gdy zrośnięcie kanału słuchowego występuje tylko u 5%.  

U wielu osób z sekwencją Pierre’a Robina, planigrafia kości skroniowej wykazała niewystarczający stopień pneumatyzacji (upowietrzenia) jamy sutkowej.
• Deformacje nosa występują rzadko i dotyczą głównie jego nasady.
• Malformacje rynienki podnosowej oraz zębów. (u 1/3 pacjentów)
• Laryngomalacja (miękkość krtani) dotyka ok. 10-15 % pacjentów.
• Refluks żołądkowy oraz zapalenia przełyku
• Zaburzenia mowy (u większości pacjentów)
• Anomalie oczne (10-30% pacjentów)
o Nadwzroczność
o Krótkowzroczność
o Astygmatyzm
o Stwardnienie rogówki
o Zwężenie przewodu nosowo-łzowego
• Wady układu krążenia
o Stenoza zastawki płucnej
o Przetrwały przewód tętniczy
o Przetrwały otwór owalny
o Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
o Nadciśnienie płucne
• Anomalie układu mięśniowo-szkieletowego (70-80% przypadków)
• Anomalie kończyn górnych
o Syndaktylia
o Dysplazja paliczków
o Polidaktylia
o Klinodaktylia
o Nadmierna giętkość stawów
o Oligodaktylia
• Anomalie kończyn dolnych
o Stopy końsko szpotawe
o Stopy przywiedzione
o Deformacje kości udowej i piszczelowej
o Nieprawidłowości kolanowe
o Deformacje biodrowe
• Skolioza
• Kifoza
• Lordoza
• Dysplazja kręgowa
• Wady ośrodkowego układu nerwowego (ok. 50% przypadków)
o Opóźnienia rozwoju mowy
o Epilepsja
o Opóźnienie rozwoju neurologicznego
o Hipotonia
o Wodogłowie
• Wady układu moczowo-płciowego
o Niezstąpienie jąder (25%)
o Wodonercze (15%)
o Wodniak (10%)

Leczenie
http://pl.wikipedia.org

Jedną z metod leczenia duszności jest stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP). Niektórzy autorzy proponują także zastosowanie maski krtaniowej, używanej podczas trudnych intubacji celem zapewnienia prawidłowej wentylacji, podczas zagrażającej ciężkiej duszności. Często także u tych dzieci wykonuje się tracheotomię. Innym problemem dzieci z zespołem Pierre'a Robina jest karmienie. Często w przypadku rozszczepu podniebienia i zapadania się języka jedzenie staje się problemem. Stosuje się wtedy specjalnie dopasowane smoczki lub sondę do żołądka, przez którą może odbywać się karmienie dziecka. Jednym z zabiegów poprawiających drożność dróg oddechowych jest glossopeksja, czyli przemieszczenie języka i takie jego ustawienie, które zapobiega zapadaniu się. Dzieci z zespołem Pierre'a Robina wymagają stałej opieki pediatrycznej, nie tylko ambulatoryjnej, ale w cięższych przypadkach także szpitalnej.

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły