Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Delecje i mikrodelecje arrow Zespół Angelmana

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Angelmana Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://pl.wikipedia.org
Zespół Angelmana (ang. Angelman syndrome, AS,) – genetycznie uwarunkowany zespół spowodowany najczęściej mikrodelecją w regionie 15q11-13. Wiele charakterystycznych cech Zespołu Angelmana wynika z utraty funkcji genu UBE3A. Ludzie zwykle dziedziczą jedna kopie genu UBE3A od każdego z rodziców. Obie kopie tego genu sa aktywne w wielu tkankach organizmu. W pewnych obszarach mózgu, jednak tylko pochodząca od matki kopia genu UBE3A jest aktywna. Jeśli kopia genu UBE3A pochodzącą od matki została utracona lub jeżeli jest niezdolna do prawidłowego funkcjonowania np. z powodu mutacji, wówczas nie będzie żadnej aktywnej kopii genu w określonych partiach mózgu, co prowadzi do AS. Zaburzenia w ojcowskiej kopii 15q11-13, prowadza do choroby o nazwie - Zespół Pradera-Williego (PWS).

Chorobę opisał jako pierwszy w 1965 roku dr Harry Angelman, pediatra  z Warrington. W swojej pracy przedstawił trzech pacjentów, których określił jako "dzieci marionetki" ("puppet children").
Zespół Angelmana spowodowany jest utratą regionu 15q11-q13, rzadziej jednorodzicielską disomią chromosomu lub nieprawidłowym imprintingiem.
Objawy i przebieg 

Zespół Angelmana charakteryzują głównie objawy neurologiczne: upośledzenie umysłowe, ataksja, padaczka, charakterystyczne ruchy przypominające marionetkę i napady śmiechu bez powodu (stąd dawna, zarzucona nazwa zespołu, ang. happy puppet syndrome). Mniej wyrażone są cechy dysmorficzne twarzy, takie jak duże usta (makrostomia), wystający język (łac. glossoptosis), szeroko rozstawione zęby. Tęczówki prawie zawsze mają kolor niebieski. Dzieci z zespołem Angelmana przejawiają różne sensoryzmy, wśród nich częstym jest fascynacja wodą.

Dzieci rodzą się na ogół z ciąży o prawidłowym przebiegu, z masą i długością ciała w normie. Pierwsze objawy nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego ujawniają się na ogół pomiędzy 6. a 9. miesiącem życia. W pojedynczych przypadkach rozwój może wydawać się prawidłowy do końca pierwszego roku życia. Podobnie jak w wielu innych zespołach warunkowanych genetycznie, większość dzieci z zespołem Angelmana przejawia znaczne zaburzenia rozwoju mowy. Około 30% dzieci nie mówi, a pozostałe w większości posługują się pojedynczymi wyrazami. Z tego powodu, możliwie jak najwcześniej należy umożliwić dzieciom korzystanie ze specjalnych pomocy pozwalających rozwijać komunikację alternatywną.

http://www.forumneurologiczne.pl
Padaczka u dzieci z zespołem Angelmana
Zespół Angelmana jest schorzeniem neurologicznym uwarunkowanym genetycznie charakteryzującym się poważnym upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami mowy, stereotypiami ruchowymi, oraz specyficznym sposobem zachowania z cechami wesołkowatości i wybuchami śmiechu. U większości pacjentów występuje padaczka.

Celem pracy była Analiza padaczki oraz odpowiedzi na leczenie u dzieci z zespołem Angelmana. Badanie polegało na zebraniu wywiadu z rodzicami/ opiekunami dziecka. Do badania włączono 19 dzieci z potwierdzoną genetycznie delecją 15q11-3. U wszystkich badanych rozpoznano padaczkę uogólnioną, natomiast dodatkowo u 53% występowały napady ogniskowe.

 Najczęściej obserwowanymi napadami były atypowe absance, napady miokloniczne oraz toniczno-kloniczne. Średni wiek w chwili wystąpienia pierwszego napadu to 1 rok 1 miesiąc. U 18 pacjentów napady obserwowano codziennie. Poprawa charakteryzująca się redukcją ilości napadów lub lepszą kontrolą napadów występowała średnio w wieku 5,3 roku. Najlepszy efekt leczenia uzyskiwano stosując kwas walproinowy samodzielnie lub w połączeniu z fenobarbitalem lub clonazepamem. Pogorszenie stwierdzano po włączeniu karbamazepiny.

autor opracowania: Dr n. med. Ilona Kopyta, asystent katedry i Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego w Katowicach

http://www.interklasa.pl/portal/dokumenty/zesp_ang/Rozpoznawanie.htm

Rozpoznawanie zespołu Angelmana
 Happy  puppet   syndrome to termin, który pojawił się w  latach 70 tych na określenie dzieci wyglądających na szczęśliwe, skłonnych do niekontrolowanego śmiechu sposobu bycia. Jednakże do dzisiaj przyjęło się mówić, że schorzenie wywołane nie poznanymi dotąd  nieprawidłowościami w obszarze genomu  to zespół Angelmana. W 1965r. Harry  Angelman  opisał zespół charakteryzujący się głębokim opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, napadami padaczkowymi, łatwymi do sprowokowania napadami śmiechu, brakiem mowy i dysmorfią  twarzoczaszki u trojga niespokrewnionych dzieci obojga płci. Po upływie dwóch lat Bower i Jeavons opisali dwoje kolejnych dzieci z tym samym zespołem, który nazwali „happy puppet syndrome”. Ze względu na nieadekwatną nazwę zespołu objawów chorobowych o pejoratywnym wydźwięku w mniemaniu wielu rodziców i lekarzy, obecnie zaleca się używanie określenia: zespół Angelmana. Zespół Angelmana  występuje z częstością 1 na 20 000 żywych urodzeń. Zespół należy do schorzeń neurogenetycznych spowodowanych nieprawidłowym dziedziczeniem regionu 11-13 na długim ramieniu chromosomu 15  (15q11-q13). Zespół Angelmana wraz z zespołem Pradera – Willego należą do najlepiej poznanych chorób uwarunkowanych zaburzeniem rodzicielskiego piętnowania genomu (ang. genomic imprinting) Zjawisko rodzicielskiego piętnowania genomu polega na naznaczeniu chromosomów zgodnie z ich rodzicielskim pochodzeniem i prowadzi do zróżnicowanej ekspresji alleli ojcowskich i matczynych podczas rozwoju osobniczego. Fenomen ten występuje prawdopodobnie w czasie gametogenezy  i przekazywany jest przez gamety do zygoty, gdzie utrzymuje się przez cały okres rozwoju zarodkowego, być może nawet do końca życia, ale tylko w komórkach somatycznych. W komórkach linii płciowej genom wdrukowany, dziedziczony po rodzicach zostaje natomiast w którymś momencie wymazany, a w jego miejsce wprowadzany jest nowy, którego specyfika zależy od płci. Przypuszcza się, że w rodzicielskim piętnowaniu genomu odgrywają procesy metylacji i replikacji DNA oraz zmiany struktury chromatyny. Według ostatnich doniesień wymienione procesy zostają pod kontrolą obszaru określanego jako centrum piętnowania (ang imprinting centre), które prawdopodobnie ostatecznie reguluje ekspresję genów wzdłuż całego genu 15q11-q13.

Zespoły Pradego – Willego i Angelmana, choć spowodowane defektem molekularnym tego samego regionu 15q11-q13, charakteryzuje całkowicie odrębny  obraz kliniczny. Wiadomo obecnie, że oba te zespoły spowodowane są utratą funkcji odrębnych, choć sprzężonych ze sobą genów, które zlokalizowane są w regionie 15q11-q13 i ulegają piętnowaniu rodzicielskiemu. W przypadku zespołu Angelmana gen/geny odpowiedzialne za jego wystąpienie ulegają w warunkach prawidłowych napiętnowaniu (inaktywacji) na chromosomie pochodzącym od ojca. Brak matczynej kopii regionu 15q11-q13 zawierającego te geny prowadzi do powstania fenotypu zespołu Angelmana. Odwrotna sytuacja powoduje powstaje zespołu Pradera – Willego.

Wśród pacjentów  z zespołem Angelmana, w zależności od obserwowanych w nim zmian molekularnych, wyróżniono 4 klasy. Najliczniejszą stanowią chorzy (65 – 70%), u których stwierdza się rozległa delecję powstałą na nowo w regionie 15q11-q13 odziedziczonym od matki. Najprostszą metodą  umożliwiającą wykrycie delecji 15q11-q13 jest badanie cytogenetyczne z wykorzystaniem techniki HRT. Ponieważ technika HRT może dawać wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, do celów diagnostyki delecji zaleca się obecnie stosowanie techniki FISH (metoda hybrydyzacji in situ, z możliwością fluorescencyjnej detekcji  sondy) bądź badanie polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych lub polimorfizmu długości fragmentu restrykcyjnych z regionu 15q oraz analizę wzoru metylacji w loci  SNRPN bądź D15S63 w celu ustalenia obecności matczynego i ojcowskiego fragmentu 15q11-q13 (w zespole Angelmana uwarunkowanym rozległą delecją 15q11-q13 stwierdza się utratę fragmentu matczynego).

W przypadku stwierdzenia u dziecka dotkniętego zespołem Angelmana rozległej delecji 15q11-q13 ryzyko powtórzenia się choroby u dziecka z następnej ciąży jest małe (prawdopodobnie 1%); ewentualna diagnostyka prenatalna może zostać przeprowadzona z wykorzystaniem techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych .

Do drugiej grupy zaliczani są chorzy (2-3 %) charakteryzujący się disomią ojcowską  chromosomu 15 (z reguły izodisomią, czyli mają dwie kopie jednego chromosomu 15 ojcowskiego). Dotychczas opisano zaledwie kilku pacjentów z zespołem Angelmana uwarunkowanym matczyną disomią chromosomu 15. We wszystkich tych przypadkach zaobserwowano lżejszy przebieg choroby z umiarkowanymi objawami ataksji, bez cech małogłowia i napadów padaczkowych oraz z mało charakterystycznym wyglądem twarzy (brak makrostomii i pronatyzmu ). Prawdopodobnie ojcowska disomia 15 w zespole Angelmana  spowodowana jest nie rozłączeniem się(ang. non-disjuncton) homologicznych chromosomów 15 w I podziale mejotycznym u matki  (najczęściej powyżej 35 r. ż.) i uczestniczeniem w zapłodnieniu monosomicznej komórki jajowej (pozbawionej chromosomu 15) z równoczesną duplikacją ojcowskiego chromosomu 15. Chorzy ci w analizie metylacji wykazują brak prążka matczynego. Obecność dwóch kopii ojcowskiego chromosomu 15 można u nich potwierdzić za pomocą analizy dziedziczenia markerów polimorficznych 15q.

Trzecią grupę (3-4%) stanowią pacjenci z pozornie prawidłowym chromosomem 15, u których stwierdza się jedynie odmienny niż u osób zdrowych wzór metylacyjny  w regionie 15q11-q13 (utrata prążka metylacyjnegospecyficznego dla allela matczynego) i u których w wysoce specjalistycznych labolatolatoriach wykrywa się mikrodelecje w centrum piętnowania, odziedziczone na chromosomie matczynym. Przypuszcza się, że pojawiające się denovo w komórkach linii płciowej dziadka chorego dziecka (ojca matki) mikrodelecje w centrum piętnowania nie pozwalają na wprowadzenie w komórkach linii płciowej jego córek (matek dzieci z zespołem Angelmana) piętna specyficznego dla płci żeńskiej, co powoduje, że dzieci tych matek dziedziczą po nich chromosom 15 z mikrodelecją w centrum piętnowania i z nieprawidłowym piętnowaniem (ojcowskim). Oznacza to, że zamiast aktywnych alleli na chromosomie matczynym, dziedziczą allele nieaktywne, będące przyczyną wystąpienia u nich zespołu Angelmana. Jeżeli w kolejnych pokoleniach nosiciele mutacji są tej samej płci choroba się nie pojawia. W przypadku stwierdzenia u dziecka mikrodelecji w centrum piętnowania ryzyko powtórzenia się choroby jest znacznie podwyższone (prawdopodobnie wynosi 50 %). Jeżeli mikrodelecja w tym regionie jest jedynie podejrzewana na podstawie nieprawidłowego testu metylacyjnego (prawidłowe wyniki pozostałych badań molekularnych), nie możemy zaproponować badania prenatalnego (we wczesnym okresie ciąży test metylacyjny jest bezużyteczny). Jeżeli natomiast mikrodelecja w centrum piętnowania została u chorego dziecka zidentyfikowana za pomocą specyficznych dla tego regionu sond ,istnieje możliwość jej wykrycia również u płodu we wczesnym okresie ciąży. Ostatnią grupę (ok. 20%) stanowią chorzy, którzy odznaczają się pozornie prawidłowym dziedziczeniem chromosomu 15 (za pomocą dostępnych badań molekularnych stwierdza się u nich dwa prawidłowe chromosomy 15 - - jeden pochodzący od matki drugi od ojca ). Są oni prawdopodobnie nosicielami drobnych mutacji w genie zespołu Angelmana. Fakt występowania ostatniej z wymienionych klasy chorych z zespołem Angelmana oraz brak podobnych przypadków wśród pacjentów z zespołem Pradera –Williego sugeruje, że za cechy fenotypowe zespołu Angelmana odpowiedzialny jest tylko jeden gen strukturalny, a za fenotyp Pradera -Williego dwa lub więcej genów. Jak dotychczas nie udało się jednak znależć (w obszarze minimalnej delecji odpowiedzialnej za wystąpienie zespołu Angelmana) genu, ulegałby piętnowaniu ojcowskiemu, czyli byłby aktywny transkrypcyjnie jedynie na matczynym chromosomie. W tej ostatniej grupie pacjentow, wśród rodzinnych przypadków stwierdzono, że chore rodzeństwo zawsze dziedziczy po matce ten sam chromosom 15,  który to matka odziedziczyła po swoim ojcu. Matka mająca  mutaję w genie zespołu Angelmana na chromosomie 15 pochodzącym od jej ojca jest zdrowa i nie ma żadnych objawów tego zespołu (u człowieka zdrowego gen zespołu Angelmana ulega napiętnowaniu na chromosomie ojcowskim, co równoznaczne  jest z jego inaktywacją i dlatego mutacja tego genu na chromosomie ojcowskim nie powoduje choroby). Jeśli natomiast matka przekaże potomstwu chromosom 15 z mutacją w genie, to na skutek braku obecności aktywnego genu na chromosomie matczynym zawsze wystąpi zespół Angelmana. Wystąpienie rodzinnego zespołu Angelmana zależy więc od obecności specyficznej mutacji genu  zespołu Angelmana oraz od ,,przejścia” mutacji przez matczyną mejozę. Identyfikacja kliniczna tego typu przypadków jest niezmiernie ważna ze względu na brak obecnie jakiegokolwiek diagnostycznego markera molekularnego i wydatnie podwyższone ryzyko wystąpienia choroby (50%). W diagnostyce laboratoryjnej zespołu Angelmana w przypadku każdego chorego i jego rodziców należy bezwzględnie wykonać badanie cytogenetyczne za pomocą HRT w celu wykrycia obecności aberracji strukturalnych regionu 15q11-q13. U około 5 % matek chorych dzieci stwierdza się inwersje bądź translokacje zrównoważone wciągające region 15q11-q13, które predysponują do wystąpienia u ich potomstwa delecji 15q11-q13 i zespołu Angelmana lub matczynej disomii chromosomu 15q11-q13 i zespołu Pradera – Williego. Stwierdzenie nosicielstwa aberracji chromosomowej u matki jest wskazaniem do przeprowadzenia badania prenatalnego za pomocą techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji satelitarnej . Wykazano (Kishino T. I in. Nature Genet . 1997 oraz Matsura T. i in. Nature Genet . 1997), że mutacje genu UBE3A są zaangażowane w patogenezę zespołu Angelmana. Produkt białkowy tego genu, enzym E3, ligaza  ubikwityna – białko ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego poprzez selekcję substratów poddanych proteloizie przebiegającej z udziałem ubikwityny.
 

Objawy kliniczne i historia naturalna zespołu Angelmana  

 Przy rozpoznawaniu zespołu Angelmana, podobnie jak i przy rozpoznawaniu innych zespołów genetycznie uwarunkowanych, w których fenotyp zmienia się wraz z wiekiem, niezwykle pomocna jest znajomość historii naturalnej. Dzieci chore rodzą się z ciąży i porodu o powikłanym przebiegu, z prawidłową długością i masą ciała (z reguły jednak niższą o około 200 – 300 g od masy urodzeniowej zdrowego rodzeństwa) oraz pozostającymi w granicach normy obwodami główki i klatki piersiowej. U około 72% chorych występują zaburzenia w odżywianiu. Obserwuje się trudności w ssaniu (dotyczy to zwłaszcza karmienia naturalnego), wymioty po posiłkach (często przez nos) oraz mały przyrost masy ciała. Zakrztuszenie się pokarmem (niekiedy rozpoznaje się reflux przełykowo – żołądkowy) często prowadzi do zaburzeń oddechowych. U około 15% chorych noworodków wymienione zaburzenia są przyczyną hospitalizacji. We wczesnym okresie życia dzieci te sprawiają wrażenie nadmiernie spokojnych, są wiotkie, przy trzymaniu na rękach wyczuwa się drżenie ich ciała, u niektórych z nich występuje, wkrótce zresztą ustępujący, oczopląs.
Widoczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego obserwuje się ok. 9 mies. ż ., u niektórych chorych rozwój psychoruchowy do końca 1 r. ż. wydaje się prawidłowy. Opóźnienie rozwoju ruchowego spowodowane jest wiotkością mięśni tułowia, nadmiernym napięciem mięśniowym w kończynach dolnych oraz zaburzeniami równowagi. Dzieci te siadają samodzielnie pomiędzy 1 a 3 r. ż. Z powodu hipotonii tułowia, siedzą w charakterystyczny sposób, podpierając się jedną ręką ;kończyny dolne, w których jest nadmierne napięcie mięśniowe ,trzymają szeroko rozsunięte i sztywne. W nietypowy sposób, około22 mies. ż. następuje raczkowanie, które przypomina czołganie się w stylu „komando”, albo przemieszczanie się na pośladkach. Generalnie nie lubią pozycji brzusznej, jednak niektóre z nich  opierając sztywne kończyny o podłoże właśnie z  tej pozycji, usiłują oderwać ramiona od podłoża i robią to znacznie  wcześniej niż zdrowe dzieci. Samodzielnie chodzą  między 18 mies. a 7 r., przeważnie od 5 r. ż. Mają bardzo charakterystyczny chód: chwiejny (ataktyczny), na szerokiej podstawie i sztywnych dolnych kończynach. Niestety ok. 30% nie chodzi, co powoduje najczęściej boczne skrzywienie kręgosłupa obecne dosyć często od urodzenia, a także znaczna wiotkość tułowia i nasilona spastyczność kończyn dolnych. Szczególnie charakterystycznym objawem choroby jest sposób bycia chorych, którzy sprawiają wrażenie szczęśliwych, gdyż są towarzyscy i często się uśmiechają . Pierwszy uśmiech pojawia się we właściwym czasie (4 – 6 tydz. ż.) i jest łatwym do sprowokowania  chichotem, który wymyka się z pod kontroli. Śmiech jest nieadekwatny do sytuacji (np. występuje w czasie injekcji). W młodszym wieku napadom śmiechu towarzyszy machanie lub klaskanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa i krótka koncentracja. Napady śmiechu nie są warunkiem koniecznym rozpoznawania tego zespołu, jednak ich występowanie u 96% chorych pomaga w ustaleniu rozpoznania. Innym charakterystycznym symptomem omawianego zespołu jest brak mowy u około 35% dzieci. Pozostałe dzieci wymawiają zaledwie pojedyncze słowa, zwykle: mama, tata, baba. Porozumiewają się z rodzicami używając gestów lub za pomocą  wskazywania czy też pociągania za rękę bądź odzież. Uwielbiają, kąpiel, załamujące się refleksy świetlne oraz hałas np. wywołany podczas zabawy wydającymi dźwięki zabawkami. Do stałych objawów zespołów genetycznych należy krótkogłowie i małogłowie (poniżej 25 centyla) u dzieci powyżej 2 roku życia. U niektórych z nich (około 35 %) występuje poziome zagłębienie w postaci bruzdy w okolicy potylicznej. Zmiany w wyglądzie twarzy związane są przede wszystkim ze stałym wysuwaniem języka oraz postępującym prognatyzmem. Dziecko zazwyczaj trzyma język między zębami lub, w późniejszym wieku wykłada język na wargi a nawet na brodę. rawdopodobnie spowodowane to jest małą żuchwą i stromym ustawieniem podstawy czaszki. Rysy twarzy są delikatne, oczy mogą być osadzone głęboko. Zęby są rozstawione szeroko, a u starszych dzieci powierzchnie górne koron zębów są łukowato wycięte z powodu wysuwania języka. Usta są bardzo duże. Broda jest wydatna, a dolna część twarzy może wydawać się „chomicza” (szeroka). Pomimo odrębności w wyglądzie, dzieci są bardzo podobne do swoich rodziców. U dużej populacji (70% chorych) obserwuje się hipopigmentację skóry, włosów i oczu. Włosy są jasne lub rude, a skóra jasna i wrażliwa na promienie słoneczne. W warstwie przedniej zrębu tęczówki oraz w naczyniówce stwierdza się niedobór barwnika. Dotyczy to dzieci z udokumentowaną badaniami molekularnymi delecją regionu 15q11-q13.
 
 Objawy neurologiczne

Dzieci urodzone z zespołem Angelmana są na ogół niespokojne od urodzenia, cechuje je „pełna niepokoju aktywność”. Przez cały czas wykonują ruchy rękami. W okresie późniejszym (u około  44% chorych) występują stereotypie, rzadziej atetotyczne  ruchy palców rąk, obserwuje się również atetyczną postawę. Zauważyć można też charakterystyczne objawy w postaci mimowolnych ruchów szarpiących mięśni tułowia i kończyn górnych. Dzieci często lubią wkładać palce do ust i nadmiernie się ślinią. Stale poruszają ustami jakby coś żuły. Jednym z najbardziej stałych objawów neurologicznych jest ataksja (100%) najłatwiejsza do zaobserwowania u dzieci chodzących. Hipotonia tułowia i hipertonia kończyn dolnych ze wzmożeniem odruchów głębokich, zwłaszcza z mięśnia czworogłowego uda, występuje u ponad 90% dzieci. W każdym wieku mogą pojawić się drgawki zanotowane u około 80% chorych, które z reguły jednak ustępują około 10 r. ż. Pierwsze drgawki pomiędzy 18 a 24 mies. ż. najczęściej towarzysza wyrzynaniu się zębów lub gorączce. Okres drgawek występuje z reguły przez 3 – 4 tygodnie, potem okresy bez drgawek mogą trwać przez kilka miesięcy, po czym drgawki znów się pojawiają. Nasilenie drgawek następuje około 4 r. ż. i trudno poddaje się leczeniu. Najlepszy efekty lecznicze osiąga stosując klonazepam, albo kwas walproinowy. W okresie niemowlęcym drgawki mają postać kurczu niemowlęcego, potem obserwuje się napady małe, uogólnione bądź miokloniczno – astatyczne. Zapis EEG jako nieprawidłowy, zanotowano również u chorych, u których drgawki nie występują, uważany jest obecnie za jeden z najbardziej stałych objawów, ułatwiających ustalenie rozpoznania. Na charakterystyczny zapis EEG składają się następujące rodzaje nieprawidłowości: czynność średniowolna o niskiej częstotliwości (4 – 6 c/s) i wysokiej amplitudzie (200 uV), często uogólniona, następnie czynność wolna (2 – 3 c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie (200 – 500 uV), najbardziej wyrażona w odprowadzeniach przednich  oraz zespoły iglica – fala w połączeniu z komponentami o częstotliwości 3 – 5 c/s i znacznie podwyższonej amplitudzie (powyżej 200 uV), głównie rejestrowane z tylnych części mózgu i nasilające się po biernym zamknięciu oczu. Niekiedy trzeba wykonać więcej aniżeli jedno badanie EEG, żeby wykazać obecność wymienionych nieprawidłowości. Wraz z wiekiem (około 10 r. ż.) zapis EEG się normalizuje. Typowym objawem jest występujące zaburzenie snu, zwłaszcza pomiędzy 2 a 6 r. ż. Dzieci zasypiają na około 5 godz. na dobę i w nocy wykazują niezwykłą aktywność. W roku 1995 opublikowane zostały kryteria diagnostyczne dla zespołu Angelmana, pomagające weryfikować rozpoznanie kliniczne i identyfikację pacjentów dotkniętych tym zespołem, u których powinny być wykonane badania molekularne w odpowiednim zakresie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że rozpoznanie kliniczne odgrywa wiodącą rolę w rozpoznawaniu zespołu Angelmana, ponieważ przy obecnym stanie wiedzy zespół ten można na poziomie molekularnym potwierdzić tylko u 80 % pacjentów.

Kryteria diagnostyczne zespołu Angelmana ( wg Williamsa i wspólników )
 Ogólne dane dotyczące rozwoju
1. Prawidłowy przebieg ciąży i porodu, prawidłowy obwód główki po urodzeniu. Nie ma widocznych wad rozwojowych.
2. Wyraźne opóźnienie rozwoju pomiędzy 6 a 12 mies. ż.
3. Opóźniony rozwój bez widocznego okresu pogorszenia (nie stwierdza się czynności nabytych uprzednio).
4. Prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (prawidłowe profile metaboliczne, hematologiczne i chemiczne)
5. Prawidłowy obraz mózgu w tomografii komputerowej i / lub w rezonansie magnetycznym (niekiedy umiarkowany zanik kory mózgu)
 Charakterystyka kliniczna
 Objawy stałe ( 100 % chorych )
1. Opóźniony rozwój zwłaszcza ruchowy
2. Zaburzenia mowy: brak mowy albo wymawianie zaledwie kilku słów, komunikowanie się z otoczeniem za pomocą gestów.
3. Zaburzenia równowagi; zazwyczaj ataktyczny chód i / lub drgawkowe ruchy kończyn
4. Unikalny (niezwykły) sposób bycia: częste napady śmiechu lub częste uśmiechanie się, radość z życia, wzmożony nastrój, któremu towarzyszy machanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa, krótka koncentracja uwagi .
 
Objawy często występujące (powyżej 80 % chorych)
1. Zahamowanie wzrostu obwodu główki, prowadzące około 2 r. ż. do małogłowia.
2. Napady padaczkowe, ujawniające się zazwyczaj przed 3 r. ż .
3. Nieprawidłowy, charakterystyczny zapis EEG: czynność wolna (2 – 3  c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie, liczne zespoły iglica – fala.
 
Objawy towarzyszące (20 – 80% chorych)
1. Płaska potylica.
2. Zagłębienie w potylicy.
3. Wysuwanie języka.
4. Wypychanie języka.
5. Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie.
6. Prognatyzm.
7. Szerokie usta, szeroko ustawione zęby.
8. Nadmierne ślinienie się.
9. Nadmierne ruchy warg (żucie).
10. Zez.
11. Hipopigmentacja skóry, włosów i oczu (tylko u pacjentów z delecją  15q11-q13).
12. Wzmożone odruchy ścięgniste głębokie z dolnych kończyn.
13. Podniesione i zgięte ramiona, zwłaszcza u chodzących.
14. Nadmierna wrażliwość na wysoką temperaturę.
15. Zaburzenia snu.
16. Fascynacja wodą.
 

 Charakterystyka sześcioletniej dziewczynki

 Izę poznałam, gdy miała niespełna 4 lata. Sprawiała dobre wrażenie. Siedząc, nie wyglądała na niepełnosprawne dziecko. Nie charakterystyczne rysy malowały się na ładnej twarzyczce dziecka. Ozdobą twarzy są niespotykanie niebieskie oczy i zawsze układające się do uśmiechu usta. Towarzysko wyciągała ręce przed siebie, można ją było wziąć od rodziców w dalszy kącik sali, żeby zobaczyć reakcję na rozłąkę. Dała się wziąć na ręce obcej osobie nie oglądając  się na rodziców, jakby łatwo nabierała zaufania. Samodzielnie siedząc wykazywała niepokój ruchowy, pragnąc często zmieniać pozycję ciała, jakby w poszukiwaniu nowych wrażeń, które ją pociągały i niepokoiły. Iza samodzielnie wstawała przy stabilnych sprzętach np. chodziku, pokonywała różne trudne przeszkody, wąskie przesmyki, aby wejść do środka i spenetrować tamto miejsce. Szybko i zgrabnie czworakowała po dywanie. Każdą rzecz, którą wzięła do ręki badała ustami i językiem. Posługiwała  się kilkoma słowami „am”, mama, „ebe”. Utrzymywała kontakt wzrokowo – dotykowy, przyjmując każdy gest za przejaw akceptacji. Problemy z jedzeniem pojawiły się wcześnie, uczyła się ssania, potem jedzenia łyżeczką wykazując przy tym upór i niezadowolenie wyzwalające pobudliwość ruchową. Pomimo krótko przespanej nocy miała w sobie dużo energii na poznawanie najbliższego otoczenia. Tomografia komputerowa nie wykazała zmian w obszarach mózgu. Napady padaczkowe pojawiały się od czasu do czasu krótkimi atakami.
Mając 6 lat Iza bardzo lubi przebywać w toczeniu dzieci. Przytula się do nich, głaszcze je po głowie, ale jednocześnie bardzo chętnie zabiera im zabawki, chwyta za włosy, czasem gryzie. Lubi towarzystwo dorosłych, w kontakcie wzrokowym rozmawia tylko sobie znanymi słowami, wśród których można usłyszeć: mama, baba, „gaga”. Zakres rozumienia mowy sprowadza się do  niektórych prostych poleceń i rozpoznawania swojego imienia. Koncentracja uwagi jest wydłużona do kilkunastu minut, chętnie manipuluje przy zabawkach i sprzętach. Lubi bawić się lalką, którą układa na piłce do rehabilitacji i demonstruje ćwiczenia z lalką. Interesuje się różnego rodzaju dźwiękami, lubi zabawki dźwiękowe i instrumenty perkusyjne . Rozwinęła mowę ciała, w której poprzez gesty i mimikę wyraża własne uczucia, potrafi się przywitać i pożegnać, okazać radość, smutek. Chodzi samodzielnie na lekko usztywnionych nogach z rękami uniesionymi i zgiętymi w łokciach lub idąc popycha przed sobą wózek. Zaufanie do ludzi, wydłużona koncentracja uwagi i zamiłowanie do aktywności ruchowej sprawia, że chętnie i lepiej  ćwiczy w parach np. metodą W. Sherborne .Dzisiaj bawiłyśmy się we dwie dużą piłką, Iza kilkakrotnie poprawiała moje palce na piłce, chciała, żebym przytrzymała ją w miejscu, a ona wspinała się, aby na niej usiąść.

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły


lozol 1.25 mg cvs minute clinic viagra filagra super active cialis soft tablets online augmentin prix maroc cleocin t solution 60 ml stromectol side effects viagra per donne coumadin side effects antibiotics and birth control shot viagra jelly orange where can i buy primatene mist online buy wellbutrin xl 300 mg online arimidex medication side effects sifrol parkinson side effect pravachol generic seroflo 250 rotacaps prozac for dogs desi tasan zenegra 100 how to use cialis da 5 mg generic supplier of viagra benicar medication doses malegra cheap 40 viagra 99 dollars generic viagra fast delivery ampicillin trihydrate injectable nizoral shampoo ingredients purchase diflucan online reductil pastile de slabit clarinol sominex side effects cipla generic viagra irbesartan hctz 150 12.5mg betnovate scalp application 100ml italian pharmacy online low price levitra costco black friday 2015 ad scan salbutamol on line vitamix 7500 best price when to stop nifedipine for preterm labor xlpharmacy medications for bipolar garlic mashed potato recipe doctor to prescribe metformin malaseb pet shampoo ingredients melovax 15mg roxymentat canadian drug store no prescription amoxicillin online viagra for men buy online in india irbesartan 150 mg tablets overnight us pharmacy increasing sperm count food augmentin for sinus infection dosage hoodia p57 ingredients ibuprofen and alcohol how long wait buy prednisone online no rx canada ciprodex otic suspension 7.5ml dosage ephedraxin infolanka does ropinirole medications that cause erectile dysfunction flagyl forte obat apa no prescription robaxin buy entocort ec for microscopic colitis does generic cialis work canada xanax lavitra manufacturer how to buy generic proscar pregnant celebrities over 40 viagra replacements over counter locacid cream decadron side effects dexamethasone dogs purity solutions tadalafil review dianabol steroids d bol dosage moduretic drug testing buy flagyl that will ship to fpo rythmol propafenone side effects acyclovir 800mg for cold sores ritalin generic name buy amatriptyline protonix vs nexium prevacid claritin d ingredients sildenafil no prescription diane ladd christmas vacation maxifort zimax cvs viagra canada price trimetabol posologie definition obat flagyl forte 500mg atrovent side effects medication bactroban ointment price cialis 20 mg no perscription robaxin 500mg vs flexeril bactrim cheap motrin side effects on kidneys mercury drug store price list buy clomid without prescription cialis 100mg preis clomid or clomiphene citrate for males buy isosorbide dinitrate cefaclor side effects doctor furolin medication side percocet side effects oxycodone propecia price in south africa cytotec price trileptal oxcarbazepine buy cialis 40 mg no prescription olanzapine tablets usp best place to buy gernic cialis clozapine side effects clozaril cheap prescription pills online cialis in frankreich cipa pharmacies online viagra on line con mastercard miglior sito per comprare viagra order sildenfil buy metformin baclofen pump problems cymbalta medication side effects weight gain amermycin 100mg morphine dikloron tablet hotels xalatan side effects blood pressure viagra gold online buy online pharmacy malaysia generic nexium australia walmart drug prices without insurance avana mckinney ranch resident portal cheap viagra online canada pharmacy side effects of fertomid 100mg ibuprofen dosage chart for infants buy clomid online in usa buy cialis online 20 mg best prices for viagra pay for concert tickets with echeck androgel coupons 1 bactrim online usa when to take ranitidine for infants allegra models aceon medication pranolol medication order precose for reactive hypoglycemia cephalexin 500 mg capsule and alcohol amoxicillin tablets for sale uk buspirone 5mg relieves eszopiclone vs zolpidem medication estrotab 1mg xanax cialis generico come comprare augmentin 1g viagra canada price zyvox coupon with insurance lipitor and grapefruit juice doctor kosovarja numri me i ricchi can zofran get you high zantac 300 side effects medication meclizine hydrochloride 25 mg tablets liquidex dosage on cycle supplement avana cypress estates phone number sialis tablets for sale software engineer salary pain meds valtrex dosage provigil online pharmacy review zovirax pills finasteride 5mg side effects espanol vasotec medication name of ayurvedic medicine for abortion clavaseptin antibiotic for sinus strattera generic release date amerimedrx modells sporting losartan potassium 100 mg escitalopram 10mg and alcohol buy benazepril hydrochloride australia why is doxycycline so expensive jasmine sanders model buy genuine viagra canada hydrea flower olanzapine tablets 15mg buy sumycin confidex ingredients in benadryl how i get nitroglycerin ointment imigran tablets phil effederm en ligne purchase pct canada pharmacy 24hr cialis daily use cheap buying cialis online mexico online metformin without a prescription clomiphene citrate la thuoc gi linezolid antibiotics mrsa buy abortion pill online uk cialis professional generic tamoxifen side effects medication non perscription premrin clindamycin side effects heartburn purchase dyazide stilnox zolpidem amoxicillin dosage for children with sinus infection cheap generic viagra ovral birth control pills bactrim ds dosage 800/160 euroclinix hasselt university marcumar alternative schools buy prednisone online canada canadian pharmeceutical viagra viagra pills phramacy pharmacie en ligne sildenafil methotrexate 20 mg week cockapoo puppies cost of clonidine without insurance valtex nex day online pharmacy for prednisone comprar vardenafil de bayer diane 35 and yasmin pharma online viagra under tongue vardenafil hydrochloride 10 mg cialis tablete metformin overnite delievery no prescription required drugstore latest reglan lawsuit information aggrenox generic equivalent levofloxacin hydrochloride use neurocet availability employment dalacin c for pimples ed levitra meds online pheromones for women to women miladin som medicin prednisone abuse corega denture adhesive gelcostco xeloda side effects capecitabine prescribing overnight cialis in us augmentin 875 mg and alcohol acheter xenical pas cher fosamax lawsuits settled lopid gemfibrozil zantac 150 coupon offer online prednisone order legal oracef 250mg niacin elavil side effects dose comprar cialis 5mg lilly latisse online from canada zantac 150 dosage entocort ec coupons acnelyse cream information systems amikacin sulfate msds medicap pharmacy virga pharmaceutacles from mexico precio del viagra en mexico buy nexium in mexico metoprolol succ er 50mg rx online pharmacy cheap place to buy doxycycline progesterone levels during pregnancy twins alphagan p cytotec buy in uae priligy kopen buy zenegra online fasigyn dosage frumil tabs for bass atosil tabletten zum feldene flash drug pravachol compared to lipitor biaxin 500mg medication aspirin dosage for dogs with arthritis doxepin side effects in dogs purchase levaquin 750 cost of viagra 100mg costco skelaxin 800 mg metaxalone high km pcm pharmacy metformina glibenclamida erythromycin gel for acne reviews donormyl doxylamine 15mg detrol la 4mg price best price for viagra brand cheap tadalafil flexeril side effects n heavy legs order depoprovera online mountain west apothecary viagra viagra quick delivery gazeta kosovarja numri i fundit metronidazole online cheap alli 170 count sale works like viagra over counter alli weight loss reviews forums caffeine content of drinks tea atarax medicine for dogs procalisx reviews of 50 propecia hair loss provera period side effects mercury drug products amlodipine order online where do you get viagra cheap thuoc renapril 5mg valium zoloft and breastfeeding risk renagel medication 800 medrol dose poison ivy ketorolac injection side effects bactroban mupirocin ointment side effects ezetimibe generic jasmine rice super p force atacand hct 32 12.5 praziquantel side effects in cats xenical reviews orlistat side effects vigora 100 tablets information in hindi temovate 0.05 liquid tadapox online in usa buy zofran over the counter what is lypothin cialis recommended dosage cialis e fegato pramipexole di hcl tabs 0.5mg cialis for daily use viagra prof trivita sublingual b12 side effects haldol medication dosage atlantic drugs review navidoxine tablet indication kemadrin discontinued naturalizer cialis lieferanten kamagra oral jelly thailand buy ciprofloxacin hcl 500mg prandin 0.5 mg tablet orderpharma accutane kamagra spedizione veloce kuala lumpur biagra purple pharmacy in los algodones toronto pharmacy online where can i find tetracycline drugstore beetle pictures fursemide without prescription lidocaine injections for pain depomedrol injection for dogs benefits of viagra for men tadalafil 5mg kaufen niederlande atomoxetine hydrochloride abuse priligy uk acyclovir 800mg medication safe for heart asda viagra indian generic viagra mosiprostol delivery fast to usa buy albendazole without prescription spiriva information cost thyroxine free t4 levels canadian generic viagra premarin tablets 0.625 dosage uti 3 day antibiotic where to buy cialis in singapore como tomar omifin intternational ph@rmacy apetamin syrup online cheap xanax and viagra uk precio del viagra en farmacias super force viagra non prerscription hydroclothiazide toprol xl 25 mg generictoradol singulair 10mg montelukast over the counter phentermine reviews 2015 premarin cream coupon rumafen gel manicure obat neurontin milnacipran generic lipitor allegra carpenter wikipedia metformin without perscription canadian benicar hct side effects lawsuit citrate of magnesia for colonoscopy arthritis in hands and fingers praziquantel side effects in humans furolin dosage calculations benadryl side effects on dogs viagra non prescription safe sites avapro 300 mg tablet beta alanine piroxicam 20 mg capsule pharmacy online usa have clomiphene gingseng angela avedox fc2 casodex 50 mg treatment tramadol 50 mg without a script lasix non prescription chewable vigra online anafranil drug interactions luvox ocd worse triamterene hctz dyazide medication duramycin for gonorrhea cefixime 400 mg for gonorrhea octreotide treatment side effects accutane before and after picture gallery best non prescription viagra what do mesalamine drugs do buy azithromycin tablets usp oxazepam drug viagra without perscriptions tegretol side effects long term use elocom crema la ce se foloseste online drugstore no prescription needed decadron side effects take trileptal dosage information stromectol gale ordonnance esomeprazole sodium molecular weight flurazepam 30mg online lagatrim forte indications flagyl without prescription prevacid lansoprazole dose cabgolin medicine wheel voltaren gel anti inflammatory cost aldactone over the counter viagra sale from canadian company tretinoin cream usp 0.05 rouses pointtricor herbal viagra tablets ed meds in canada cheap cialis 5 mg prices can i buy diflucan over the counter digoxina 0 25 or 6 redustat diet pills prescription cialis vs viagra for anxiety buy tylenol 3 online no prescription meication against anxiety unisom overdose death diabecon dosage calculator piadas brasileiras propecia reviews where can i buy 1000 mg zithromax ospamox 1000mg administrare colchicine side effects dose extenze side effects revealed extenze flotac 75 from canada desogen generic brand viagra price in spain decadron side effects dose cheap viagra canada overnight tamsulosin 0.4mg capsules buylowdrugs comcast cable medoflucon 150 mg tramadol generic suprax buy zetia toradol over night rx relief card consumer reports praziquantel side effects nebivolol 5mg cost remeron medication depression omeprazole 20 mg treatment what is it for imitrex injection site northern pharmacy canada crestor medication dose phenergan side effects pregnancy lesofat vs xenical pentrexyl ampicilina 500 mg article 56 viagra erectile disfunction fucidin usa alternative maxaman ingredients in benadryl temovate eczema clomid and iui success rates on first try lamotrigine 100mg waring brand cialis pillscheap diprosone ointment 0.05 meds with no prescription cheap viagera in usa cheap purchase 60 mg orlistat lisinopril hctz 10 12.5mg haldol decanoate injection side effects betnovate n cream on sale aciclovir buy on line levitra vs cialis comparison buspirone hcl 15mg tablet schizophrenia treatment clozapine dosage zithromax side effects in infants subutex side effects during pregnancy generic super active cialis estradiol blood test ranges generic cialis uk pravachol generic drug laxifen dosis paracetamol aliviosin indometacina efectos rythmol medication drug interactions cymbalta side effects cymbalta fibromyalgia zyprexa lawsuit settlement colchicine 0.6mg price antabuse alcohol reactions bystolic nebivolol 10 mg cialis prezzo amitriptyline without a prescription increasing breast milk supply supplements prednisone canadian pharmnacy parlodel dosage for melatonin baclofen side effects drugs androgel coupon real cialis cheap provigil side effects doctor viagra gel sachets uk cialis pricing walgreens medyka przemyska plentyoffish login novolog "70 30" insulin price topical minoxidil 5 for women sublingual glands under the tongue ebay men plizer viagra pills buy perictin uk colcichine without a prescription buy fenofibrate on line buy generic viagra australia salep bactroban atarax dosage for itching z pak no prescription ciprodex coupon code can you buy viagra in europe orderpharma accutane acne cheaper version clarisonic brush naproxen medication for carpal tunnelnaproxinnartea oracea side effects doxycycline mono levitra with no prescription promethazine vc syrup used for epogen procrit package insert yasminelle ulotka kaufland nootropil 800mg piracetam suhagrat ki kahani hindi mein gaali elomet cream ointment euthyrox levothyroxine ibuprofen vs. acetaminophen for headaches where to find baclofen medicine vitamin world vitamins buy cialis uk brand levitra 10 mg cialis 20mg dosage sales of levita mhairwara battalion software programs for photography cong dung renapril 5mg oxycodone vigrx plus results pictures fasigyn forte lightingfeldene clotrimazole and betamethasone dipropionate where to buy alli diet pills cheap buy motilium from austrailia dilantin iv administration with filter sunsuria avenue for sale no prescription flagyl 500 mg buy 60 pills anafranil fast shipping iraplax orlistat 120mg where to buy sally hansen miracle voltaren gel coupon where can i buy tamoxifen in the uk best erectile dysfunction drugs vibrox medicine parkvicodin citalopram how long out of system antibiotic orders isoptin sr 240 mg pseudoephedrine citalopram no prescription needed acyclovir 400 no prescription online lergigan fortean diclofenac gel 20 buy purchase buylowdrugs comcast phone sofilex antibiotic rhine inc india dalacin c 300 ditropan off label uses florinef 0.1mg alli canada pharmacy dalacin t gel metallica albums lyrics imitrex dosage instructions norgestimate ethinyl estradiol and weight gain analgin tablet ordercialis by check hen is viagra going generic ciprodex ear drops manufacturers coupon adderall from mexico pharmacy online viagra indian manforce insulin syringes 1cc avodart coupons cabgolin cabergoline dostinex diclofenac potassium 50 mg nsaids minocycline no prescription kamagra singapore citalopram india where can i get vigorex capsulesvigraavigra androgel testosterone gel reviews fucidin ointment uses compare viagra prices uk tadalafil viagra levitra pharmacy technician buy brand cialis prednisolone for dogs 5 mg cost of amoxicillin without insurance viagra in canada prescription required cabergoline for sale clindamycin phosphate gel side effects doxycap tablets with keyboards venta de cytotec en lima 2011 enalapril 10mg side effects letrozole ovulation day discount cialis black acheter cialis livraison rapide viagra on line pharmacy flonase nasal spray for children pravachol versus lipitor buy baclofen online from uk reminyl drug mart aggrenox coupons prometrium suppositories after iui sildenafil uk discount pharmacy viagra ph online pharmacy finasteride 5 mg online cheap flonase side effects in toddler phexin aziz online pharm zithromax nc accutane online canada where can i buy viagra legally buy miodar greece generic viagra lipitor recall 2010 amoxicillin 500mg capsules side effects what is prednisone 10mg used for buy clinoril without prescription can you buy lexapro 10 mg cipro overnight delivery revapol pastillas clenbuterol cycle dosages viagra side effects alcohol vitamix blender costco reviews yasminelle ulotka netto diabecon prospect medical group what is brafix ranbaxy lipitor recall lidocaine viscous 2 uses md pharmacy discounts cialas bactrim ds from canada montelukast precio strateraa for sale get zoloft prescription online prednisone orders canada lantus solostar pen how to use message boards dapoxetine subutex treatment in kentucky dynamogen solution orale que pravachol vs lipitor levitra 20 mg side effects budesonide side effects children dilantin toxicity side effects viagra via paypal seroxat tablete premarin cream side effects omnicef side effects in children extenze review blood flow male enhancement levitra online mastercard legal generic tadalafil tablets xatral 10 mg tablet buy ciprofloxacin uk cockapoo puppies for sale in california list of online pharmacies tegretol medication for seizures mebendazole 100mg chew tablets brand viagra pfizer online vyvanse buy online cefadroxil 500mg capsules for cats nizoral crema vitamix costco 6300 mebendazole 100mg side effects coumadin clinic locations maryland buy cialis 20 mg tablet requip generic xeloda 500mg tablets vagra thow mail cialis bought online viagra pay by paypal order lasix no prescription mexican pharmacy diclofenaco vigrande 50 mg mobicool mini fridge f05al 250v canada prescription drugs for sale sinequanone paris dresses where is bora bora voltaren gel side effects medication nexium for sale buy combivent no prescription viagra kupim buy viagra secure with mastercard ovulet clomiphene glyprin aspirin and pregnancy buy viagra online in france buy cialis online usa bactrim ds 800 where has 365 pharmacy gone purchase biaxin viagra paypal bezahlen metoprolol tartrate 25mg side effects online buy generic cycrin cialis gel canada amiloride 5mg side effects buy prednisolone on line vendita viagra originale line champix side effects quit smoking ritalin la 10mg buy meds without a prescription twitching eye side effects of topamax ditropan xl 10mg side effects can you buy virectin in stores is mupirocin ointment over the counter generic viagra sold in united states omeprazole side effects and cautions cheap cialis in california online antibiotics usa midamor side effects dalacin t gel 1 effect lipothin diet pill periactin 4mg for weight gain viagra on line sales venlafaxine er 37.5mg side effects iron power androgel reviews isotretinoin buy online uk viagra sold in the united states ezetimibe simvastatin generic for fucidin no prescription flagyl tablets viagra price in tamilnadu on line us pharmacy buy lasix canada avapro medication for high blood pressure omnicef side effects antibiotics for dogs amerimedrx models euroclinix netzero suprax no prescription albendazole dosage for humans best online viagra review generic viagra accept paypal 215 zolpidem 10mg insomnia dose in house pharmacy motilium general ivermectin for humans for sale zoloft weight gain zoloft side effects viagra 100mg price walmart viagra ersatz nachnahme kamagra fast next day delivery purchase clomid pills is generic cialis legal navidoxine medicine wheel viagra delivered overnight viagra no script no hassle himcolin gel price in bd prevacid coupons printable 2013 levothroid recall 2015 gmc order ciprofloxacin uk lamotrigine lamictal side effects weight gain speciaux pharmacie jean coutu quebecpharmacy suprax medication for arthritis fortune summoners nimesulide drug lipvas tablets for sale free trial pack of viagra decadron dose pack dosage can i buy xenical over the counter cialis generika rezeptfrei kaufen hydrochlorathiazide on line pharmacy dosage of metformin for dogs how much does generic valtrex cost how effective is albenza for pinworms pancha tulasi reviews lortab withdrawal symptoms viagra precio mexico buy pentoxifylline 400 online saroten retard albaneses online soloxine pyridium over counter aldactone medication for acne turkish pharmacy vigra for sale canada buy flonase without prescription printable flonase coupons rocaltrol 0 5 mcg is equal to how many mg elavil cod keftab cephalexin and alcohol order prescription water pills citalopram 20 mg side effects antidepressant xanax withdrawal symptoms viagra online best price mexican pharmacy no prescription xanax sertraline side effects medication buying name brand levitra online jasmine guy biography clomiphene citrate side effects for men careprost online $10 best brand levitra pharmacies in canada subutex withdrawal symptoms in newborns purchase non generic clonidine dalacin 300mg dosage lilly brand cialis cefaclor 250 mg suspension doxycycline with paypal zyrtec d side effects taking reviews on new healthy man complaints generic sildenafil tablets from india reglan and pregnancy mupirocin cream side effects order advairhfa without prescription viagra generic non prescription buying viagra online from india septrin side effects buy xanax bars online legally lanoxin side effects doctor suhagraat ka tarika video fentanyl transdermal system patch ou acheter cialis levitra soft tabs tylenol arthritis pain advantage rent a car denver etodolac side effects stomach abilify with no rx avana avanafil diarex magnum router manualdiazepam cialis black reviews buy cialis online bestellen ginseng prices viagra mississauga pfizer animal health products replacing seroxat to zoloft experience indocin side effects dose amoxicillin for sale in us generic viagra without visa regenon pastile hydrodiuril dosage cheep disulfiram abana river in the bible furacin ointment buy levitra from canada no rx eltroxin side effects tablets with keyboards arthritis in hands and fingers symptoms zyvox linezolid 600 mg motilium 10mg tablets low dose cialis clindamycin side effects in cats zinoxime 500 fast propranolol hydrochloride side effects relafen 500 mg medication zyrtec side effects in children letrozole 2.5 mg tablet meclizine side effects antivert online pharmacy viagra generic phentermine side effects danger belize city pharmacy haldol decanoate injection sites tinidazole vs metronidazole cheap prescription drugs from india tamsulosin hcl 0.4mg ventolin no prescription propecia reviews women counterfeit levitra canadian health shop lopid medication class mercury drug store product list viagra online china to china tantalum carbide properties cialis online without rx synthroid from mexico orderpharma coupons cheap colchicine no prescription buy mifepristone online asacol medication assistance program is generic cialis safe malegra for sale in canada latisse coupon kamagra jessy achat rohypnole fasigyn tinidazole infections buy tramadol overnight cod losartan potassium hydrochlorothiazide tablets cialis viagra melanoma medyka przemyska playstation what is the cheapest ed drug ed hardy perfume amazon amerimedrx fake people ropinirole hcl 1 mg side effects minocycline buy 50mg prednisolone acetate eye drops for dogs cipralex withdrawal effects thalidomide history in europe hydrea medication uses cabaser reviews of fifty black ants viagra marcumar alternative cancer cialis ireland paypal accepted dosing albendazole for pinworms robaxin dosage order minocin metallica black album track list buy exelon eldepryl dosage calculator nifedipine er xanax bars mg frumil diuretic drugs cialis on line buy purchase vasotec 20mg online nizoral ad cheap purple viagra pills cuvarlix for weight loss canada meds where can i safely order viagra online robaxin without rx viagra store usa buspirone medication for anxiety bactroban ointment over the counter lumigan generic availability us ciales cooperativa mambo 36 pill medameds physician assisted doxycycline for dogs for sale canada viamedic complaints against doctors hydrochlorothiazide 25 mg without an rx elimite cream for scabies for sale mincorp somerset park cialis my canadian pharcharmy viagra for sale in 3 days arthrotec 50 mg 200 mcg carprofen side effects for dogs aggrenox medication generic bactrim ds online no prescription prozac usa viagra online kaufen suhagraat ki starting kaise se hoti hai tere lagatrim tablet cheap ciproxin lasix for sale motrin vs advil for fever mirapex side effects parkinsons disease lisinopril 20mg online pharmacy epanutin injection sites lortab 7.5mg how long does it stay in your system avodart generic equivalents lasuna jewelry television mesalamine suppositories over the counter albuterol sulfate syrup 2mg 5ml dosage leukeran for cats handling asthma action plan form for school microzide medication valium side effects medication domperidone without a script effexor xr no prescription dentopain fortean mincorp mining bitcoins astromenda uninstall tool peritol dermatitis pictures fasigyn tinidazole dosage lariam purchase antibiotics online paypal stilnox 10mg sleep zolpidem tartrate misoprostol induction maternal death buy periactin 4mg irbesartan 300 mg picture cytotec en santa cruz antibotics for dogs on line actos lawsuit settlement amounts zoloft online lexapro weight gain lexapro withdrawal zantac coupons printable paroxetine 10mg treatment brand name cialis canada vasotec iv to po conversion viagra 500mg canada tylenol 3 viagra tamil aleve ingredients list zyvoxid pfizer stock aldara cream uses albuterol no prescription needed actos generic medications promethazine and codeine for sale orlistat 60 mg side effects amlodipine 5mg liposafe bags canadian pharmaies that carry lorazepam buylowdrugs canada map cialis ad i euro where can u buy black rock like viagra tabletten oynanan oyunlar 100 floxin antibiotic lumigan 0.01 rebate buy sildenafila online pharmacy technician certification test what is ketorolac ophthalmic solution best generic viagra reviews claravis treatment carprofen 100 mg uroxatral medication what is furosemide contraindications metoprolol side effects doctor rhinathiol prospect mortgage furosemide without prescriptions lexapro price lunesta without prescription hytrin medication terazosin livial tibolone ingredients buy real viagr dapoxetine hydrochloride dosage buy metformin in canada inderal for anxiety drug zolpidem tartrate 12.5mg side effects online pharmacy in new zealand torasemid rezeptfrei bestellen doxinyl medication for anxiety us online no prescription pharmacy cheapest 200mg viagra cialis cialis 24 hour walgreens near me buy prednisone for dogs online digoxin therapeutic levels for heart failure altace ramipril capsules fluoxetine hcl 20 mg billige viagra costco locations store locator liposafe diet pills plendil er 2.5 baytril tablets dosage for dogs microcidal vs microstatic filters lowest price cialas paypals amitriptyline 50 mg for sale mobic side effects medication synthroid medication dose budesonide inhalation suspension cost viagra bull 100 prednisone withdrawal symptoms headache prednisone for poison ivy treatment seroquel for sleep reviews order wellbutrin without prescription motorcycle events cedax vs ceftin for sinus infection natural viagra recipe topamax dosage for weight loss topiramate buy generic acyclovir buying cialis online forum purple pharmacy acticin cream permethrin hytrin medication doctor pantoprazole substitute provera and pregnancy test results doxazosin 8 mg apotex usa 20 mg levitra orlistat lesofat price viagra sublingual canada viagra valencia cialis online bulgaria macrobid 100mg capsule for puppy medazole 500 miles amerimedrx cialis does cialis help hair growth estrace cream coupons glucophage 850 mg tablet for sale indian movie tretinoin cream 0.025 coupon substitute for micardis flonase coupons patients walgreens albuterol price secnidazole tablets 1g walgreens careers distribution centers frumil fortesta liposafe ingredients in cigarettes viagra prices walgreens crestor 20mg medication side effects lumigan side effects buy brand clomid buy clomid online in uk isoniazid pronunciation of english words how to buy synthroid from mexico ciprobay drug study diane lane is clavamox for humans where to buy doxycycline legally order aldactone xatral od sifrol pramipexole treatment for ringworm buy prescriptions online review levitra 20 mg doctor st nifedipine er 30mg price levitra vs cialis vs viagra cost cozaar side effects mayo clinic free vytorin coupons retin a no script abilify maintena priceaccutaineaccutane lotrisone clotrimazole baclofen 10mg tablets cuvarlix orlistat 120 mg toradol medication dosage nolvadex dosage pct topiramate 100mg picture where can i buy real viagra online cialis 20 mg name brand does gernaric cials work zestril dosage based on weight gumigem usa hockey arthrotec generic names glipizide and metformin combination amoxicillin and clavulanate potassium uses famciclovir use in cats dapoxetine kaufen diflucan side effects medication buy liquid viagra weather in vancouver reglan dosage for adults diovan shipped overnight for next day testosterone test ephedraxin reviews on vigrx bupropion hcl 150mg xl combivent nebulizer medication los algodones pharmacy online cymbalta antidepressant information risperdal lawsuit settlement testosterone cream for women benefits viagara cipa approved online comprare cialis online condyline 5 tint vicodin dosage lidocaine side effects dental flovent hfa 110 mcg inhaler buy clomid uk elavil without rx what is sildenafil made from flagyl and pregnancy test insurance auto auctions portland oregon cipro on line usa para que sirve la eritromicina lagatrim forte indications for hemodialysis venlafaxine hcl 37.5mg weight loss xenical kullananlar haloperidol 5mg injection amiloride diuretics and weight cheapest branded cialis cabgolin cabergoline half life lesofat pills side effects zestril lisinopril 4 sale 400mg topiramate and weight loss duvadilan drug study pregnancy medication cialis super active kamagra low cost lumigan side effects pictures prilosec 40 india no prescription diovan hct side effects diabetes best places to buy chlomid enalapril for dogs with kidney problems sifrol medication identification costa rica online pharmacies clomid for men success stories clomid over night deliver at your home womens viagra australia terbutaline for dogs with collapsed trachea fanegada en metros cubicos doxycycline 100mg tablets in canada cuckold creek maryland live casino erectalis 20 mg adderall buy 1mg finesteride natural viagra alternative gnc cialis want buy metronidazole or tinidazole without rx levitra and cialis packs aldara reviews for skin cancer seroflo diskusa adalat cc 60 mg how to order cialis from canada celexa withdrawal symptoms side effects sildenafil citrate pay with mastercard prednisone 5 mg dose pack womens extenze ingredients tadalafil 20mg india isotretoin 40 mg buy valtrex india womens viagra in india rumafen gel ornidazole treatment for thalidomide victims pictures clomiphene 60 pills 25 mg no script usa tegretol xr 400 mg side effects order bulk cialis arimidex side effects forum buy leukeran for dogs norvasc medication information no prescription canadian pharmacy nebivolol hcl bystolic premarin 1.25 mg permethrin cream 5 for lice dostinex drug test octreotide infusion cirrhosis tenormin medication atenolol side cost of epogen for cats zocor medication patient assistance is vermox over the counter drug clavupen sildenafil 20 anastrozole 1 mg for bodybuilding daivonex calcipotriol 50 mcg g cialas las vegas pharmacies prednisone withdrawal side effects increasing breast milk supply while pregnant pills similar to viagra alli weight loss aid maxifort zimax 100 mg supradol sublingual en espaol quoi de mieux que viagra adalat la 30 side effects phexin capsulectomy buy xanax online mastercard lowest priced viagra canada comprar viagra online canada asacol side effects muscle pain ornidazole drug interaction levitra professional online phexin azlyrics sildenafil pulmonary hypertension dose amitriptyline online uk domperidone australia quinine water benefits proscar 5mg cost cialis shop online canada pharmacy phentermine trimetabol syrup norman mtabs reviews 50 zithromax z pac apertium uoc gi clozapine without a prescription buying lexapro from india levitra online overnight delivery best viagra and cialis where to buy angela ginseng fedx viagra overnight benadryl side effects zitromax ithout a prescription sertralina 50 mg efectos secundarios order periactin online no prescription inhalers for asthma for sale can you drink alcohol after zpack 20 mg cialis price hoodia diet pills the canadian pharmacy non prescription ed cialis online usa pharmacy no prescription pharmacy express corp pulmicort flexhaler instructions phexin 750 am sertraline on line for sale no script girl viagra acheter du cialis en ligne metrogel side effects rollbox tool box trimetabol sirop de trandafiri medoflucon 50 shades name of viagra for women i free voucher for cialis online pharmacy latisse coupon printable januvia medication sitagliptin nolvadex buy uk acyclovir 800mg medication for sale robaxin for dogs dose fanegada en metrosouth prednisone for dogs side effects incontinence ventolin inhaler online ranbaxy pharmaceuticals recall lot numbers accutane acne treatment before and after pictures esquina tango austin texas oxybutynin side effects treatment metallica through the never soundtrack sildenafil citrate kaufen artane dublin 5 map buy synthroid without rx prevacid coupons 2015 altace ramipril capsules drug ringworm medasin tadalafil dapoxetine india vibramycin doxycycline hoodia gordonii plus gnc canadian pharmacy codeine generic kamagra or malegra sublingual methyl b12 side effects prinivil lisinopril dose nasonex nasal spray side effects hyperactivity prednisone and alcohol dopareel side effects amiloride hydrochlorothiazide 5/50 cheap cialis online pharmacy can i buy pyridium onlinr buy cheap cialis site herpies pills glucovance dosage is sertraline 50 mg addictive levitra generico orosolubile prezzo acheter du viagra sur internet buy once daily cialis nootropil piracetam action hydroxyzine pamoate vs hydroxyzine hcl online pharmacy for gonorrhea buy viagra from california nogales mexico caffeine side effects depression lopressor 25 mg iv canadian viagra and cialis cost of lisinopril without insurance periactin sold in uk pharmacy arcoxia side effects etoricoxib medicine ciprotab 500mg hydrocodone cipa approved sildenfil duphalac syrup dosage valtrex medication banana muffins recipe eriacta ranbaxy valium half life pergotime tablets sale viagra online paypal viagra in singapore clinic elocon cream and eczema yasmin no rx generic drugs propecia from india canada pharmacy real propecia metronidazol para que sirve retigel palmitato de retinol phentermine information side effects elocon ointment for sale probenecid and penicillin drug interaction anxiety definition for kids yasmine galenorn website buy spironolactone 25mg uk no prescription hyzaar diabecon prospect capital corporation diltiazem side effects constipation original cialis uk paroxetine side effects weight gain oxybutynin er 10mg tab myla periactin 4mg malegra fxt canada plavix medication classification minocycline for acne results amoxicillin buy uk levoxyl generic name nizoral cream walgreens sifrol pramipexole walgreens viagra cost per pill redustat orlistat reviews diet cong dung renapril 5mg valium side effect of perkinil tablet canadian viagra reviews buy amitriptyline online uk order z paks can u buy prozac in the uk viagra sold online rxlist drug interaction checker does retin a require prescription obestat 15mg ampcillin from canada prices does cvs have generic viagra generic levitra 40 mg no prescription lantus patient assistance program form escitalopram oxalate side effects aristocort a 0.1 triamcinolone acetonide cream xenical orlistat 60mg zolpidem tartrate 5mg price buying tetracycline from india where to buy penicillin sildenafil citrate 100mg tab price no rx need supply cialis by phone brand viagra mastercard elocon buy online alesse birth control information ingredients trazodone dosage for depression rogaine for women reviews taladafil 20mg miami indocin 50mg indomethacin trimetabol posologie amoxicilline duphaston 10mg brand viagra online canada pharmacy analgin injection grade leconfield winesburg alipas ginseng propecia side effects long term famvir dosage fever blisters morphine sulfate er 20mg amoxil and alcohol xatral xl 10mg tablet medications viagra dosage for young men tindamax tinidazole side effects fda approved canadian pharmacies claravis side effects back pain buy cialis online 5mg what is gupisone tablets used for careprost online cheap metformin without a prescription drugs ipharmacy android brand viagra buy online viagra 100 canada cuepons estrace side effects risk antabuse drug info cialis levitra viagra mirtazapine for dogs for sale flexidol relax efectos visualesfliagraflomax cost of qsymia at walmart saroten tablet cases vistaril 50mg street value ordering super viagra eldepryl medication side sildenafil citrate 100mg best price proscar side effects in men trimix gel digoxin side effects in elderly prinivil side effects lisinopril 20 cuvarlix review of 50 viagra for w cefaclor 500mg capsules is for what pilule tricilest uk micardis coupons canada augmentin and alcohol side effects metrotab 400 meters seroquel side effects weight gain manufacturer of esomeprazole magnesium trihydrate buy nexium on line 365 pillsbury finasteride generic for avodart viagra sublingual absorption triamcinolone acetonide ointment kenya etodolac side effects staxyn 10mg directions price alli 60mg spiriva patient assistance forms plavix side effects bruising therapy dog training tramadol overnight mastercard cialis 5 mg cost farmacias de canada oracea doxycycline reviews quinine water for leg cramps combivent respimat inhaler cost proventil hfa inhaler price cefadroxil 500mg duricef atomoxetine dosages amoxicillin dosage for children with strep buy medical pill buy lipitor prescription acne treatment to buy order bentyl online overnight pay for cialis with paypal metoprolol succinate er 25mg where to buy cabergoline dyazide no prescription trental 400 pentoxifylline coumadin antidote medication remeron for sleep in kids online pain pills buy diclofenac sodium cephalexin online pharmacy enalapril side effects viagra professional no prescription tadapox available in kerala used car flomax order omnicef antibiotic cefdinir vitamix soup recipes pumpkin crestor price in saudi arabia 122 thyroxine medication online cephalexin cost without insurance how to get penicillin online viagra gel uk online nebivolol 5mg price sertraline zoloft weight gain synthroid vs levothyroxine hair loss buy amatriptyline cheap microcidal tablets on sale flovent hfa inhaler coupons anafranil 10mg vicodin alendronate 70 mg weekly levitra online order enapren 5mg effects viagra for sale no prescription adderall xr dosage information buy viagra and cialis singapore pravachol and grapefruit metformin for sale rx haldol side effects in children olmesartan medoxomil 20 mg tablets insurance quotes online health dostinex overnight once a day cialis from canada strongest pheromones to attract women brand cialis online pharmacy aricept and namenda doxycycline cheapest site insulin pump prices laxadin bisacodyl dulcolax lergigan 25mg ephedrine birth control overnight zocor medication information increasing metabolism contrave diet pill coupons tapiales hoy tengo buy authentic viagra in canada nuvigil reviews weight loss how much do 100mg viagra cost exelon patch cost flagyl forte metronidazole buy viagra in new zealand pravastatin and grapefruit dyazide 37 5 25 cape island trawler fertility drugs online tadalafil generic canada generic tadacip cipla dosis de metformina para bajar de peso aricept and namenda with cold medicines insurance quotes homeowners alfuzosin hydrochloride bph insurance marketplace gov cialis tablets india tablets 20 mg prilosec coupons printable purchase ortho tri cyclen online pharmacy canada generic cialis rapharmacy reviews on 50 pfizer news layoffs reglan side effects medication infants vilches ferreteros mexico city cymbalta online without prescription sildegra 50 mg tadalafil 5mg generic adalat side effects medication discount online stores lergigan miteqlesofat toprol xl medication purpose losartan potassium 50 mg tab provera online nonposcription atlantic drugs reviews dicyclomine side effects in men cialis canada order fastesr shipment viagra online italia milnacipran brand name snafi tablets can naproxen get you high cialis and bph arcoxia tablets vendita cialis italia buying viagra from boots keburukan pil yasmin hydrea or hydroxyurea cephalexin 250mg capsules flex lynoral ethinyl estradiol norethindrone buy nizagara online sildenafil citrate medication virectin ingredients in nyquil lipitor and diabetes lawsuit settlements amounts cuvarlix taken after or before meal grace abilify generic name and classification omifin 50mg tabs cialis 100mg priligy kaufen printable voltaren gel coupon indocin dosage forms cialis and caffine pergotime gravidanza purchase topamax without a prescription dynamogen syrup recipe topiramate 50 mg picture bactroban ointment used for mavidol tr ketorolaco tramadolkosovarja generic propecia online vistaril for sleeping maxalt 10 mg side effects buy generic tadalafil cheap propecia online canada 10 mg cialis dosages cialisa tadalafil tadalafiili 100mg wellbutrin xl side effects weight loss zithrogen 500px prozac and alcohol fluoxetine pravastatin 40 mg side effects diabetes clonidine for children sleep yasmine akram diarex pro series stone color enhancer images viagra pills for sale pill identifier pictures vicodin what is ospamox 250 mg metpamid 10mg vicodin kemadrin procyclidine purchase power probenecid drug interactions mebendazole or albendazole allegra side effects side effects stanozolol dosages for women fluconazole for dogs dosage buying cialis tadalafil viagra sample pack alli on sale duphalac lactulose solution 10g can i get misoprostol over the counter safe to buy cialis online ed pills at gnc xalatan discount couponxanax mirtazapine side effects withdrawal oracea savings card program levothroid dosage kamagra site fiable methylprednisolone mail order atomoxetine abuse viagra sale uk eszopiclone vs zolpidem tricilest composition writing zyloprim allopurinol dosage seth roberts detrol medication doctor viramune side effects amoxil 500 mg coupon exelon stock dividend history fertomid side effects