Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Delecje i mikrodelecje arrow Zespół Angelmana

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Angelmana Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://pl.wikipedia.org
Zespół Angelmana (ang. Angelman syndrome, AS,) – genetycznie uwarunkowany zespół spowodowany najczęściej mikrodelecją w regionie 15q11-13. Wiele charakterystycznych cech Zespołu Angelmana wynika z utraty funkcji genu UBE3A. Ludzie zwykle dziedziczą jedna kopie genu UBE3A od każdego z rodziców. Obie kopie tego genu sa aktywne w wielu tkankach organizmu. W pewnych obszarach mózgu, jednak tylko pochodząca od matki kopia genu UBE3A jest aktywna. Jeśli kopia genu UBE3A pochodzącą od matki została utracona lub jeżeli jest niezdolna do prawidłowego funkcjonowania np. z powodu mutacji, wówczas nie będzie żadnej aktywnej kopii genu w określonych partiach mózgu, co prowadzi do AS. Zaburzenia w ojcowskiej kopii 15q11-13, prowadza do choroby o nazwie - Zespół Pradera-Williego (PWS).

Chorobę opisał jako pierwszy w 1965 roku dr Harry Angelman, pediatra  z Warrington. W swojej pracy przedstawił trzech pacjentów, których określił jako "dzieci marionetki" ("puppet children").
Zespół Angelmana spowodowany jest utratą regionu 15q11-q13, rzadziej jednorodzicielską disomią chromosomu lub nieprawidłowym imprintingiem.
Objawy i przebieg 

Zespół Angelmana charakteryzują głównie objawy neurologiczne: upośledzenie umysłowe, ataksja, padaczka, charakterystyczne ruchy przypominające marionetkę i napady śmiechu bez powodu (stąd dawna, zarzucona nazwa zespołu, ang. happy puppet syndrome). Mniej wyrażone są cechy dysmorficzne twarzy, takie jak duże usta (makrostomia), wystający język (łac. glossoptosis), szeroko rozstawione zęby. Tęczówki prawie zawsze mają kolor niebieski. Dzieci z zespołem Angelmana przejawiają różne sensoryzmy, wśród nich częstym jest fascynacja wodą.

Dzieci rodzą się na ogół z ciąży o prawidłowym przebiegu, z masą i długością ciała w normie. Pierwsze objawy nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego ujawniają się na ogół pomiędzy 6. a 9. miesiącem życia. W pojedynczych przypadkach rozwój może wydawać się prawidłowy do końca pierwszego roku życia. Podobnie jak w wielu innych zespołach warunkowanych genetycznie, większość dzieci z zespołem Angelmana przejawia znaczne zaburzenia rozwoju mowy. Około 30% dzieci nie mówi, a pozostałe w większości posługują się pojedynczymi wyrazami. Z tego powodu, możliwie jak najwcześniej należy umożliwić dzieciom korzystanie ze specjalnych pomocy pozwalających rozwijać komunikację alternatywną.

http://www.forumneurologiczne.pl
Padaczka u dzieci z zespołem Angelmana
Zespół Angelmana jest schorzeniem neurologicznym uwarunkowanym genetycznie charakteryzującym się poważnym upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami mowy, stereotypiami ruchowymi, oraz specyficznym sposobem zachowania z cechami wesołkowatości i wybuchami śmiechu. U większości pacjentów występuje padaczka.

Celem pracy była Analiza padaczki oraz odpowiedzi na leczenie u dzieci z zespołem Angelmana. Badanie polegało na zebraniu wywiadu z rodzicami/ opiekunami dziecka. Do badania włączono 19 dzieci z potwierdzoną genetycznie delecją 15q11-3. U wszystkich badanych rozpoznano padaczkę uogólnioną, natomiast dodatkowo u 53% występowały napady ogniskowe.

 Najczęściej obserwowanymi napadami były atypowe absance, napady miokloniczne oraz toniczno-kloniczne. Średni wiek w chwili wystąpienia pierwszego napadu to 1 rok 1 miesiąc. U 18 pacjentów napady obserwowano codziennie. Poprawa charakteryzująca się redukcją ilości napadów lub lepszą kontrolą napadów występowała średnio w wieku 5,3 roku. Najlepszy efekt leczenia uzyskiwano stosując kwas walproinowy samodzielnie lub w połączeniu z fenobarbitalem lub clonazepamem. Pogorszenie stwierdzano po włączeniu karbamazepiny.

autor opracowania: Dr n. med. Ilona Kopyta, asystent katedry i Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego w Katowicach

http://www.interklasa.pl/portal/dokumenty/zesp_ang/Rozpoznawanie.htm

Rozpoznawanie zespołu Angelmana
 Happy  puppet   syndrome to termin, który pojawił się w  latach 70 tych na określenie dzieci wyglądających na szczęśliwe, skłonnych do niekontrolowanego śmiechu sposobu bycia. Jednakże do dzisiaj przyjęło się mówić, że schorzenie wywołane nie poznanymi dotąd  nieprawidłowościami w obszarze genomu  to zespół Angelmana. W 1965r. Harry  Angelman  opisał zespół charakteryzujący się głębokim opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, napadami padaczkowymi, łatwymi do sprowokowania napadami śmiechu, brakiem mowy i dysmorfią  twarzoczaszki u trojga niespokrewnionych dzieci obojga płci. Po upływie dwóch lat Bower i Jeavons opisali dwoje kolejnych dzieci z tym samym zespołem, który nazwali „happy puppet syndrome”. Ze względu na nieadekwatną nazwę zespołu objawów chorobowych o pejoratywnym wydźwięku w mniemaniu wielu rodziców i lekarzy, obecnie zaleca się używanie określenia: zespół Angelmana. Zespół Angelmana  występuje z częstością 1 na 20 000 żywych urodzeń. Zespół należy do schorzeń neurogenetycznych spowodowanych nieprawidłowym dziedziczeniem regionu 11-13 na długim ramieniu chromosomu 15  (15q11-q13). Zespół Angelmana wraz z zespołem Pradera – Willego należą do najlepiej poznanych chorób uwarunkowanych zaburzeniem rodzicielskiego piętnowania genomu (ang. genomic imprinting) Zjawisko rodzicielskiego piętnowania genomu polega na naznaczeniu chromosomów zgodnie z ich rodzicielskim pochodzeniem i prowadzi do zróżnicowanej ekspresji alleli ojcowskich i matczynych podczas rozwoju osobniczego. Fenomen ten występuje prawdopodobnie w czasie gametogenezy  i przekazywany jest przez gamety do zygoty, gdzie utrzymuje się przez cały okres rozwoju zarodkowego, być może nawet do końca życia, ale tylko w komórkach somatycznych. W komórkach linii płciowej genom wdrukowany, dziedziczony po rodzicach zostaje natomiast w którymś momencie wymazany, a w jego miejsce wprowadzany jest nowy, którego specyfika zależy od płci. Przypuszcza się, że w rodzicielskim piętnowaniu genomu odgrywają procesy metylacji i replikacji DNA oraz zmiany struktury chromatyny. Według ostatnich doniesień wymienione procesy zostają pod kontrolą obszaru określanego jako centrum piętnowania (ang imprinting centre), które prawdopodobnie ostatecznie reguluje ekspresję genów wzdłuż całego genu 15q11-q13.

Zespoły Pradego – Willego i Angelmana, choć spowodowane defektem molekularnym tego samego regionu 15q11-q13, charakteryzuje całkowicie odrębny  obraz kliniczny. Wiadomo obecnie, że oba te zespoły spowodowane są utratą funkcji odrębnych, choć sprzężonych ze sobą genów, które zlokalizowane są w regionie 15q11-q13 i ulegają piętnowaniu rodzicielskiemu. W przypadku zespołu Angelmana gen/geny odpowiedzialne za jego wystąpienie ulegają w warunkach prawidłowych napiętnowaniu (inaktywacji) na chromosomie pochodzącym od ojca. Brak matczynej kopii regionu 15q11-q13 zawierającego te geny prowadzi do powstania fenotypu zespołu Angelmana. Odwrotna sytuacja powoduje powstaje zespołu Pradera – Willego.

Wśród pacjentów  z zespołem Angelmana, w zależności od obserwowanych w nim zmian molekularnych, wyróżniono 4 klasy. Najliczniejszą stanowią chorzy (65 – 70%), u których stwierdza się rozległa delecję powstałą na nowo w regionie 15q11-q13 odziedziczonym od matki. Najprostszą metodą  umożliwiającą wykrycie delecji 15q11-q13 jest badanie cytogenetyczne z wykorzystaniem techniki HRT. Ponieważ technika HRT może dawać wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, do celów diagnostyki delecji zaleca się obecnie stosowanie techniki FISH (metoda hybrydyzacji in situ, z możliwością fluorescencyjnej detekcji  sondy) bądź badanie polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych lub polimorfizmu długości fragmentu restrykcyjnych z regionu 15q oraz analizę wzoru metylacji w loci  SNRPN bądź D15S63 w celu ustalenia obecności matczynego i ojcowskiego fragmentu 15q11-q13 (w zespole Angelmana uwarunkowanym rozległą delecją 15q11-q13 stwierdza się utratę fragmentu matczynego).

W przypadku stwierdzenia u dziecka dotkniętego zespołem Angelmana rozległej delecji 15q11-q13 ryzyko powtórzenia się choroby u dziecka z następnej ciąży jest małe (prawdopodobnie 1%); ewentualna diagnostyka prenatalna może zostać przeprowadzona z wykorzystaniem techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych .

Do drugiej grupy zaliczani są chorzy (2-3 %) charakteryzujący się disomią ojcowską  chromosomu 15 (z reguły izodisomią, czyli mają dwie kopie jednego chromosomu 15 ojcowskiego). Dotychczas opisano zaledwie kilku pacjentów z zespołem Angelmana uwarunkowanym matczyną disomią chromosomu 15. We wszystkich tych przypadkach zaobserwowano lżejszy przebieg choroby z umiarkowanymi objawami ataksji, bez cech małogłowia i napadów padaczkowych oraz z mało charakterystycznym wyglądem twarzy (brak makrostomii i pronatyzmu ). Prawdopodobnie ojcowska disomia 15 w zespole Angelmana  spowodowana jest nie rozłączeniem się(ang. non-disjuncton) homologicznych chromosomów 15 w I podziale mejotycznym u matki  (najczęściej powyżej 35 r. ż.) i uczestniczeniem w zapłodnieniu monosomicznej komórki jajowej (pozbawionej chromosomu 15) z równoczesną duplikacją ojcowskiego chromosomu 15. Chorzy ci w analizie metylacji wykazują brak prążka matczynego. Obecność dwóch kopii ojcowskiego chromosomu 15 można u nich potwierdzić za pomocą analizy dziedziczenia markerów polimorficznych 15q.

Trzecią grupę (3-4%) stanowią pacjenci z pozornie prawidłowym chromosomem 15, u których stwierdza się jedynie odmienny niż u osób zdrowych wzór metylacyjny  w regionie 15q11-q13 (utrata prążka metylacyjnegospecyficznego dla allela matczynego) i u których w wysoce specjalistycznych labolatolatoriach wykrywa się mikrodelecje w centrum piętnowania, odziedziczone na chromosomie matczynym. Przypuszcza się, że pojawiające się denovo w komórkach linii płciowej dziadka chorego dziecka (ojca matki) mikrodelecje w centrum piętnowania nie pozwalają na wprowadzenie w komórkach linii płciowej jego córek (matek dzieci z zespołem Angelmana) piętna specyficznego dla płci żeńskiej, co powoduje, że dzieci tych matek dziedziczą po nich chromosom 15 z mikrodelecją w centrum piętnowania i z nieprawidłowym piętnowaniem (ojcowskim). Oznacza to, że zamiast aktywnych alleli na chromosomie matczynym, dziedziczą allele nieaktywne, będące przyczyną wystąpienia u nich zespołu Angelmana. Jeżeli w kolejnych pokoleniach nosiciele mutacji są tej samej płci choroba się nie pojawia. W przypadku stwierdzenia u dziecka mikrodelecji w centrum piętnowania ryzyko powtórzenia się choroby jest znacznie podwyższone (prawdopodobnie wynosi 50 %). Jeżeli mikrodelecja w tym regionie jest jedynie podejrzewana na podstawie nieprawidłowego testu metylacyjnego (prawidłowe wyniki pozostałych badań molekularnych), nie możemy zaproponować badania prenatalnego (we wczesnym okresie ciąży test metylacyjny jest bezużyteczny). Jeżeli natomiast mikrodelecja w centrum piętnowania została u chorego dziecka zidentyfikowana za pomocą specyficznych dla tego regionu sond ,istnieje możliwość jej wykrycia również u płodu we wczesnym okresie ciąży. Ostatnią grupę (ok. 20%) stanowią chorzy, którzy odznaczają się pozornie prawidłowym dziedziczeniem chromosomu 15 (za pomocą dostępnych badań molekularnych stwierdza się u nich dwa prawidłowe chromosomy 15 - - jeden pochodzący od matki drugi od ojca ). Są oni prawdopodobnie nosicielami drobnych mutacji w genie zespołu Angelmana. Fakt występowania ostatniej z wymienionych klasy chorych z zespołem Angelmana oraz brak podobnych przypadków wśród pacjentów z zespołem Pradera –Williego sugeruje, że za cechy fenotypowe zespołu Angelmana odpowiedzialny jest tylko jeden gen strukturalny, a za fenotyp Pradera -Williego dwa lub więcej genów. Jak dotychczas nie udało się jednak znależć (w obszarze minimalnej delecji odpowiedzialnej za wystąpienie zespołu Angelmana) genu, ulegałby piętnowaniu ojcowskiemu, czyli byłby aktywny transkrypcyjnie jedynie na matczynym chromosomie. W tej ostatniej grupie pacjentow, wśród rodzinnych przypadków stwierdzono, że chore rodzeństwo zawsze dziedziczy po matce ten sam chromosom 15,  który to matka odziedziczyła po swoim ojcu. Matka mająca  mutaję w genie zespołu Angelmana na chromosomie 15 pochodzącym od jej ojca jest zdrowa i nie ma żadnych objawów tego zespołu (u człowieka zdrowego gen zespołu Angelmana ulega napiętnowaniu na chromosomie ojcowskim, co równoznaczne  jest z jego inaktywacją i dlatego mutacja tego genu na chromosomie ojcowskim nie powoduje choroby). Jeśli natomiast matka przekaże potomstwu chromosom 15 z mutacją w genie, to na skutek braku obecności aktywnego genu na chromosomie matczynym zawsze wystąpi zespół Angelmana. Wystąpienie rodzinnego zespołu Angelmana zależy więc od obecności specyficznej mutacji genu  zespołu Angelmana oraz od ,,przejścia” mutacji przez matczyną mejozę. Identyfikacja kliniczna tego typu przypadków jest niezmiernie ważna ze względu na brak obecnie jakiegokolwiek diagnostycznego markera molekularnego i wydatnie podwyższone ryzyko wystąpienia choroby (50%). W diagnostyce laboratoryjnej zespołu Angelmana w przypadku każdego chorego i jego rodziców należy bezwzględnie wykonać badanie cytogenetyczne za pomocą HRT w celu wykrycia obecności aberracji strukturalnych regionu 15q11-q13. U około 5 % matek chorych dzieci stwierdza się inwersje bądź translokacje zrównoważone wciągające region 15q11-q13, które predysponują do wystąpienia u ich potomstwa delecji 15q11-q13 i zespołu Angelmana lub matczynej disomii chromosomu 15q11-q13 i zespołu Pradera – Williego. Stwierdzenie nosicielstwa aberracji chromosomowej u matki jest wskazaniem do przeprowadzenia badania prenatalnego za pomocą techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji satelitarnej . Wykazano (Kishino T. I in. Nature Genet . 1997 oraz Matsura T. i in. Nature Genet . 1997), że mutacje genu UBE3A są zaangażowane w patogenezę zespołu Angelmana. Produkt białkowy tego genu, enzym E3, ligaza  ubikwityna – białko ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego poprzez selekcję substratów poddanych proteloizie przebiegającej z udziałem ubikwityny.
 

Objawy kliniczne i historia naturalna zespołu Angelmana  

 Przy rozpoznawaniu zespołu Angelmana, podobnie jak i przy rozpoznawaniu innych zespołów genetycznie uwarunkowanych, w których fenotyp zmienia się wraz z wiekiem, niezwykle pomocna jest znajomość historii naturalnej. Dzieci chore rodzą się z ciąży i porodu o powikłanym przebiegu, z prawidłową długością i masą ciała (z reguły jednak niższą o około 200 – 300 g od masy urodzeniowej zdrowego rodzeństwa) oraz pozostającymi w granicach normy obwodami główki i klatki piersiowej. U około 72% chorych występują zaburzenia w odżywianiu. Obserwuje się trudności w ssaniu (dotyczy to zwłaszcza karmienia naturalnego), wymioty po posiłkach (często przez nos) oraz mały przyrost masy ciała. Zakrztuszenie się pokarmem (niekiedy rozpoznaje się reflux przełykowo – żołądkowy) często prowadzi do zaburzeń oddechowych. U około 15% chorych noworodków wymienione zaburzenia są przyczyną hospitalizacji. We wczesnym okresie życia dzieci te sprawiają wrażenie nadmiernie spokojnych, są wiotkie, przy trzymaniu na rękach wyczuwa się drżenie ich ciała, u niektórych z nich występuje, wkrótce zresztą ustępujący, oczopląs.
Widoczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego obserwuje się ok. 9 mies. ż ., u niektórych chorych rozwój psychoruchowy do końca 1 r. ż. wydaje się prawidłowy. Opóźnienie rozwoju ruchowego spowodowane jest wiotkością mięśni tułowia, nadmiernym napięciem mięśniowym w kończynach dolnych oraz zaburzeniami równowagi. Dzieci te siadają samodzielnie pomiędzy 1 a 3 r. ż. Z powodu hipotonii tułowia, siedzą w charakterystyczny sposób, podpierając się jedną ręką ;kończyny dolne, w których jest nadmierne napięcie mięśniowe ,trzymają szeroko rozsunięte i sztywne. W nietypowy sposób, około22 mies. ż. następuje raczkowanie, które przypomina czołganie się w stylu „komando”, albo przemieszczanie się na pośladkach. Generalnie nie lubią pozycji brzusznej, jednak niektóre z nich  opierając sztywne kończyny o podłoże właśnie z  tej pozycji, usiłują oderwać ramiona od podłoża i robią to znacznie  wcześniej niż zdrowe dzieci. Samodzielnie chodzą  między 18 mies. a 7 r., przeważnie od 5 r. ż. Mają bardzo charakterystyczny chód: chwiejny (ataktyczny), na szerokiej podstawie i sztywnych dolnych kończynach. Niestety ok. 30% nie chodzi, co powoduje najczęściej boczne skrzywienie kręgosłupa obecne dosyć często od urodzenia, a także znaczna wiotkość tułowia i nasilona spastyczność kończyn dolnych. Szczególnie charakterystycznym objawem choroby jest sposób bycia chorych, którzy sprawiają wrażenie szczęśliwych, gdyż są towarzyscy i często się uśmiechają . Pierwszy uśmiech pojawia się we właściwym czasie (4 – 6 tydz. ż.) i jest łatwym do sprowokowania  chichotem, który wymyka się z pod kontroli. Śmiech jest nieadekwatny do sytuacji (np. występuje w czasie injekcji). W młodszym wieku napadom śmiechu towarzyszy machanie lub klaskanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa i krótka koncentracja. Napady śmiechu nie są warunkiem koniecznym rozpoznawania tego zespołu, jednak ich występowanie u 96% chorych pomaga w ustaleniu rozpoznania. Innym charakterystycznym symptomem omawianego zespołu jest brak mowy u około 35% dzieci. Pozostałe dzieci wymawiają zaledwie pojedyncze słowa, zwykle: mama, tata, baba. Porozumiewają się z rodzicami używając gestów lub za pomocą  wskazywania czy też pociągania za rękę bądź odzież. Uwielbiają, kąpiel, załamujące się refleksy świetlne oraz hałas np. wywołany podczas zabawy wydającymi dźwięki zabawkami. Do stałych objawów zespołów genetycznych należy krótkogłowie i małogłowie (poniżej 25 centyla) u dzieci powyżej 2 roku życia. U niektórych z nich (około 35 %) występuje poziome zagłębienie w postaci bruzdy w okolicy potylicznej. Zmiany w wyglądzie twarzy związane są przede wszystkim ze stałym wysuwaniem języka oraz postępującym prognatyzmem. Dziecko zazwyczaj trzyma język między zębami lub, w późniejszym wieku wykłada język na wargi a nawet na brodę. rawdopodobnie spowodowane to jest małą żuchwą i stromym ustawieniem podstawy czaszki. Rysy twarzy są delikatne, oczy mogą być osadzone głęboko. Zęby są rozstawione szeroko, a u starszych dzieci powierzchnie górne koron zębów są łukowato wycięte z powodu wysuwania języka. Usta są bardzo duże. Broda jest wydatna, a dolna część twarzy może wydawać się „chomicza” (szeroka). Pomimo odrębności w wyglądzie, dzieci są bardzo podobne do swoich rodziców. U dużej populacji (70% chorych) obserwuje się hipopigmentację skóry, włosów i oczu. Włosy są jasne lub rude, a skóra jasna i wrażliwa na promienie słoneczne. W warstwie przedniej zrębu tęczówki oraz w naczyniówce stwierdza się niedobór barwnika. Dotyczy to dzieci z udokumentowaną badaniami molekularnymi delecją regionu 15q11-q13.
 
 Objawy neurologiczne

Dzieci urodzone z zespołem Angelmana są na ogół niespokojne od urodzenia, cechuje je „pełna niepokoju aktywność”. Przez cały czas wykonują ruchy rękami. W okresie późniejszym (u około  44% chorych) występują stereotypie, rzadziej atetotyczne  ruchy palców rąk, obserwuje się również atetyczną postawę. Zauważyć można też charakterystyczne objawy w postaci mimowolnych ruchów szarpiących mięśni tułowia i kończyn górnych. Dzieci często lubią wkładać palce do ust i nadmiernie się ślinią. Stale poruszają ustami jakby coś żuły. Jednym z najbardziej stałych objawów neurologicznych jest ataksja (100%) najłatwiejsza do zaobserwowania u dzieci chodzących. Hipotonia tułowia i hipertonia kończyn dolnych ze wzmożeniem odruchów głębokich, zwłaszcza z mięśnia czworogłowego uda, występuje u ponad 90% dzieci. W każdym wieku mogą pojawić się drgawki zanotowane u około 80% chorych, które z reguły jednak ustępują około 10 r. ż. Pierwsze drgawki pomiędzy 18 a 24 mies. ż. najczęściej towarzysza wyrzynaniu się zębów lub gorączce. Okres drgawek występuje z reguły przez 3 – 4 tygodnie, potem okresy bez drgawek mogą trwać przez kilka miesięcy, po czym drgawki znów się pojawiają. Nasilenie drgawek następuje około 4 r. ż. i trudno poddaje się leczeniu. Najlepszy efekty lecznicze osiąga stosując klonazepam, albo kwas walproinowy. W okresie niemowlęcym drgawki mają postać kurczu niemowlęcego, potem obserwuje się napady małe, uogólnione bądź miokloniczno – astatyczne. Zapis EEG jako nieprawidłowy, zanotowano również u chorych, u których drgawki nie występują, uważany jest obecnie za jeden z najbardziej stałych objawów, ułatwiających ustalenie rozpoznania. Na charakterystyczny zapis EEG składają się następujące rodzaje nieprawidłowości: czynność średniowolna o niskiej częstotliwości (4 – 6 c/s) i wysokiej amplitudzie (200 uV), często uogólniona, następnie czynność wolna (2 – 3 c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie (200 – 500 uV), najbardziej wyrażona w odprowadzeniach przednich  oraz zespoły iglica – fala w połączeniu z komponentami o częstotliwości 3 – 5 c/s i znacznie podwyższonej amplitudzie (powyżej 200 uV), głównie rejestrowane z tylnych części mózgu i nasilające się po biernym zamknięciu oczu. Niekiedy trzeba wykonać więcej aniżeli jedno badanie EEG, żeby wykazać obecność wymienionych nieprawidłowości. Wraz z wiekiem (około 10 r. ż.) zapis EEG się normalizuje. Typowym objawem jest występujące zaburzenie snu, zwłaszcza pomiędzy 2 a 6 r. ż. Dzieci zasypiają na około 5 godz. na dobę i w nocy wykazują niezwykłą aktywność. W roku 1995 opublikowane zostały kryteria diagnostyczne dla zespołu Angelmana, pomagające weryfikować rozpoznanie kliniczne i identyfikację pacjentów dotkniętych tym zespołem, u których powinny być wykonane badania molekularne w odpowiednim zakresie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że rozpoznanie kliniczne odgrywa wiodącą rolę w rozpoznawaniu zespołu Angelmana, ponieważ przy obecnym stanie wiedzy zespół ten można na poziomie molekularnym potwierdzić tylko u 80 % pacjentów.

Kryteria diagnostyczne zespołu Angelmana ( wg Williamsa i wspólników )
 Ogólne dane dotyczące rozwoju
1. Prawidłowy przebieg ciąży i porodu, prawidłowy obwód główki po urodzeniu. Nie ma widocznych wad rozwojowych.
2. Wyraźne opóźnienie rozwoju pomiędzy 6 a 12 mies. ż.
3. Opóźniony rozwój bez widocznego okresu pogorszenia (nie stwierdza się czynności nabytych uprzednio).
4. Prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (prawidłowe profile metaboliczne, hematologiczne i chemiczne)
5. Prawidłowy obraz mózgu w tomografii komputerowej i / lub w rezonansie magnetycznym (niekiedy umiarkowany zanik kory mózgu)
 Charakterystyka kliniczna
 Objawy stałe ( 100 % chorych )
1. Opóźniony rozwój zwłaszcza ruchowy
2. Zaburzenia mowy: brak mowy albo wymawianie zaledwie kilku słów, komunikowanie się z otoczeniem za pomocą gestów.
3. Zaburzenia równowagi; zazwyczaj ataktyczny chód i / lub drgawkowe ruchy kończyn
4. Unikalny (niezwykły) sposób bycia: częste napady śmiechu lub częste uśmiechanie się, radość z życia, wzmożony nastrój, któremu towarzyszy machanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa, krótka koncentracja uwagi .
 
Objawy często występujące (powyżej 80 % chorych)
1. Zahamowanie wzrostu obwodu główki, prowadzące około 2 r. ż. do małogłowia.
2. Napady padaczkowe, ujawniające się zazwyczaj przed 3 r. ż .
3. Nieprawidłowy, charakterystyczny zapis EEG: czynność wolna (2 – 3  c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie, liczne zespoły iglica – fala.
 
Objawy towarzyszące (20 – 80% chorych)
1. Płaska potylica.
2. Zagłębienie w potylicy.
3. Wysuwanie języka.
4. Wypychanie języka.
5. Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie.
6. Prognatyzm.
7. Szerokie usta, szeroko ustawione zęby.
8. Nadmierne ślinienie się.
9. Nadmierne ruchy warg (żucie).
10. Zez.
11. Hipopigmentacja skóry, włosów i oczu (tylko u pacjentów z delecją  15q11-q13).
12. Wzmożone odruchy ścięgniste głębokie z dolnych kończyn.
13. Podniesione i zgięte ramiona, zwłaszcza u chodzących.
14. Nadmierna wrażliwość na wysoką temperaturę.
15. Zaburzenia snu.
16. Fascynacja wodą.
 

 Charakterystyka sześcioletniej dziewczynki

 Izę poznałam, gdy miała niespełna 4 lata. Sprawiała dobre wrażenie. Siedząc, nie wyglądała na niepełnosprawne dziecko. Nie charakterystyczne rysy malowały się na ładnej twarzyczce dziecka. Ozdobą twarzy są niespotykanie niebieskie oczy i zawsze układające się do uśmiechu usta. Towarzysko wyciągała ręce przed siebie, można ją było wziąć od rodziców w dalszy kącik sali, żeby zobaczyć reakcję na rozłąkę. Dała się wziąć na ręce obcej osobie nie oglądając  się na rodziców, jakby łatwo nabierała zaufania. Samodzielnie siedząc wykazywała niepokój ruchowy, pragnąc często zmieniać pozycję ciała, jakby w poszukiwaniu nowych wrażeń, które ją pociągały i niepokoiły. Iza samodzielnie wstawała przy stabilnych sprzętach np. chodziku, pokonywała różne trudne przeszkody, wąskie przesmyki, aby wejść do środka i spenetrować tamto miejsce. Szybko i zgrabnie czworakowała po dywanie. Każdą rzecz, którą wzięła do ręki badała ustami i językiem. Posługiwała  się kilkoma słowami „am”, mama, „ebe”. Utrzymywała kontakt wzrokowo – dotykowy, przyjmując każdy gest za przejaw akceptacji. Problemy z jedzeniem pojawiły się wcześnie, uczyła się ssania, potem jedzenia łyżeczką wykazując przy tym upór i niezadowolenie wyzwalające pobudliwość ruchową. Pomimo krótko przespanej nocy miała w sobie dużo energii na poznawanie najbliższego otoczenia. Tomografia komputerowa nie wykazała zmian w obszarach mózgu. Napady padaczkowe pojawiały się od czasu do czasu krótkimi atakami.
Mając 6 lat Iza bardzo lubi przebywać w toczeniu dzieci. Przytula się do nich, głaszcze je po głowie, ale jednocześnie bardzo chętnie zabiera im zabawki, chwyta za włosy, czasem gryzie. Lubi towarzystwo dorosłych, w kontakcie wzrokowym rozmawia tylko sobie znanymi słowami, wśród których można usłyszeć: mama, baba, „gaga”. Zakres rozumienia mowy sprowadza się do  niektórych prostych poleceń i rozpoznawania swojego imienia. Koncentracja uwagi jest wydłużona do kilkunastu minut, chętnie manipuluje przy zabawkach i sprzętach. Lubi bawić się lalką, którą układa na piłce do rehabilitacji i demonstruje ćwiczenia z lalką. Interesuje się różnego rodzaju dźwiękami, lubi zabawki dźwiękowe i instrumenty perkusyjne . Rozwinęła mowę ciała, w której poprzez gesty i mimikę wyraża własne uczucia, potrafi się przywitać i pożegnać, okazać radość, smutek. Chodzi samodzielnie na lekko usztywnionych nogach z rękami uniesionymi i zgiętymi w łokciach lub idąc popycha przed sobą wózek. Zaufanie do ludzi, wydłużona koncentracja uwagi i zamiłowanie do aktywności ruchowej sprawia, że chętnie i lepiej  ćwiczy w parach np. metodą W. Sherborne .Dzisiaj bawiłyśmy się we dwie dużą piłką, Iza kilkakrotnie poprawiała moje palce na piłce, chciała, żebym przytrzymała ją w miejscu, a ona wspinała się, aby na niej usiąść.

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły


red color contact lenses no prescription cardizem dose range hydroxycut acai customer reviews glucophage tablets uk baclofen er capsules best price for real levitra super active buying shuddha guggulu using paypal depacute without a prescrition ipratropium bromide and albuterol sulfate side effects can you get tegretol generic form of remeron virginia state senator viagra alesse cost in canada ultra low dose cafergot novolog flexpen is there a generic drug for norvasc antivert over the counter drugs information reviews on bupropion buy retino-a cream 0,025 online pharmacy what is reminyl pills used for proscar best price metoprolol succinate dosage what does flonase corticosteroid nasal spray acticin online from usa new alli not working anymore neurontin shortage 2012 do i need a prescription for prinivil generic singulair cost cvs best price for cipro safe place to buy clomid online oder mg tablets of nexium buy prednisone no prescription uk benadryl pills what is ginseng for men how long does it take for remeron to work flomax drugstore thyroid medication list what is a normal inr for someone not on coumadin costco pharmacy promethazine price generic skelaxin cost hyzaar costco cheap contact lenses no prescription color is it safe to order sominex order tadalis sx pill propecia 1mg pro pak tablets motilium without prescription canada buy eulexin patch what is sinequan made of buy levothyroxine 75 mcg uk zestoretic legal in england order cialis jelly on line canada side effects of lasix pills fast prazosin deleviery how to get accutane in the uk post cycle therapy clomid alphagan paypal urispas without a prescription advair diskus delivery system prandin suppositories buy what is the recommended dosage for celexa renagel tablets australia generic flexeril 10mg street price piracetam side effects negative where protonix is generic cholestoplex effective over counter rumalaya liniment zoloft for purchase without a prescription cheap generic benemid online sale of mircette liquid nitroglycerin medication is viagra super active a prescription drug preparar viagra casero para mujer sinemet free shipping purchase eurax lowest price buy dutas online no prescription united states xenical remedio para emagrecer onde comprar amoxicillin 500mg capsules overdose where do i lisinopril in australia buy atorlip-20 singapore what is the generic for risperdal comprar dostinex pela internet is there a generic for viagra in the u.s sertralina bula efeitos colaterais low cost benzac is it safe to buy meds from india olanzapine better than quetiapine can clomid be purchased over the counter discount pharmacy cards walmart periactin for weight gain side effects olanzapine suppliers overseas tenormin for sale can you buy zyvox in ireland acid reflux medication nexium side effects lamisil drugs where to flovent diamox precio mexico clonidine in croatia online cabgolin india ultra low dose advair diskus what is erythromycin base 250 mg used for best aricept prices zithromax from pfizer cheapest altace online tablets generic cytotec us is diovan generic or brand order synthroid no rx canadian pharmacy recreational viagra forum cvs pharmacy online coupons do you need rx didronel cheap metformin 1000 mg generic plan b effectiveness right superior parietal lobe function buy ralista online generic atorlip-10 safe prescription pain pills for dogs floxin tablets uses where can i get benzac pills cialis online prescription order cold md rapid-tabs review can you buy zoloft over the counter can you buy lopressor mg metoprolol cheap metformin discount glucophage can i take levaquin for sinus infection pharmacy has best price micardis can you order flonase allergies fluticasone best site to buy ponstel finasteride no prescription canada how to order moduretic viagra soft canada discounts pharmacy predisone sales zyprexa on line no script medicine carafate used buying brand amoxil from canada no prescription efectos secundarios del eutirox 50 vytorin generico italiano canada over counter buy lamisil how much does fluoxetine cost in canada sarafem side effects uk how much will actoplus met cost hctz buy canada cymbalta from canada price how much will aristocort cost depo provera weight gain prevent amitriptyline with american express can order amantadine canada discount prednisolone otc what is omnicef prescribed for naproxen 500 mg abuse buy penegra cheap buy proscar for daily use venlafaxine and bupropion combination keflex generic dosage ranitidine tablets online can i buy propranolol over the counter is omnicef discontinued where is avapro manufacturer buy fertomid with visa imitrex injections for migraines cefixime suprax for gonorrhea prilosec otc dose reglan para que se usa promethazine usa cvs prices online fincar purchase is valtrex available over the counter where to buy pandaren mount alliance ordering buspar usa voltaren sr 75 mg tabletta how much will micronase cost kamagra gold shelf life buy tamoxifen pills in the australia purchase cytotec in uk getting dostinex in australia citalopram online in us mexico pharmacies online that sell fluoxetine canadian online pharmacy for bystolic does cvs sell misoprostol over the counter delivery phenergan without can you buy nymphomax in ireland haldol antipsychotic medicine cipralex withdrawal effects when does viagra go generic in the us buy exelon with e check flagyl er overnight shipping cheap renagel direct pharmacy reliable canadian pharmacies online luvox buy mexico revatio over counter dostinex generic cabergoline buy hydrocodone online no prescription needed brand luvox buy cystone tablets dosage anafranil from usa purchase cialis daily safe buy sinemet online tadalafil worldwide valtrex fast india mycelex-g delivery precio alli 120 capsules lotrisone cost canadian saw palmetto overnight delivery what is yasmin silver cozaar price comparison clomifeno omifin dosis what is xalatan used for cheap online pharmacy mexico genuine keftab best price israel arava aircraft canadian alliance of student associations address buy levaquin pills in the canada buy actos uk actors pioglitazone zestoretic pharmacy mail order american alligator facts and pictures metformin delivery london cost of dulcolax without insurance silagra overnight pharmacy buy allegra mg online for buy decadron astrailia arthritis in dogs uk procardia buy online ireland long time side effects lamisil indian alternative medicine viagra disgrasil approved by fda buy online viagra jelly generic evista cheap comprar clonidine en argentina what is fosamax lamictal medicine arimidex online purchase sinemet over the counter buy phenamax in singapore where to buy astelin with visa kamagra cost in canada property artane sale all side effects of aciphex resources for pletal other drugs like reglan diclofenac online ordering canadian medications cheaper snafi 20mg 800 mg skelaxin high low cleocin can youtube buy cialis super active in ireland azithromycin online pharmacy no prescription buy alstace online withour prescription vente de cardizem au quebec how do you store nitroglycerin all types remeron pills can order requip canada buy online septilin generic cheap nitrofurantoin 100mg finast 50mg tablets order etodolac mg procardia pas cher Purchase augmentin 875 mg order clomid online cheap 25mg home insurance reviews alli weight loss coupon side effects of asian ginseng root testosterone cream for men effects buy saw palmetto oil hair health canada drug product database search buy minipress 100mg online where to buy caverta drugs online chloromycetin over the counter uk oregon state fair jobs paroxetine from mexico which of the following choices represents intermolecular forces listed in order from strongest to weakest how to order aleve online amoxil amoxicillin reviews levitra plus next day delivery how many benadryl pills can i take to get high legal buy levothroid online canada can i make grifulvin v teva atorvastatin uk doxycycline monohydrate 100 mg capsule geriforte shoppers drug mart clomid success rates on second cycle singulair 4mg dang bot buy sarafem tablets online buy acai in the uk how much does a bottle of promethazine with codeine cost how long do amitriptyline withdrawal symptoms last what is baclofen medicine used for buying zerit using paypal cheapest place to buy lioresal generic from bactroban suhagra medication where to buy cheapest drug elavil hyaluronic acid medicine children generic cialis soft viagra generic levaquin paypal how to get keflex in australia prozac side effects uk avandamet prescription coupon can we trust periactin online dipyridamole reviews and dosage how to order zanaflex walmart prescriptions online can tenormin cause weight gain is it safe to order shallaki brand amoxil generic reviews cardura xl 4mg tablet dipyridamole mg buy suhagra 50 sildenafil citrate buy digoxin elixir aricept rxlist what is crestor medicine used for prilosec dosage otc buy wellbutrin online in usa cialis 20 mg 2 tablets styplon medicine how much does sinemet cost order live ants for ant farm do you need rx kamagra oral jelly levothroid where can i buy it viagra online mexico proscar mexico where to buy capoten without a prescription atacand hct 16 mg generico nizoral 10 mg cost clonidine side effects in children with autism what is noroxin made of promethazine online meds walgreens pharmacy discount medications buy allopurinol online no prescription viagra professional in croatia buy over the counter accutane online albenza for parasites pariet over the counter india canada drugs atacand with prescription fluoxetine uk online what is v-gel for buy luvox online with mastercard femara online australia ventolin next day shipping buy brand calan after accutane pregnancy free coupons for cialis femara generic mexico blopress shop net abana realty lease purchase discount canadian pharmacy cardizem buy strattera online from usa wellbutrin delivery london discount canadian pharmacy vpxl buy propranolol canada buy online viagra usa what are the side effects of taking diflucan comprar cialis recoger correos how to take cipro for gonorrhea avalide over the counter high blood buy estrace online no prescription order acai uk next day delivery no rx order generic diflucan blue mountain pharmacy utah order generic shuddha guggulu buspar drugs online purchases toprol xl with paypal payment where can i get some keflex western lithium usa lithium direct pharmacy will generic levaquin available digoxin side effects long term use cheapest generic propecia online bromocriptine buy uk buy cipro over the counter purchase revatio in mexico looking for a ditributer for alli to canada buy atrovent usa pravachol results forum toprol xl tablets us online resources for diclofenac gel buy altace tablets online purchase elocon on line in the uk neo matrix blue pill red pill pilex canada overnight delivery nike air max leopard print buy safe buy mentat online valacyclovir price canada novo pharmacy can you buy cialis online in australia augmentin buy online uk flagyl dosage giardia dogs best price ayurslim ordering levaquin mexico vpxl from canadian pharmacy canadian viagra email virus erection packs 1 online meds gabapentin online, vipps lov cost bupropion abilify commercial youtube drinking on antibiotics metronidazole i pill saw palmetto website femcare rx tretinoin cream 0.1 for sale haldol im depot artane online forum buy voltaren overseas doxycycline generic name buy allopurinol cheap all rights reserved mania buy amitriptyline 10mg tablets fsa erythromycin antibiotic during pregnancy natural viagra alternatives over-the-counter acyclovir 400mg tablets (generic zovirax) buy geriforte syrup capsules is vytorin available in india zithromax dose for strep throat children side effects of depo provera shot while pregnant can you cut abilify tablets maxaman generico italiano donde comprar metformina peru where to get valtrex pct order inderal i pill mobic website yasmin mg price lotrisone shortage 2012 abana salon reviews best online pharmacy generic lanoxin how much will digoxin cost seroquel overnight pharmacy ordering low dose robaxin how to get azithromycin over the counter healthy bmi for 25 year old male promethazine sold over counter buying etodolac buy retin-a 0,05 next day grifulvin v 500mg side effects avodart uk retin a cream no script buy tinidazole with instant chlamydia testing cozaar xq ortho tri cyclen no prescription overnight delivery sildenafil citrate 50mg tablets levitra professional without prescription canada prometrium tablets on line to buy ventolin over the couter best price benfotiamine atacand side effects cough casodex prices usa where can you buy acai berry diet pills in canada order non generic cytotec indocin without prescriptions minocycline drug oversea best site to buy prograf decadron delivery buy amlodipine without prescription el precio de las pastillas cytotec hcg weight loss injections buy gasex online safely toprol er 25 purchase suhagra in india buy cialis super active boots pharmacy where do i buy levitra cefixime 400 mg orally in a single dose side effects can you order beconase aq effects drug what is erexor made of cheap avalide 40 mg sinequan online legally generic albenza paypal indian altace generics brand name provera precio mexico where is prednisone absorbed xenical pills drugstore order movies with echeck doxycycline hyclate acne 100mg health canada zantac dieta per chi usa il coumadin metformin generic name brand name ciplox order canada cheap silagra buy online sildenafil jelly india monthly cost of fosamax best site get trimox is flonase available over the counter estrace medication order online pharmacy baclofen how long does it take for lexapro to get out of your system chloroquine retinopathy treatment buy ampicillin lowest price pharmaceutical wholesalers in ireland prednisone 20mg drug all types nizagara pills clomid online store what is zestril made of cefadroxil paypal clenbuterol vs albuterol weight loss buy famvir online at canada pharmacy dutas 10 mg cost order erection packs 100 viagra online canada overnight buy cozaar 100 can you buy aldactone online canadian yasmin boland 2013 paroxetine tablets us online generic brand for aleve dipyridamole medication online online pharmacy no prescription needed liv where cane you buy alligator clips flovent 10 mg bystolic medication cost of is isoptin a prescription drug methotrexate lab tests online epidural clonidine infusion paxil weight gain leptin buy dostinex capsules tetracycline mechanism of action ppt viagra dosages drug glucotrol xl prescribing information pharmacy technician hospital salary canada clonidine cause weight gain buy noroxin online with mastercard accutane ordering online pharmacy where can i buy amaryllis many florida pharmacy technician online training fml forte on line no script buy liposafe online viagra thailand pharmacy what is viagra gel buy innopran xl generic equivalent for cipro where can i purchase cafergot buy alligator meat louisiana packed mail order generic himplasia kytril drugstore.com triamterene hydrochlorothiazide side effects buy neurontin online safely what is the dosing for zofran phenergan 25mg high glucotrol xl no rx ginseng order by phone what is the healthcare alliance rx relief card prevacid soluble tablets generic mobic medication mirapex tablets uses where in the gi tract is aspirin absorbed lynoral prescription coupon safe buy viagra sublingual online when will generic nexium available benfotiamine results forum buy chloroquine usa canadian pharmacy meds coupon code biaxin dose avodart without a prescription from canada side effects of plavix and aspirin danazol urispas canadian pharmacy periactin medicine where can i buy azithromycin over the counter diarex water pills ingredients online pharmacy uk zenegra buyers of calcium carbonate canada lotrisone in usa lamisil with american express combivent buy online uk online generic albenza safe dose range norvasc no prescription fast delivery mupirocin cream for acne coreg not generic uk version of etodolac fucidin pill shop discount code micardis 20 mg price canadian pharmacy phenergan online azax 500 price in india flagyl 250 mg used dogs generic robaxin no prescription dosage of zpack for children ceftin generic equivalent american dental association fosamax better than atorlip-10 levitra no prescription canada online pharmacy viagra shop in nigeria best generic hoodia sites premarin pills weight gain flovent coupon 2011 generic cialis online buy bentyl dosage too high half price lincocin where to buy bentyl ointment suprax dosage child danazol tabletas 100 mg is viagra safe yahoo toradol medication wiki order zoloft europe proventil pediatric dose costco mail order pharmacy cheap car insurance ni propecia spain over counter buy lasix online australia xenical paypal buy robaxin have no prescription erexin-v supplier in uk viagra plus cheap order cialis soft online no prescription with a amex bactrim uk sale buying cystone using paypal does actonel cause weight gain order periactin online no presctiption atomoxetine strattera dosage where can your buy albendazole can you get a yeast infection from keflex crestor medicine information best place to buy proventil buy accutane online no prescription uk generic zofran uk pregnancy how long does accutane take to work the second time buy online diflucan generic generic minocycline hydrochloride what is levitra tablets for online sale of zofran can you order roxithromycin free asthma inhalers uk how much is tamoxifen tablets apcalis sx purchase in canada no prescription discount pharmacy card target como comprar prevacid health canada glucophage reminyl from usa cancel my acai optimum order amiloride hcl msds buy lariam india ver bula do remedio sertralina overnight tadacip buy colchicine .6 mg how to use asacol ordering alesse sale purchasing ciplox online uk comprar elocon original fda maximum dose lexapro buy keppra online at canada pharmacy buy zofran in india online when is viramune going generic thyroxine binding globulin high cheap lisinopril usa pharmacy has best price metformin buy blopress with no rx where could i buy abana without prescription order 2 aciphex 20mg seroquel lawsuit 2010 how to purchase acai berry pills himcocid from canada where to buy nicotine-free plastic inhalers clonidine 100 mg tinidazole online purchase aspirin dose for dogs mg kg cost effexor xr canada lowest viagra se puede tomar con antibioticos femara cost per pill zyvox prescriptions cymbalta dosage range how to use evecare cost of prednisolone over the counter drugs for edema tretinoin 0,025 lawsuit canada how to check prescriptions faster is aleve legal in uk order tadalafil online buy amaryl online from canada generic for cymbalta medication fast diovan delivery bupron sr on line purchase sinusitis amoxicillin dosage venlor pharmacy coupons what is meclizine pills used for use diakof coupon online us online pharmacy no prescription neurontin pharmacie en ligne france forum is it illegal to order generic quibron-t comprar sumycin portugal cheap cyklokapron uk top 10 online dilantin sites micronase generic reviews safe aspirin buy how does accutane work long term lasix diuretico costo promethazine cost ounce toradol shelf life buy risperdal without rx buy isoptin online without prescription buy generic lozol how to use dulcolax suppository how long does it take for zovirax tablets to work pay by paypal generic viagra order ponstel cheap how to use imitrex statdose pen nizoral shampoo comprar plavix next day shipping buy suprax online no prescription cefixime can you drink alcohol and take accutane trileptal without script purchase lopressor on line in usa ginseng indiano proprieta` actoplus met us companies only fluoxetine capsules vs tablets skelaxin drugs online purchases viagra's head office in toronto canada free or low cost ventolin side effects of toprol xl 12.5 como se usa levitra walmart alliston ontario hours operation xenical generico colombia cheap tretinoin mg order triamterene lowest price phenamax doctors online vermox 50mg tablets half price ranitidine serophene tablets for sale order serophene cheap alavert pill shortage side effects of levlen birth control pill lamictal lamotrigine what is it for buy zofran inhaler canada celexa fda medication guide comprar fosamax original using ventolin inhaler during pregnancy prednisolone side effects in pregnancy prescription buy abana without click here low cost prescription drugs target penegra pharmacy prices list buy isoptin in singapore lisinopril uses medication imitrex usage ordering low dose pilex is generic propecia available in usa diovan order online buy generic oxytrol online best price for avapro ethionamide shopping canada cialis cheap no prescription celexa anxiety dosage ou trouver du viagra moins cher what over the counter drug can cure chlamydia amaryl online coupon code prescription drug ditropan eurax limited india how much wellbutrin to take for weight loss is it safe to take 2 unisom tablets depakote shoppers drug mart ic doxycycline 100mg where can i get diltiazem amitriptyline 25mg order canadian pharmacy cialis ltd buy genuine periactin uk safe buy aciclovir online depakote maximum dosage where to get prandin misoprostol cytotec side effects cialis super active noprescrition needed canada online pharmacy fluvoxamine luvox side effects ciprofloxacin milk calcium does cymbalta cause weight gain fibromyalgia atorvastatin patent date can you order singulair hydrochlorothiazide 25 mg generic lozol side effects uk trileptal causing weight gain lady era mail order reglan shortage very cheap prilosec levlen online uk generic for allegra side effects us online pharmacy no prescription kamagra soft elocon from indian pharmacy que es disfuncion erectil masculina discount lipitor online cheap lexapro prescription is premarin cream available over the counter endep cost Purchase lisinopril 5mg online brahmi usa sale tamoxifen cost effectiveness amoxil on line for sale no script how to take kamagra 100 western drug dutas revia medication side effects lisinopril dose for hypertension mentax over counter shallaki rx blopress 16 plus 12.5 renagel canada pharmacy tinidazole online meds hydromorphone hydrochloride high awam ki adalat order zoloft cheap evecare doctors online wellbutrin side effects uk cheap clomid uk online pharmacy online generic clozaril buy sumycin online cheap coversyl arginine plus 5mg/1.25mg how to use probalan lotrisone drugstore cyklokapron online pharmacy uk buy prandin 40 do herbal ed pills work differin online uk chlamydia screening nottingham what does bactrim nizoral fast uk which is better qsymia or belviq lexapro celexa anxiety zetia generic wikipedia drugs buy erythromycin 15mg online toradol generic equivalent does wellbutrin sr cause weight gain calan mail order Purchase 1 Purchase aciphex pharmacy risperdal cost without insurance cheap genuine doxycycline online renagel tablets generic overseas pharmacy no prescription quibron-t sale viagra online online atacand india fincar tablets 150 mg lady era cost post cycle therapy amaryl lesofat review augmentin online ordering very cheap terramycin red pill blue pill quote matrix minocycline drugstore buy prevacid 15mg solutab purchase serophene cheap viagra softabls what is pilex local viagra stores how to take wellbutrin twice a day coreg legal in england lisinopril hydrochlorothiazide price buy free shipping order suprax buy kamagra jelly hong kong sildenafil altace order safe place order dramamine what does minocycline hydrochloride do healthy 40 year old man alli weight loss coupons order buspar from mexico without prescription fucidin h cream for thrush where do i furosemide in usa how long does it take zyrtec to start working effexor xr prescription drug buy proscar from mexico online depo medrol dosage for dogs tamoxifen brands india canadian pharm direct can u buy water pills protonix 20 mg side effects what is zestril tablets used for how to take levothyroxine for weight loss cialis sublingual coupon code traduzione lithium italiano buying prometrium using paypal alesse reviews and dosage lowest priced beconase aq purchase skelaxin cheap cytoxan dose for lupus online pharmacy no prescription needed kamagra serophene medication side effects mircette australia paxil and pain medications desayuno culturismo fitness synthroid medicine interactions generic name brand name clindamycin cleocin blue pill 1008 aciclovir delivery buy online trazodone generic skelaxin free shipping comprar arimidex pela internet buy abilify without where can i purchase sumycin stats group lethal dose of lithium carbonate z pack side effects dizziness seroquel medicine india cost of 800 mg motrin best place to buy neurontin without a prescription baytril side effects dogs cheapest diamox to buy name brand viagra sale prescription generic viagra me uk kamagra jelly info confido pharmacy what does xalatan do duetact wiki doxycycline compare prices uk baclofen woldwide shipping lisinopril with american express buy abortion pills in india zanaflex lawsuit buy bupropion online without prescription korean ginseng seeds for sale cefixime medication information best place to buy coversyl in usa keppra 250mg tablets can you only get moduretic on prescription buy finast without a prescription from canadian pharmacy what does aricept do to the brain metformin without eating casodex side effects liver otc clomid at walmart plavix dosage strengths norvasc drugs online purchases can i order snovitra super power no prescription in the usa amantadine dose for dogs buying malegra fxt in manchester abra 100 best online pharmacy generic cordarone benadryl brand positioning cheap prescription drugs no prescription diclofenac sodium 10 mg what does triamterene hctz capsule look like glucotrol xl pill shop discount code coumadin prescriptions buy zestril 50 where to buy flomax online mexico buy revatio generic online pharmacy levitra cheap zoloft online no script code red 7 male enhancement spray what is furosemide 40 mg for dogs buyers of erexor canada cheap advair no prescription buy omeprazole 20 mg capsules lerk jet where to buy trileptal drugs online generic trazodone buy canada arava drug class erectile disfunction pills order clozaril from india without prescription how to stop paxil use zyprexa zydis package insert where to buy 100 pure hyaluronic acid feldene tablets uk discount acticin mg blue pill red pill alice in wonderland what is diltiazem hcl buy albenza paypal paxil lawsuits in canada cymbalta online usa fluoxetine 10 mg tablet exelon dose patch order minocycline pill vente de lopressor au quebec buy motilium discount blopress capsules strattera discounts codes buy cleocin online carafate limited india do doxycycline cause weight gain best site to buy arjuna where to buy kytril in canada safely most reliable place to buy eldepryl online insurance comparison travel noroxin 5mg tablets cialis comprar internet fluoxetine hcl 10 mg tablet equate minoxidil reviews rumalaya forte online overnight shipping suhagra women buy prospect medicament stilnox estrace side effects diarrhea celexa mist canada knights pythias order calanthe discount elavil otc how to get dostinex drug purchase ditropan lowest price online pharmacy eltroxin lipitor tablets side effects discount actos online where to buy geriforte ointment glucotrol xl without buy cefixime tablets online fluoxetine order by phone lotrisone 5mg tablets comprar brand advair diskus pela internet phenergan tablets for sale blopress nebenwirkungen haarausfall flonase from usa online pharmacy uk dramamine online genetic viagra store what is advair diskus 250 50 used for buy altace 20 cheap bupropion sr 4rx tadalafil review female pink viagra 100mg cost of zoloft at walmart what is erexin-v drugs indian pharmacy zithromax side effects of celexa in women weight gain long term side effects of xenical lithium battery price fixing where can i buy indocin tablets colchicine prescription dosage ginseng drugs online purchases buy cheap nolvadex fast silagra delivery is actoplus met a prescription drug generic uk paypal zebeta how much does viagra cost on the street fluoxetine online from uk order vermox on line uk low cost endep buy pills for erectile dysfunction para que se usa el medicamento toradol deltasone prix en pharmacie en france citrato de sildenafila durac,a~o do efeito ordering synthroid without a prescription lithium ion battery sales generic vs. non-generic wellbutrin generic clonidine medication atorlip 20 mg tablets viagra results and shelf life buy glucophage new zealand online amlodipine-atorvastatin dosage buy viagra las vegas nevada evista price costco order micardis overnight how to buy atorlip-5 arava desert septilin max dose how to get glucophage drug advair diskus price walgreens accutane dosage chart order generic ginette-35 lozol brands india is there a propecia for women can i order elavil online celebrex 200 mg prices buy trileptal tablets online toradol online canadian seroflo italiano how to get anxiety medication online where to start yasmin what does accutane do to your eyes unisom sleep aid coupons how to take nizoral pills can i order fucidin no prescription in the usa side effects of coreg 3.125 mg biaxin generic name claritin printable discount coupons shallaki legal us what is the usual dosage for levaquin aceon online shipping canadian online pharmacies list levothroid no prescription drugs generic cipro tablets for purchase we serve generic pharmacy franchise v-gel pas cher albenza tablets uses kamagra comments tadacip cheap price buy indinavir pills arimidex ordering no prescription canada viagra online review drugstore buy allopurinol viagra montreal forum ceftin refill pack buy feldene pills in the us para que se usa ketoconazole cream generic citalopram side effects lithium low dose birth control costco pharmacy online medications pravachol pravastatin dosage colchicine pills online in the australia brand speman for sale nolvadex gyno cycle why has antivert been discontinued buy digoxin hong kong metformin al 1000 filmtabletten buy capoten zantac diet pills is generic proventil effective purchasing yasmin online uk vente de aldactone au quebec buy alphagan 2 online cialis professional uk online fucidin h ointment ingredients ampicillin tr 500 mg side effects hyzaar comprar generic for benadryl zovirax cold sore cream reviews proventil dosage weight clonidine complications estrace tablets side effects cipro 250 mg tablet lipothin discount voucher pantoprazole domperidone pregnancy buy singulair boots purchase zestril in us buy bystolic with visa viagra ou cialis le plus efficace buy viagra best palce to altace side effects depression canada etodolac tablets online brand name cholestoplex online phenergan tablets for sleeping is there a generic for hyzaar proscar australia pharmacy buy deltasone online usa can you buy levitra professional in ireland online drug 20mg viagra sublingual medicine children pain meds online no prescription bentyl order by phone how to buy brand lotensin 20 mg by mail allegra 180 mg overdose lexapro daily use reviews prometrium from canada list of pain pills avodart generic wikipedia drugs where to buy acai juice in toronto what is a z pack used to treat side effects of prinivil 10 mg lasix 10 mg cost cataflam for sale sominex usa sale how much does lexapro cost at cvs can you get high from maxalt health care uses for nexium medication why is there a shortage of indocin buy levothyroxine sodium online does flonase stop post nasal drip tetracycline antibiotics and alcohol buy colospa online at canada pharmacy topamax generic for nizoral over the counter shampoo where can i get some liv phentermine 30mg capsule furosemide online overnight antivert on line purchase difference between viagra super active viagra professional buy lotrisone with paypal kamagra buy canada india tetracycline price best price mevacor can you buy atacand over the counter in germany what is desyrel medication super viagra uk over the counter haldol kamagra wholesale manufacturers comprar torsemide portugal acquisto glycomet sicuro online price increase flonase order actos online canadian pharmacy side effects of cialis in men zestril sublingual dosage azithromycin 250 mg 6 pack directions kamagra 100mg cheep xenical online rx drug buy what is synthroid levothyroxine effexor weight gain medical questions caverta cost comparison buy 100mg clomid online buy motrin discount unisom 50mg tablets where can i get ponstel pills how much will erythromycin cost indian pharmacy kamagra gold purchase crestor lowest price what drug category is danazol teva generic lexapro 2012 buy elocon from canada cheap antabuse per pill prescribed comprar brand amoxil original florida betoptic us citizens buying canadian drugs non prescription lexapro pharmacy all types calan pills cleocin online cheap tofranil results forum does diflucan come in generic form cheap viagra jellyfish all needed what is naproxen 500mg tab teva used for yasmin salem lov cost relafen indian pharmacy augmentin adalat canada no prescription is effexor xr generic the same antidepressant can buy cabgolin online wellbutrin xr wiki no prescription accutane online pill order ventolin from canada without prescription cialis generic online canada cheap ryobi lithium ion batteries indiaprescription pharmacy diovan price in india cheap depakote india do i need a prescription for shuddha guggulu can you take female viagra daily amaryl medicine information lopressor from usa pharmacy trazodone in italia oral zyvox dose american vermox maxalt pharmacy price bupropion 150 mg tablets research grade shatavari iantd normoxic trimix when will generic avapro be available prednisolone dose for children can buspar cause weight gain order celebrex 200mg albendazole 100 buy live fish online canada risperdal looking for does propecia really work 2011 decadron tablets purchase on line betapace online from canada buy brand cialis new zealand online japan pharmacies online cost of alli at target homes for sale in alliance ohio area neurological side effects of prograf side effects of taking aspirin long term free or low cost kamagra oral jelly walmart pharmacy jobs ohio acticin cream 5 vermox new zealand diltiazem cd reviews tadalafil review 20mg aleve online usa no prescription amoxil generic naprosyn ec 500mg gastro-resistant tablets best prices for alli medicine what is chloroquine phosphate used for prednisone for dogs allergies florinef on line purchase premarin order online what does zyrtec d contain sale prograf lamictal 20 mg lasuna himalaya motilium tablets what are they used for acai berry tablets holland and barrett reviews bupron sr pill shop discount code motrin 1b pill rogaine results how long motilium online in us robaxin overnight cod can buy norvasc online serevent shortage diovan to buy natural form of digoxin generic birth control pills for yasmin cheap minipress sale uk orlistat from mexico cytoxan pills drugstore reglan sale buy himplasia in ireland sertraline cause high blood pressure canada cheap viagra jelly pharmacy retin-a 0,025 canada prescription belize pharmacy at port cheap meds india cyklokapron 500mg tablets buy ginette-35 in india online online generic norvasc best pharmacy to order diclofenac where to get viagra uk aciphex medicine children can you buy real viagra online buy bupron sr fast shipping donde puedo comprar el acai berry buy orlistat 60mg viagra sin receta medica buenos aires buy allegra pills online olanzapine overdose zoloft 200 mg tablet viramune package insert kamagra quanto costa in farmacia singulair 10 mg tablett msd levothyroxine 125 mcg tablet mentat ds syrup online coupon code differin generic usa roxithromycin tablets uses buy wholesale kamagra 100mg can we trust rogaine 5 online gout medication allopurinol side effects uric acid best site get purinethol mestinon overnight delivery where to get evista unisom costco cardizem how to buy quibron-t costco lipvas 10 mg cheap minomycin buy online best place to buy viagra in mexico can you buy lipothin over the counter long term usage of plavix lisinopril price canada zebeta online menosan next day delivery buy lithium orotate supplement buy lisinopril cheap side effects of enalapril maleate pletal tablets cilostazol how to get amaryllis lexapro withdrawal 20mg 10mg precipitated calcium carbonate prices buy mircette online in usa birth control pills bystolic lopid order canada what is omnicef pills used for cheap kamagra online dysfunction betoptic generic wikipedia drugs how much does viagra cost per pill walgreens buy cialis sublingual generic viagra ohne rezept kaufen liv 52 hb capsules norco sight 1 2013 viagra prices in mexico generic from ashwagandha pharmacy that sells bentyl canadian alliance terminals ca phone number cafergot tablets generic viagra pharmacy order mexico anafranil buy avodart without prescription duphalac india generic cefixime aspirin delayed release tablets usp 50 mg pregnancy stieva-a cream 0.05 safe purchase antibiotics online where to buy glucophage with amex sertraline side effects 50 mg lowest price pletal voveran sr pill canadian order erection packs 1 pills arava for sale uk can you buy imitrex over the counter in germany xenical 120mg capsules 84 buy antabuse online reviews clomid without a prescription antivert from usa legal to buy viagra sublingual cordarone generic 2013 drugs promethazine hydrochloride 25 mg side effects how to buy vpxl feldene pharmacy mail order side effects of prometrium 200 mg buy non prescription birth control online glucophage without rx from canada is there a drug comparative to propranolol augmentin antibiotico e sole retin-a 0,025 order online best price for xenical ventolin sale uk albendazole tablets ip is for what diclofenac online netherlands buy depakote singapore better than proscar thalidomide artist alison best place to buy tinidazole without a prescription viagra plus lawsuit settlements order prometrium lowest price entocort enema instructions purchase rocaltrol cheap can you buy daruharidra discount best site get rumalaya tips for increasing metabolism long time side effects menosan doxycycline online overnight generic what does fluoxetine hcl look like florinef on line in the canada buy abilify with visa buy lioresal 40 where to get free viagra samples levaquin lawsuit attorneys kamagra india trileptal online ordering cialis super active mg price fucidin price canada zenegra order on web long time side effects dramamine purchase augmentin in mexico coupons for viagra at walmart the express scripts home delivery pharmacy buy zetia new zealand online relentless improvement piracetam review capoten medicine generic india best rogaine 5 prices reviews on benzac ac what is cephalexin for dogs ear infection ventolin no prescription australia low blood pressure medication for pregnant women metformin generic name for scabies treatment online genuine acticin citalopram lawsuit settlements lopid 100mg tablet the chepest luvox depakote mg buy retin-a 0,025 prices xbox live gold price increase uk purchase zenegra pills mail order clomid online ordering online pharmacy starlix mg atacand order on web prednisone pack directions cytotec mg india fastest valtrex uk delivery benzaclin online no prescription buy amitriptyline tablets canada harga salep nizoral strattera discount coupons periactin medication information cheap alli 40 mg esomeprazole magnesium generic nexium buy asthma inhalers can you get accutane 2mg Purchase abilify online maximum daily dose of lipitor florida eurax v-gel daily use reviews google image search size atrovent ships from india ortho cyclen generic sprintec reviews amsa fast ciplox brand positioning sell prescription drugs online where to purchase remeron after effects of prednisone in dogs side effects of ropinirole hydrochloride eurax crema precio en mexico feldene back pain medicine buy abilify online usa prescription kamagra oral jelly tablets for purchase side effects of flexeril muscle relaxant advair diskus by mail order bactrim dose uti 3 days cialis otc mexico buspar medication manufacturer mentat online usa buyers of prinivil canada buy moduretic europe sinemet overnight order celebrex lowest price retin a no prescription pharmacy very cheap reglan aldactone italiano plavix price philippines 24 med canadian pharmacy review health care bill pays for viagra for sex offenders overnight risperdal side effects of metoclopramide hcl clonidine reviews side effects exelon generic price drug salesman movie suhagra 100 for women generic cyklokapron uk paypal motrin 600 mg oral tablet can you only get avandamet on prescription clomid serophene cost breast cancer tamoxifen treatment trazodone sales what is mircette tablets best price wellbutrin lipitor drugs for sale abilify through day life generic januvia for sale on line authentic drug store free usa viagra hair loss forum proscar online anacin drug schedule buy permethrin spray scabies hydrea online cheap bactrim ds price india long term side effects of lukol what is the correct dosage of alli generic drugs today show claritin over the counter dose indocin side effects long term use without script order discount astelin order abilify 15mg prescription first trusted rx.net purchase nimotop online viagra generic cheapest fastest aceon uk delivery over the counter drugs similar to florinef what types of erexor are there cleocin phosphate wiki ordering levothroid on line can i order trandate no prescription in the usa how to get child to take azithromycin buy over the counter blopress online trandate 200mg tablet buy alli online india tretinoin 0.025 cream 20 gm buy dutas patch rosuvastatin online from canada dose of zithromax for gonorrhea lamictal withdrawal nausea tenormin tablets composition terramycin to buy in the usa without a prescription xenical price in india zyvox from side effects of clindamycin in dogs how to take zestril dog medicine online flea petmeds where to get alli cheap order flovent online with visa simplotan medication compare prices amaryl midamor pas cher italie online pharmacy uk indinavir otc prevacid discontinued why should women not use propecia american aciclovir best depression medication 2011 safe buy aristocort online ceftin antibiotic cost how much aleve does it take to overdose cialis us super pharmacy med cab revatio haldol uk brand name ditropan online overnight shipping micardis plus price philippines where can you buy lamisil over the counter medicine elimite purchase generic rhinocort healthy mango sorbet recipe levitra professional mist canada zithromax online meds ciprofloxacin hcl wikipedia abilify on line sandoz azithromycin uses how long does it take for levaquin to work for uti order nootropil overnight mentat ds syrup sale best antidepressant anti anxiety drugs order nymphomax tablets buy tinidazole online amazon desyrel generic trazodone side effects of benicar medication how to take femara for ovulation common side effects of esomeprazole meclizine over the counter medicine where to get pravachol pct purchase zithromax cheap rx online how to take pilex mg best generic glycomet sites buy finpecia online from usa buy cheap forzest tadalis sx wanted online review prednisone pharmacies price guaranteed order erection packs 11 bonus do prednisolone eye drops cause weight gain can you buy rocaltrol online the online drugstore medrol cheap pills order metoclopramide what are the side effects of claritin d lipitor delivery london buy cheap asacol triamterene refill pack phenazopyridine hydrochloride pyridium over counter pharmacies online nz viagra 100mg price uk how to take cafergot mg zyban dose for smoking cessation where to buy accutane online india viagra 50mg price in india proper dosage of cytotec for abortion cheap atarax usa bekommt man viagra ohne rezept in der apotheke where is crickley hall filmed downham crestor 10 mg 90 tablet fiyat? chlamydia pills over the counter buy carbozyne online erexor on line no script ralista shortage eurax medicine azathioprine side effects hair loss acheter du viagra en suisse isoptin medication side effects seroquel discount voucher side effects of levlen ed contraceptive pill atacand overnight apo allopurinol 300 mg lanoxin now co uk clozaril supplier in uk diovan 100mg cheep buy generic xenical online no prescription lov cost depakote canadian pharmacies are they safe tetracycline tablets bacteria where did alli simpson get her american flag sweater buy carafate with no script vytorin dosage information hydrochlorothiazide medication generic buy cheap clomid usa pharmacy crestor mail order prescription zyprexa velotab canada side effects of hydrea capsules order accutane 10 mg isotretinoin indian generics online motrin how to take yasmin mg what is cleocin phosphate flagyl er order by phone buy levitra professional discount ponstel pain medicine where to buy lopressor ointment augmentin cost comparison indian generic medrol online levitra professional sale vardenafil 20mg safe to buy generic tenormin from usa malegra fxt lawsuit canada what is the dose for cymbalta can 100 mg of benadryl get you high 2.5mg olanzapine weight gain how to take periactin ambien cr wiki kytril mist canada zyvox 600mg with no prescription what is cephalexin 250mg capsules used for ordering arimidex canada acquisto levlen sicuro online generic for alesse aviane taking thyroid medication at night