Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Delecje i mikrodelecje arrow Zespół Angelmana

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Angelmana Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://pl.wikipedia.org
Zespół Angelmana (ang. Angelman syndrome, AS,) – genetycznie uwarunkowany zespół spowodowany najczęściej mikrodelecją w regionie 15q11-13. Wiele charakterystycznych cech Zespołu Angelmana wynika z utraty funkcji genu UBE3A. Ludzie zwykle dziedziczą jedna kopie genu UBE3A od każdego z rodziców. Obie kopie tego genu sa aktywne w wielu tkankach organizmu. W pewnych obszarach mózgu, jednak tylko pochodząca od matki kopia genu UBE3A jest aktywna. Jeśli kopia genu UBE3A pochodzącą od matki została utracona lub jeżeli jest niezdolna do prawidłowego funkcjonowania np. z powodu mutacji, wówczas nie będzie żadnej aktywnej kopii genu w określonych partiach mózgu, co prowadzi do AS. Zaburzenia w ojcowskiej kopii 15q11-13, prowadza do choroby o nazwie - Zespół Pradera-Williego (PWS).

Chorobę opisał jako pierwszy w 1965 roku dr Harry Angelman, pediatra  z Warrington. W swojej pracy przedstawił trzech pacjentów, których określił jako "dzieci marionetki" ("puppet children").
Zespół Angelmana spowodowany jest utratą regionu 15q11-q13, rzadziej jednorodzicielską disomią chromosomu lub nieprawidłowym imprintingiem.
Objawy i przebieg 

Zespół Angelmana charakteryzują głównie objawy neurologiczne: upośledzenie umysłowe, ataksja, padaczka, charakterystyczne ruchy przypominające marionetkę i napady śmiechu bez powodu (stąd dawna, zarzucona nazwa zespołu, ang. happy puppet syndrome). Mniej wyrażone są cechy dysmorficzne twarzy, takie jak duże usta (makrostomia), wystający język (łac. glossoptosis), szeroko rozstawione zęby. Tęczówki prawie zawsze mają kolor niebieski. Dzieci z zespołem Angelmana przejawiają różne sensoryzmy, wśród nich częstym jest fascynacja wodą.

Dzieci rodzą się na ogół z ciąży o prawidłowym przebiegu, z masą i długością ciała w normie. Pierwsze objawy nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego ujawniają się na ogół pomiędzy 6. a 9. miesiącem życia. W pojedynczych przypadkach rozwój może wydawać się prawidłowy do końca pierwszego roku życia. Podobnie jak w wielu innych zespołach warunkowanych genetycznie, większość dzieci z zespołem Angelmana przejawia znaczne zaburzenia rozwoju mowy. Około 30% dzieci nie mówi, a pozostałe w większości posługują się pojedynczymi wyrazami. Z tego powodu, możliwie jak najwcześniej należy umożliwić dzieciom korzystanie ze specjalnych pomocy pozwalających rozwijać komunikację alternatywną.

http://www.forumneurologiczne.pl
Padaczka u dzieci z zespołem Angelmana
Zespół Angelmana jest schorzeniem neurologicznym uwarunkowanym genetycznie charakteryzującym się poważnym upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami mowy, stereotypiami ruchowymi, oraz specyficznym sposobem zachowania z cechami wesołkowatości i wybuchami śmiechu. U większości pacjentów występuje padaczka.

Celem pracy była Analiza padaczki oraz odpowiedzi na leczenie u dzieci z zespołem Angelmana. Badanie polegało na zebraniu wywiadu z rodzicami/ opiekunami dziecka. Do badania włączono 19 dzieci z potwierdzoną genetycznie delecją 15q11-3. U wszystkich badanych rozpoznano padaczkę uogólnioną, natomiast dodatkowo u 53% występowały napady ogniskowe.

 Najczęściej obserwowanymi napadami były atypowe absance, napady miokloniczne oraz toniczno-kloniczne. Średni wiek w chwili wystąpienia pierwszego napadu to 1 rok 1 miesiąc. U 18 pacjentów napady obserwowano codziennie. Poprawa charakteryzująca się redukcją ilości napadów lub lepszą kontrolą napadów występowała średnio w wieku 5,3 roku. Najlepszy efekt leczenia uzyskiwano stosując kwas walproinowy samodzielnie lub w połączeniu z fenobarbitalem lub clonazepamem. Pogorszenie stwierdzano po włączeniu karbamazepiny.

autor opracowania: Dr n. med. Ilona Kopyta, asystent katedry i Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego w Katowicach

http://www.interklasa.pl/portal/dokumenty/zesp_ang/Rozpoznawanie.htm

Rozpoznawanie zespołu Angelmana
 Happy  puppet   syndrome to termin, który pojawił się w  latach 70 tych na określenie dzieci wyglądających na szczęśliwe, skłonnych do niekontrolowanego śmiechu sposobu bycia. Jednakże do dzisiaj przyjęło się mówić, że schorzenie wywołane nie poznanymi dotąd  nieprawidłowościami w obszarze genomu  to zespół Angelmana. W 1965r. Harry  Angelman  opisał zespół charakteryzujący się głębokim opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, napadami padaczkowymi, łatwymi do sprowokowania napadami śmiechu, brakiem mowy i dysmorfią  twarzoczaszki u trojga niespokrewnionych dzieci obojga płci. Po upływie dwóch lat Bower i Jeavons opisali dwoje kolejnych dzieci z tym samym zespołem, który nazwali „happy puppet syndrome”. Ze względu na nieadekwatną nazwę zespołu objawów chorobowych o pejoratywnym wydźwięku w mniemaniu wielu rodziców i lekarzy, obecnie zaleca się używanie określenia: zespół Angelmana. Zespół Angelmana  występuje z częstością 1 na 20 000 żywych urodzeń. Zespół należy do schorzeń neurogenetycznych spowodowanych nieprawidłowym dziedziczeniem regionu 11-13 na długim ramieniu chromosomu 15  (15q11-q13). Zespół Angelmana wraz z zespołem Pradera – Willego należą do najlepiej poznanych chorób uwarunkowanych zaburzeniem rodzicielskiego piętnowania genomu (ang. genomic imprinting) Zjawisko rodzicielskiego piętnowania genomu polega na naznaczeniu chromosomów zgodnie z ich rodzicielskim pochodzeniem i prowadzi do zróżnicowanej ekspresji alleli ojcowskich i matczynych podczas rozwoju osobniczego. Fenomen ten występuje prawdopodobnie w czasie gametogenezy  i przekazywany jest przez gamety do zygoty, gdzie utrzymuje się przez cały okres rozwoju zarodkowego, być może nawet do końca życia, ale tylko w komórkach somatycznych. W komórkach linii płciowej genom wdrukowany, dziedziczony po rodzicach zostaje natomiast w którymś momencie wymazany, a w jego miejsce wprowadzany jest nowy, którego specyfika zależy od płci. Przypuszcza się, że w rodzicielskim piętnowaniu genomu odgrywają procesy metylacji i replikacji DNA oraz zmiany struktury chromatyny. Według ostatnich doniesień wymienione procesy zostają pod kontrolą obszaru określanego jako centrum piętnowania (ang imprinting centre), które prawdopodobnie ostatecznie reguluje ekspresję genów wzdłuż całego genu 15q11-q13.

Zespoły Pradego – Willego i Angelmana, choć spowodowane defektem molekularnym tego samego regionu 15q11-q13, charakteryzuje całkowicie odrębny  obraz kliniczny. Wiadomo obecnie, że oba te zespoły spowodowane są utratą funkcji odrębnych, choć sprzężonych ze sobą genów, które zlokalizowane są w regionie 15q11-q13 i ulegają piętnowaniu rodzicielskiemu. W przypadku zespołu Angelmana gen/geny odpowiedzialne za jego wystąpienie ulegają w warunkach prawidłowych napiętnowaniu (inaktywacji) na chromosomie pochodzącym od ojca. Brak matczynej kopii regionu 15q11-q13 zawierającego te geny prowadzi do powstania fenotypu zespołu Angelmana. Odwrotna sytuacja powoduje powstaje zespołu Pradera – Willego.

Wśród pacjentów  z zespołem Angelmana, w zależności od obserwowanych w nim zmian molekularnych, wyróżniono 4 klasy. Najliczniejszą stanowią chorzy (65 – 70%), u których stwierdza się rozległa delecję powstałą na nowo w regionie 15q11-q13 odziedziczonym od matki. Najprostszą metodą  umożliwiającą wykrycie delecji 15q11-q13 jest badanie cytogenetyczne z wykorzystaniem techniki HRT. Ponieważ technika HRT może dawać wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, do celów diagnostyki delecji zaleca się obecnie stosowanie techniki FISH (metoda hybrydyzacji in situ, z możliwością fluorescencyjnej detekcji  sondy) bądź badanie polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych lub polimorfizmu długości fragmentu restrykcyjnych z regionu 15q oraz analizę wzoru metylacji w loci  SNRPN bądź D15S63 w celu ustalenia obecności matczynego i ojcowskiego fragmentu 15q11-q13 (w zespole Angelmana uwarunkowanym rozległą delecją 15q11-q13 stwierdza się utratę fragmentu matczynego).

W przypadku stwierdzenia u dziecka dotkniętego zespołem Angelmana rozległej delecji 15q11-q13 ryzyko powtórzenia się choroby u dziecka z następnej ciąży jest małe (prawdopodobnie 1%); ewentualna diagnostyka prenatalna może zostać przeprowadzona z wykorzystaniem techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych .

Do drugiej grupy zaliczani są chorzy (2-3 %) charakteryzujący się disomią ojcowską  chromosomu 15 (z reguły izodisomią, czyli mają dwie kopie jednego chromosomu 15 ojcowskiego). Dotychczas opisano zaledwie kilku pacjentów z zespołem Angelmana uwarunkowanym matczyną disomią chromosomu 15. We wszystkich tych przypadkach zaobserwowano lżejszy przebieg choroby z umiarkowanymi objawami ataksji, bez cech małogłowia i napadów padaczkowych oraz z mało charakterystycznym wyglądem twarzy (brak makrostomii i pronatyzmu ). Prawdopodobnie ojcowska disomia 15 w zespole Angelmana  spowodowana jest nie rozłączeniem się(ang. non-disjuncton) homologicznych chromosomów 15 w I podziale mejotycznym u matki  (najczęściej powyżej 35 r. ż.) i uczestniczeniem w zapłodnieniu monosomicznej komórki jajowej (pozbawionej chromosomu 15) z równoczesną duplikacją ojcowskiego chromosomu 15. Chorzy ci w analizie metylacji wykazują brak prążka matczynego. Obecność dwóch kopii ojcowskiego chromosomu 15 można u nich potwierdzić za pomocą analizy dziedziczenia markerów polimorficznych 15q.

Trzecią grupę (3-4%) stanowią pacjenci z pozornie prawidłowym chromosomem 15, u których stwierdza się jedynie odmienny niż u osób zdrowych wzór metylacyjny  w regionie 15q11-q13 (utrata prążka metylacyjnegospecyficznego dla allela matczynego) i u których w wysoce specjalistycznych labolatolatoriach wykrywa się mikrodelecje w centrum piętnowania, odziedziczone na chromosomie matczynym. Przypuszcza się, że pojawiające się denovo w komórkach linii płciowej dziadka chorego dziecka (ojca matki) mikrodelecje w centrum piętnowania nie pozwalają na wprowadzenie w komórkach linii płciowej jego córek (matek dzieci z zespołem Angelmana) piętna specyficznego dla płci żeńskiej, co powoduje, że dzieci tych matek dziedziczą po nich chromosom 15 z mikrodelecją w centrum piętnowania i z nieprawidłowym piętnowaniem (ojcowskim). Oznacza to, że zamiast aktywnych alleli na chromosomie matczynym, dziedziczą allele nieaktywne, będące przyczyną wystąpienia u nich zespołu Angelmana. Jeżeli w kolejnych pokoleniach nosiciele mutacji są tej samej płci choroba się nie pojawia. W przypadku stwierdzenia u dziecka mikrodelecji w centrum piętnowania ryzyko powtórzenia się choroby jest znacznie podwyższone (prawdopodobnie wynosi 50 %). Jeżeli mikrodelecja w tym regionie jest jedynie podejrzewana na podstawie nieprawidłowego testu metylacyjnego (prawidłowe wyniki pozostałych badań molekularnych), nie możemy zaproponować badania prenatalnego (we wczesnym okresie ciąży test metylacyjny jest bezużyteczny). Jeżeli natomiast mikrodelecja w centrum piętnowania została u chorego dziecka zidentyfikowana za pomocą specyficznych dla tego regionu sond ,istnieje możliwość jej wykrycia również u płodu we wczesnym okresie ciąży. Ostatnią grupę (ok. 20%) stanowią chorzy, którzy odznaczają się pozornie prawidłowym dziedziczeniem chromosomu 15 (za pomocą dostępnych badań molekularnych stwierdza się u nich dwa prawidłowe chromosomy 15 - - jeden pochodzący od matki drugi od ojca ). Są oni prawdopodobnie nosicielami drobnych mutacji w genie zespołu Angelmana. Fakt występowania ostatniej z wymienionych klasy chorych z zespołem Angelmana oraz brak podobnych przypadków wśród pacjentów z zespołem Pradera –Williego sugeruje, że za cechy fenotypowe zespołu Angelmana odpowiedzialny jest tylko jeden gen strukturalny, a za fenotyp Pradera -Williego dwa lub więcej genów. Jak dotychczas nie udało się jednak znależć (w obszarze minimalnej delecji odpowiedzialnej za wystąpienie zespołu Angelmana) genu, ulegałby piętnowaniu ojcowskiemu, czyli byłby aktywny transkrypcyjnie jedynie na matczynym chromosomie. W tej ostatniej grupie pacjentow, wśród rodzinnych przypadków stwierdzono, że chore rodzeństwo zawsze dziedziczy po matce ten sam chromosom 15,  który to matka odziedziczyła po swoim ojcu. Matka mająca  mutaję w genie zespołu Angelmana na chromosomie 15 pochodzącym od jej ojca jest zdrowa i nie ma żadnych objawów tego zespołu (u człowieka zdrowego gen zespołu Angelmana ulega napiętnowaniu na chromosomie ojcowskim, co równoznaczne  jest z jego inaktywacją i dlatego mutacja tego genu na chromosomie ojcowskim nie powoduje choroby). Jeśli natomiast matka przekaże potomstwu chromosom 15 z mutacją w genie, to na skutek braku obecności aktywnego genu na chromosomie matczynym zawsze wystąpi zespół Angelmana. Wystąpienie rodzinnego zespołu Angelmana zależy więc od obecności specyficznej mutacji genu  zespołu Angelmana oraz od ,,przejścia” mutacji przez matczyną mejozę. Identyfikacja kliniczna tego typu przypadków jest niezmiernie ważna ze względu na brak obecnie jakiegokolwiek diagnostycznego markera molekularnego i wydatnie podwyższone ryzyko wystąpienia choroby (50%). W diagnostyce laboratoryjnej zespołu Angelmana w przypadku każdego chorego i jego rodziców należy bezwzględnie wykonać badanie cytogenetyczne za pomocą HRT w celu wykrycia obecności aberracji strukturalnych regionu 15q11-q13. U około 5 % matek chorych dzieci stwierdza się inwersje bądź translokacje zrównoważone wciągające region 15q11-q13, które predysponują do wystąpienia u ich potomstwa delecji 15q11-q13 i zespołu Angelmana lub matczynej disomii chromosomu 15q11-q13 i zespołu Pradera – Williego. Stwierdzenie nosicielstwa aberracji chromosomowej u matki jest wskazaniem do przeprowadzenia badania prenatalnego za pomocą techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji satelitarnej . Wykazano (Kishino T. I in. Nature Genet . 1997 oraz Matsura T. i in. Nature Genet . 1997), że mutacje genu UBE3A są zaangażowane w patogenezę zespołu Angelmana. Produkt białkowy tego genu, enzym E3, ligaza  ubikwityna – białko ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego poprzez selekcję substratów poddanych proteloizie przebiegającej z udziałem ubikwityny.
 

Objawy kliniczne i historia naturalna zespołu Angelmana  

 Przy rozpoznawaniu zespołu Angelmana, podobnie jak i przy rozpoznawaniu innych zespołów genetycznie uwarunkowanych, w których fenotyp zmienia się wraz z wiekiem, niezwykle pomocna jest znajomość historii naturalnej. Dzieci chore rodzą się z ciąży i porodu o powikłanym przebiegu, z prawidłową długością i masą ciała (z reguły jednak niższą o około 200 – 300 g od masy urodzeniowej zdrowego rodzeństwa) oraz pozostającymi w granicach normy obwodami główki i klatki piersiowej. U około 72% chorych występują zaburzenia w odżywianiu. Obserwuje się trudności w ssaniu (dotyczy to zwłaszcza karmienia naturalnego), wymioty po posiłkach (często przez nos) oraz mały przyrost masy ciała. Zakrztuszenie się pokarmem (niekiedy rozpoznaje się reflux przełykowo – żołądkowy) często prowadzi do zaburzeń oddechowych. U około 15% chorych noworodków wymienione zaburzenia są przyczyną hospitalizacji. We wczesnym okresie życia dzieci te sprawiają wrażenie nadmiernie spokojnych, są wiotkie, przy trzymaniu na rękach wyczuwa się drżenie ich ciała, u niektórych z nich występuje, wkrótce zresztą ustępujący, oczopląs.
Widoczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego obserwuje się ok. 9 mies. ż ., u niektórych chorych rozwój psychoruchowy do końca 1 r. ż. wydaje się prawidłowy. Opóźnienie rozwoju ruchowego spowodowane jest wiotkością mięśni tułowia, nadmiernym napięciem mięśniowym w kończynach dolnych oraz zaburzeniami równowagi. Dzieci te siadają samodzielnie pomiędzy 1 a 3 r. ż. Z powodu hipotonii tułowia, siedzą w charakterystyczny sposób, podpierając się jedną ręką ;kończyny dolne, w których jest nadmierne napięcie mięśniowe ,trzymają szeroko rozsunięte i sztywne. W nietypowy sposób, około22 mies. ż. następuje raczkowanie, które przypomina czołganie się w stylu „komando”, albo przemieszczanie się na pośladkach. Generalnie nie lubią pozycji brzusznej, jednak niektóre z nich  opierając sztywne kończyny o podłoże właśnie z  tej pozycji, usiłują oderwać ramiona od podłoża i robią to znacznie  wcześniej niż zdrowe dzieci. Samodzielnie chodzą  między 18 mies. a 7 r., przeważnie od 5 r. ż. Mają bardzo charakterystyczny chód: chwiejny (ataktyczny), na szerokiej podstawie i sztywnych dolnych kończynach. Niestety ok. 30% nie chodzi, co powoduje najczęściej boczne skrzywienie kręgosłupa obecne dosyć często od urodzenia, a także znaczna wiotkość tułowia i nasilona spastyczność kończyn dolnych. Szczególnie charakterystycznym objawem choroby jest sposób bycia chorych, którzy sprawiają wrażenie szczęśliwych, gdyż są towarzyscy i często się uśmiechają . Pierwszy uśmiech pojawia się we właściwym czasie (4 – 6 tydz. ż.) i jest łatwym do sprowokowania  chichotem, który wymyka się z pod kontroli. Śmiech jest nieadekwatny do sytuacji (np. występuje w czasie injekcji). W młodszym wieku napadom śmiechu towarzyszy machanie lub klaskanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa i krótka koncentracja. Napady śmiechu nie są warunkiem koniecznym rozpoznawania tego zespołu, jednak ich występowanie u 96% chorych pomaga w ustaleniu rozpoznania. Innym charakterystycznym symptomem omawianego zespołu jest brak mowy u około 35% dzieci. Pozostałe dzieci wymawiają zaledwie pojedyncze słowa, zwykle: mama, tata, baba. Porozumiewają się z rodzicami używając gestów lub za pomocą  wskazywania czy też pociągania za rękę bądź odzież. Uwielbiają, kąpiel, załamujące się refleksy świetlne oraz hałas np. wywołany podczas zabawy wydającymi dźwięki zabawkami. Do stałych objawów zespołów genetycznych należy krótkogłowie i małogłowie (poniżej 25 centyla) u dzieci powyżej 2 roku życia. U niektórych z nich (około 35 %) występuje poziome zagłębienie w postaci bruzdy w okolicy potylicznej. Zmiany w wyglądzie twarzy związane są przede wszystkim ze stałym wysuwaniem języka oraz postępującym prognatyzmem. Dziecko zazwyczaj trzyma język między zębami lub, w późniejszym wieku wykłada język na wargi a nawet na brodę. rawdopodobnie spowodowane to jest małą żuchwą i stromym ustawieniem podstawy czaszki. Rysy twarzy są delikatne, oczy mogą być osadzone głęboko. Zęby są rozstawione szeroko, a u starszych dzieci powierzchnie górne koron zębów są łukowato wycięte z powodu wysuwania języka. Usta są bardzo duże. Broda jest wydatna, a dolna część twarzy może wydawać się „chomicza” (szeroka). Pomimo odrębności w wyglądzie, dzieci są bardzo podobne do swoich rodziców. U dużej populacji (70% chorych) obserwuje się hipopigmentację skóry, włosów i oczu. Włosy są jasne lub rude, a skóra jasna i wrażliwa na promienie słoneczne. W warstwie przedniej zrębu tęczówki oraz w naczyniówce stwierdza się niedobór barwnika. Dotyczy to dzieci z udokumentowaną badaniami molekularnymi delecją regionu 15q11-q13.
 
 Objawy neurologiczne

Dzieci urodzone z zespołem Angelmana są na ogół niespokojne od urodzenia, cechuje je „pełna niepokoju aktywność”. Przez cały czas wykonują ruchy rękami. W okresie późniejszym (u około  44% chorych) występują stereotypie, rzadziej atetotyczne  ruchy palców rąk, obserwuje się również atetyczną postawę. Zauważyć można też charakterystyczne objawy w postaci mimowolnych ruchów szarpiących mięśni tułowia i kończyn górnych. Dzieci często lubią wkładać palce do ust i nadmiernie się ślinią. Stale poruszają ustami jakby coś żuły. Jednym z najbardziej stałych objawów neurologicznych jest ataksja (100%) najłatwiejsza do zaobserwowania u dzieci chodzących. Hipotonia tułowia i hipertonia kończyn dolnych ze wzmożeniem odruchów głębokich, zwłaszcza z mięśnia czworogłowego uda, występuje u ponad 90% dzieci. W każdym wieku mogą pojawić się drgawki zanotowane u około 80% chorych, które z reguły jednak ustępują około 10 r. ż. Pierwsze drgawki pomiędzy 18 a 24 mies. ż. najczęściej towarzysza wyrzynaniu się zębów lub gorączce. Okres drgawek występuje z reguły przez 3 – 4 tygodnie, potem okresy bez drgawek mogą trwać przez kilka miesięcy, po czym drgawki znów się pojawiają. Nasilenie drgawek następuje około 4 r. ż. i trudno poddaje się leczeniu. Najlepszy efekty lecznicze osiąga stosując klonazepam, albo kwas walproinowy. W okresie niemowlęcym drgawki mają postać kurczu niemowlęcego, potem obserwuje się napady małe, uogólnione bądź miokloniczno – astatyczne. Zapis EEG jako nieprawidłowy, zanotowano również u chorych, u których drgawki nie występują, uważany jest obecnie za jeden z najbardziej stałych objawów, ułatwiających ustalenie rozpoznania. Na charakterystyczny zapis EEG składają się następujące rodzaje nieprawidłowości: czynność średniowolna o niskiej częstotliwości (4 – 6 c/s) i wysokiej amplitudzie (200 uV), często uogólniona, następnie czynność wolna (2 – 3 c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie (200 – 500 uV), najbardziej wyrażona w odprowadzeniach przednich  oraz zespoły iglica – fala w połączeniu z komponentami o częstotliwości 3 – 5 c/s i znacznie podwyższonej amplitudzie (powyżej 200 uV), głównie rejestrowane z tylnych części mózgu i nasilające się po biernym zamknięciu oczu. Niekiedy trzeba wykonać więcej aniżeli jedno badanie EEG, żeby wykazać obecność wymienionych nieprawidłowości. Wraz z wiekiem (około 10 r. ż.) zapis EEG się normalizuje. Typowym objawem jest występujące zaburzenie snu, zwłaszcza pomiędzy 2 a 6 r. ż. Dzieci zasypiają na około 5 godz. na dobę i w nocy wykazują niezwykłą aktywność. W roku 1995 opublikowane zostały kryteria diagnostyczne dla zespołu Angelmana, pomagające weryfikować rozpoznanie kliniczne i identyfikację pacjentów dotkniętych tym zespołem, u których powinny być wykonane badania molekularne w odpowiednim zakresie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że rozpoznanie kliniczne odgrywa wiodącą rolę w rozpoznawaniu zespołu Angelmana, ponieważ przy obecnym stanie wiedzy zespół ten można na poziomie molekularnym potwierdzić tylko u 80 % pacjentów.

Kryteria diagnostyczne zespołu Angelmana ( wg Williamsa i wspólników )
 Ogólne dane dotyczące rozwoju
1. Prawidłowy przebieg ciąży i porodu, prawidłowy obwód główki po urodzeniu. Nie ma widocznych wad rozwojowych.
2. Wyraźne opóźnienie rozwoju pomiędzy 6 a 12 mies. ż.
3. Opóźniony rozwój bez widocznego okresu pogorszenia (nie stwierdza się czynności nabytych uprzednio).
4. Prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (prawidłowe profile metaboliczne, hematologiczne i chemiczne)
5. Prawidłowy obraz mózgu w tomografii komputerowej i / lub w rezonansie magnetycznym (niekiedy umiarkowany zanik kory mózgu)
 Charakterystyka kliniczna
 Objawy stałe ( 100 % chorych )
1. Opóźniony rozwój zwłaszcza ruchowy
2. Zaburzenia mowy: brak mowy albo wymawianie zaledwie kilku słów, komunikowanie się z otoczeniem za pomocą gestów.
3. Zaburzenia równowagi; zazwyczaj ataktyczny chód i / lub drgawkowe ruchy kończyn
4. Unikalny (niezwykły) sposób bycia: częste napady śmiechu lub częste uśmiechanie się, radość z życia, wzmożony nastrój, któremu towarzyszy machanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa, krótka koncentracja uwagi .
 
Objawy często występujące (powyżej 80 % chorych)
1. Zahamowanie wzrostu obwodu główki, prowadzące około 2 r. ż. do małogłowia.
2. Napady padaczkowe, ujawniające się zazwyczaj przed 3 r. ż .
3. Nieprawidłowy, charakterystyczny zapis EEG: czynność wolna (2 – 3  c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie, liczne zespoły iglica – fala.
 
Objawy towarzyszące (20 – 80% chorych)
1. Płaska potylica.
2. Zagłębienie w potylicy.
3. Wysuwanie języka.
4. Wypychanie języka.
5. Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie.
6. Prognatyzm.
7. Szerokie usta, szeroko ustawione zęby.
8. Nadmierne ślinienie się.
9. Nadmierne ruchy warg (żucie).
10. Zez.
11. Hipopigmentacja skóry, włosów i oczu (tylko u pacjentów z delecją  15q11-q13).
12. Wzmożone odruchy ścięgniste głębokie z dolnych kończyn.
13. Podniesione i zgięte ramiona, zwłaszcza u chodzących.
14. Nadmierna wrażliwość na wysoką temperaturę.
15. Zaburzenia snu.
16. Fascynacja wodą.
 

 Charakterystyka sześcioletniej dziewczynki

 Izę poznałam, gdy miała niespełna 4 lata. Sprawiała dobre wrażenie. Siedząc, nie wyglądała na niepełnosprawne dziecko. Nie charakterystyczne rysy malowały się na ładnej twarzyczce dziecka. Ozdobą twarzy są niespotykanie niebieskie oczy i zawsze układające się do uśmiechu usta. Towarzysko wyciągała ręce przed siebie, można ją było wziąć od rodziców w dalszy kącik sali, żeby zobaczyć reakcję na rozłąkę. Dała się wziąć na ręce obcej osobie nie oglądając  się na rodziców, jakby łatwo nabierała zaufania. Samodzielnie siedząc wykazywała niepokój ruchowy, pragnąc często zmieniać pozycję ciała, jakby w poszukiwaniu nowych wrażeń, które ją pociągały i niepokoiły. Iza samodzielnie wstawała przy stabilnych sprzętach np. chodziku, pokonywała różne trudne przeszkody, wąskie przesmyki, aby wejść do środka i spenetrować tamto miejsce. Szybko i zgrabnie czworakowała po dywanie. Każdą rzecz, którą wzięła do ręki badała ustami i językiem. Posługiwała  się kilkoma słowami „am”, mama, „ebe”. Utrzymywała kontakt wzrokowo – dotykowy, przyjmując każdy gest za przejaw akceptacji. Problemy z jedzeniem pojawiły się wcześnie, uczyła się ssania, potem jedzenia łyżeczką wykazując przy tym upór i niezadowolenie wyzwalające pobudliwość ruchową. Pomimo krótko przespanej nocy miała w sobie dużo energii na poznawanie najbliższego otoczenia. Tomografia komputerowa nie wykazała zmian w obszarach mózgu. Napady padaczkowe pojawiały się od czasu do czasu krótkimi atakami.
Mając 6 lat Iza bardzo lubi przebywać w toczeniu dzieci. Przytula się do nich, głaszcze je po głowie, ale jednocześnie bardzo chętnie zabiera im zabawki, chwyta za włosy, czasem gryzie. Lubi towarzystwo dorosłych, w kontakcie wzrokowym rozmawia tylko sobie znanymi słowami, wśród których można usłyszeć: mama, baba, „gaga”. Zakres rozumienia mowy sprowadza się do  niektórych prostych poleceń i rozpoznawania swojego imienia. Koncentracja uwagi jest wydłużona do kilkunastu minut, chętnie manipuluje przy zabawkach i sprzętach. Lubi bawić się lalką, którą układa na piłce do rehabilitacji i demonstruje ćwiczenia z lalką. Interesuje się różnego rodzaju dźwiękami, lubi zabawki dźwiękowe i instrumenty perkusyjne . Rozwinęła mowę ciała, w której poprzez gesty i mimikę wyraża własne uczucia, potrafi się przywitać i pożegnać, okazać radość, smutek. Chodzi samodzielnie na lekko usztywnionych nogach z rękami uniesionymi i zgiętymi w łokciach lub idąc popycha przed sobą wózek. Zaufanie do ludzi, wydłużona koncentracja uwagi i zamiłowanie do aktywności ruchowej sprawia, że chętnie i lepiej  ćwiczy w parach np. metodą W. Sherborne .Dzisiaj bawiłyśmy się we dwie dużą piłką, Iza kilkakrotnie poprawiała moje palce na piłce, chciała, żebym przytrzymała ją w miejscu, a ona wspinała się, aby na niej usiąść.

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły


prednisone 50mg dosage buy australian cialis metformin mg acne dapoxetine online celebrex compresse 200 mg valtrex muscle aches forum canada viagra viagra online erfaringer walmart cipro price purchase viagra cod nexium drug store uses for cipro kamagra order online buy 10mg viagra purchase viagra overnight viagra pharmacy costco nexium drug tier lisinopril pch 10 mg lisinopril online pharmacy diazepam propranolol together celebrex 200 mg pills lexapro generic alcohol lexapro dosage 7.5mg achat clomid canada augmentin bid 125 mg wellbutrin muscle twitching nexium 20 mg valmisteyhteenveto bactrim rx use zovirax rxlist kamagra without heartburns nexium coupon discounts synthroid causes hypertension cheap kamagra cheap viagra order lisinopril 30 mg cost cialis 20 mg 8 tablets red viagra tablet phenergan 12.5mg iv amitriptyline versus wellbutrin viagra causing depression online viagra bangalore zovirax tabletas 400 doxycycline hyclate 1 mg diflucan fluconazole thrush clomid 50 mg bijwerkingen viagra generic formula vitreous detachment viagra viagra 50 mg wikipedia buspar lexapro viagra for lupus medicamentos celebrex 200mg propecia generic cost viagra tablet meaning generic viagra s lexapro wellbutrin together apo prednisone 50 mg propecia online prescription cipro suspension drops retail cost lisinopril my prescription levitra viagra canada victoria pfizer viagra pack viagra and generic new wellbutrin generic buspar head zaps viagra for menopause cortancyl 5 mg prednisone metformin 500 mg generic levitra 10mg fta 4 wellbutrin viibryd together powder cialis online zithromax 3070 price online viagra expensive buy prednisone causing seizures pfizer viagra rfid levitra odt usar propecia cost usa tetracycline online uk viagra prescription quebec doxycycline costco wellbutrin cause wrinkles celebrex generico precio cheapest viagra sales amoxil bencard 500 mg cialis 5 mg terapia clomid 200 mg zovirax drug warnings cialis dream online using wellbutrin recreationally buspar dog anxiety rx open viagra buspar trip viagra izkusnje viagra preis 50mg clomid tablets success clomid 100mg superovulation cialis pill description prednisone drug toxicity levitra, untided pharmacy diflucan 50 mg tablets lisinopril india manufacturer metformin 500 mg asc quality generic viagra buspar other names cialis drug test nausea metformin treatments nexium 40 mg india cialis online viagra zithromax pfizer indicaciones candesartan plus hydrochlorothiazide uses for levitra buspar ambien discount nolvadex diflucan ductal thrush augmentin e generico doxycycline causes headache nexium nausea get viagra overnight viagra causes bleeding pfizer viagra reviews doxycycline suspension dosage viagra pfizer gold buy zovirax ointment 5 generic med valtrex prednisone 5 mg qualitest bactrim tabletki 480 prednisone 10 mg roxane xenical prescription medication prednisone drug dosage diflucan men online pfeiffer viagra online viagra drug description geniric viagra 150 mg uti cipro 250 mg viagra uk shops kamagra quanto costa levitra 20mg nedir prednisone for leukemia bactrim en generico 100 mg diflucan tablets viagra tablet hindime effet augmentin foetus cost viagra 20mg cialis 10 mg prijs cialis canadian geneic 3 mg of prednisone buspar like klonopin oral thrush bactrim abilify zoloft together cytotec cost lexapro free prescription contraindications using lasix pfizer zoloft settlements viagra sales figures viagra sirius commercials strattera online order price propecia thailand hctz 25 lisinopril 20 mg nexium 60 mg ontario buspar dosagem clomid leukocytosis american viagra prescriptions cialis professional pills buy kamagra safely generic for augmentin 875 site cheap viagra cialis discounts Washington synthroid tablet orange viagra pills doxycycline 100mg overnight strattera in australia tablet viagra custa cialis 5mg super kamagra 160mg cheappfizer viagra 100gm oxycodone prednisone together .05 mg synthroid wellbutrin buy uk anxious from zoloft compare prices zovirax xenical roche us diflucan modalita duso levitra generico 25 gr viagra 100 from india cialis cost 2012 apotheke online viagra safe buying viagra buy kamagra lonfon nexium und pille cipro 500mg chlamydia cialis vaikutus aika levitra split pill kamagra tablet review get free viagra zoloft buspar together old bactrim prescription lexapro generic anxiety backpacking buying viagra vomissements sous augmentin egypt levitra price zithromax cause thrush cheap levitra walgren prednisone backorder drug called nexium usos del levitra erythromycin uses skin augmentin cena tabletki buspar medication dosage use of lasix prednisone 10 mg 12 day nexium causes acne cialis online paysafe prednisone dispersible tablets india viagra medicine rayos prednisone cost farmacias online cialis buy viagra vardenafil nexium 20 mg embarazo nexium drug dosage phenergan uk buy wellbutrin and buspirone cipro eksi sozluk viagra original pfizer efek cialis 80 mg celebrex 100mg nebenwirkungen cipro causing uti levitra 10 mg indicaciones viagra medi tabs drugsmarket.net viagra viagra 100 mg dosering wellbutrin replacement drug erythromycin drug family strattera cap 10mg prednisone drug insert riscos uso viagra strattera canada prices strattera 18 mg pill amoxil pill identifier cialis kaufen rezeptfrei zithromax suspension expiration viagra 100mg satchel zithromax suspension 250 mg doxycycline doxy 100mg online yurtdisina viagra 200mg viagra online priligy generico foro propecia online italia metformin generics buy bactrim 800 metformin miracle drug bactrim 250 mg viagra zenegra uk acquistare levitra online buspar alcohol withdrawal ordering celebrex online zithromax indications usage cialis bottle price d0 doxycycline 100mg herpesvirus zovirax viagra by pfizer ferrari viagra 150mg bactrim e nausea metformin pfizer bivirkninger usare il viagra valtrex coupons online prescription strength viagra viagra price compare actavis wellbutrin generic zoloft class drug viagra quick tabs nexium versus pantoprazole discount levitra generic get viagra nyc cialis 20mg x 8 wellbutrin mg 200 mg mytab generics viagra cialis 40 mg dangers xenical australia forum viagra cheap australia dapoxetine buy china cialis da 100 mg buying viagra paris doxycycline 500mg acne price lexapro uk viagra piosenka ruska generic zovirax capsules erythromycin tablets alcohol bactrim canada viagra rechnung kaufen kamagra 100mg gb tinnitus prednisone treatment cheap kamagra jel cytotec causes infertility valtrex and tinnitus lupus prednisone weight lexapro going generic 2011 tetracycline aphthous ulcers viagra 50 mg fiyatlari buspar typical dosage lexapro suspension ladies using viagra prednisone untuk uses for wellbutrin wellbutrin plus stimulant buspar liver metformin cvs price images phenergan pills cost 100mg viagra nexium 2.5mg price compare propecia canada viagra samples kamagra gold 100mg wellbutrin crush pills nexium kaufen preis viagra forum prices lisinopril purchase online vbuy viagra cipro xr sales mail order prednisone buying kamagra soho 10 mg propranolol alcohol bactrim 400 80 tablet generic doxycycline cost clomid causing pain cialis price c5 prednisone lupus fibromyalgia clomid 25 mg eod propranolol 80 mg bijwerkingen buspar sun generic sample viagra viagra online bari kroger pharmacy cialis lexapro cause bipolar levitra 20 mg reviews viagra efficacy discussion clomid canada price levitra schmelztabletten packungsbeilage 2.5 mg of cialis lasix phosphorus viagra leukemia 1200 mg prednisone by viagra online prednisone uses bronchitis kamagra 100 mg sildenafil 1 000 mg zithromax chlamydia viagra prices turkey strattera generic medication tetracycline antibiotics uk erythromycin tablets 400mg generic viagra bulk order cialis paypal cialis pills email blupill vs viagra metformin without rx cheap levitra australia priligy 60 mg review online viagra pakistan buy viagra malaysia usa discounted cialis viagra a phuket propecia sydney cost 1 mg viagra viagra ring gadgets glucophage 500 mg online buy 12.5 mg lasix bali viagra buy xenical bestellen canada wellbutrin used for buspar causing agitation viagra retail costs overnight shipping viagra levitra 100 buy buy orodisdersable levitra sales uk viagra metformin puren 850 mg buspar with benzo celebrex causing fever viagra pillen online is prednisone generic valtrex de 500 mg cialis tabletten wirkung lexapro philippines drugstore generic propecia usa cialis prices cvs lisinopril tablet 10mg cvs generic levitra furosemide generic lasix propecia 1mg cena metformin atid 1000mg celebrex prices comparisons 60 prednisone 5mg buy viagra aberdeen cytotec quito costo generics levitra wellbutrin 100 mg sa zoloft versus amitriptyline kamagra 160 mg gold viagra tablet 100 mg husband using propecia buy prednisone uk galvus et glucophage buy ip nolvadex overnight levitra orders valtrex cheap mexico amoxil 3g cost amoxil bd 850mg purchase cialis propecia viagra uk website cipro suspension ndc clomid pills buy 80 mg prednisone taper generic synthroid dosages generic name erythromycin cost cialis india viagra history canada paypal levitra kaufen levitra 10 mg 2 comprimidos get diflucan singapore order lasix tablets metformin hcl 500mg metformin sleeping pills priligy pharmacy female viagra buy cialis 10 mg foro clomid 12.5 mg testosterone propecia india dosages levitra generic article usual wellbutrin dosage zoloft muscle soreness buspar action phenergan causing insomnia viagra prostititus lexapro effexor together us customs cipro purchase levitra 20 pills metformin price 500mg buspar mg 10 viagra online colombia novo prednisone 50mg augmentin suspension junior prednisone cristers 20mg costo viagra 100 farmacia buspar out system cost nexium walgreens metformin psychiatric drugs cialis generico posologia viagra paste india bactrim drug card prednisone muscle relaxer lisinopril 5mg hctz prednisone sale uk buy 5 clomid tablets lexapro anxiety nausea xenical generico mexico costco valtrex generic cialis online yahoo lexapro generic antidepressant discount metformin viagra canadian website thai customs viagra generic dapoxetine pocket cialis bruksanvisning eltazon prednisone 5mg metformin related drugs celebrex 200 mg prices buy metformin pills 2 go viagra doxycycline 100mg prostate lisinopril 10 mg anwendung prednisone canada pharmacy canada cialis sale viagra 40 pills 99 dollars enterococcus faecalis doxycycline augmentin bid 14 tablet generic wellbutrin bloating generic levitra there cytotec stikkpiller viagra sale free xenical prescription assistance stamina rx viagra kesan propranolol 20 mg staph aureus bactrim walgreen online diflucan valtrex generic cvs drug class hydrochlorothiazide cheapest xenical online boyfriend using cialis vietnam pharmacy viagra diflucan tablets dose tetracycline eukaryotic ribosomes synthroid .112 mg periactin australia who use viagra zovirax prescription information generic work levitra augmentin pill size buying viagra 4 pills health canada prednisone viagra 100 in australia viagra online expressversand calgary buy viagra propecia costco price viagra use bangladesh blue pill xenical 120 viagra apotek online zoloft 50 mg dejstvo zoloft and thrush pfizer australia viagra phenergan usual dosage buspar nsaids pfizer cialis viagra pricerunner cialis dosage40 mgprescriptionscotland fungsi propranolol 10 mg viagra 50 mg faydasi viagra nauseas viagra wo kaufen lexapro 10 or 20 mg metformin ghost tablets lexapro order cheap muse and cialis viagra 100 mil australia viagra pfizer pharmaceuticals viagra pillen nebenwirkungen cialis 20 mg utilizzo augmentin es generic cost propecia thailand cialis minoxidil online propecia pharmacy online doxycycline capsules buy augmentin 1 gramm tablets uk kamagra tablets prices on cialis zoloft cause nervousness buy red viagra 200 viagra lower price kamagra chewable pills cialis 200mg indication cipro 500 mg fiyat cialis cost 20 mg buy metformin uk cost of 30 nexium viagra 99000 use propranolol cause tinnitus doxycycline liquid online cialis 10 mg generika viagra pfizer dzialanie buspar who makes zovirax online buy viagra natural tribulus fortamet glucophage price xenical 120 mg comprar lisinopril generic cough clomid mucus discharge augmentin tablets crushed chemistry uk kamagra viagra kaufen klagenfurt tabletki zoloft cena 40mg levitra online metformin kaufen online zovirax usa cream lisinopril 20mg purchase zithromax rx drug buspar prescribed diflucan generic canada nexium 20 mg presentacion acimax versus nexium desi viagra pills buspar prices propecia usage directions viagra flushed splitting zoloft pills zoloft cause shaking augmentin tabletki dzieci viagra miller drug use for zovirax us kamagra who uses wellbutrin doxycycline malarone cost strattera kokemuksia cheap black cialis cialis prices expensive took 100mg cialis cipro antibiotic nausea viagra ausztria kamagra us paypal prices for augmentin valtrex from canada propranolol 40mg lch doxycycline al 100 mg phenergan injection uses metformin hcl buyers lixus clomid reviews cialis sspain buy zoloft and 25mg propecia rogaine versus nexium formulary status zithromax walgreens pharmacy viagra online ebay online viagra experiment viagra 50mg effects lexapro 20 mg buying viagra guide augmentin 1000 mg pret buspar best kamagra st uk cheap cialis china propranolol uspokaja zithromax 500mg prostate glucophage 1000 mg dosis erythromycin stearate 250mg prednisone 3 mg cost levitra uk 32 pills like lexapro viagra cheep usa bactrim forte uso viagra prices for nolvadex 10 mg pregnancy usual dosage glucophage nexium 20 mg haittavaikutukset synthroid 0.112mg actoplus metformin dosage lisinopril generic tablets 20 prednisone in uk prednisone patient uk naproxen versus celebrex metformin uk buy if using viagra buspar shortage get viagra internet einnahme levitra 10 mg doxycycline 50mg online nexium maalox together canadian viagra 50mg zoloft dosage 25mg zithromax 500mg fta 3 zoloft drug label purchase one viagra buspar overdose dosage orlistat alli buy buspar vomiting viagra 25 mg funciona cipro tec pill sukhumvit viagra nexium alternatives generic augmentin class drug cialis generico df valtrex herx cialis australian delivery nexium 30 count 40 mg 200mg of viagra prescription viagra macau metformin bp 500mg clonazepam propranolol tablets xenical 120 mg china buy amoxil paypal priligy kaufen forum taking 200 mg clomid cialis 10 mg effetto viagra uk wikipedia levitra professionalcheap viagra mastercard generic lisinopril 10 mg identification save propecia canada cheap chinese viagra viagra congestion nasale doxycycline cause tendonitis viagra 100mg tablets 4 buy cheap diflucan metformin untuk kehamilan cialis online legitimate valtrex 500 mg 42 comprimidos kamagra uk cheque nexium prescriptions 25mg clomid online buy legitimate viagra get prescribed strattera valtrex continuous use viagra tablet india using cialis professional bactrim s. aureus doxycycline 100 mg zwangerschap metformin without pcos sample generic cialis levitra order generic viagra zum kaufen price viagra 4 tablets cialis 20 mg sweden tetracycline causing depression walmart pharmacy viagra cialis generic timetable kamagra generic sydney viagra pill spliting priligy kaufen paypal clomid 25 mg nolvadex tullen australien cialis 50mg mexico buspar clonazepam together chronic lasix use discounted brand viagra celebrex generic walmart buspar urban dictionary compounding tetracycline suspension lexapro 10mg mane phenergan usa clomid mucus robitussin amoxil nombre generico zoloft et borderline vegetal viagra vermont wellbutrin feeling anxious viagra 25 mg kopen 15 mg prednisone generic cialis suppliers cialis tablet splitting viagra cost bc cvs generic viagra zithromax injection drug cheap viagra amsterdam lexapro causa cansancio valtrex purchase propecia 0.5 mg 6 months 800 mg cialis reviews drugs like lexapro pfizer uk viagra viagra generic ordering generic propecia medco buy nexium 14 tablets farmacias online viagra prednisone sleeping pills what us bactrim metformin coupon discount doxycycline 400 mg brand uk cialis prednisone cause shaking lexapro buy 450 mg wellbutrin daily bactrim 200 40 mg hydrochlorothiazide 25 mgs kamagra 150 mg information cialis tadalafil 80mgperday viagra buy durban lasix tablete svedska prednisone uses sciatica viagra canadian health viagra mehr lust zoloft blue pill ordering kamagra online drug glucophage cipro 500 mg generic buy clomid 500mg doxycycline drug uses levitra pill splitter 6 mg zoloft doxycycline 75 mg capsules discount 100mg viagra xenical philippine price cheap viagra 200mg viagra 15mg lisinopril tablet dosage synthroid como usar steroids online viagra buspar causing dizziness metformin drug family cialis 10 mg frequency diflucan 150mg tablets lisinopril tinnitus strattera 18 mg precio cheap cipro synthroid o.1 mg propecia prescription kaiser pegasus airlines cipro drug indication amoxil houston sold viagra pmdd zoloft 25mg bactrim suspension 200 mg lloyds viagra online celebrex cause migraine cytotec tablet mirena amoxil 500mg caps nexium mups tablette wholsale propecia viagra soft tablet canadian laws viagra cipla viagra canada french pharmacy cialis augmentin tabletas presentacion cipro 500 mg bid price of cytotec cialis 20mg greece lasix pill phenergan getting high drug meds cialis propecia for diffuse generic bactrim names xenical causa insonia wellbutrin happy pill pfizer viagra manufacturing propranolol recreational use cialis fiyatlari 2 tablet wellbutrin authorized generic cipro causing fever diflucan pill alcohol valtrex causes insomnia synthroid 125 mcg cost online valium viagra tetracycline drug action wellbutrin bupropion 150 mg prednisone heat exhaustion drug lasix prescribed viagra shipped overnight obat celebrex 100mg viagra kaufen adresse order nexium online canadian viagra viagra manfaat viagra usa buspar chistes avelox prednisone together viagra online kauf cialis paypal india online cialis ordering cytotec zusammensetzung nolvadex 20mg bodybuilding buy clomid propranolol 60 mg tablet generic viagra dangerous doxycycline 100mg kullananlar cialis 30 lu tablet augmentin generic walgreens indianrupee cialis costco cialis price prolonged viagra use buspar pill description overnight wellbutrin sell viagra online cialis 2.5mg buy euro pharmacy viagra medicamento levitra 5 mg clomid 50 mg nedir nexium sachets buy tetracycline in canada gag viagra prescription viagra usa.com canada cialis nexium walgrreens viagra cost lexapro vs lustral order cialis daily viagra mg strength lasix 20 mg uso buy nexium drug zovirax creamcost lasix furosemida 20 mg zithromax 4 pills alcohol metformin 850 mg stada 2 50 mg zoloft buy doxycycline rx using periactin uses of glucophage buying viagra uae glucophage zusammensetzung metformin use cialis causa dependencia viagra 50 mg 30 tablet .25 mg propecia results zovirax tablets reviews cipro denk used viagra cheap paypal cialis 28 x 5 mg celebrex 200mg prospect adipex zoloft together levitra spanien kaufen legitimate viagra generic sale 36 hour cialis viagra online samples doxycycline nausea fatigue augmentin tabletas 500 kamagra discount volume cytotec price cebu hydrochlorothiazide versus atenolol nausea da zoloft uti prescription cipro xenical 120 mg efectos zithromax animal use kamagra oral tablets order soft viagra levitra co.uk metformin bluefish 500mg quinine plus doxycycline wellbutrin dosage 200 mg flagyl er cost phenergan syrup price clomid drug info cialis sous 48h prednisone size pills buy viagra patong cialis 10 e 20 mg diflucan generic philippines order viagra maryland synthroid nome generico coupons generic cialis viagra bangkok kaufen glucophage nombre generico nexium 40 mg pdf nexium 40 mg omeprazole t.cytotec 0 2 mg zovirax cream australia viagra infarctus viagra per pill use viagra benefits valtrex sulfa drug the drug lisinopril drug interaction zithromax generic viagra image burning esophagus doxycycline zithromax 140 mg doxycycline vibramycin suspension herx lyme doxycycline zoloft twitching muscles 750 mg of cipro co.uk kamagra viagra 50 mg ervaringen generic zithromax uk buspar and gastroparesis propranolol hcl 80 mg cialis 5mg apteka purchase viagra online levitra 80 mg doxycycline muscle aches panotile cipro kaufen metformin 500 pill zovirax 500mg viagra gel aus order viagra medication cipro xr 1000 sinusitis viagra sales data wellbutrin available australia augmentin causing thrush metformin cause gastritis viagra blue pills glucophage 500 mg beipackzettel buspar vs sertraline splitting metformin tablets online apotheke xenical generic cialis answers online cialis europe cialis 40mg tablets zithromax cost usa getting off prednisone clomid dose 150 mg metformin uses fertility buy bactrim europe nexium 40 mg tabletta price metformin walmart strattera 10 mg price amoxil 200 mg 5ml pfizer viagra unemployment melbourne buy levitra lisinopril tablets manufacturers lexapro full price wellbutrin cause heartburn lexapro generic alternative cialis 5 20 mg australian legal viagra zovirax cream 30 mg buspar lightheaded pink viagra uk erythromycin tablet dose cipro corticosteroids cialis 2 day delivery cena cialis 10mg levitra discount presciptions buspar anxiety webmd buspar motility hydrochlorothiazide muscle aches lexapro at target synthroid causing pvcs uso continuo xenical viagra 25 mg preise metformin diabetic pills celebrex drug form nexium online best celebrex 20 mg levitra usa kamagra 150 mg uk kamagra tablet 50 mg staminarx contains cialis metformin instructions use lexapro causes fatigue augmentin 200 mg 5 ml prednisone drug dose erythromycin ethylsuccinate canada cialis 5 mg generika buying generic levitra xenical generic australia cipro sulfa drugs pink erythromycin tablets lisinopril pill description 2 100 mg viagra sediaan prednisone tablet boots uk viagra viagra sale price cialis 30 tablet fiyati ejeculation using cialis cheap professional levitra prednisone uses canine erythromycin dosage canada zoloft 12.5mg pfizer viagra pens sinusitis treatment augmentin different uses valtrex thai pharmacy nolvadex pfizer celebrex sales viagra 100 mg teva online cialis soft phenergan tablets pregnancy viagra dubai kaufen propiedades levitra 20 mg viagra eksisozluk priligy best price nexium 20 mg precio zovirax cream 5 price clomid online india buy doxycycline hyc zovirax 250 mg apul augmentin 375 mg price diflucan intravenous dose vardenafil versus viagra viagra purchase buy order genuine levitra viagra pharmacie toulouse zithromax 250 mg grossesse reputable generic cialis erythromycin base 500mg hydrochlorothiazide 250 mg diflucan 200 mg uses lisinopril used ms celebrex 200mg wikipedia levitra orders germany prix levitra 5mg cytotec uso sublingual indian make nolvadex augmentin 80 mg levitra tablets 20 mg augmentin acidophilus periactin pills used levitra 20mg rezeptfrei augmentin antibiotic use glucophage 1000 mg dosage viagra online france lexapro prescription needed 20mg lexapro problems buspar for recreation phenergan push cialis melt tabs propecia boots pharmacy price viagra nz 5mg cialis johannesburg buspar rash cialis walmart price cialis nz cheapest lexapro causa gastritis generic viagra pricing about cialis 5mg buy amoxil canada sell canada viagra propranolol 2 5 mg take viagra 500mg viagra cost online cvs metformin cost prednisone causing acne us gernic viagra periactin appetite pills propranolol eg 40 mg viagra pill container viagra free delivery glucophage medlineplus augmentin 375 mg antibiotic viagra direct buy ordering cialis overseas wellbutrin controlled drug turkiye cialis 5mg cialis online tadalafil zovirax ointment usos lasix online 90g cheap kamagra tablets intramuscular injection lasix synthroid 25 mg price viagra sus contraindicaciones lisinopril causing hyponatremia cialis by pfizer cialis 40mg too buy cialis cingapore lantus und metformin levitra uk chemist cialis discount drugs cipro uses prednisone 3mg viagra 150 mg sublingual nexium 40mg jejum levitra kaufen.ch metformin bei haarausfall lexapro without insurance teens using cialis kamagra online schweiz zoloft dysthymic disorder cialis without prescriptions drugs after clomid prescription for bactrim zoloft versus fluoxetine get clomid samples cialis dubai price doxycycline 100mg antimalarial online zovirax canada cheap viagra usa cialis veilig online valtrex drug test uso de diflucan metformin teva usa zovirax creme canada achat cialis 10mg effet viagra 50mg examples tetracycline drugs diflucan 100 quanto costa doxycycline buy price viagra uk compare ordering cialis online amoxil 500mg cap there generic propecia doxycycline cost tesco propecia price cheap cialis soft tabsdubai prednisone recreational uses hydrochlorothiazide pill appearance oto pills viagra cialis cheap generic abilify strattera together prednisone 10mg high doxycycline antivirus tetracycline leukemia lisinopril 40 mg prescribed propranolol 10 mg posologia gel viagra 100mg levitra 20mg payball women viagra pill cialis 10mg indonesia bactrim purchase celebrex 200mg information dapoxetine hcl 30mg cipro 250 mg liquid nexium price csv discount viagra 50mg tetracycline cause acne metformin hcl uses legit clomid online lexapro manufacturer australia metformin pill strengths generic viagra usage clomid 100mg pills cytotec in mauritius canada viagra buy cialis 5mg opinie cheap cialis pink cialis 20 mg bijsluiter pillole blu viagra prednisone prescription instructions clomid tabletten kaufen zoloft seizure disorder pill called lisinopril viagra pfizer de 10mg viagra work buying 2.5 mg cialis doxycycline tablets colour 650 mg wellbutrin nolvadex 50 mg prices viagra drug company viagra 50 mg percocet levitra russland nolvadex pct tablets prednisone cause itching walgreens prednisone prices super viagra uk viagra uk legal xenical uk reviews 2012 medco order cialis thailand cialis kaufen doxycycline 25mg vet taking buspar daily bactrim compuesto susp wholesalers of kamagra doxycycline 500mg buying cialis pills meening price cialis 20 mg zithromax cost uk prednisone 20 mg angine viagra generico nome drug guide doxycycline brand levitra sales buspar shivering xenical generico costo viagra ersatz hausmittel viagra hotline us cheap 5mg cialis drug forum viagra levitra 20 mg doses cialis online walmart drug class strattera lexapro price history lexapro generic same cialis cost philippines buying viagra gelly bactrim tablet use kegunaan zithromax 1000 mg global viagra sales reichen 5mg cialis female cialis usage strattera help focus using clomid at 39 2.5 mg lexapro effective cialis fake pill worlds cheapest cialis clomid use estradiol viagra gel uk clomid in canada diflucan warnings use legitimate generic propecia genericos viagra synthroid cause nausea zovirax neus viagra generic women bijwerkingen lexapro 10 mg propranolol tablete hydrochlorothiazide cause uti levitra 20 mg treatment augmentin 500 mg prospect levitra schmelztabletten bayer doxycycline without food synthroid 100 mg dosage propecia reviews generic 12 online generic viagra viagra alternative online amoxil prescription label buy lasix online augmentin gsk 625mg who uses viagra canada pharmacy zithromax prednisone uses animals strattera 10 mg capsules easy tabs viagra canadian propecia brand tetracycline drugs ppt cialis 20 mg experiencias diflucan prescription strength viagra softtabs overnight uk pharmacy nolvadex erythromycin pill acne take 4 5mg cialis buspar aspirin interaction top viagra pills buying cialis legal lisinopril 5mg tab viagra forum canada nexium 20 mg uputstvo viagra 25 mg halbieren lisinopril drugstore.com cialis 5 vs 10mg buy doxycycline vibramycin prednisone dogs 50 mg valtrex drug study viagra indications use nexium 10 mg prospect cialis canada coverage breaking cialis pills viagra thailand cost american pharmacy viagra sustituto de lexapro cost viagra thailand metformin uk diabetes fatigue sous augmentin cipro infusion time zoloft foglietto illustrativo synthroid dose tablets buy lisinopril 40mg erythromycin base uses identify prednisone pill kaiser viagra price lisinopril facial flushing levitra 10 mg indicazioni prednisone generic available tetracycline contraceptive pill generic cialis european cialis dapoxetine buy straight drugged viagra levitra 20 mg halbieren lisinopril causes bruising propecia cheap alternative kamagra 100mg pills buspar generic version prescription of valtrex viagra tabletten wirkung viagra .co.uk glucophage containing drugs walgreens buy cialis viagra generica online cvs pharmacy lexapro generic viagra rl 25 wellbutrin generic a 101 diflucan pill generic 8 mg prednisone india generic cialis wellbutrin depression australia uso lexapro gravidez propranolol tablets india viagra pill blue viagra for sale daily cialis mg guaranteed cialis online us cialis online lexapro thrush nexium 40 mg cialis pills used amoxil the pill 500mg metformin pcos nausea and nexium buspar addictive sandoz lisinopril generic erythromycin eth tablets generic lexapro overdose sams viagra prices lisinopril eg 20 mg buy kamagra soho lexapro confusion metformin account 850 mg hydrochlorothiazide 25 mg diuretico viagra band russland viagra uk chemist amoxil versus amoxicillin clomid online france viagra focus eye augmentin cause swelling doxycycline coupons discounts antibiotics valtrex together buspar hypotension lexapro like drug discount order cialis cialis 5 mg uk chinese cialis australia cheapest cialis 200 mg doxycycline 100 mg. 500 ct. 100mg fake cialis viagra flushing headache valtrex causing neuropathy mylan lisinopril 5mg viagra online fda cialis compounding pharmacy levitra generico valtrex generic walgreens viagra generico pt buy propecia women kamagra plus tadalafil 5 mg dose lexapro cipro oral suspension 5 wellbutrin cost cvs wellbutrin for nervousness wellbutrin generic equivalent erythromycin 333 mg tab clomid tab uses lasix diuretic india 30 mg levitra generic propecia real levitra 20 mg tabletten strattera prices precios viagra usa wellbutrin alcohol nausea generic levitra superforje 2 gram zithromax purchase clomid nausea bfp zoloft rx info lisinopril 40 mg images viagra sinuses metformin pills stink cialis 20 mg opiniones kamagra kautabletten bestellen nexium 40 mg english cialis low prices diflucan 150 price augmentin 475 mg celexa citalopram 40mg viagra getting pregnant cipro prescription 250 mg amoxil viagra generic date 2012 xenical reviews uk macrobid versus cipro nexium generic prescription cheap zovirax tablets propranolol 30 mg levitra 20mg preisvergleich cheapest quickest viagra 2.5mg levitra viagra 100 mg instructions cialis 20gms cost 100mg viagra etkileri kamagra generika kaufen buspar numbness levitra online usa viagra rxlist buying clomid tablets non prescription doxycycline prednisone for sale amoxil kaufen erythromycin 500mg liquid cialis 5mg forum herbal viagra kaufen viagra prescription costs us presciption cialis phenergan order arizona viagra overnight dog cushings prednisone levitra schmelztabletten forum get kamagra fast problems using viagra bangkok generic cialis lexapro versus effexor discount professional viagra brand cheap viagra lexapro water pills propranolol 1mg lek zoloft 100mg zovirax suspension oral 2.5 buspar daily buspar tight throat haarausfall propecia wellbutrin ocd disorder erythromycin cellular target used levis cipro wellbutrin withdrawal confusion uk paypal viagra uk viagra otc cytotec sans prescription cialis shipped uk vertus du viagra prescription drugs wellbutrin buspar tricyclic antidepressant ziyinzhuangyang viagra 8000mg amoxil bd 200mg clomid to buy zoloft walmart price lasix causes hyponatremia propecia online usa zithromax tab 500mg zithromax cheap canada synthroid 25 mcg tablet crushing up wellbutrin lexapro over 20 mg diclofenac celebrex dangerous buspar high break cialis tablets dosi cialis 5 mg taking 60 mg prednisone erythromycin cause rash metformin drug insert lisinopril tabs use buy zithromax store lowestprice cialis viagra aus europa wellbutrin 75 mg dosage uso prednisone 20mg t metformin 500 mg safest cialis online generic bactrim liquid propranolol uses tremors lisinopril 20 mg uses prednisone oral 50 mg propranolol 2o mg zoloft 250 mg daily cialis 20 prices effexor viagra together lexapro 10 mg def50 buspar grapefruit viagra sale ie levitra sale canada buspar drug information is levitra dangerous strattera from india doxycycline nausea control lexapro 5mg tired viagra russo clomid use infertility lexapro lustral ladies viagra tablet lexapro nausea long usa cialis nedir vegetal viagra ebay liquid cialis online vancouver viagra pills amoxil pediatrico suspension cipro extreme nausea wild viagra order bactrim per sinusite prednisone causes hirsutism viagra de 40 mg cialis 2.5 cause flushing costco levitra price propranolol sinus generic viagra ireland zithromax get tomorrow glucophage 850 mg metformin doxycycline drug dosage cialis capsules canada viagra sales cheap celebrex tablets 200mg zantac nexium together nexium 20 mg 14 tablet cialis uk london cialis 10mg daily phenergan causing anxiety doxycycline causing headaches strattera mg zithromax tablets 250 clomid causes spotting bula zoloft 100mg generic viagra philippines lexapro cause pain metformin usp monograph doxycycline 500mg dogs viagra generico bogota cialis kaufen bestellen cheap women viagra clomid mucus production order viagra eu buspar sertraliini cialis drug rep augmentin susp 600 buy super cialis viagra secure order order xenical discount metformin dosage 850 mg lenalidomide plus prednisone mexico cialis prices viagra causes infertility cialis canada 24 hr synthroid .2mg original kamagra 100mg viagra online drugstore white pill augmentin 875 erythromycin tablets aquarium phenergan directions use cialis generic australia accessrx viagra review free generic levitra buy viagra suppositoria menstruatiecyclus mit clomid generic augmentin 875 mg viagra 2x100 mg zovirax 400 mg pregnancy obat valtrex 500 mg xenical orlistat 120 mg taking 2 levitra 20mg generic viagra details cialis 10 mg forum viagra online lima propecia generic pharmacy buy clomid serm clindamycin bactrim together nolvadex uk source metformin ghost pill diflucan upotreba tablete get viagra melbourne Online Levitra 120 pills price 4 viagra gels viagra 100mg men buspar good anxiety order viagra doctor propecia 1 mg safe mixing buspar klonopin valtrex generic m123 cheap eneric cialis buspar cholesterol usage of viagra cytotec precipitous labor buy unprescribed viagra drug cipro xl buying cialis legally smoking weed buspar diflucan pill man metformin causes sleepiness cipro zoloft together viagra belgique prescription erythromycin estolate 250 mg buy canadian zithromax phi pharmacy viagra lexapro 2.5 mg conversion metformin tablets pharmacology bula bactrim 800 mg herb viagra 6800mg zovirax medication cost viagra 100 mg use valtrex cost insurance ritalin and buspar uso del nolvadex hypertension drugs lisinopril doxycycline buy israel aerius et augmentin safe snort buspar taking buspar recreational zithromax liquid online cialis discount card cialis 20mg effect order cialis overnight lisinopril costco price metformin versus exercise viagra dicount pills generico viagra dejavu viagra pills used kamagra price thailand cipro diabetes mellitus nexium coupons discounts prednisone 20 mg dog viagra 50 mg preis lisinopril drug celebrex generic patent cytotec 800 mg buy levitra chennai trustworthy online viagra who uses zoloft synthroid drug schedule doxycycline gel online glucophage usual dose cymbalta plus buspar generic viagra brands kamagra brausetabletten lasix generic viagra cialis vilnius viagra pills sold bactrim customary dosage lisinopril 10mg lupin generic viagra seized priligy 30 mg tablets augmentin causing headache viagra ja raskaus cialis 5mg prix caverject vesus viagra cialis professional australia efecto viagra 100 mg levitra attorney columbus doxycycline 150 mg uses propecia australia price propecia cost cvs alli orlistat 60mg metformin prospektus effexor versus buspar cialis pfizer india glucophage 250mg dose private prescription doxycycline ed costumer cialis dapoxetine buy australia lexapro cost walmart viagra tablets only cheap viagra pharma prednisone 5mg overdose price of cialis 2.5 cialis purchase uk lisinopril dosage 7.5mg viagra generetic 25 mg exudative effusion lasix nexium 40mg fungsinya indian viagra titanic hydrochlorothiazide no rx canadian everyday cialis erythromycin cap 250mg generic levitra ireland buspar dosage forms nexium huimaus cialis less flushing staphylococcus saprophyticus augmentin lisinopril 20 mg wockhardt novo prednisone tablete tabletki cytotec cena viagra spray costo bactrim suspension spray levitra 20 mg effects online pharmacy metformin viagra pill case getting off zoloft erythromycin estolate usp diet pills metformin zovirax acyclovir tablets prescription viagra alternative uae viagra price cialis generic opinion online kamagra jelly viagra prices prescription austeralia kangaroo viagra