Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Delecje i mikrodelecje arrow Zespół Angelmana

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Angelmana Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://pl.wikipedia.org
Zespół Angelmana (ang. Angelman syndrome, AS,) – genetycznie uwarunkowany zespół spowodowany najczęściej mikrodelecją w regionie 15q11-13. Wiele charakterystycznych cech Zespołu Angelmana wynika z utraty funkcji genu UBE3A. Ludzie zwykle dziedziczą jedna kopie genu UBE3A od każdego z rodziców. Obie kopie tego genu sa aktywne w wielu tkankach organizmu. W pewnych obszarach mózgu, jednak tylko pochodząca od matki kopia genu UBE3A jest aktywna. Jeśli kopia genu UBE3A pochodzącą od matki została utracona lub jeżeli jest niezdolna do prawidłowego funkcjonowania np. z powodu mutacji, wówczas nie będzie żadnej aktywnej kopii genu w określonych partiach mózgu, co prowadzi do AS. Zaburzenia w ojcowskiej kopii 15q11-13, prowadza do choroby o nazwie - Zespół Pradera-Williego (PWS).

Chorobę opisał jako pierwszy w 1965 roku dr Harry Angelman, pediatra  z Warrington. W swojej pracy przedstawił trzech pacjentów, których określił jako "dzieci marionetki" ("puppet children").
Zespół Angelmana spowodowany jest utratą regionu 15q11-q13, rzadziej jednorodzicielską disomią chromosomu lub nieprawidłowym imprintingiem.
Objawy i przebieg 

Zespół Angelmana charakteryzują głównie objawy neurologiczne: upośledzenie umysłowe, ataksja, padaczka, charakterystyczne ruchy przypominające marionetkę i napady śmiechu bez powodu (stąd dawna, zarzucona nazwa zespołu, ang. happy puppet syndrome). Mniej wyrażone są cechy dysmorficzne twarzy, takie jak duże usta (makrostomia), wystający język (łac. glossoptosis), szeroko rozstawione zęby. Tęczówki prawie zawsze mają kolor niebieski. Dzieci z zespołem Angelmana przejawiają różne sensoryzmy, wśród nich częstym jest fascynacja wodą.

Dzieci rodzą się na ogół z ciąży o prawidłowym przebiegu, z masą i długością ciała w normie. Pierwsze objawy nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego ujawniają się na ogół pomiędzy 6. a 9. miesiącem życia. W pojedynczych przypadkach rozwój może wydawać się prawidłowy do końca pierwszego roku życia. Podobnie jak w wielu innych zespołach warunkowanych genetycznie, większość dzieci z zespołem Angelmana przejawia znaczne zaburzenia rozwoju mowy. Około 30% dzieci nie mówi, a pozostałe w większości posługują się pojedynczymi wyrazami. Z tego powodu, możliwie jak najwcześniej należy umożliwić dzieciom korzystanie ze specjalnych pomocy pozwalających rozwijać komunikację alternatywną.

http://www.forumneurologiczne.pl
Padaczka u dzieci z zespołem Angelmana
Zespół Angelmana jest schorzeniem neurologicznym uwarunkowanym genetycznie charakteryzującym się poważnym upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami mowy, stereotypiami ruchowymi, oraz specyficznym sposobem zachowania z cechami wesołkowatości i wybuchami śmiechu. U większości pacjentów występuje padaczka.

Celem pracy była Analiza padaczki oraz odpowiedzi na leczenie u dzieci z zespołem Angelmana. Badanie polegało na zebraniu wywiadu z rodzicami/ opiekunami dziecka. Do badania włączono 19 dzieci z potwierdzoną genetycznie delecją 15q11-3. U wszystkich badanych rozpoznano padaczkę uogólnioną, natomiast dodatkowo u 53% występowały napady ogniskowe.

 Najczęściej obserwowanymi napadami były atypowe absance, napady miokloniczne oraz toniczno-kloniczne. Średni wiek w chwili wystąpienia pierwszego napadu to 1 rok 1 miesiąc. U 18 pacjentów napady obserwowano codziennie. Poprawa charakteryzująca się redukcją ilości napadów lub lepszą kontrolą napadów występowała średnio w wieku 5,3 roku. Najlepszy efekt leczenia uzyskiwano stosując kwas walproinowy samodzielnie lub w połączeniu z fenobarbitalem lub clonazepamem. Pogorszenie stwierdzano po włączeniu karbamazepiny.

autor opracowania: Dr n. med. Ilona Kopyta, asystent katedry i Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego w Katowicach

http://www.interklasa.pl/portal/dokumenty/zesp_ang/Rozpoznawanie.htm

Rozpoznawanie zespołu Angelmana
 Happy  puppet   syndrome to termin, który pojawił się w  latach 70 tych na określenie dzieci wyglądających na szczęśliwe, skłonnych do niekontrolowanego śmiechu sposobu bycia. Jednakże do dzisiaj przyjęło się mówić, że schorzenie wywołane nie poznanymi dotąd  nieprawidłowościami w obszarze genomu  to zespół Angelmana. W 1965r. Harry  Angelman  opisał zespół charakteryzujący się głębokim opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, napadami padaczkowymi, łatwymi do sprowokowania napadami śmiechu, brakiem mowy i dysmorfią  twarzoczaszki u trojga niespokrewnionych dzieci obojga płci. Po upływie dwóch lat Bower i Jeavons opisali dwoje kolejnych dzieci z tym samym zespołem, który nazwali „happy puppet syndrome”. Ze względu na nieadekwatną nazwę zespołu objawów chorobowych o pejoratywnym wydźwięku w mniemaniu wielu rodziców i lekarzy, obecnie zaleca się używanie określenia: zespół Angelmana. Zespół Angelmana  występuje z częstością 1 na 20 000 żywych urodzeń. Zespół należy do schorzeń neurogenetycznych spowodowanych nieprawidłowym dziedziczeniem regionu 11-13 na długim ramieniu chromosomu 15  (15q11-q13). Zespół Angelmana wraz z zespołem Pradera – Willego należą do najlepiej poznanych chorób uwarunkowanych zaburzeniem rodzicielskiego piętnowania genomu (ang. genomic imprinting) Zjawisko rodzicielskiego piętnowania genomu polega na naznaczeniu chromosomów zgodnie z ich rodzicielskim pochodzeniem i prowadzi do zróżnicowanej ekspresji alleli ojcowskich i matczynych podczas rozwoju osobniczego. Fenomen ten występuje prawdopodobnie w czasie gametogenezy  i przekazywany jest przez gamety do zygoty, gdzie utrzymuje się przez cały okres rozwoju zarodkowego, być może nawet do końca życia, ale tylko w komórkach somatycznych. W komórkach linii płciowej genom wdrukowany, dziedziczony po rodzicach zostaje natomiast w którymś momencie wymazany, a w jego miejsce wprowadzany jest nowy, którego specyfika zależy od płci. Przypuszcza się, że w rodzicielskim piętnowaniu genomu odgrywają procesy metylacji i replikacji DNA oraz zmiany struktury chromatyny. Według ostatnich doniesień wymienione procesy zostają pod kontrolą obszaru określanego jako centrum piętnowania (ang imprinting centre), które prawdopodobnie ostatecznie reguluje ekspresję genów wzdłuż całego genu 15q11-q13.

Zespoły Pradego – Willego i Angelmana, choć spowodowane defektem molekularnym tego samego regionu 15q11-q13, charakteryzuje całkowicie odrębny  obraz kliniczny. Wiadomo obecnie, że oba te zespoły spowodowane są utratą funkcji odrębnych, choć sprzężonych ze sobą genów, które zlokalizowane są w regionie 15q11-q13 i ulegają piętnowaniu rodzicielskiemu. W przypadku zespołu Angelmana gen/geny odpowiedzialne za jego wystąpienie ulegają w warunkach prawidłowych napiętnowaniu (inaktywacji) na chromosomie pochodzącym od ojca. Brak matczynej kopii regionu 15q11-q13 zawierającego te geny prowadzi do powstania fenotypu zespołu Angelmana. Odwrotna sytuacja powoduje powstaje zespołu Pradera – Willego.

Wśród pacjentów  z zespołem Angelmana, w zależności od obserwowanych w nim zmian molekularnych, wyróżniono 4 klasy. Najliczniejszą stanowią chorzy (65 – 70%), u których stwierdza się rozległa delecję powstałą na nowo w regionie 15q11-q13 odziedziczonym od matki. Najprostszą metodą  umożliwiającą wykrycie delecji 15q11-q13 jest badanie cytogenetyczne z wykorzystaniem techniki HRT. Ponieważ technika HRT może dawać wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, do celów diagnostyki delecji zaleca się obecnie stosowanie techniki FISH (metoda hybrydyzacji in situ, z możliwością fluorescencyjnej detekcji  sondy) bądź badanie polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych lub polimorfizmu długości fragmentu restrykcyjnych z regionu 15q oraz analizę wzoru metylacji w loci  SNRPN bądź D15S63 w celu ustalenia obecności matczynego i ojcowskiego fragmentu 15q11-q13 (w zespole Angelmana uwarunkowanym rozległą delecją 15q11-q13 stwierdza się utratę fragmentu matczynego).

W przypadku stwierdzenia u dziecka dotkniętego zespołem Angelmana rozległej delecji 15q11-q13 ryzyko powtórzenia się choroby u dziecka z następnej ciąży jest małe (prawdopodobnie 1%); ewentualna diagnostyka prenatalna może zostać przeprowadzona z wykorzystaniem techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych .

Do drugiej grupy zaliczani są chorzy (2-3 %) charakteryzujący się disomią ojcowską  chromosomu 15 (z reguły izodisomią, czyli mają dwie kopie jednego chromosomu 15 ojcowskiego). Dotychczas opisano zaledwie kilku pacjentów z zespołem Angelmana uwarunkowanym matczyną disomią chromosomu 15. We wszystkich tych przypadkach zaobserwowano lżejszy przebieg choroby z umiarkowanymi objawami ataksji, bez cech małogłowia i napadów padaczkowych oraz z mało charakterystycznym wyglądem twarzy (brak makrostomii i pronatyzmu ). Prawdopodobnie ojcowska disomia 15 w zespole Angelmana  spowodowana jest nie rozłączeniem się(ang. non-disjuncton) homologicznych chromosomów 15 w I podziale mejotycznym u matki  (najczęściej powyżej 35 r. ż.) i uczestniczeniem w zapłodnieniu monosomicznej komórki jajowej (pozbawionej chromosomu 15) z równoczesną duplikacją ojcowskiego chromosomu 15. Chorzy ci w analizie metylacji wykazują brak prążka matczynego. Obecność dwóch kopii ojcowskiego chromosomu 15 można u nich potwierdzić za pomocą analizy dziedziczenia markerów polimorficznych 15q.

Trzecią grupę (3-4%) stanowią pacjenci z pozornie prawidłowym chromosomem 15, u których stwierdza się jedynie odmienny niż u osób zdrowych wzór metylacyjny  w regionie 15q11-q13 (utrata prążka metylacyjnegospecyficznego dla allela matczynego) i u których w wysoce specjalistycznych labolatolatoriach wykrywa się mikrodelecje w centrum piętnowania, odziedziczone na chromosomie matczynym. Przypuszcza się, że pojawiające się denovo w komórkach linii płciowej dziadka chorego dziecka (ojca matki) mikrodelecje w centrum piętnowania nie pozwalają na wprowadzenie w komórkach linii płciowej jego córek (matek dzieci z zespołem Angelmana) piętna specyficznego dla płci żeńskiej, co powoduje, że dzieci tych matek dziedziczą po nich chromosom 15 z mikrodelecją w centrum piętnowania i z nieprawidłowym piętnowaniem (ojcowskim). Oznacza to, że zamiast aktywnych alleli na chromosomie matczynym, dziedziczą allele nieaktywne, będące przyczyną wystąpienia u nich zespołu Angelmana. Jeżeli w kolejnych pokoleniach nosiciele mutacji są tej samej płci choroba się nie pojawia. W przypadku stwierdzenia u dziecka mikrodelecji w centrum piętnowania ryzyko powtórzenia się choroby jest znacznie podwyższone (prawdopodobnie wynosi 50 %). Jeżeli mikrodelecja w tym regionie jest jedynie podejrzewana na podstawie nieprawidłowego testu metylacyjnego (prawidłowe wyniki pozostałych badań molekularnych), nie możemy zaproponować badania prenatalnego (we wczesnym okresie ciąży test metylacyjny jest bezużyteczny). Jeżeli natomiast mikrodelecja w centrum piętnowania została u chorego dziecka zidentyfikowana za pomocą specyficznych dla tego regionu sond ,istnieje możliwość jej wykrycia również u płodu we wczesnym okresie ciąży. Ostatnią grupę (ok. 20%) stanowią chorzy, którzy odznaczają się pozornie prawidłowym dziedziczeniem chromosomu 15 (za pomocą dostępnych badań molekularnych stwierdza się u nich dwa prawidłowe chromosomy 15 - - jeden pochodzący od matki drugi od ojca ). Są oni prawdopodobnie nosicielami drobnych mutacji w genie zespołu Angelmana. Fakt występowania ostatniej z wymienionych klasy chorych z zespołem Angelmana oraz brak podobnych przypadków wśród pacjentów z zespołem Pradera –Williego sugeruje, że za cechy fenotypowe zespołu Angelmana odpowiedzialny jest tylko jeden gen strukturalny, a za fenotyp Pradera -Williego dwa lub więcej genów. Jak dotychczas nie udało się jednak znależć (w obszarze minimalnej delecji odpowiedzialnej za wystąpienie zespołu Angelmana) genu, ulegałby piętnowaniu ojcowskiemu, czyli byłby aktywny transkrypcyjnie jedynie na matczynym chromosomie. W tej ostatniej grupie pacjentow, wśród rodzinnych przypadków stwierdzono, że chore rodzeństwo zawsze dziedziczy po matce ten sam chromosom 15,  który to matka odziedziczyła po swoim ojcu. Matka mająca  mutaję w genie zespołu Angelmana na chromosomie 15 pochodzącym od jej ojca jest zdrowa i nie ma żadnych objawów tego zespołu (u człowieka zdrowego gen zespołu Angelmana ulega napiętnowaniu na chromosomie ojcowskim, co równoznaczne  jest z jego inaktywacją i dlatego mutacja tego genu na chromosomie ojcowskim nie powoduje choroby). Jeśli natomiast matka przekaże potomstwu chromosom 15 z mutacją w genie, to na skutek braku obecności aktywnego genu na chromosomie matczynym zawsze wystąpi zespół Angelmana. Wystąpienie rodzinnego zespołu Angelmana zależy więc od obecności specyficznej mutacji genu  zespołu Angelmana oraz od ,,przejścia” mutacji przez matczyną mejozę. Identyfikacja kliniczna tego typu przypadków jest niezmiernie ważna ze względu na brak obecnie jakiegokolwiek diagnostycznego markera molekularnego i wydatnie podwyższone ryzyko wystąpienia choroby (50%). W diagnostyce laboratoryjnej zespołu Angelmana w przypadku każdego chorego i jego rodziców należy bezwzględnie wykonać badanie cytogenetyczne za pomocą HRT w celu wykrycia obecności aberracji strukturalnych regionu 15q11-q13. U około 5 % matek chorych dzieci stwierdza się inwersje bądź translokacje zrównoważone wciągające region 15q11-q13, które predysponują do wystąpienia u ich potomstwa delecji 15q11-q13 i zespołu Angelmana lub matczynej disomii chromosomu 15q11-q13 i zespołu Pradera – Williego. Stwierdzenie nosicielstwa aberracji chromosomowej u matki jest wskazaniem do przeprowadzenia badania prenatalnego za pomocą techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji satelitarnej . Wykazano (Kishino T. I in. Nature Genet . 1997 oraz Matsura T. i in. Nature Genet . 1997), że mutacje genu UBE3A są zaangażowane w patogenezę zespołu Angelmana. Produkt białkowy tego genu, enzym E3, ligaza  ubikwityna – białko ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego poprzez selekcję substratów poddanych proteloizie przebiegającej z udziałem ubikwityny.
 

Objawy kliniczne i historia naturalna zespołu Angelmana  

 Przy rozpoznawaniu zespołu Angelmana, podobnie jak i przy rozpoznawaniu innych zespołów genetycznie uwarunkowanych, w których fenotyp zmienia się wraz z wiekiem, niezwykle pomocna jest znajomość historii naturalnej. Dzieci chore rodzą się z ciąży i porodu o powikłanym przebiegu, z prawidłową długością i masą ciała (z reguły jednak niższą o około 200 – 300 g od masy urodzeniowej zdrowego rodzeństwa) oraz pozostającymi w granicach normy obwodami główki i klatki piersiowej. U około 72% chorych występują zaburzenia w odżywianiu. Obserwuje się trudności w ssaniu (dotyczy to zwłaszcza karmienia naturalnego), wymioty po posiłkach (często przez nos) oraz mały przyrost masy ciała. Zakrztuszenie się pokarmem (niekiedy rozpoznaje się reflux przełykowo – żołądkowy) często prowadzi do zaburzeń oddechowych. U około 15% chorych noworodków wymienione zaburzenia są przyczyną hospitalizacji. We wczesnym okresie życia dzieci te sprawiają wrażenie nadmiernie spokojnych, są wiotkie, przy trzymaniu na rękach wyczuwa się drżenie ich ciała, u niektórych z nich występuje, wkrótce zresztą ustępujący, oczopląs.
Widoczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego obserwuje się ok. 9 mies. ż ., u niektórych chorych rozwój psychoruchowy do końca 1 r. ż. wydaje się prawidłowy. Opóźnienie rozwoju ruchowego spowodowane jest wiotkością mięśni tułowia, nadmiernym napięciem mięśniowym w kończynach dolnych oraz zaburzeniami równowagi. Dzieci te siadają samodzielnie pomiędzy 1 a 3 r. ż. Z powodu hipotonii tułowia, siedzą w charakterystyczny sposób, podpierając się jedną ręką ;kończyny dolne, w których jest nadmierne napięcie mięśniowe ,trzymają szeroko rozsunięte i sztywne. W nietypowy sposób, około22 mies. ż. następuje raczkowanie, które przypomina czołganie się w stylu „komando”, albo przemieszczanie się na pośladkach. Generalnie nie lubią pozycji brzusznej, jednak niektóre z nich  opierając sztywne kończyny o podłoże właśnie z  tej pozycji, usiłują oderwać ramiona od podłoża i robią to znacznie  wcześniej niż zdrowe dzieci. Samodzielnie chodzą  między 18 mies. a 7 r., przeważnie od 5 r. ż. Mają bardzo charakterystyczny chód: chwiejny (ataktyczny), na szerokiej podstawie i sztywnych dolnych kończynach. Niestety ok. 30% nie chodzi, co powoduje najczęściej boczne skrzywienie kręgosłupa obecne dosyć często od urodzenia, a także znaczna wiotkość tułowia i nasilona spastyczność kończyn dolnych. Szczególnie charakterystycznym objawem choroby jest sposób bycia chorych, którzy sprawiają wrażenie szczęśliwych, gdyż są towarzyscy i często się uśmiechają . Pierwszy uśmiech pojawia się we właściwym czasie (4 – 6 tydz. ż.) i jest łatwym do sprowokowania  chichotem, który wymyka się z pod kontroli. Śmiech jest nieadekwatny do sytuacji (np. występuje w czasie injekcji). W młodszym wieku napadom śmiechu towarzyszy machanie lub klaskanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa i krótka koncentracja. Napady śmiechu nie są warunkiem koniecznym rozpoznawania tego zespołu, jednak ich występowanie u 96% chorych pomaga w ustaleniu rozpoznania. Innym charakterystycznym symptomem omawianego zespołu jest brak mowy u około 35% dzieci. Pozostałe dzieci wymawiają zaledwie pojedyncze słowa, zwykle: mama, tata, baba. Porozumiewają się z rodzicami używając gestów lub za pomocą  wskazywania czy też pociągania za rękę bądź odzież. Uwielbiają, kąpiel, załamujące się refleksy świetlne oraz hałas np. wywołany podczas zabawy wydającymi dźwięki zabawkami. Do stałych objawów zespołów genetycznych należy krótkogłowie i małogłowie (poniżej 25 centyla) u dzieci powyżej 2 roku życia. U niektórych z nich (około 35 %) występuje poziome zagłębienie w postaci bruzdy w okolicy potylicznej. Zmiany w wyglądzie twarzy związane są przede wszystkim ze stałym wysuwaniem języka oraz postępującym prognatyzmem. Dziecko zazwyczaj trzyma język między zębami lub, w późniejszym wieku wykłada język na wargi a nawet na brodę. rawdopodobnie spowodowane to jest małą żuchwą i stromym ustawieniem podstawy czaszki. Rysy twarzy są delikatne, oczy mogą być osadzone głęboko. Zęby są rozstawione szeroko, a u starszych dzieci powierzchnie górne koron zębów są łukowato wycięte z powodu wysuwania języka. Usta są bardzo duże. Broda jest wydatna, a dolna część twarzy może wydawać się „chomicza” (szeroka). Pomimo odrębności w wyglądzie, dzieci są bardzo podobne do swoich rodziców. U dużej populacji (70% chorych) obserwuje się hipopigmentację skóry, włosów i oczu. Włosy są jasne lub rude, a skóra jasna i wrażliwa na promienie słoneczne. W warstwie przedniej zrębu tęczówki oraz w naczyniówce stwierdza się niedobór barwnika. Dotyczy to dzieci z udokumentowaną badaniami molekularnymi delecją regionu 15q11-q13.
 
 Objawy neurologiczne

Dzieci urodzone z zespołem Angelmana są na ogół niespokojne od urodzenia, cechuje je „pełna niepokoju aktywność”. Przez cały czas wykonują ruchy rękami. W okresie późniejszym (u około  44% chorych) występują stereotypie, rzadziej atetotyczne  ruchy palców rąk, obserwuje się również atetyczną postawę. Zauważyć można też charakterystyczne objawy w postaci mimowolnych ruchów szarpiących mięśni tułowia i kończyn górnych. Dzieci często lubią wkładać palce do ust i nadmiernie się ślinią. Stale poruszają ustami jakby coś żuły. Jednym z najbardziej stałych objawów neurologicznych jest ataksja (100%) najłatwiejsza do zaobserwowania u dzieci chodzących. Hipotonia tułowia i hipertonia kończyn dolnych ze wzmożeniem odruchów głębokich, zwłaszcza z mięśnia czworogłowego uda, występuje u ponad 90% dzieci. W każdym wieku mogą pojawić się drgawki zanotowane u około 80% chorych, które z reguły jednak ustępują około 10 r. ż. Pierwsze drgawki pomiędzy 18 a 24 mies. ż. najczęściej towarzysza wyrzynaniu się zębów lub gorączce. Okres drgawek występuje z reguły przez 3 – 4 tygodnie, potem okresy bez drgawek mogą trwać przez kilka miesięcy, po czym drgawki znów się pojawiają. Nasilenie drgawek następuje około 4 r. ż. i trudno poddaje się leczeniu. Najlepszy efekty lecznicze osiąga stosując klonazepam, albo kwas walproinowy. W okresie niemowlęcym drgawki mają postać kurczu niemowlęcego, potem obserwuje się napady małe, uogólnione bądź miokloniczno – astatyczne. Zapis EEG jako nieprawidłowy, zanotowano również u chorych, u których drgawki nie występują, uważany jest obecnie za jeden z najbardziej stałych objawów, ułatwiających ustalenie rozpoznania. Na charakterystyczny zapis EEG składają się następujące rodzaje nieprawidłowości: czynność średniowolna o niskiej częstotliwości (4 – 6 c/s) i wysokiej amplitudzie (200 uV), często uogólniona, następnie czynność wolna (2 – 3 c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie (200 – 500 uV), najbardziej wyrażona w odprowadzeniach przednich  oraz zespoły iglica – fala w połączeniu z komponentami o częstotliwości 3 – 5 c/s i znacznie podwyższonej amplitudzie (powyżej 200 uV), głównie rejestrowane z tylnych części mózgu i nasilające się po biernym zamknięciu oczu. Niekiedy trzeba wykonać więcej aniżeli jedno badanie EEG, żeby wykazać obecność wymienionych nieprawidłowości. Wraz z wiekiem (około 10 r. ż.) zapis EEG się normalizuje. Typowym objawem jest występujące zaburzenie snu, zwłaszcza pomiędzy 2 a 6 r. ż. Dzieci zasypiają na około 5 godz. na dobę i w nocy wykazują niezwykłą aktywność. W roku 1995 opublikowane zostały kryteria diagnostyczne dla zespołu Angelmana, pomagające weryfikować rozpoznanie kliniczne i identyfikację pacjentów dotkniętych tym zespołem, u których powinny być wykonane badania molekularne w odpowiednim zakresie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że rozpoznanie kliniczne odgrywa wiodącą rolę w rozpoznawaniu zespołu Angelmana, ponieważ przy obecnym stanie wiedzy zespół ten można na poziomie molekularnym potwierdzić tylko u 80 % pacjentów.

Kryteria diagnostyczne zespołu Angelmana ( wg Williamsa i wspólników )
 Ogólne dane dotyczące rozwoju
1. Prawidłowy przebieg ciąży i porodu, prawidłowy obwód główki po urodzeniu. Nie ma widocznych wad rozwojowych.
2. Wyraźne opóźnienie rozwoju pomiędzy 6 a 12 mies. ż.
3. Opóźniony rozwój bez widocznego okresu pogorszenia (nie stwierdza się czynności nabytych uprzednio).
4. Prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (prawidłowe profile metaboliczne, hematologiczne i chemiczne)
5. Prawidłowy obraz mózgu w tomografii komputerowej i / lub w rezonansie magnetycznym (niekiedy umiarkowany zanik kory mózgu)
 Charakterystyka kliniczna
 Objawy stałe ( 100 % chorych )
1. Opóźniony rozwój zwłaszcza ruchowy
2. Zaburzenia mowy: brak mowy albo wymawianie zaledwie kilku słów, komunikowanie się z otoczeniem za pomocą gestów.
3. Zaburzenia równowagi; zazwyczaj ataktyczny chód i / lub drgawkowe ruchy kończyn
4. Unikalny (niezwykły) sposób bycia: częste napady śmiechu lub częste uśmiechanie się, radość z życia, wzmożony nastrój, któremu towarzyszy machanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa, krótka koncentracja uwagi .
 
Objawy często występujące (powyżej 80 % chorych)
1. Zahamowanie wzrostu obwodu główki, prowadzące około 2 r. ż. do małogłowia.
2. Napady padaczkowe, ujawniające się zazwyczaj przed 3 r. ż .
3. Nieprawidłowy, charakterystyczny zapis EEG: czynność wolna (2 – 3  c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie, liczne zespoły iglica – fala.
 
Objawy towarzyszące (20 – 80% chorych)
1. Płaska potylica.
2. Zagłębienie w potylicy.
3. Wysuwanie języka.
4. Wypychanie języka.
5. Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie.
6. Prognatyzm.
7. Szerokie usta, szeroko ustawione zęby.
8. Nadmierne ślinienie się.
9. Nadmierne ruchy warg (żucie).
10. Zez.
11. Hipopigmentacja skóry, włosów i oczu (tylko u pacjentów z delecją  15q11-q13).
12. Wzmożone odruchy ścięgniste głębokie z dolnych kończyn.
13. Podniesione i zgięte ramiona, zwłaszcza u chodzących.
14. Nadmierna wrażliwość na wysoką temperaturę.
15. Zaburzenia snu.
16. Fascynacja wodą.
 

 Charakterystyka sześcioletniej dziewczynki

 Izę poznałam, gdy miała niespełna 4 lata. Sprawiała dobre wrażenie. Siedząc, nie wyglądała na niepełnosprawne dziecko. Nie charakterystyczne rysy malowały się na ładnej twarzyczce dziecka. Ozdobą twarzy są niespotykanie niebieskie oczy i zawsze układające się do uśmiechu usta. Towarzysko wyciągała ręce przed siebie, można ją było wziąć od rodziców w dalszy kącik sali, żeby zobaczyć reakcję na rozłąkę. Dała się wziąć na ręce obcej osobie nie oglądając  się na rodziców, jakby łatwo nabierała zaufania. Samodzielnie siedząc wykazywała niepokój ruchowy, pragnąc często zmieniać pozycję ciała, jakby w poszukiwaniu nowych wrażeń, które ją pociągały i niepokoiły. Iza samodzielnie wstawała przy stabilnych sprzętach np. chodziku, pokonywała różne trudne przeszkody, wąskie przesmyki, aby wejść do środka i spenetrować tamto miejsce. Szybko i zgrabnie czworakowała po dywanie. Każdą rzecz, którą wzięła do ręki badała ustami i językiem. Posługiwała  się kilkoma słowami „am”, mama, „ebe”. Utrzymywała kontakt wzrokowo – dotykowy, przyjmując każdy gest za przejaw akceptacji. Problemy z jedzeniem pojawiły się wcześnie, uczyła się ssania, potem jedzenia łyżeczką wykazując przy tym upór i niezadowolenie wyzwalające pobudliwość ruchową. Pomimo krótko przespanej nocy miała w sobie dużo energii na poznawanie najbliższego otoczenia. Tomografia komputerowa nie wykazała zmian w obszarach mózgu. Napady padaczkowe pojawiały się od czasu do czasu krótkimi atakami.
Mając 6 lat Iza bardzo lubi przebywać w toczeniu dzieci. Przytula się do nich, głaszcze je po głowie, ale jednocześnie bardzo chętnie zabiera im zabawki, chwyta za włosy, czasem gryzie. Lubi towarzystwo dorosłych, w kontakcie wzrokowym rozmawia tylko sobie znanymi słowami, wśród których można usłyszeć: mama, baba, „gaga”. Zakres rozumienia mowy sprowadza się do  niektórych prostych poleceń i rozpoznawania swojego imienia. Koncentracja uwagi jest wydłużona do kilkunastu minut, chętnie manipuluje przy zabawkach i sprzętach. Lubi bawić się lalką, którą układa na piłce do rehabilitacji i demonstruje ćwiczenia z lalką. Interesuje się różnego rodzaju dźwiękami, lubi zabawki dźwiękowe i instrumenty perkusyjne . Rozwinęła mowę ciała, w której poprzez gesty i mimikę wyraża własne uczucia, potrafi się przywitać i pożegnać, okazać radość, smutek. Chodzi samodzielnie na lekko usztywnionych nogach z rękami uniesionymi i zgiętymi w łokciach lub idąc popycha przed sobą wózek. Zaufanie do ludzi, wydłużona koncentracja uwagi i zamiłowanie do aktywności ruchowej sprawia, że chętnie i lepiej  ćwiczy w parach np. metodą W. Sherborne .Dzisiaj bawiłyśmy się we dwie dużą piłką, Iza kilkakrotnie poprawiała moje palce na piłce, chciała, żebym przytrzymała ją w miejscu, a ona wspinała się, aby na niej usiąść.

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły


voltaren dose for back pain ditropan where to get furosemide 20 mg tab mylan quibron-t overnight delivery lamictal medication coupon purchase zoloft in india seroflo manufactured by cipla is an available generic of advair noroxin rxlist lexapro dosage increase forum does taking keppra cause weight gain glycomet to buy in england new diet pill allied amantadine order vasotec on the internet ventolin inhaler fastest shipping generic pills for trental what types of mentat ds syrup are there best place to buy levitra super active in canada moduretic generico order adalat 10 mg elimite capsules geriforte medication side effects buy himalaya confido online india flomist side effects buy baclofen canada z pack birth control interaction what is nitrofurantoin cap 100mg used for discount pharmacy no prescription needed arthritis cure news low dose accutane for acne rosacea prinivil daily use reviews cheapest floxin tablets uk motilium to buy cheap calan sr lowest vente de requip au quebec phone in order for erythromycin canadian alliance of dance artists bc chapter membership elocon ointment 0.1 w/w mometasone furoate silagra online sales cheap viagra tablets free samples mail order generic fucidin how long does it take for azithromycin to cure chlamydia proscar 100mg tablet beconase aq cheap non drowsy benadryl cvs order floxin drugs next day delivery buy cymbalta rhinathiol 2 dosage best generic atarax sites where can i get rosuvastatin sale vermox buy mentat bulk comprehensive list of sulfa drugs cost of lamisil in canada actoplus met generic substitute pioglitazone buy arava hong kong messaggio pagina lady era shoppers drug mart mail order zyloprim order suhagra 120 mg diltiazem discounts precio del flagyl ovulos betnovate results forum buy keflex no prescription cefadroxil medication buy leukeran boots cholestoplex without a script get cystone las vegas name brand cheep viagra cialis 5mg or 10mg pariet buy online australia orlistat weight loss stories generic erexin-v how long do erection pills last promethazine pharmacy order normal ceftin dose ponstel roche precio argentina lipitor wikipedia espaol donde puedo comprar cialis en mexico liv 52 doses acheter pas cher venlor where can i get some robaxin zofran order by phone furosemide mexico no prescription generic bupropion recall order tetracycline uk donde puedo comprar 1 mes de xbox live gold canadian online pharmacy for hyzaar tinidazole lyme disease buy ventolin pills in the australia ditropan generico italiano zovirax medication cold sores cheapest place to buy tamoxifen viagra gum form acticin legal us get fertomid toronto all types toradol pills did generic arimidex become available order paxil 30mg best generic emsam review proscar cost canadian 1000x ampicillin stock best place to buy entocort doxycycline monohydrate drug cialis sublingual 10 mg cost generic uk paypal beconase aq premarin from horses buy zetia without a prescription from canadian pharmacy cheap serpina hyaluronic acid online in us can i buy zyrtec over the counter can you buy clonidine catapres medication prozac weight gain robaxin without prescriptions what does una vez alli mean what is the medication furosemide used for buy brand cialis from mexico online pharmacy buy drugs calan hydrea price reminyl shelf life how to get terramycin on line why are alligators considered reptiles 100 mg speman toradol 10mg benfotiamine generico italiano avapro generico italiano uses and side effects of anafranil generic drug for sinemet cheapest tretinoin 0,025 dostinex 50mg tablets erection packs 1 overnight what are the side effects of sildenafil citrate what infections does suprax treat generic pills for viagra jelly tinidazole pills buy online protonix 20 mg vs 40 mg how to use femara to get pregnant buy generic flovent online uk clomid pay by all cards cheap acticin 30g delivery cheap combivent cod efeitos colaterais do remedio sertralina suprax bonus pills best price for real omnicef celexa and alcohol hangover motilium 30 mg tablets mexican pharmacies online reviews prescription zithromax cheap australia pharmacy canadian pharmacy l-tryptophan buy antivert us order online pharmacy that sells depakote generic provera uk myambutol online pay paypal levothroid without a script nexium no prescription needed canadian online pharmacy buying indocin using paypal buy cefixime no prescription fast delivery midamor western australia pharmacy mexico kamagra oral jelly why is doxycycline so expensive now how to order xbox live online how can i get off nexium celexa online coupon code new alliance party platform canadian coumadin ingredients buy benzac 20 online voltaren with no prescription actos medicine actos lawsuit update fast aygestin deleviery better than atarax nexium online pill store original viagra online kaufen negative effects viagra women buy avapro no prescription fast delivery discount haldol otc rheumatoid arthritis in dogs orlistat shortage update july cheap penegra 100mg zenegra sale cheap cheapest clomid side effects cycle buy generic viagra united states prednisone steroid for back pain generic nexium australia how to get viagra soft in australia cardizem pill shortage order strattera online uk tetracycline on line voveran pills sweat viagra wikipedia pl buy accutane online with prescription valacyclovir price walgreens vpxl drug schedule biaxin rx order combivent tablets cost xenical new zealand avamigran medicine how long for chlamydia symptoms to appear in men canadian pharmacy phenamax what is pravachol tablets cheap antabuse pills get levitra super active las vegas diovan.com instant weight gain pills best price for real lopid what does betnovate ointment do generic paxil price unisom overnight delivery buy betnovate online buy finasteride usa indian pharmacy ortho tri-cyclen cost of dilantin without insurance amaryl not generic cialis 5mg online canada generic zantac us what does differin gel do buy serevent without rx voltaren reviews mail order generic zocor buy amitriptyline online no prescription needed glucophage xr online nymphomax low dose birth control cost of seroflo without insurance overseas foreign pharmacy website brand name elocon online coumadin mg tablet procardia online cheap what is the maximum dosage for protonix buy zebeta in ireland is mail order avapro safe allegra for men sale in uk purchasing nolvadex online can you buy zovirax in ireland drug market order viagra sublingual lexapro buy online with no perscriction buy acai berry in usa american alliance of hypnotists is it illegal to order drugs from india import clonidine hcl oral tablet 0.1 mg buy ditropan without cialis cheapest how can i get pregnant on metformin purchase prilosec 20 mg domperidone and drinking alcohol order tadacip on line mexico how much lithium orotate to take requip generic manufacturers amantadine prescription drug buy cheap triamterene 37.5mg hctz 25mg tabs tamoxifen uk buy emsam 40 mg pharmacy cialis and levitra taken together beconase aq side effects uk buy paxil quick best price on lipitor 40 mg metronidazole over the counter philippines can use cialis viagra together overnight delivery cytotec do you need rx clomid buy provera tablets online sertraline withdrawal depression zocor costco generic menosan buy canada capoten usa allegra generic walmart get dipyridamole toronto buy micronase online cheap cheap kamagra soft where can i buy testosterone enanthate what is allied health professionals tegretol now co uk can i buy rogaine 5 in canada order aristocort online side effects of periactin 4 mg kamagra chewable medicine children cheap generic viagra india overseas pharmacy no prescription oxytrol prazosin brand positioning online pharmacy indocin cheap fluoxetine cheapest reminyl tablets uk can you buy zovirax mg prescription lisinopril medication use methotrexate and folic acid timing how to order ralista online cheap us compazine online how to use cytotec 200mg for abortion what is the dosage for ventolin inhaler are canadian prescriptions legal mavi umut dershanesi ett where can i buy cytotec in manila isoptin 240 side effects compare prices compazine fluoxetine capsules 20mg vermox over the counter uk estrace for daily use canada viagra super active australia price buy proscar online australia australian pharmacies line benicar dosage too high ranbaxy viagra products on line how long does it take for lexapro to start to work where do i buy alliance mounts para que se usa depo medrol how to use nolvadex for pct zithromax cost comparison cost of premarin how long does it take for bentyl to wear off buy cheap chloromycetin is it illegal to buy valtrex online cialis true stories safe buy clozaril online western drug cleocin gel famciclovir famvir cost quickest bupropion abilify no prrescription nootropil 800 mg tabletas buy propanolol online with mastercard do you need a prescription for propecia online pharmacy usa only generic pills for ralista allegra pharmacies in ampicillin side effects long term use order keftab overnight med cab zaditor buy geriforte online overnight side effects of rizatriptan benzoate viagra online canada no prescription 100mg what is benfotiamine made of lisinopril next day shipping viagra in drink prank cipro from india effects alcohol while taking accutane where is the secret of crickley hall filmed non prescription needed online pharmacies cipla ltd mumbai careers buying zovirax for dogs relafen 500 mg tablets cipralex side effects weight gain permethrin cats dogs strattera 10 mg pills valtrex without prescription pills resources for lotensin telmisartan hydrochlorothiazide india vipro lifescience pvt ltd ahmedabad depakote er without prescription sex stamina tablets in pakistan buy vantin capsules stromectol dosage treatment orlistat 60 what is it where to buy mifepristone and misoprostol in malaysia genuine haldol best price rumalaya forte to buy in england walgreens pharmacy finasteride best otc weight loss pills 2013 order buy elimite online permethrin compazine online ordering tadalis sx online usa no prescription acivir pills 40mg bactrim trusted online drug stores in canada how much will purinethol cost cipro maximum daily dosage taking cialis levitra together wellbutrin xl weight gain or loss where can i get mebendazole over the counter erythromycin ophthalmic ointment rx how to order kamagra oral jelly robaxin online in uk non generic effexor xr buy atrovent inhaler canada where can i buy floxin overnight pharmacy betnovate where can i buy bentyl cialis professional online canadian allopurinol canada clomid canada companies only flexeril generic pill identifier two benadryl pills precio viagra farmacia espaa buy benzac with e check reviews on rumalaya cane you order beconase aq canadian order revatio uk pharmacy buy digoxin mg online organic pharmacy buy adderall online no prescription no membership lady era for purchase can i get minocycline bystolic 40 mg pharmacy isoptin sr 180 mg side effects unicare pharmacy artane fluoxetine order no prescription we buy alligators comprar procardia online what is atarax medicine used for amoxil dose for strep throat in children generic protonix reviews pilex tablets thyroid medication for dogs overdose levitra tablets sale order effexor xr 37.5 mg what is zyrtec d used for mircette 40 mg dose albenza overnight shipping cheap is generic haridra available in usa generic for erythromycin ophthalmic ointment vasotec legal in england online meds without presciption rosuvastatin new zealand is generic dostinex available in usa can you get clomiphene on the nhs doxycycline tablets buy online ambien wiki drug india ginseng price viagra with no rx buy colchicine online topical spironolactone acne torsemide medication costco opening times uk there generic lamictal xr lov cost cholestoplex long term side effects of styplon buy zestril hong kong lansoprazole capsules spc coreg echeck lasix prescription coupon suprax coupon card real online pharmacy no prescription buy combivent online reviews finast 40 mg dose buying flagyl er for dogs billig atacand online kaufen canadian ceftin discount approved purchase motrin 500 mg finpecia capsules buy himcocid capsules doxycycline hyclate 20 mg for acne acheter pas cher flonase ampicillin mexico no prescription no prescription actos sale revia 50mg tablets get extendaquin las vegas lowest price pravachol prescription solutions by optumrx residency generic prednisolone india can youtube buy cialis super active in ireland pharmacy cialis for women online cheap mobic free delivery where can i buy brand cialis tablets cialis soft in the uk canadian healthcare business development network how to purchase hoodia online cozaar wiki side effects what is tofranil pm used for quiero comprar motrin can i buy inhalers over the counter uk cardura from india xalatan uk next day delivery robaxin high crestor coupons and discounts coumadin overnight shipping cheap chlamydia screening in pregnancy order propecia internet diflucan thrush breastfeeding asacol spain over counter roxithromycin usa what is the medication atarax used for buy alesse online amazon online propecia bestellen buy brand zanaflex cardura wanted online review discount brafix anafranil canadian pharmacy what are erythromycin 250mg tablets used for hyaluronic acid legal in england clomid serophene infertility how to take singulair how much does a prescription of zofran cost online zoloft with no prescription over the counter buy amitriptyline overnight best generic drugs which uk site to buy protonix paroxetine on line viagra jelly next day delivery buy adalat 3 mg hyzaar bonus pills cheap nizoral buy online health canada caverta where to buy mentats fallout new vegas what is paxil made of rx express pharmacy searcy ar renova toilet paper canada kamagra oral jelly paypal uk cheapest viagra tablets uk endep costco mentat ds syrup for sale uk lasix bodybuilding how to purchase xbox live online buy brand levitra professional what does aleve cure where can i purchase buspar mobic medication wikipedia tratamiento omifin dosis xeloda without a script syntheroid uk online pharmacy no prescription needed dapoxetine beat way to order aldactone buy generic lamisil tablets online no prescription cheap us altace online taking thyroxine in pregnancy erection packs 3 online without prescription diovan tablets novartis where to atrovent what does tenormin do buy generic paroxetine online buy vermox in the uk clomid 100 mg best price does tetracycline make acne worse before better buy cheap diamox using pay pal best diet pills on the market in south africa cheap artane free delivery cipro lasix drug interactions extendaquin online usa discount medications no prescription paroxetine price cvs non persciption wellbutrin sr accutane from usa pharmacy famvir pills drugstore how to get a child to take biaxin singulair us sales generic brand for omnicef dulcolax for sale australia discount canadian pharmacy lexapro aciclovir australia online drugs no prescription canada liv 52 cost in canada lisinopril 40mg tab buyinging amitriptyline? keflex buy on line buy levaquin pills in the australia digoxin generic substitution where can i buy renagel in canada generic lipitor price cvs clozaril over the counter india buy seroquel 15mg online combivent pill shortage order tadalis sx no prescription ovulation and pregnancy rates with clomiphene citrate buy trileptal with no rx zithromax price philippines mexican indocin extendaquin no prescription canada actor in cymbalta commercial where can i purchase tricor generic cialis cheap canadian viagra 25 mg. dosage rumalaya liniment uses medication what is astelin nasal spray used for where can i buy doxycycline buy florinef online lithium limited india generic levlen overnite shipping viamedic cialis ampicillin usa buy zovirax quick risperdal consta cost allegra discount medications levaquin cheap india pharmacy cheap enticing allopurinol online prednisone in canada zithromax generic cost bupropion discount levothroid drug class buy finpecia 40 quiero comprar wellbutrin where to buy viagra online where can i buy mevacor diabecon medication tinidazole italiano pfizer pharmaceuticals kenya vacancies buy torsemide online no prescription fluconazole buy online uk xeloda tablets dosage buy viagra plus in india online omnicef shelf life is generic albenza effective what is the normal dosage for abilify can i order beconase aq no prescription in the usa buying prescription drugs in the uk buy generic alli online mycelex-g dosage instructions bupropion cost with insurance buy bactrim cheap prescription neurontin refill pack buy leukeran in india online methotrexate medication feline famciclovir dose brand levitra order by phone order paxil overnight do you need rx benemid plavix drug wiki cheap levitra professional buy real viagra brand products where is the parietal peritoneum located rx similar to singulair 1mg finasteride no prescription buy phexin pills online chemical research nolvadex toprol xl price us buying plavix viagra and alcohol safe lamisil comprare keftab online purchase elocom ma?? order flagyl er buy ginseng powder strattera canadian medications without prescription viagra cialis pack how much does an aspirin cost in the hospital buy cialis soft without a script what drug category is celexa certified canadian pharmacies viagra plus spain over counter where to buy zyvox list of all types of birth control pills without pharmacy buy abilify overnight order mentax online best site get indinavir renagel tablets australia no prescription albuterol sulfate inhaler sinequan no prrescription buy epivir-hbv mexican pharmacies antivert shortage 2012 buy crestor rosuvastatin buying clozaril from canada no prescription yasmin generico barato tabletki cialis opinie best place to buy remeron online astelin medication interactions tadacip generic trazodone lowest price mexican liposafe is mail order tretinoin 0,05 safe how to by trental online paxil discontinued generic diclofenac india order prednisone cheap canada generic drugs bill tac dung thuoc vgr 100 buy generic viagra sublingual online ordering luvox canada zyvox sales 210 how to get medrol on line antabuse online purchase buy generic yasmin where to buy dapoxetine in australia where can i get viagra in ireland where to get parlodel pct sony tv adalat online watch take tamoxifen pct alphagan india drug buy genuine augmentin uk prilosec otc shortage how to order lincocin online get viagra plus toronto alli orlistat coupon us online pharmacy no prescription seroquel comprar cozaar pela internet belize-pharmacy-online where was the element lithium discovered doxycycline online shipping doxycycline no presecription buy lexapro tablets canada buy asacol online no prescription us ashwagandha churna price do you need a prescription for valtrex in australia abilify drug in usa pharmacy high cholesterol medicine zocor best thyroid medication for dogs is there a drug comparative to lipothin roache pharmacy mexico 100 mg lexapro what is malaseb spray used for tricor with no rx codeine syrup high dosage buy paroxetine online clorfenamina compuesta ky6 dosis tocef cefixime 100 mg order naprosyn lowest price does alli work diet pill discounted does claritin d make you gain weight prazosin australia the chepest plavix can you without buy norvasc online thalidomide history uk levaquin no prescription overnight delivery can you buy saw palmetto over the counter in germany buy kamagra gold online india donde puedo comprar las pastillas yasmin paroxetine 20mg tablets switching from zantac to prevacid acheter aciclovir creme is viagra cheaper than levitra what options if viagra doesn;t work research grade effexor xr speman dosage too high aricept donepezil hci buy nexium new zealand online buy viagra professional online thru paypals testosterone replacement therapy nhs alphagan shipping overseas erection packs 1 discount code guide to the canadian family medicine examination ebook what is kamagra soft florida kytril dutas phone orders no prescription pharmacy cheap generic medications buy unisom without a prescription from canadian pharmacy prednisone tablets price ephedraxin for discount cialis soft no prescription compare prices buy flovent in singapore where to get clonidine acai weight loss pills side effects most reliable place to buy diamox online why can;t i get hold of orlistat cyklokapron buy online ireland buy arjuna online amazon lithium carbonate er 450 mg tablets where to lasix tadalis sx drug schedule where to buy proscar online without rx cialis jelly drug store online online pharmacy speman mexican pharmacy no prescription januvia purchase cheap antibiotics order tetracycline flovent tablets 40mg zyvox 600 mg pharmacy actoplus met online pharmacy shipped to canada serpina shopping onde encontrar viagra mais barato otc oral medication for ringworm donde puedo comprar altace can you buy cephalexin buy viagra super active online india order lisinopril online in usa pharmacy forum 2013 penegra pills price in india where can i buy midamor tablets levitra professional from usa antabuse from canadian pharmacy purchase zyban cheap cheap genuine singulair online fincar generic reviews cat allergy symptoms nhs generic lisinopril tablets erection packs 11 discount pharmacy online can you take benicar daily leflunomide arava cost clozaril buy on line order brand cialis on line india purchase of allegra viagra best prices uk allegra 30 mg tablet cheap genuine zaditor online buy shuddha guggulu dispersible aspirin 300 mg tablets generic prednisone 20mg generic pills for hytrin safe dosage of prednisolone for dogs what is the generic name for glucophage cleocin women buy online pharmacy uk nitrofurantoin genuine levlen best price tricor uk brand name purchase mircette online intrathecal baclofen surgery risperdal reviews weight gain canadian wellbutrin can you buy synthroid in ireland can we trust betapace online erythromycin online bestellen ibuprofen 400mg dosage per day singulair online no prescription purchase confido online purchase isoniazid viamedic scam toprol xl phone orders order promethazine codeine online no prescription generic hyzaar name accutane before and after pictures where purchase procardia buy tetracycline online mexico no prescription meclizine medication for vertigo kamagra sale next day delivery antabuse to buy from europe purchase diet pills a lli where do i paroxetine in usa cheapest naprosyn tablets uk fexofenadine 180 mg twice daily buy levothyroxine no rx in usa what does actos do cost of lithium polymer battery buy digoxin capsules aricept to buy isoptin 180 sr side effects baby benadryl over the counter buy levitra super active online thru paypals doxycycline side effects doxycycline hyclate buy nizagara online overnight cheap living room furniture sale ringworm medication cvs best site to buy benicar rhinocort online bestellen shallaki online pharmacy uk is viagra covered by medicare 2012 healthy blood pressure 20 year old male is abilify the brand name or generic name is cleocin available over the counter purchase doxycycline 50 mg non generic aristocort what are water pills called yagara drug oversea order generic atacand what drug category is lotrisone when is a generic for lexapro coming out get levothroid las vegas lukol order in the us deltasone vs prednisone amoxicillin online no prescription uk how to get coreg in australia inmobiliaria fincar piedecuesta tetracycline fast mexico rogaine 5 discount voucher viagra soft from china ordering lexapro india without a script doctor generic altace online ranitidine with american express prednisone pharmacies cod prescription oracea side effects doxycycline how to get seroquel xr amaryl order danazol spain inderal tabletas 10 mg order tamoxifen online canada celexa overdose treatment brand pravachol for sale buy dilantin united states what is liquid dutast allegra on line no script advair diskus in india cheap cyklokapron no prescription canada order bentyl cheap starlix buy cheap clomid no prescription clomiphene cephalexin capsules dosage paroxetine cost walmart sweet rx pharmacy software baclofen nhs information kamagra chewable medication order brand viagra from usa without prescription genuine depakote best price health canada benadryl florida carafate zoloft tablets on line to buy best online no prescription pharmacy buy antibiotic erythromycin online prescription buy generic metoclopramide online buy danazol in singapore online pharmacy shipping to xanada arimidex mg canadian rx levofloxacin levaquin versus other medications generic xenical in usa can prednisone be abused what does doxycycline hyclate pills look like sarafem without script imitrex usa what does dramamine requip online coupon code tinidazole manufacturer in india buy mycelex-g australia cystone pharmacy order buy levaquin quick levitra online kaufen ohne rezept generic suprax canada liquid lortab dosage my hoodia coupons is it legal to order viagra online australia micronase online pay paypal no presacription acivir dt 800 alavert suppositories buy low price brafix uk buy lithium in uk xenical precio mexico atenolol dosage for cats cheap brand cialis india cozaar delivery adhd pharmacy xanax costco leicester tyres brahmi discounts codes generic roxithromycin buy canada research grade lady era mail-order diclofenac chlamydia pills not working order diflucan medication by mail viagra soft express canada effexor xr tablets us online purchase alli orlistat what is the best drugstore foundation for coverage serophene direct pharmacy revatio dosage for erectile dysfunction cual es mejor viagra o cialis yahoo buy alli online india no prescription western drug tulasi fastest inderal uk delivery list of controlled drugs uk healthpoint limited little blue pill buy deltasone no prescription prednisone to buy uk prescription prevacid canada generic ampicillin spain over counter achat viagra en ligne canada lisinopril next day dove acquistare cialis in italia quiero comprar zanaflex medicine digoxina long keflex urinary tract infection viagra super active lowest price buy tadalis pills online pravachol online store lamisil lawsuit metoclopramide sale what is clonidine generic for methylprednisolone aceponate tenormin supplier in uk propranolol for migraines during pregnancy shuddha guggulu shopping kamagra chewable coupons can i make famvir mail order generic grifulvin v cheap rogaine 5 sale uk lanoxin 10 mg pain pills m365 what does allegra d 12 hour look like tablet order finast canada arthritis knee warmers isotretinoin reviews canada pharmacy exam questions bupropion for sale australia american express canada costco card what is benadryl dosage cardizem best price side effects of uroxatral alfuzosin online levaquin purchase side effects of long term use of avodart clozaril on line in the mexico online pharmacies that ship to australia acheter prazosin pas cher viagra pricing cvs yasmin le bon daughter precio viagra farmacia.andorra what generic drug is equivalent to lexapro is generic propecia ok to use como comprar emsam levitras femara birth control online australia canadian pharmacy ripoff bipolar medication seroquel xr cost of metformin australia order amoxil from india without prescription glycomet without a script is generic olanzapine effective flomax reviews ratings long time side effects ashwagandha serophene max dose trental 400 mg bula florida dapoxetine buy fucidin hong kong buy retin-a ge uk generic dulcolax what is haldol pills used for safe buy viagra jelly online generic betoptic buy canada atorlip-20 online usa no prescription king hoodia 1000 mg bringing prescription drugs from mexico to canada desi tashan amrit manthan vendo azulfidine 500 mg buy dapoxetine priligy online list of tesco stores selling prograf order valtrex uk pharmacy buy rumalaya forte singapore orlistat dosage instructions canadian pharmacy spam email comprar valtrex 500 where to buy detrol in canada safely combivent not generic where to buy advair diskus online usa renvela renagel difference biaxin fast canada buy metformin tablets online buy the abortion pill online uk how to use rumalaya order lisinopril medication by mail dangers of crestor medication triamcinolone acetonide cream .1 uses order procardia canada medrol tablets 4mg etodolac abuse disfuncion erectil a que edad fml forte from canada lamisil continuous spray discontinued reviews on zestoretic viagra 100 rezeptfrei bestellen where to buy pulmicort ointment zaditor daily use reviews avodart without a prescription from uk buy acivir pills bulk current price ditropan narcotic pain meds for arthritis over the counter version of flomax nizagara online usa metoclopramide injection shortage where can i buy luvox tablets cheap non prescription propecia abilify through now why has medrol been discontinued inderal non perscription countries without a script cod ampicillin online order prevacid lansoprazole skin cream betnovate c generic meclizine how to take amoxicillin 500mg coupon for nexium from astrazeneca prograf without a prescription from canada promethazine dm dose for children can you buy diflucan over the counter fluconazole januvia medicine online what is lanoxin pills used for levitra bonus pills topamax online meds where to buy actoplus met drugs asthma over-the-counter drugs generic myambutol for sale on line azithromycin 250mg used for cheap pills prescription buy generic proscar can you take diabecon daily can you order advair diskus brand name improve order prednisone online no prescription with a visa over counter toprol xl where can i buy crestor in canada buy cipro online no prescription united states where to buy viagra that takes mastercard amlodipine 10mg canadian norvasc generic femara manufacturer ginseng shortage 2012 walgreens cialis 20 mg cheap digital cameras lithium batteries do i need a prescription for silagra india ephedraxin price lisinopril lowest price free coupon for cipro order sildenafil online discreetly what is levothyroxine tablets used for low price revia uk teva rabeprazole side effects flovent diskus 100 mcg price to buy viagra soft 1mg or 5mg finasteride for hairloss? tamoxifen and other medications finast sublingual dosage celebrex generic when available in us aspirin maximum dosage per day zocor uk brand name what drug category is protonix is it illegal to order generic ginseng adderall abuse side effects adults breakouts years after accutane purchase orlistat 180 mg buy v-gel boots pharmacy nizoral canada head office doxycycline hyclate acne how long feldene tablets on line to buy apcalis jelly cialis super active 40 mg pharmacy buy shuddha guggulu australia cialis ed pill countries where alligators live buy claritin tablets online benadryl cost walmart health canada keppra ordering low dose bupropion what are the side effects of prevacid how is zoloft different from prozac can buy rocaltrol online max daily dose of toradol citalopram fast canada where is cipro in cape town arjuna indian restaurant menu brand name norvasc online finpecia order naprosyn online legally no script synthroid buy trandate buy prednisolone online thru paypals canada drugs pharmacy cheap zetia trazodone cheap alli tablets 120 mg purchase celexa 20 mg buy revia online no prescription united states depokote on line no rx needed solodyn generic minocycline sinemet online store buying unisom using paypal celebrex 100mg cheep exelon over the couter does benadryl make you gain weight rhinocort aqua spray provera for sale online creighton university online pharmacy program cordarone side effects long term use levaquin generic levofloxacin imuran film tablet 50 mg 100 tb buy brand pfizer viagra plendil discount voucher combivent discounts codes generic augmentin india use strattera coupon online buy diamox nepal craigslist football tickets manchester emsam australia coumadin clinic in winston salem nc original manufacturer of cialis generic uk paypal styplon coumadin online ordering fluconazol buy online how much is allegra d over the counter antihistamine retino-a cream 0,025 paypal lipitor delivery one direction chlamydia from koala bear funny pharmacy store names med cab prevacid unisom legal us buy antibiotics online legal low small blue pill with d on it cheapest midamor paypal antibiotic ceftin medication what drug category is promethazine tri sprintec generic version ortho tri cyclen shallaki cheap price quiero comprar pariet what is aygestin tablets order clomid online uk side effects of long term use of hydrochlorothiazide buy cefixime 200 dipyridamole medication side effects order synthroid on line canada where can i find over the counter viagra discount code for digoxin detrol costco where to buy testosterone cream over the counter lamisil tablets boots purchasing lozol online uk non persciption toprol xl cheapest genuine cialis nolvadex 40mg day gulf of mexico alliance goma nexium price canada canadian pharmacy reviews 2010 is it safe to buy abortion pills online lithium doses for depression cheap abilify 5 pharmacy can order inderal canada effects male viagra women list birth control brand pills nizoral birth control pills my antabuse coupons propecia purchase in canada no prescription what do cozaar pills look like postcode search ireland recommended cipro dose for uti ordering floxin isoptin 20mg tab clozaril online purchase do i need a prescription for elocon what are atarax tablets used for how to order voltaren where to get trazodone pct purchase cymbalta online no prescription propranolol fast usa nexium from india buy viagra soft mg delivery order generic plendil finasteride stop receding hairline periactin with no rx flonase birth control online us betamethasone valerate cream boots best place to order cardizem in us common side effects of maxalt best exelon prices zyloprim no precription maxalt medication for migraines liquid trazodone review omifin en hombres efectos secundarios get prescription drugs without prescriptions arava 20 mg side effects without a script canadian cheap adalat next day viagra lowest price canada discount penegra mg valacyclovir dosage for fever blisters cost of mentat ds syrup without insurance zyloprim pills buy buy cytotec bulk levitra plus maximum dosage capoten online cheap canada drugs zanaflex with prescription good viagra the little blue pill mentat ds syrup tablets online santhosh brahmi price pharmacy that sells diamox what is red panax ginseng extract benefits post cycle therapy bupron sr cheap online generic ampicillin buy mircette visa cialis sears pharmacy sleeping medication trazodone topical erythromycin in pregnancy trazodone recommended dosage ceftin alcohol interaction albendazole without a prescription from mexico otc viagra women nymphomax delivery get accutane toronto retino-a cream 0,025 pill shortage micronase woldwide shipping order generic casodex cheapest avodart deltasone from mexico buy viagra jelly quick is estrace a prescription drug ordering zoloft here in canada buy phenergan online us no prescription prilosec over the counter dosage clomid ovulation calculator free list of tesco stores selling zovirax prescription acne medication accutane how to use combivent inhaler order plendil 10 mg reviews on herbal viagra purchase tadacip what is paroxetine hcl prescribed for tegretol pills drugstore can you get depakote over the counter order hyzaar buy brand baclofen beat way to order haldol side effects of atarax drops lisinopril no prescription needed generic is it safe to order hyaluronic acid doxycycl hyc 100mg for uti premarin generic version ventolin salbutamol ingredients wellbutrin therapeutic dose range generic lipitor goes on sale this week a user;s; guide how to take zofran 4mg valtrex pill canadian olanzapine depot uk us pharmacies online that sell wellbutrin sr order arimidex tablets amitriptyline pill shop discount code delivery buy aciphex presciption lotensin reviews and dosage metronidazole side effects 200mg best price hytrin zyloprim coupons levlen ed for sale alphagan overnight pharmacy compare prices cytotec tamoxifen online purchase generic arjuna synthroid 100 mg preo order tadacip online no prescription with a amex kamagra gold online bestellen rumalaya no rx buy bupropion astrailia mexican paxil to buy liposafe in uk colospa overnight extendaquin doctors online buy cozaar with visa wellbutrin sr mg buy tramadol online pharmacy no prescription needed buy calcium carbonate mg online ciplox prices cvs walgreens drugstore game comprar nitrofurantoin portugal do brahmin handbags ever go on sale legal buy clomid online genuine shuddha guggulu best price kroger pharmacy hyde park cincinnati nootropil in canada grifulvin v tablets on line to buy paroxetine from china how to get cialis jelly on line is there a drug comparative to atacand plendil limited india why is dimenhydrinate banned in the uk comprar fucidin original xalatan eye drop price in india elavil 25mg diamox generic side effects acheter micardis pas cher what drug category is viagra soft dutasteride canada when should i start taking clomid after steroids prescription nitroglycerin spray innopran xl overnight pharmacy the new diet pill alli retail pharmacy store fixtures what does clomid do for women order singulair from what does aristocort do best price for viagra uk viagra rezeptfrei spanien buy fertomid mexican pharmacies sublingual viagra online pilex overnight shipping cheap meclizine price alli on sale this week tadalis sx in croatia use zerit coupon online canadian pharmacy no prescription valium ampicillin tr 500 mg side effects online forum prescription buy periactin toradol in italiano rogaine 5 for women reviews can you order diflucan online products viagra ireland sildenafil cheapuk american advair diskus buy genuine chloroquine uk buspar generic buspirone what does myambutol buy cheap kamagra india ajanta pharma buy hong kong arava online pharmacy current uk drugs policy can i use zovirax while pregnant amoxil and drinking alcohol generic nitroglycerin india celebrex uses treatment renagel shop net purchase celadrin online viagra para mujeres hay half price nexium exelon employment opportunities advair diskus australia price motrin 1b pill list of painkillers weakest to strongest kaiser permanente mail order pharmacy california leukeran lawsuit what is metformin for weight loss best place buy bupropion pct cost of 30 day supply of zetia anafranil shipping overseas cheapest fucidin to buy where to buy cheap generic metformin alphagan missed dose combivent phone orders furosemide order by phone methotrexate for rheumatoid arthritis medicine buy menosan visa fenofibrate capsules usp ordering low dose viagra plus malegra fxt women buy long term side effects of medrol misoprostol online no prescription healthy weight for a man 5;11 viagra sublingual on line no script alavert price comparison what is losartan pharmacy buy drugs crestor acivir pills for sale online order metformin uk pharmacy stilnox tablets side effects online masters degree programs pharmacy cialis from indian pharmacy donde comprar p57 hoodia doxycycline usa sale acquisto zofran sicuro online dulcolax tablets boots is prevacid solutab over the counter no prescription omnicef can you clonidine online pharmacy buy cheap paroxetine 10 mg price zyvox pills amoxicillin alcohol mayo calan for discount does decadron cause weight gain benzac ac 2.5 usage betapace sold over counter remeron 30mg tablet where can i buy clomid or serophene side effects of arjuna bark legal buy erythromycin online canada avodart without a prescription from mexico xeloda tablets purchase on line buy purim costume comprare cialis online in italia levitra generika billig kaufen xanax erowid cheap bystolic uk emsam precio mexico what is the correct dosage of revia levlen order canada where to buy birth control pill case what is the difference between losartan and olmesartan costco wellbutrin xl cost health canada sinemet where geriforte buy cialis professional paypal order trimox 120 mg what is clonidine for children used for benicar 100mg cheep azithromycin uk boots can i order skelaxin no prescription in the usa generic sinemet cr generic pills for cefixime no rx valtrex online pamelor over counter yasmin lawsuit florida what is the dosage of cymbalta for fibromyalgia viramune prescription coupon comprar levitra generico contrareembolso buy finast boots nolvadex no prescription reviews non persciption cozaar buy lozol online pharmacy calan generico online aspirin dosage for heart augmentin antibiotic for children cloridrato de sertralina bula pdf generic wellbutrin manufacturers compazine iv rate reviews on bupropion alphagan brands india where can i buy viagra canada comprar deltasone original en madrid diclofenac doctors online buy combivent from mexico online capoten pharmacy mail order ordering seroquel is neurontin on the p b s in australia citalopram in the uk my lanoxin coupons cialis no prescription online pharmacy i want to pay some tadacip clonidine annual sales transdermal over the counter medicine proventil voltaren 50 mg tablett pris desyrel buy online ireland side effects of naproxen bactrim forte recommended dosage i pill acticin website how long does it take for cymbalta to work nizoral delivery london generic flagyl metronidazole 400mg low cost allopurinol online payment buying prescription drugs in mexico 2012 apcalis sx maximum dosage atacand dosage recommended viaga from india trazodone 50 mg what is it used for neurontin online pharmacy uk lariam online there generic detrol keflex 1000 mg schwangerschaft cheapest levaquin in the uk highest recommended dosage of zoloft how much does generic cozaar cost post cycle therapy lipothin buy benicar without a script acyclovir topical cream over the counter how to get crestor on line mircette kariva weight gain is there anything like viagra for women when will singulair be generic in the us acheter yasmin buy ciproxin australia how long does it take for iv haldol to work venlor price india comprar risperdal portugal buy indian viagra online uae hoodia cheap uk buy avandamet boots tadapox without prescription canada where purchase colchicine avapro tablets on line to buy paxil for sale generic amaryl generic acyclovir ointment chloroquine order in the us fosamax over counter drug what is bystolic prescribed for diovan generic launch actos alternative medicine xeloda and alcohol consumption order zovirax rx purchase diflucan cheap generic over the counter antibiotics for male uti himalaya liv 52 india levitra 100 mg 30 tablet cipro where to get best site get atorlip-20 better than mirapex buy cheap kamagra oral jelly pills lipitor medicine class what is nitrofurantoin mono mac acheter nolvadex best minocin prices best full coverage drugstore foundation for combination skin generic cefixime for sale on line medicamento alli precio phexin delivery where to buy amaryllis plants prices comprar aricept pela internet lamisil no prescription online pharmacy drinking alcohol and taking azithromycin non prescription yasmin birth control pills plavix western drug clomid foes levitra work better than viagra what do strattera pills look like furosemide from china celexa pas cher italie nexium australia pharmacy can you buy alphagan generic brimonidine strong kamagra glucotrol from china tinidazole dosage for giardia generic lopressor paypal discount lipitor online thyroxine hormone side effects se puede comprar viagra farmacia sin receta duetact lawsuit buy cytotec visa lesofat price in the philippines purina one healthy weight management ingredients cheap zoloft 100 mg list of tesco stores selling retino-a cream 0,025 plavix buy uk diflucan in italia over the counter nexium 40 mg how long for avapro to take effect etodolac online sales cheapest place to buy famvir can you ship lithium batteries overseas what is fucidin cream used to treat promethazine sale buy hyaluronic acid with paypal zee tv online desi tashan star plus tadalafil 20 side effects what is lisinopril hctz cost comparison generic plendil without vibramycin online no prescription getting prescription drugs from india where amitriptyline conditions medication how to get off celexa safely prednisolone dosage for eczema buy prandin styplon vet compazine dose for nausea purchase depo provera shot topamax price cialis super active cost abilify prescriptions patient coverage how to use aspirin for acne cialis viagra levitra side effects prescription tadacip kamagra jelly sale puedo comprar diflucan sin receta buy lopressor metoprolol can i get high off reglan 100 mg tegretol buy remeron online no prescription united states plavix generic release date better than phexin retino cream from india safeway pharmacy online refill order ventolin medication by mail buy tadacip online with paypal is generic celexa available in usa bupron sr cost without insurance citalopram reviews weight gain cost of calcium carbonate without insurance where to buy fincar online brand differin buy where to buy generic estrace cream compazine pharmacies prilosec online overnight phone in order for diovan buy seroflo hong kong 50mcg advair prescription solutions pharmacist jobs dilantin lawsuit 2009 donde puedo comprar acai en mexico insurance agencies ranitidine mail order trileptal dose ordering ventolin erythromycin 250mg gastro resistant tablets zofran prescription drug market order cialis super active purchase effexor xr on line in the uk med cab levlen lady era prices usa buy cialis super active online no prescription canada cialis super active online from usa dudas redustat contiene orlistat efectos secundarios moduretic over counter uk buying rogaine 2