erfahrungsbericht kamagra oral jelly kaufen uk erfahrung mit .at wo kann man sicher bestellen unterschied zwischen cialis und kamagra unterschied zwischen und kamagra kamagra unterschied besser als kamagra gibt es kamagra in apotheken günstig bestellen per nachnahme welches lieferung aus deutschland kamagra shop bewertung in der schweiz bestellen in england bestellen einnahmezeitpunkt oral jelly kamagra erfahrung einnahmeempfehlung super einnahmeempfehlung super super bestellen schweiz kamagra für die frau wirkung hoher blutdruck in der schweiz tabletten günstig kaufen kamagra 100mg gefährlich unterschied super 100 einnehmen jelly gel günstig kamagra tabletten mit geschmack österreich rezeptfrei http //-shop-deutschland.com/ erfahrungen testbericht wie schnell wirkt kamagra nach herzinfarkt 100mg nebenwirkungen 24-7 shop erfahrung kamagra 100 gold wirkung österreich paypal per nachnahme bestellen shop deutschland kamagra in deutscher apotheke kaufen oral jelly kaufen auf rechnung tabletten wie einnehmen oral jelly kaufen ohne kreditkarte kamagra für frauen wirkung tabletten anwendung ajanta super erfahrungen wie viel nehmen kamagra gel erfahrungen erfahrungen tabletten neben wirkungen oral jelly kaufen auf rechnung kamagra frankreich kaufen niederlande wie lange wirkt es oral jelly legal deutschland wo kann ich kamagra sicher bestellen super durchfall mit kreditkarte kaufen in verbindung mit alkohol wo bekomme ich kamagra oral jelly her günstig kaufen forum in der eu kaufen sicher online bestellen nebenwirkungen kamagra jelly richtig einnehmen deutschland legal erfahrungen mit tabletten kamagra kaufen deutschland paypal super testberichte oral jelly auf rechnung bestellen wirkung von 100 zoll schweiz kamagra kann man oral jelly in der apotheke kaufen vor oder nach dem essen einnehmen kann kamagra abgelaufen 100mg oral jelly gebrauchsanweisung wo kaufen erfahrungen online kaufen günstig alles über kamagra import schweiz kaufen preisvergleich hilft nicht kamagra tabletten erfahrungsberichte super günstig kaufen rezeptfrei günstig oral jelly nebenwirkung kamagra in indien kaufen 100mg erfahrungen in duisburg kaufen wirkung von oral jelly kamagra wo kaufen forum warum wirkt nicht -jelly-kaufen.com in der schweiz kaufen super kamagra aus deutschland in jeder apotheke testbericht oral jelly bestellen erfahrungen kamagra aus deutschland kaufen oral jelly günstig kaufen einfuhr nach deutschland wie nimmt man oral jelly ein kamagra 100 was ist das kaufen in nrw zollfrei kaufen verträglichkeit kamagra einnehmen unterschied und gold pillen erfahrung oral jelly ohne kreditkarte bestellen einfuhr von kamagra in die schweiz 2 tage hintereinander wo kann man online kaufen deutschland erfahrungen kamagra sildenafil citrate erfahrungen super kaufen überweisung dosierungen unterschied zwischen und super kamagra oral jelly deutschland bestellen einnahmeempfehlung einfuhr von nach deutschland gel erfahrungen kann eine frau auch kamagra oral jelly nehmen berlin kaufen gold nebenwirkungen schneller versand kamagra oral jelly kaufen günstig oral jelly per nachnahme kaufen 100 günstig kaufen oral jelly in deutschland kaufen kamagra oral jelly einnahmeempfehlung 2 tage hintereinander kaufen graz gutschein super kamagra in deutschland zugelassen deutschland index xl bewertung bestellen in deutschland kamagra tabletten mit geschmack einfach bestellen rezeptfrei in deutschland gel wirkungsdauer einfuhr kamagra nach deutschland oral jelly aus der apotheke oral jelly wirkung frau in jeder apotheke kamagra fast 2 erfahrung nebenwirkung super bestellen überweisung urlaub mitnehmen kamagra tabletten mit geschmack bestellen aus dem eu land verfallsdatum abgelaufen oral jelly in apotheke kaufen kann man kamagra in apotheke kaufen wie lange wirkt super dosierungen brausetabletten nebenwirkungen welches kamagra importieren schweiz potenzmittel erfahrung wo kann ich seriös bestellen unterschied viagra cialis kamagra kamagra so gut wie kamagra or was ist besser was ist stärker oder kamagra wie oft kann man mit kamagra zollfrei bestellen kaufen nachnahme was kostet gel welche wirkung hat kamagra ohne rezept bestellen brausetabletten kaufen erfahrung mit online apotheke kamagra.at erfahrung generika kaufen wie lange braucht bis es wirkt seriös kaufen kamagra oral jelly in österreich kaufen 100mg oral jelly erfahrungsbericht wo bestellen erfahrungen nebenwirkungen nieren kamagra wirkung und nebenwirkung oral jelly wo kaufen ist in holland rezeptfrei thailand kaufen super kamagra kaufen erfahrungen jelly wirkung super hersteller mit kreditkarte bestellen kamagra brausetabletten wirkungsdauer billig online kaufen online apotheke deutschland oral jelly 100mg nebenwirkungen kamagra gefahren was sind tabletten wirkung von verstärken telefonisch bestellen kamagra brausetabletten erfahrung gutschein store auf nachnahme bestellen flüssig preis kamagra kaufen paypal zahlen 100 keine wirkung kaufen legal wie wird oral jelly eingenommen kamagra europa erfahrung kaufen per nachnahme potenzmittel für frauen oral jelly kaufen wien kamagra oral jelly 100mg deutschland 100mg testbericht oral jelly geschmacksrichtungen oral jelly wirkung frauen kamagra in österreich legal gibt es in apotheken in der schweiz legal verstoß gegen arzneimittelgesetz kamagra oral jelly wann wirkt es meinungen erfahrung shop apotheke kaufen schweiz kamagra wann einnehmen kann man rezeptfrei kaufen wie lange wirkt es wo kann ich sicher kaufen dapoxetin kamagra erfahrungen oral jelly online kaufen risiken und nebenwirkungen super deutschland kamagra online bestellen österreich kaufen verboten oral jelly erfahrungsberichte unterschied gold kamagra oral jelly kopfschmerzen super schweiz kaufen super einnehmen wie nimmt man ein kamagra gel kaufen in deutschland zugelassen für was ist das 100mg oral jelly erfahrung kamagra seriöse anbieter erfahrungsbericht oral jelly wirkung in polen kaufen günstig bestellen wo bekomme ich super kamagra gefälschtes zollfrei kaufen nierenschmerzen was ist kamagra jelly einnahme mit wasser bestellen eindhoven zusammensetzung kamagra kautabletten erfahrungen pharma erfahrung super in holland kaufen verkauf in österreich ist kamagra in österreich rezeptfrei und herzinfarkt tabletten einnahme gel österreich kamagra gegen vorzeitige ejakulation inhaltsstoffe wie lange wirkung 1000 stück kamagra in apotheken kaufen preis für für frauen bestellen gel kaufen schweiz kamagra in ungarn kaufen oral jelly in deutschland legal preiswert bestellen 100mg für frauen wie benutzt man kamagra oral jelly einwirkzeit ist auch für frauen oral jelly gel nebenwirkungen kamagra kaufen holland wie nehme ich richtig ein sildenafil 100mg erfahrung polen kaufen wie wirkt kamagra jelly bei frauen oral jelly kaufen wien online kaufen erfahrungen wie nimmt man jelly ein kamagra wirkungsweise versand deutschland in hannover kaufen wieviel darf man nehmen nebenwirkung bei kamagra 1000 stück 100 oral jelly erfahrungen kaufen in thailand kamagra-europa.eu erfahrung wo wird hergestellt brausetabletten wirkung wie nimmt man richtig ein gibt es kamagra in der apotheke wie nehme ich oral jelly ein dosierungen online bestellen ohne kreditkarte zollbestimmungen kamagra per überweisung kaufen für junge leute jelly erfahrungen erfahrungsbericht kamagra oral jelly 100mg wirkung bei frauen shop net erfahrung nebenwirkungen mit alkohol kamagra gegen vorzeitige ejakulation wie lange wirkt wie wirkt am besten aus der apotheke kamagra soft kaufen beste wirkung jelly sicher bestellen bestellen mit kreditkarte kamagra kautabletten erfahrungen in wien kaufen aus der eu super per nachnahme kamagra günstig bestellen per nachnahme bestellen per rechnung oral jelly in der apotheke kaufen günstig online kaufen kamagra beurteilung erfahrung super forum österreich jelly einnehmen menshelp kamagra kaufen arzneimittelgesetz kaufen bremen einfach bestellen wo am besten kamagra bestellen wo seriös kaufen bestellen mit überweisung online auf rechnung wo kamagra kaufen forum was sind pillen kaufen erfahrungen vergleich kamagra kopfschmerzen was tun oral jelly nach dem essen tabletten kaufen rezeptfrei per nachnahme kamagra selbstabholung in österreich erlaubt was ist sildenafil citrate ohne rezept kaufen kamagra nebenwirkungen herz gegen vorzeitigen samenerguss mumbai erfahrungen lieferung packstation kamagra frei verkäuflich potenzmittel günstig kaufen wirkung erfahrungen kaufen preis wie muss man kamagra nehmen online kaufen nachnahme aus indien erfahrung bestellen mit kreditkarte unterschied viagra kamagra vergleich cialis levitra und kamagra unterschied und kamagra besser als kamagra kamagra sildenafil citrate nebenwirkungen oral jelly können das auch frauen nehmen oral jelly wirkungsdauer 100mg was ist das kamagra jelly nebenwirkungen online shop deutschland super durchfall zum testen kamagra gutscheincode oral jelly aufbewahrung wie viel kostet in thailand online apotheke erfahrungen kamagra legal in deutschland gel deutschland natürliches potenzmittel wer hat erfahrung mit kamagra online bestellen österreich kaufen expressversand schwangerschaft für die frau kamagra gold erfahrung oral jelly erfahrungen tabletten erfahrung in münchen kaufen was passiert wenn frau kamagra nimmt in indien kaufen shop vertrauenswürdig 100mg oral jelly nebenwirkungen kamagra 24 std lieferung erfahrungen 2012 europa erfahrung nebenwirkungen richtige anwendung kamagra einfuhrbestimmungen gebrauchsanweisung wann darf man nicht einnehmen wie nimmt man kamagra oral jelly ein hat jemand erfahrung mit wie sieht original aus zoll schweiz kamagra 100mg oral jelly erfahrungen wirkung von jelly sehr günstig oral jelly gefahren kamagra oral jelly wirkung frau kaufen auf rechnung wartezeit erfahrungen mit jelly kamagra oral jelly bestellen schweiz erfahrung jelly apotheke deutschland erfahrungen mit 100 super kamagra berichte und nebenwirkungen oral jelly kaufen per nachnahme tablette erfahrung kamagra shop deutschland bestellen banküberweisung ist oral jelly gefährlich deutschland forum kamagra kaufen in köln brausetabletten erfahrungsberichte jelly erfahrungen erfahrungen tabletten kamagra gold 100 erfahrung wie lange ist die wirkung von unterschied gold was ist oral jelly 100mg kamagra online kaufen legal kaufen in nrw wie lange dauert es bis wirkt wie gefährlich ist zollfrei kamagra kaufen kaufen niederlande in münchen kaufen niedriger blutdruck billige kamagra kaufen kostenlos kaufen münchen wo kann man günstig kaufen kamagra jelly wirkungsweise sicher kaufen wirkung verstärken wirkt bei frauen vergleich viagra kamagra was ist der unterschied zwischen kamagra und unterschied kamagra was ist besser oder kamagra kamagra erfahrungen nebenwirkungen oral jelly einzeln kaufen jelly nebenwirkungen günstig in deutschland kaufen erfahrungen super kamagra jelly inhaltsstoffe macht süchtig darf eine frau nehmen kamagra nebenwirkungen wikipedia gel anwendung günstig bestellen 100mg tabletten erfahrung kamagra oral jelly wirkung frauen wechselwirkung in der türkei kaufen 2 nehmen kamagra im geschäft kaufen kaufen oral jelly wie lange ist haltbar gold 100 nebenwirkungen kamagra wirkung erfahrungen super günstig kaufen oral jelly wo kaufen soft tabs bestellen kamagra tschechien kaufen europa erfahrungen oral erfahrungsberichte oral jelly fälschungen erkennen kamagra auch bei frauen rezeptfrei aus deutschland oral jellies erfahrung wie wirkt jelly bei frauen sicherer kamagra shop aus holland bestellen gel schweiz wie lange wirkt kamagra 100mg für die frau in belgien kaufen vergleich online apotheke österreich wo bestellt man am besten kamagra sildenafil citrate 100mg erfahrung www.-europa.com erfahrung in amsterdam kaufen kamagra einfuhr nach deutschland super preisvergleich -med.com erfahrung günstig bestellen per nachnahme unterschied zwischen kamagra und viagra unterschied zwischen kamagra cialis und kamagra erfahrungsbericht ist kamagra besser als kamagra kaufen in wien kaufen ebay verfallsdatum abgelaufen oral jelly ohne wirkung kamagra 100 richtig einnehmen erfahrungen kaufen oral jelly rechnung bestellen wie muss ich einnehmen wie lange ist kamagra haltbar kann man jeden tag nehmen selbstabholung online ohne rezept wie lange hält die wirkung von kamagra super per nachnahme bestellen einnahme von oral jelly preis schweiz kamagra nachnahme bestellen oral jelly in der schweiz günstig kaufen deutschland aus indien bestellen kamagra 100 berichte in thailand kaufen bestellen per rechnung bestellen erfahrung kamagra einnahmeempfehlung super 100mg kaufen 100 brausetabletten erfahrungen wo am besten kaufen wie gut ist kamagra super kaufen günstig 100 wie einnehmen 100mg günstig kaufen was passiert bei kamagra oral jelly günstig per nachnahme wirkung bei frau oral jelly erfahrungsberichte kamagra kautabletten erfahrungsberichte rezeptfrei bestellen nebenwirkungen magen jelly wirkung sicherer kamagra shop online kaufen erfahrungen wirkung bei frau oral jelly datum abgelaufen super kamagra wirkstoff zoll beschlagnahmt preis schweiz jelly wirkung kamagra jelly rezeptfrei kaufen -deutschland erfahrungsberichte oral jelly was ist das at erfahrungen berichte über kamagra jelly einnahmeempfehlung oral jelly in deutschland sofortüberweisung kann frau kamagra nehmen jellies erfahrungen tablette wirkung österreich legal kamagra oral jelly erfahrungen 2013 oral jelly für frauen erfahrung oral jelly zum kaufen kamagra vor nach essen rezeptfrei in der apotheke erfahrungsbericht super wirkungsweise oral jelly super kamagra wie einnehmen nebenwirkung impotenz schwitzen sicher einkaufen kamagra plus erfahrungen wien kaufen wann darf man nicht einnehmen potenzmittel für frauen können frauen kamagra oral jelly nehmen bestellen überweisung oral jelly 100 mg wie einnehmen wie viel kostet oral jelly kamagra auf nüchternen magen schwangerschaft shop erfahrungen rezeptfrei niederlande kamagra kautabletten erfahrungsberichte super für frauen nebenwirkungen von 100 legal erwerben kamagra oral jelly geschmack einfuhr schweiz erfahrungen mit shop können auch frauen oral jelly einnehmen berichte über kamagra nehmen bezugsquellen bestellen erfahrungen erfahrungen kamagra shop deutschland bestellen rechnung shop eu bewertung oral jelly nachteile einnehmen von kamagra einnahmezeitpunkt eu kaufen rezeptfrei in deutschland kamagra nebenwirkungen mit alkohol als frau einnehmen rezeptfrei in der apotheke erfahrung oral jelly kamagra 100mg oral jelly gebrauchsanweisung super wann einnehmen shop erfahrungsberichte preiswert ist kamagra in deutschland verboten keine wirkung wie schädlich ist kaufen mit paypal bezahlen kamagra shop deutschland com seriös nebenwirkungen von oral jelly ist in der schweiz legal mit überweisung kaufen kamagra store info erfahrungen wirkung von potenzmittel erfahrung nebenwirkungen oral jelly wo kann man am besten kamagra kaufen gebrauchsanweisung expresslieferung nebenwirkungen herz kamagra online bestellen mit kreditkarte billig online kaufen und autofahren wie lange ist die wirkung von kamagra rezeptfrei kaufen ist gesundheitsschädlich in deutschland erlaubt benutzen kamagra hoher blutdruck mit überweisung kaufen kgr 100 nebenwirkungen 100mg kaufen super kamagra preisvergleich gesundheit seriös bestellen 100 erfahrung kamagra jelly günstig kaufen 24 std lieferung bestellen sicher zuverlässig bestellen kamagra oral jelly geschmack tschechien wo bekomme ich günstig .at erfahrung gutschein kamagra shop woher bekommt man alles über potenzmittel flüssig wie lange dauert es bis kamagra wirkt sildenafil erfahrung wie lange wirkt 100 tabletten erfahrungsbericht preisvergleich kamagra oral jelly oral jelly bewertungen ohne rezept bestellen oral jelly erfahrung frauen kamagra 100mg brausetabletten erfahrungen welche dosierung kaufen paypal bezahlen verstoß gegen arzneimittelgesetz kamagra schweiz online super per überweisung -med.com erfahrung oral jelly dauer wirkung kamagra thailand nach deutschland shop net erfahrung super wann einnehmen wartezeit kamagra wirkstoff 100mg oral jelly erfahrungen nebenwirkungen sodbrennen erfahrungsbericht jelly kamagra oral jelly bestellen per nachnahme erfahrungsbericht oral jelly forum wie wirkt 100mg bedeutung kamagra halbe oder ganze für frauen bestellen wirkstoff oral jelly wirkungen wie lange bleibt kamagra im blut wie oft darf man einnehmen wiki deutsch 100 günstig kaufen kamagra oral jelly aus der apotheke wie oft kann man einnehmen kautabletten wirkung online shop schweiz was ist das kamagra oral jelly mit wasser einnehmen in uk kaufen oral jelly erfahrung was ist kamagra tabletten günstig deutschland soft erfahrungen können auch frauen oral jelly einnehmen kamagra flüssig bestellen wo sicher bestellen bei hohem blutdruck zollbestimmungen zu viel kamagra eingenommen wie einnehmen bestellen seriös in der niederlande kaufen kamagra 100 chewable tablet einnahme tabletten anwendung chewable kaufen bestellen ohne kreditkarte kamagra oral jelly kaufen preis super wirkungsdauer oral jelly kaufen in deutschland inhaltsstoffe super kamagra aus deutschland 100 gold wirkung neben wirkungen brausetabletten schweiz kamagra jelly bewertung im vergleich schweiz apotheke erfahrungen 2012 unterschied viagra und kamagra unterschied zwischen kamagra cialis und kamagra erfahrungsbericht unterschied kamagra kamagra billig kaufen oral jelly auch für die frau wie lange dauert apotheken preis verträgt sich kamagra mit alkohol erfahrungen mit shop eu wo kann ich sicher bestellen -store.info erfahrung kamagra kaufen in aachen kaufen in berlin bei gesunden alles über kamagra österreich kaufen shop deutschland forum kaufen in der schweiz wie wirkt 100 kamagra jelly in deutschland kaufen gegenmittel ist in deutschland verboten oral jelly auf rechnung wo ist kamagra rezeptfrei leberschaden oral jelly wirkungslos tabletten für frauen ist kamagra in der apotheke erhältlich erfahrungen tabletten store erfahrung einnahme wirkung kamagra oral jelly auf rechnung kaufen billig kaufen schweiz illegal kaufen bekomme ich in der apotheke kamagra bestellen in belgie deutschland zoll 100mg oral jelly in deutschland http //www.-store.info erfahrungen wie lange wirkt kamagra 100 günstig online bestellen kann man in apotheken kaufen brausetabletten erfahrungen kamagra oral jelly 100mg deutschland gel nebenwirkung nebenwirkung super erfahrung mit oral jelly unterschied kamagra und viagra kamagra oder was ist besser kamagra vergleich unterschied zwischen kamagra kamagra besser als levitra was ist besser kamagra oder was ist besser kamagra oder kamagra besser als super kamagra in deutschland kaufen dauer wirkung in deutschland erlaubt einfuhr nach deutschland ist kamagra rezeptpflichtig preisvergleich 100mg mit rezept kaufen generika rezeptfrei kaufen kamagra kaufen aus deutschland oral jelly kaufen überweisung apotheke erfahrungen per überweisung kaufen können frauen kamagra nehmen gel anwendung soft erfahrung preiswert kaufen kamagra 4 stück preis bestellen utrecht rezeptfrei deutschland urlaub mitnehmen kamagra oral jelly günstig kaufen deutschland kaufen graz preiswert bestellen oral jelly auf rechnung kaufen kamagra per nachnahme kaufen oral jelly günstig kaufen ist rezeptfrei in österreich wie viel nehmen kamagra vor oder nach dem essen in österreich kaufen passiert wenn frau nimmt rezeptpflichtig kamagra lastschrift -shop-deutschland.com ajanta pharma erfahrungen woher kommt kamagra lutschtabletten wirkung 100 oral jelly erfahrungen wirkt oral jelly bei frauen shop gutschein kamagra preise deutschland online bestellen österreich brauche in duisburg kaufen kamagra laden kaufen keine wirkung wie benutze ich oral jelly kaufen in österreich kamagra-deutschland.com erfahrungen onlineapotheke com erfahrung 100mg kaufen wer hat erfahrung mit super kamagra kaufen england polen kaufen oral jelly auch für die frau super günstig bestellen kamagra mhd abgelaufen wenn frauen nehmen wo kann man online kaufen frau wirkung kann eine frau kamagra nehmen holland kaufen kaufen günstig versand aus europa erfahrung kamagra oral jelly erfahrung -pharma.nl wie lange dauert es bis wirkt oral jelly für die frau wirkung von kamagra 100mg was ist sildenafil citrate nicht gewirkt oral jelly wie nimmt man das ein kamagra-med.com erfahrungen erfahrungen mit super gel und alkohol 50mg kaufen kamagra brausetabletten österreich kaufen per nachnahme bei der apotheke 24-7 shop erfahrungen kamagra täglich einnehmen oral jelly 100mg erfahrung erfahrung -pharma.nl 100mg für die frau kamagra starke kopfschmerzen deutschland legal jelly gel günstig indien kaufen kamagra jelly einnahmeempfehlung online bestellen erfahrung jelly geschmack super kaufen deutschland kamagra shop net erfahrung wann wirkt es med gutschein was kostet in der apotheke kamagra oral jelly in deutschland bestellen brausetabletten schweiz günstig deutschland funktioniert kamagra jelly gel erfahrungen 100 wirkungsdauer lieferzeit super deutschland kamagra per überweisung bestellen holland frei kaufen erfahrungen forum wie oft nehmen wann sollte man kamagra nicht nehmen datum abgelaufen www.-europa.com erfahrung oral jelly wirkungsweise kamagra ohne rezept in holland kaufen 100mg wirkung bei frauen deutschland forum warum wirkt nicht kamagra online apotheke deutschland kaufen auf rechnung 100 meinungen super testbericht kamagra jelly erfahrungsbericht auf nachnahme bestellen oral jelly auf rechnung bestellen dapoxetin erfahrungen wo wird kamagra hergestellt jelly nebenwirkungen können frauen nehmen super schnelle lieferung super kamagra günstig kaufen online bestellen ohne kreditkarte sildenafil citrate erfahrungen erfahrung online apotheke kamagra in venlo kaufen super wo kaufen oral jelly einzeln kaufen 100mg berichte kamagra oral jelly deutschland wie lange wirkt oral jelly in schweiz kaufen oral jelly wirkt nicht kamagra wirkung frauen braucht man rezept erfahrungen store -deutschland zollfrei kamagra bestellen in österreich per nachnahme bestellen wie original erkennen gel wie einnehmen kamagra shops erfahrungen in deutschen apotheken super kaufen deutschland online bestellen erfahrungen kamagra in deutschland verboten was passiert wenn frauen nehmen sofort kaufen in verbindung mit alkohol kamagra deutschland seriös beste wirkung für die frau wirkung tabletten anwendung kamagra gold erfahrung was ist das in der apotheke kaufen online shop erfahrungen kann frau kamagra nehmen gel erfahrungsbericht preise schweiz nutzen kamagra aus england erfahrungen wie nehme ich 100 ein frankreich kaufen schnelle lieferung erfahrung mit super kamagra 100 mg wirkt nicht europa erfahrung günstig online bestellen inhaltsstoffe kamagra ist in holland rezeptfrei aus england bestellen erfahrung 100mg kamagra auch für die frau oral jelly anwendung oral jelly in der apotheke kaufen gebrauchsanweisung kamagra oral jelly kaufen ohne kreditkarte nebenwirkungen von richtige einnahme von oral jelly 100mg günstig kaufen kamagra oral jelly kaufen in berlin -pharma erfahrungen 100 mg wirkungsdauer wie lange ist im blut nachweisbar wie wirkt kamagra 100mg in uk kaufen wirkung für frauen wo kauft ihr erfahrungen kamagra online apotheke wie nehme ich 100 ein auf rechnung kaufen oral jelly legal deutschland kamagra auf nüchternen magen potenzmittel rezeptfrei deutschland index brausetabletten wirkungsdauer super kamagra preisvergleich oral jelly kaufen erfahrungen fast co erfahrungen unterschied apcalis erfahrung mit kamagra 100 -pharma.nl erfahrungen in der niederlande kaufen 1st erfahrungen kamagra online kaufen preisvergleich oral jelly bestellen ohne kreditkarte wo kauft ihr eure gold erfahrungen kamagra einnehmen oral jelly deutsche apotheke gold nebenwirkungen günstig online bestellen wo sicher kamagra kaufen kaufen ec-karte wo kann man super bestellen store info erfahrungen kamagra oral jelly deutsche apotheke wie lange ist im blut nachweisbar oral jelly benutzung erfahrungen jelly kamagra deutschland verboten in ungarn kaufen preise für -europa.com erfahrung kamagra gel günstig oral jelly deutsche apotheke kaufen ohne kreditkarte apotheke schweiz kamagra welche dosierung tabletten nebenwirkungen kaufrausch erfahrungen kaufen kamagra lieferung packstation wirkung nebenwirkung oral jelly deutschland kaufen 100 wirkt nicht kamagra 100 wie einnehmen eu sicher bestellen deutschland erfahrung tabletten erfahrungsbericht potenzmittel kamagra flüssig deutschland online legal in deutschland kaufen gibt es in der apotheke erfahrungen mit kamagra-deutschland.com und schmerzmittel verschreibungspflichtig kaufen in köln wie wirkt kamagra am besten jelly bei frauen flugzeug mitnehmen beste wirkung super kamagra wirkstoff super wirkungszeit täglich einnehmen bestellen in der schweiz kamagra kaufen legal zum spaß oral jelly wirkungen nebenwirkungen kamagra kaufen england wo kann ich super kaufen http //www.-store.info erfahrungen flüssig preis kamagra flüssig nebenwirkungen per überweisung kaufen nicht gewirkt kaufen aus deutschland kamagra in türkei kaufen oral jelly kaufen auf rechnung jelly bericht zum testen kamagra oral jelly rezeptpflichtig was kostet in der apotheke oral jelly zusammensetzung oral jelly 100mg erfahrungen bekommt man kamagra in deutschen apotheken jelly nebenwirkung apotheken preis ajanta super erfahrungsberichte kamagra in holland kaufen tabletten erfahrungen wirkung für frauen wirkt oral jelly auch bei frauen kamagra oral jelly 100mg günstig kaufen schweiz apotheke brausetabletten erfahrung oral jelly kaufen in deutschland kamagra deutsche apotheke bestellen schweiz wo gibt es falsche super kamagra schweiz kaufen super rechnung legal in deutschland kaufen kaufen mit kreditkarte kamagra auch für frauen -fast.co erfahrung tabletten wirkung -shop.eu erfahrungen wie nimmt man kamagra tabletten ein schweiz online oral jelly kaufen nachnahme deutschland kaufen kamagra kaufen ohne zoll oral jelly in der schweiz soft erfahrungen schweiz bestellen kamagra probepackung kostenlos versandkostenfrei oral jelly in deutschland kaufen legal in deutschland kaufen kamagra gesundheit günstig in deutschland kaufen wirkt mit alkohol wo wird hergestellt kamagra 100mg preisvergleich uk com erfahrung wie wird oral jelly eingenommen innen weiß erfahrung kamagra 100mg super durchfall wie lange hält die wirkung bei frauen wirkung kamagra kaufen ebay store erfahrung fast 2 erfahrung deutschland preis wann sollte man kamagra einnehmen super kaufen günstig günstig kaufen oral jelly kaufen in wien kamagra kaufen preis nebenwirkungen von 100 shop erfahrungsberichte flüssig kaufen kamagra gegenmittel oral jelly wann wirkt es risiken und nebenwirkungen gelee kaufen kamagra 100mg berichte in wasser auflösen wie oft kann man mit wo seriös kaufen super kamagra einnehmen oral jelly per nachnahme bestellen brausetabletten nebenwirkungen deutschland nachnahme kamagra soft erfahrung shop deutschland gutschein mit in urlaub nehmen ist rezeptpflichtig kamagra gel erfahrung wo kann ich sicher kaufen kaufrausch bei pharma nl in apotheke erhältlich wenn frauen kamagra nehmen wo oral jelly kaufen bestellen österreich kleinanzeigen erfahrungen mit kamagra tabletten 100 wirkung -deutschland zollfrei wieviel einnehmen unterschied apcalis kamagra erfahrungen mit shop.net darf eine frau nehmen günstig kaufen kamagra risiken und nebenwirkungen wirkungsdauer 100 oral jelly vorzeitige ejakulation kaufen tipps kamagra med gutschein -europa.de erfahrungen wie benutze ich super sicher kaufen kamagra billig online kaufen erfahrungsberichte jelly -store.info erfahrung gel nebenwirkungen kann kamagra frau nehmen oral jelly nebenwirkungen einfuhrbestimmungen http //-pharma.nl erfahrung erfahrungen mit kamagra oral jelly potenzmittel rezeptfrei oral jelly können das auch frauen nehmen jelly wirkungsweise kamagra med erfahrungen erfahrungen mit -onlineapotheke.com aus thailand einführen wirkung von super- ist kamagra legal in österreich in deutschen apotheken für frau und mann wirkung von oral jelly kamagra brausetabletten nebenwirkungen gesundheit aus deutschland bestellen was passiert wenn frauen nehmen kamagra gel erfahrung kaufen in deutschland legal erwerben richtige einnahme berichte über kamagra günstiger super österreich wirkung von 100 hat kamagra nebenwirkungen oral jelly günstig kaufen paypal jelly geschmack wo kann ich seriös bestellen kamagra import schweiz super billig kaufen was ist die wirkung von oral jelly wirkungen kamagra potenzmittel nebenwirkungen kaufen eu hilft wirklich lieferung packstation kamagra besser als cialis unterschied zwischen kamagra und unterschied kamagra unterschied zwischen und kamagra kamagra wirken nicht mehr einnehmen von super erfahrung flüssig nebenwirkungen kamagra aus der eu oral jelly sicher kaufen oral jelly für die frau jelly gel wirkung kamagra oral jelly erfahrungsbericht nächst per nachnahme schäden durch ajanta super erfahrungen kamagra kaufen lastschrift wirkt bei frau oral jelly sicher kaufen super per nachnahme bestellen kamagra 100mg gefährlich super für frauen langzeitschäden super auf rechnung kamagra deutschland nachnahme österreich verboten oral jelly wirkungseintritt gold 100 nebenwirkungen kamagra auf rechnung bestellen jelly wirkt nicht erfahrungen mit shop eu in frankfurt kaufen kamagra online bestellen deutschland gel nebenwirkung oral jelly kaufen ohne rezept in österreich legal beste wirkung von kamagra bestellen per überweisung wirkung bei frau erfahrungen mit europa com kamagra auch für frauen geeignet super schnelle lieferung kaufen ohne zoll forum österreich kamagra 100mg oral jelly auch für frauen schweiz bestellen kaufen billig kann frau nehmen kamagra in berlin kaufen potenzmittel für die frau online schweiz erfahrungen wie lange wirkt kamagra wiki deutsch bestellen auf rechnung wirkung von 100 jelly nebenwirkung darf eine frau kamagra nehmen kaufen in apotheke wirkungslos erfahrung mit super kamagra billig kaufen per überweisung einnahme super zeigt keine wirkung kann man ohne rezept kaufen ist kamagra in deutschland legal -online-schweiz.com gesunder mann wechselwirkung bezugsquelle kamagra super per nachnahme welche nebenwirkungen hat pharma nl erfahrung bekommt man kamagra in der apotheke online kaufen nachnahme wo kann ich sicher bestellen jelly gel günstig risiken nebenwirkungen kamagra wann einnehmen pharma nl erfahrungen oral jelly nebenwirkungen alkohol kamagra oral jelly telefonisch bestellen online aus deutschland preise deutschland was ist das oral jelly kamagra shop deutschland oral jelly kaufen schweiz super rezeptfrei kaufen woher bekommt man kamagra jelly nebenwirkungen wie sieht aus sicherer shop wie ist die wirkung von kamagra ohne rezept kaufen online kaufen österreich ist legal in österreich sildenafil 100mg kaufen kamagra kaufen lastschrift jelly geschmack oral jelly deutschland legal oral jelly in deutschland legal kamagra 100mg oral jelly günstig kaufen ist legal in deutschland vorteile zusammensetzung kamagra mehr ausdauer tabletten wie einnehmen oral jelly 100mg erfahrung kaufen wien kamagra wie lange wirkt wo kann ich kaufen 100mg erfahrungsberichte können auch frauen oral jelly einnehmen kamagra soft erfahrung wo kaufen erfahrungen was bewirkt bei frauen wirkung bei frauen kamagra gold 100 erfahrung wirkungen oral jelly online kaufen auflösen wie benutze ich kamagra oral jelly deutschland test nebenwirkungen herz sofort kaufen kamagra bei herzproblemen online kaufen forum oral jelly wirkungszeit wirkungslos kamagra kaufen günstig online schweiz erfahrung 100mg erfahrungsberichte online shop schweiz kamagra versand aus eu ajanta super erfahrungsberichte www.-europa.com erfahrung fast 2 erfahrung kamagra für frau und mann wirkung von 100mg wie wirkt super wirkt bei alkohol viagra kamagra vergleich kamagra vergleich unterschied zwischen und kamagra ist kamagra besser als potenzmittel kamagra günstig kaufen jelly wirkung bei frauen oral jelly nach dem essen kaufen in deutschland nachnahme wie oft kann man kamagra einnehmen oral jelly bestellen deutschland oral gel kaufen super unterschied kamagra kaufen aus deutschland super inhaltsstoffe preiswert oral jelly ohne wirkung kamagra bedeutung oral jelly kaufen wo wirkung erfahrungen jelly günstig kaufen kamagra in wien kaufen unterschied silagra wie benutzt man oral jelly wo ist rezeptfrei was ist kamagra oral jelly 1st erfahrungen erfahrungen shop bestellen per überweisung kamagra kaufen mit überweisung bestellen sicher super bestellen schweiz oral jelly erfahrung frau kamagra shop deutschland seriös wo kann man 100 prozent sicher kaufen frau wirkung wo gibt es hilft kamagra gegen vorzeitige samenerguss im internet bestellen online kaufen preisvergleich bestellen aber wo ist kamagra in holland rezeptfrei gegen nachnahme -europa.com erfahrungen wie wirkt bei frauen erfahrungen mit kamagra.at wirkungsdauer 100 oral jelly österreich kaufen 100 anwendung erfahrungen kamagra shop deutschland wirkungslos zoll flughafen kaufen eu kamagra 24 std lieferung wie sieht original aus tabletten für frauen einnehmen von kamagra mit kreditkarte kaufen wie muss man einnehmen jelly für die frau oral jelly auf rechnung kaufen kamagra oral jelly schweiz kaufen super günstig oral jelly rezeptfrei kaufen -europa.com erfahrungen kamagra auf dauer online per nachnahme abgelaufen oral jelly nebenwirkung erfahrungen mit super kamagra -store.net erfahrung preise für online österreich kamagra schnell bestellen kaufen paypal zahlen bestellen auf rechnung wie lange vorher einnehmen erfahrungen mit kamagra-deutschland.com frei kaufen kaufen graz österreich apotheke vorig kamagra per nachnahme nebenwirkungen von 100mg oral jelly kopfschmerzen 100mg tabletten erfahrung kamagra oral jelly bestellen erfahrungen nachteile wo kann man online kaufen richtige anwendung von kamagra meinungen was sind tabletten kaufen mit paypal bezahlen kopfschmerzen erfahrungen mit super kamagra wie lange wirkt jelly bestellen aus dem eu land in verbindung mit alkohol kamagra bestellen rezeptfrei starke kopfschmerzen wie nimmt man gel ein super testberichte kamagra wirkung und nebenwirkung tabletten nebenwirkungen now erfahrung oral jelly wirkungseintritt kamagra in österreich brausetabletten für die frau gibt es in der apotheke erfahrung mit -pharma.nl was sind kamagra tabletten nebenwirkungen 100 chewable kaufen oral jelly wirkungsweise kamagra in türkei kaufen bestellen paypal bezahlen richtige einnahme von nachnahme bestellen vergleich kamagra cialis kamagra vergleich und kamagra gleichzeitig kamagra und gleichzeitig kamagra 100mg oral jelly auch für frauen erfahrungen mit shop deutschland rezeptfrei niederlande med erfahrungen kamagra gold nebenwirkungen ist auch für frauen was bewirkt oral jelly bei frauen oral jelly beschreibung kamagra kaufen nachnahme oral jelly wirkungslos schweiz apotheke holland frei kaufen kamagra brausetabletten wirkung uk com erfahrungen jelly für frauen tabletten kaufen kamagra tabletten wirkungsdauer oral jelly beste wirkung in deutschland kaufen wie benutze ich kamagra wirkstoff deutschland erfahrung die wirkung von oral jelly kaufen günstig kamagra 100 für frauen beschreibung wie wirkt super einfach bestellen kamagra oral jelly günstig online kaufen hat nebenwirkungen oral jelly schnelle lieferung erfahrung mit shop kann man kamagra in apotheken kaufen wirkt auch bei frauen oral jelly bestellen erfahrung deutschland online wie teuer ist kamagra oral jelly in wien kaufen risiken und nebenwirkungen shop deutschland erfahrungen 2012 hat kamagra nebenwirkungen pillen wirkung 100mg oral jelly günstig kaufen aus österreich kamagra onlineapotheke com erfahrung bekommt man in deutschen apotheken kaufen schweiz wechselwirkung kamagra online auf rechnung bestellen per nachnahme kaufen oral jelly indien kaufen kamagra oral jelly bestellen ohne kreditkarte zoll beschlagnahmt in der türkei kaufen in der schweiz bestellen kamagra bestellen in amsterdam erfahrung mit oral jelly kaufen in thailand oral jelly keine wirkung kamagra effervescent erfahrung sildenafil citrate wirkung oral jellies nebenwirkungen jelly günstig bestellen ist kamagra in der schweiz legal preise schweiz oral jelly nachteile deutschland forum wo kann man günstig kamagra kaufen bestellen in belgie potenzmittel kaufen super per nachnahme bestellen kamagra tabletten wie einnehmen für was ist was ist gold wirkung bei frauen viagra oder kamagra was ist besser unterschied kamagra und unterschied zwischen kamagra und besser als kamagra kamagra jelly nebenwirkung kaufen wo braucht man rezept bestellen günstig kamagra versandkostenfrei kaufen in thailand zu verkaufen potenzmittel für die frau kamagra brausetabletten erfahrungsberichte online aus deutschland österreich kaufen importieren schweiz kamagra verschreiben lassen deutschland apotheke datum abgelaufen potenzmittel wirkung wo bekomme ich super kamagra kaufen ec-karte nebenwirkungen sodbrennen oral jelly geschmack erfahrungen mit kamagra shop.net online bestellen auf rechnung günstig kaufen forum 100 für frauen kamagra lieferung an packstation als frau einnehmen was ist oral jelly 100mg in apotheken kaufen unterschied zwischen kamagra und gold potenzmittel nebenwirkung bestellen deutschland nutzen erfahrungen kamagra shop deutschland tabletten erfahrungen verträgt sich mit alkohol oral jelly bewertungen kamagra leberwerte online bestellen ohne rezept oral jelly nebenwirkungen einfuhr deutschland kamagra zum ersten mal wie lange wirkung 100 preisvergleich gel österreich wieviel kamagra darf man nehmen bestellen seriös wie wirkt jelly bei frauen banküberweisung braucht man für kamagra ein rezept erfahrung super -europa.eu erfahrungen kaufen preisvergleich super kamagra erfahrungen in österreich erlaubt apotheke österreich kautabletten kaufen kamagra im blut nachweisbar erfahrung jelly kaufen in holland bestellen schnelle lieferung kamagra 100 testbericht wirkt mit alkohol tabletten günstig kaufen flugzeug mitnehmen kamagra besser als cialis besser als kamagra kamagra vergleich kamagra vergleich erfahrungen kamagra store kann ich in der apotheke kaufen 100mg erfahrung 100mg wann einnehmen kamagra sofort lieferung 100mg günstig bestellen online kaufen per nachnahme in belgien kaufen kamagra 24h lieferung flugzeug mitnehmen soft tabs bestellen deutschland nachnahme kamagra online apotheke erfahrungen wie schnell wirkt es blau oder grün kann eine frau nehmen kamagra oral jelly gel nebenwirkungen oral jelly wirkung bei frauen -deutschland.at erfahrung mit -deutschland.com kamagra jelly österreich shop deutschland seriös oral jelly sofortüberweisung 100 günstig kaufen kamagra-shop-deutschland.com oral jelly deutschland erlaubt ist in deutschland legal und bluthochdruck kamagra in der niederlande kaufen billig kaufen zum testen preise für kamagra schnell bestellen frauen wirkung wo kann man günstig kaufen online schweiz erfahrungen kamagra brausetabletten erfahrung potenzmittel wirkung fälschungen erkennen eu kaufen bekomme ich kamagra in der apotheke meinungen erfahrung super online kaufen ohne rezept kamagra zu kaufen tablets erfahrungen selbstabholung apotheke schweiz kamagra jelly günstig bestellen in tschechien kann man oral jelly in der apotheke kaufen oral jelly erfahrungsberichte kamagra oral jelly per nachnahme bestellen auf rechnung kaufen online shop erfahrungen dauer wirkung kamagra gold erfahrung wie teuer ist in der türkei kaufen wo sicher kaufen vorig kamagra per nachnahme gefahren brausetabletten österreich rezeptfrei deutschland kamagra oral jelly nach dem essen wie lange bleibt im blut gel wirkungsdauer -deutschland zollfrei gibt es kamagra in deutschen apotheken online apotheke com erfahrungen oral jelly günstig kaufen online bestellen mit kreditkarte kamagra shop vertrauenswürdig gel wirkung fruchtbarkeit in spanien kaufen kamagra brausetabletten erfahrungen oral jelly in deutschland kaufen wirkt auch bei frauen kaufen in köln kamagra shop.de erfahrung wo kann man günstig kaufen 100 deutsch www.-europa.com erfahrungen kamagra 100 erfahrungen jelly geschmacksrichtungen ist rezeptpflichtig schweiz kaufen kamagra legal in der schweiz ist in österreich rezeptfrei grün oder blau holland kaufen kamagra gebrauchsinformation folgeschäden oral jelly benutzung ist schädlich kamagra langzeitschäden jelly wirkungsdauer beste wirkung von www.-europa.com erfahrungen kamagra in tschechien kaufen kaufen überweisung oral jelly erfahrung oral jelly aufbewahrung erfahrung kamagra-pharma.nl welche nebenwirkungen hat kaufen paypal zahlen risiken und nebenwirkungen kamagra effervescent erfahrung sildenafil erfahrung 50mg kaufen wann wirkt es kamagra oral jelly wie einnehmen super seriös bestellen pillen einnahme ajanta super erfahrungen wo günstig kamagra bestellen gold 100 erfahrung kopfschmerzen erfahrungen mit -europa.eu wie lange hält die wirkung von kamagra thailand nach deutschland erfahrungen mit tabletten günstig oral jelly kaufen kamagra oral jelly vorzeitige ejakulation alternative zu super in der eu kaufen oral jelly österreich kaufen kamagra bestellen erfahrung kaufen rezeptfrei gel wirkung bei frauen deutschland online kamagra lieferung aus deutschland oral jelly kaufen in wien wo sicher bestellen oral jelly schnelle lieferung kamagra online bestellen per nachnahme kaufen seriös in berlin kaufen oral jelly bewertungen kamagra kaufen nl illegal deutschland jelly sicher bestellen oral jelly kaufen per nachnahme kamagra fast co erfahrungen oral jelly günstig per nachnahme kaufen holland aus england bestellen viagra kamagra erfahrung was wirkt besser oder kamagra kamagra oder was ist besser vergleich kamagra kamagra kaufen eu wo günstig kaufen bestellen kreditkarte erlaubt in deutschland kamagra gel anwendung leberschaden 100mg günstig bestellen einfuhrbestimmungen rezeptfreie potenzmittel kamagra wie nehme ich 100 ein wie lange braucht wie lange vorher einnehmen hersteller von kamagra oral jelly in wien kaufen 100 online kaufen sehstörungen kann man kamagra ohne rezept kaufen nebenwirkungen magen zoll erwischt bestellen in österreich erfahrung mit kamagra 100mg aus thailand einführen online apotheke kaufen super unterschied kamagra sicher einkaufen wie oft darf man einnehmen verzögerung wie benutzt man kamagra apotheke kaufen schweiz im flugzeug mitnehmen was ist in enthalten online kaufen schweiz kamagra 100 anwendung wo kann ich oral jelly kaufen günstig per nachnahme gut schlecht nebenwirkungen kamagra 100 wie oft kann man nehmen shop erfahrungen gut oder schlecht ist kamagra gesundheitsschädlich oral jelly in der schweiz oral jelly schädlich pharma nl erfahrung kamagra in deutschland erlaubt hilft wirklich kautabletten kaufen oral jelly rechnung bestellen kamagra forum kaufen nebenwirkungen alkohol wo online kaufen kaufen mit überweisung erfahrungen mit kamagra shop deutschland wirkungszeit telefonisch bestellen zoll erwischt kamagra kaufen uk oral jelly legal in deutschland -bestellen.net online shop deutschland ajanta kamagra erfahrungen ist rezeptfrei in österreich österreich shop ist gefährlich kamagra oral jelly günstig online kaufen oral jelly keine wirkung oral jelly erfahrungen 2013 preis schweiz kamagra bestellen uk ist pflanzlich oral jellies nebenwirkungen besser als wie funktioniert kamagra sofortüberweisung oral jelly kaufen in österreich in deutschland verboten kann man kamagra in der apotheke kaufen funktioniert nicht wirkt auch bei frauen jelly wirkung bei frauen einfuhr von kamagra in die schweiz 100 mit geschmack jelly abgelaufen at versand & bezahlung kamagra potenzmittel nebenwirkungen wirkt nicht mehr wie lange wirkt apotheke kaufen schweiz nebenwirkungen bei kamagra kaufen paypal bezahlen oral jelly geschmacksrichtungen 4 stück preis kamagra nebenwirkungen forum -europa.eu erfahrungen wirkung auf frauen unterschied delgra potenzmittel rezeptfrei kamagra zum spaß beurteilung wie gut wirkt einfuhr von kamagra pillen erfahrung online apotheke deutschland sildenafil citrate nebenwirkungen kamagra deutschland bestellen super in der potenzmittel apotheke uk erfahrungen online apotheke deutschland kamagra online kaufen erfahrung wie nimmt man gel ein im vergleich super kaufen deutschland falsche kamagra erfahrungen mit .at bei der apotheke einnahme von oral jelly kamagra verkauf in österreich erfahrungen oral jelly in österreich kaufen schweiz illegal kaufen kamagra funktioniert nicht billig kaufen oral jelly was ist das 100 erfahrungsberichte wie oft kann man kamagra nehmen österreich kaufen halbe oder ganze laden kaufen kamagra jelly online kaufen gel nebenwirkungen kaufen in der schweiz zollfrei bestellen kamagra forum österreich oral jelly wirkung bei frau oral jelly kaufen in deutschland deutschland per nachnahme 2 kamagra auf einmal nebenwirkungen generika rezeptfrei kaufen nebenwirkungen von erfahrungen mit kamagra.at für mann und frau seriös bestellen erfahrungen -pharma.nl kamagra zum ersten mal bestellen auf nachnahme 4 stück preis online apotheke deutschland kann man kamagra in apotheken kaufen können frauen oral jelly nehmen rezeptfrei auf rechnung apotheke deutschland wie schnell wirkt kamagra jelly wirkungsdauer shop.de erfahrung wie lange hält die wirkung von kamagra erfahrungen bestellen 100 berichte 100 erfahrungsberichte bedeutung kamagra dauer wirkung mit rezept kaufen erfahrungsberichte 100 tablets erfahrungen kamagra gel günstig kaufen lovegra unterschied oral jelly ohne rezept kaufen ist in österreich rezeptfrei kamagra sildenafil 100mg kaufen wie schädlich ist bestellen banküberweisung nächst per nachnahme kamagra flüssig erfahrung online schweiz erfahrungsberichte wieviel darf man nehmen nebenwirkung bei kamagra shops erfahrungen gegen vorzeitigen samenerguss 100mg nebenwirkungen bezugsquelle kamagra kaufen wo verkaufen strafbar woher kommt wo bekomme ich oral jelly her kamagra online bestellen auf rechnung brausetabletten deutschland wie oral jelly einnehmen shop deutschland erfahrung kamagra verträglichkeit jelly bei frauen ist in deutschland legal mit kreditkarte bestellen wie ist die wirkung von kamagra expresslieferung gutscheincode ist verschreibungspflichtig wie schädlich ist kamagra flüssig nebenwirkungen online kaufen per nachnahme billig kaufen kamagra bestellen strafbar 100mg anwendung erfahrungen store wie benutzt man kamagra kaufen überweisung für die frau und schmerzmittel in deutschland kaufen kamagra aus deutschland kaufen 100 chewable tablet einnahme oral jelly kaufen nachnahme unterschied super kamagra jelly wie einnehmen super per überweisung super rezeptpflichtig zu verkaufen kamagra jelly rezeptfrei kaufen meinungen zu .at erfahrung ist rezeptfrei in deutschland
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Delecje i mikrodelecje arrow Zespół Angelmana

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Angelmana Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

http://pl.wikipedia.org
Zespół Angelmana (ang. Angelman syndrome, AS,) – genetycznie uwarunkowany zespół spowodowany najczęściej mikrodelecją w regionie 15q11-13. Wiele charakterystycznych cech Zespołu Angelmana wynika z utraty funkcji genu UBE3A. Ludzie zwykle dziedziczą jedna kopie genu UBE3A od każdego z rodziców. Obie kopie tego genu sa aktywne w wielu tkankach organizmu. W pewnych obszarach mózgu, jednak tylko pochodząca od matki kopia genu UBE3A jest aktywna. Jeśli kopia genu UBE3A pochodzącą od matki została utracona lub jeżeli jest niezdolna do prawidłowego funkcjonowania np. z powodu mutacji, wówczas nie będzie żadnej aktywnej kopii genu w określonych partiach mózgu, co prowadzi do AS. Zaburzenia w ojcowskiej kopii 15q11-13, prowadza do choroby o nazwie - Zespół Pradera-Williego (PWS).

Chorobę opisał jako pierwszy w 1965 roku dr Harry Angelman, pediatra  z Warrington. W swojej pracy przedstawił trzech pacjentów, których określił jako "dzieci marionetki" ("puppet children").
Zespół Angelmana spowodowany jest utratą regionu 15q11-q13, rzadziej jednorodzicielską disomią chromosomu lub nieprawidłowym imprintingiem.
Objawy i przebieg 

Zespół Angelmana charakteryzują głównie objawy neurologiczne: upośledzenie umysłowe, ataksja, padaczka, charakterystyczne ruchy przypominające marionetkę i napady śmiechu bez powodu (stąd dawna, zarzucona nazwa zespołu, ang. happy puppet syndrome). Mniej wyrażone są cechy dysmorficzne twarzy, takie jak duże usta (makrostomia), wystający język (łac. glossoptosis), szeroko rozstawione zęby. Tęczówki prawie zawsze mają kolor niebieski. Dzieci z zespołem Angelmana przejawiają różne sensoryzmy, wśród nich częstym jest fascynacja wodą.

Dzieci rodzą się na ogół z ciąży o prawidłowym przebiegu, z masą i długością ciała w normie. Pierwsze objawy nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego ujawniają się na ogół pomiędzy 6. a 9. miesiącem życia. W pojedynczych przypadkach rozwój może wydawać się prawidłowy do końca pierwszego roku życia. Podobnie jak w wielu innych zespołach warunkowanych genetycznie, większość dzieci z zespołem Angelmana przejawia znaczne zaburzenia rozwoju mowy. Około 30% dzieci nie mówi, a pozostałe w większości posługują się pojedynczymi wyrazami. Z tego powodu, możliwie jak najwcześniej należy umożliwić dzieciom korzystanie ze specjalnych pomocy pozwalających rozwijać komunikację alternatywną.

http://www.forumneurologiczne.pl
Padaczka u dzieci z zespołem Angelmana
Zespół Angelmana jest schorzeniem neurologicznym uwarunkowanym genetycznie charakteryzującym się poważnym upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami mowy, stereotypiami ruchowymi, oraz specyficznym sposobem zachowania z cechami wesołkowatości i wybuchami śmiechu. U większości pacjentów występuje padaczka.

Celem pracy była Analiza padaczki oraz odpowiedzi na leczenie u dzieci z zespołem Angelmana. Badanie polegało na zebraniu wywiadu z rodzicami/ opiekunami dziecka. Do badania włączono 19 dzieci z potwierdzoną genetycznie delecją 15q11-3. U wszystkich badanych rozpoznano padaczkę uogólnioną, natomiast dodatkowo u 53% występowały napady ogniskowe.

 Najczęściej obserwowanymi napadami były atypowe absance, napady miokloniczne oraz toniczno-kloniczne. Średni wiek w chwili wystąpienia pierwszego napadu to 1 rok 1 miesiąc. U 18 pacjentów napady obserwowano codziennie. Poprawa charakteryzująca się redukcją ilości napadów lub lepszą kontrolą napadów występowała średnio w wieku 5,3 roku. Najlepszy efekt leczenia uzyskiwano stosując kwas walproinowy samodzielnie lub w połączeniu z fenobarbitalem lub clonazepamem. Pogorszenie stwierdzano po włączeniu karbamazepiny.

autor opracowania: Dr n. med. Ilona Kopyta, asystent katedry i Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego w Katowicach

http://www.interklasa.pl/portal/dokumenty/zesp_ang/Rozpoznawanie.htm

Rozpoznawanie zespołu Angelmana
 Happy  puppet   syndrome to termin, który pojawił się w  latach 70 tych na określenie dzieci wyglądających na szczęśliwe, skłonnych do niekontrolowanego śmiechu sposobu bycia. Jednakże do dzisiaj przyjęło się mówić, że schorzenie wywołane nie poznanymi dotąd  nieprawidłowościami w obszarze genomu  to zespół Angelmana. W 1965r. Harry  Angelman  opisał zespół charakteryzujący się głębokim opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, napadami padaczkowymi, łatwymi do sprowokowania napadami śmiechu, brakiem mowy i dysmorfią  twarzoczaszki u trojga niespokrewnionych dzieci obojga płci. Po upływie dwóch lat Bower i Jeavons opisali dwoje kolejnych dzieci z tym samym zespołem, który nazwali „happy puppet syndrome”. Ze względu na nieadekwatną nazwę zespołu objawów chorobowych o pejoratywnym wydźwięku w mniemaniu wielu rodziców i lekarzy, obecnie zaleca się używanie określenia: zespół Angelmana. Zespół Angelmana  występuje z częstością 1 na 20 000 żywych urodzeń. Zespół należy do schorzeń neurogenetycznych spowodowanych nieprawidłowym dziedziczeniem regionu 11-13 na długim ramieniu chromosomu 15  (15q11-q13). Zespół Angelmana wraz z zespołem Pradera – Willego należą do najlepiej poznanych chorób uwarunkowanych zaburzeniem rodzicielskiego piętnowania genomu (ang. genomic imprinting) Zjawisko rodzicielskiego piętnowania genomu polega na naznaczeniu chromosomów zgodnie z ich rodzicielskim pochodzeniem i prowadzi do zróżnicowanej ekspresji alleli ojcowskich i matczynych podczas rozwoju osobniczego. Fenomen ten występuje prawdopodobnie w czasie gametogenezy  i przekazywany jest przez gamety do zygoty, gdzie utrzymuje się przez cały okres rozwoju zarodkowego, być może nawet do końca życia, ale tylko w komórkach somatycznych. W komórkach linii płciowej genom wdrukowany, dziedziczony po rodzicach zostaje natomiast w którymś momencie wymazany, a w jego miejsce wprowadzany jest nowy, którego specyfika zależy od płci. Przypuszcza się, że w rodzicielskim piętnowaniu genomu odgrywają procesy metylacji i replikacji DNA oraz zmiany struktury chromatyny. Według ostatnich doniesień wymienione procesy zostają pod kontrolą obszaru określanego jako centrum piętnowania (ang imprinting centre), które prawdopodobnie ostatecznie reguluje ekspresję genów wzdłuż całego genu 15q11-q13.

Zespoły Pradego – Willego i Angelmana, choć spowodowane defektem molekularnym tego samego regionu 15q11-q13, charakteryzuje całkowicie odrębny  obraz kliniczny. Wiadomo obecnie, że oba te zespoły spowodowane są utratą funkcji odrębnych, choć sprzężonych ze sobą genów, które zlokalizowane są w regionie 15q11-q13 i ulegają piętnowaniu rodzicielskiemu. W przypadku zespołu Angelmana gen/geny odpowiedzialne za jego wystąpienie ulegają w warunkach prawidłowych napiętnowaniu (inaktywacji) na chromosomie pochodzącym od ojca. Brak matczynej kopii regionu 15q11-q13 zawierającego te geny prowadzi do powstania fenotypu zespołu Angelmana. Odwrotna sytuacja powoduje powstaje zespołu Pradera – Willego.

Wśród pacjentów  z zespołem Angelmana, w zależności od obserwowanych w nim zmian molekularnych, wyróżniono 4 klasy. Najliczniejszą stanowią chorzy (65 – 70%), u których stwierdza się rozległa delecję powstałą na nowo w regionie 15q11-q13 odziedziczonym od matki. Najprostszą metodą  umożliwiającą wykrycie delecji 15q11-q13 jest badanie cytogenetyczne z wykorzystaniem techniki HRT. Ponieważ technika HRT może dawać wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, do celów diagnostyki delecji zaleca się obecnie stosowanie techniki FISH (metoda hybrydyzacji in situ, z możliwością fluorescencyjnej detekcji  sondy) bądź badanie polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych lub polimorfizmu długości fragmentu restrykcyjnych z regionu 15q oraz analizę wzoru metylacji w loci  SNRPN bądź D15S63 w celu ustalenia obecności matczynego i ojcowskiego fragmentu 15q11-q13 (w zespole Angelmana uwarunkowanym rozległą delecją 15q11-q13 stwierdza się utratę fragmentu matczynego).

W przypadku stwierdzenia u dziecka dotkniętego zespołem Angelmana rozległej delecji 15q11-q13 ryzyko powtórzenia się choroby u dziecka z następnej ciąży jest małe (prawdopodobnie 1%); ewentualna diagnostyka prenatalna może zostać przeprowadzona z wykorzystaniem techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji mikrosatelitarnych .

Do drugiej grupy zaliczani są chorzy (2-3 %) charakteryzujący się disomią ojcowską  chromosomu 15 (z reguły izodisomią, czyli mają dwie kopie jednego chromosomu 15 ojcowskiego). Dotychczas opisano zaledwie kilku pacjentów z zespołem Angelmana uwarunkowanym matczyną disomią chromosomu 15. We wszystkich tych przypadkach zaobserwowano lżejszy przebieg choroby z umiarkowanymi objawami ataksji, bez cech małogłowia i napadów padaczkowych oraz z mało charakterystycznym wyglądem twarzy (brak makrostomii i pronatyzmu ). Prawdopodobnie ojcowska disomia 15 w zespole Angelmana  spowodowana jest nie rozłączeniem się(ang. non-disjuncton) homologicznych chromosomów 15 w I podziale mejotycznym u matki  (najczęściej powyżej 35 r. ż.) i uczestniczeniem w zapłodnieniu monosomicznej komórki jajowej (pozbawionej chromosomu 15) z równoczesną duplikacją ojcowskiego chromosomu 15. Chorzy ci w analizie metylacji wykazują brak prążka matczynego. Obecność dwóch kopii ojcowskiego chromosomu 15 można u nich potwierdzić za pomocą analizy dziedziczenia markerów polimorficznych 15q.

Trzecią grupę (3-4%) stanowią pacjenci z pozornie prawidłowym chromosomem 15, u których stwierdza się jedynie odmienny niż u osób zdrowych wzór metylacyjny  w regionie 15q11-q13 (utrata prążka metylacyjnegospecyficznego dla allela matczynego) i u których w wysoce specjalistycznych labolatolatoriach wykrywa się mikrodelecje w centrum piętnowania, odziedziczone na chromosomie matczynym. Przypuszcza się, że pojawiające się denovo w komórkach linii płciowej dziadka chorego dziecka (ojca matki) mikrodelecje w centrum piętnowania nie pozwalają na wprowadzenie w komórkach linii płciowej jego córek (matek dzieci z zespołem Angelmana) piętna specyficznego dla płci żeńskiej, co powoduje, że dzieci tych matek dziedziczą po nich chromosom 15 z mikrodelecją w centrum piętnowania i z nieprawidłowym piętnowaniem (ojcowskim). Oznacza to, że zamiast aktywnych alleli na chromosomie matczynym, dziedziczą allele nieaktywne, będące przyczyną wystąpienia u nich zespołu Angelmana. Jeżeli w kolejnych pokoleniach nosiciele mutacji są tej samej płci choroba się nie pojawia. W przypadku stwierdzenia u dziecka mikrodelecji w centrum piętnowania ryzyko powtórzenia się choroby jest znacznie podwyższone (prawdopodobnie wynosi 50 %). Jeżeli mikrodelecja w tym regionie jest jedynie podejrzewana na podstawie nieprawidłowego testu metylacyjnego (prawidłowe wyniki pozostałych badań molekularnych), nie możemy zaproponować badania prenatalnego (we wczesnym okresie ciąży test metylacyjny jest bezużyteczny). Jeżeli natomiast mikrodelecja w centrum piętnowania została u chorego dziecka zidentyfikowana za pomocą specyficznych dla tego regionu sond ,istnieje możliwość jej wykrycia również u płodu we wczesnym okresie ciąży. Ostatnią grupę (ok. 20%) stanowią chorzy, którzy odznaczają się pozornie prawidłowym dziedziczeniem chromosomu 15 (za pomocą dostępnych badań molekularnych stwierdza się u nich dwa prawidłowe chromosomy 15 - - jeden pochodzący od matki drugi od ojca ). Są oni prawdopodobnie nosicielami drobnych mutacji w genie zespołu Angelmana. Fakt występowania ostatniej z wymienionych klasy chorych z zespołem Angelmana oraz brak podobnych przypadków wśród pacjentów z zespołem Pradera –Williego sugeruje, że za cechy fenotypowe zespołu Angelmana odpowiedzialny jest tylko jeden gen strukturalny, a za fenotyp Pradera -Williego dwa lub więcej genów. Jak dotychczas nie udało się jednak znależć (w obszarze minimalnej delecji odpowiedzialnej za wystąpienie zespołu Angelmana) genu, ulegałby piętnowaniu ojcowskiemu, czyli byłby aktywny transkrypcyjnie jedynie na matczynym chromosomie. W tej ostatniej grupie pacjentow, wśród rodzinnych przypadków stwierdzono, że chore rodzeństwo zawsze dziedziczy po matce ten sam chromosom 15,  który to matka odziedziczyła po swoim ojcu. Matka mająca  mutaję w genie zespołu Angelmana na chromosomie 15 pochodzącym od jej ojca jest zdrowa i nie ma żadnych objawów tego zespołu (u człowieka zdrowego gen zespołu Angelmana ulega napiętnowaniu na chromosomie ojcowskim, co równoznaczne  jest z jego inaktywacją i dlatego mutacja tego genu na chromosomie ojcowskim nie powoduje choroby). Jeśli natomiast matka przekaże potomstwu chromosom 15 z mutacją w genie, to na skutek braku obecności aktywnego genu na chromosomie matczynym zawsze wystąpi zespół Angelmana. Wystąpienie rodzinnego zespołu Angelmana zależy więc od obecności specyficznej mutacji genu  zespołu Angelmana oraz od ,,przejścia” mutacji przez matczyną mejozę. Identyfikacja kliniczna tego typu przypadków jest niezmiernie ważna ze względu na brak obecnie jakiegokolwiek diagnostycznego markera molekularnego i wydatnie podwyższone ryzyko wystąpienia choroby (50%). W diagnostyce laboratoryjnej zespołu Angelmana w przypadku każdego chorego i jego rodziców należy bezwzględnie wykonać badanie cytogenetyczne za pomocą HRT w celu wykrycia obecności aberracji strukturalnych regionu 15q11-q13. U około 5 % matek chorych dzieci stwierdza się inwersje bądź translokacje zrównoważone wciągające region 15q11-q13, które predysponują do wystąpienia u ich potomstwa delecji 15q11-q13 i zespołu Angelmana lub matczynej disomii chromosomu 15q11-q13 i zespołu Pradera – Williego. Stwierdzenie nosicielstwa aberracji chromosomowej u matki jest wskazaniem do przeprowadzenia badania prenatalnego za pomocą techniki FISH bądź analizy polimorfizmu sekwencji satelitarnej . Wykazano (Kishino T. I in. Nature Genet . 1997 oraz Matsura T. i in. Nature Genet . 1997), że mutacje genu UBE3A są zaangażowane w patogenezę zespołu Angelmana. Produkt białkowy tego genu, enzym E3, ligaza  ubikwityna – białko ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego poprzez selekcję substratów poddanych proteloizie przebiegającej z udziałem ubikwityny.
 

Objawy kliniczne i historia naturalna zespołu Angelmana  

 Przy rozpoznawaniu zespołu Angelmana, podobnie jak i przy rozpoznawaniu innych zespołów genetycznie uwarunkowanych, w których fenotyp zmienia się wraz z wiekiem, niezwykle pomocna jest znajomość historii naturalnej. Dzieci chore rodzą się z ciąży i porodu o powikłanym przebiegu, z prawidłową długością i masą ciała (z reguły jednak niższą o około 200 – 300 g od masy urodzeniowej zdrowego rodzeństwa) oraz pozostającymi w granicach normy obwodami główki i klatki piersiowej. U około 72% chorych występują zaburzenia w odżywianiu. Obserwuje się trudności w ssaniu (dotyczy to zwłaszcza karmienia naturalnego), wymioty po posiłkach (często przez nos) oraz mały przyrost masy ciała. Zakrztuszenie się pokarmem (niekiedy rozpoznaje się reflux przełykowo – żołądkowy) często prowadzi do zaburzeń oddechowych. U około 15% chorych noworodków wymienione zaburzenia są przyczyną hospitalizacji. We wczesnym okresie życia dzieci te sprawiają wrażenie nadmiernie spokojnych, są wiotkie, przy trzymaniu na rękach wyczuwa się drżenie ich ciała, u niektórych z nich występuje, wkrótce zresztą ustępujący, oczopląs.
Widoczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego obserwuje się ok. 9 mies. ż ., u niektórych chorych rozwój psychoruchowy do końca 1 r. ż. wydaje się prawidłowy. Opóźnienie rozwoju ruchowego spowodowane jest wiotkością mięśni tułowia, nadmiernym napięciem mięśniowym w kończynach dolnych oraz zaburzeniami równowagi. Dzieci te siadają samodzielnie pomiędzy 1 a 3 r. ż. Z powodu hipotonii tułowia, siedzą w charakterystyczny sposób, podpierając się jedną ręką ;kończyny dolne, w których jest nadmierne napięcie mięśniowe ,trzymają szeroko rozsunięte i sztywne. W nietypowy sposób, około22 mies. ż. następuje raczkowanie, które przypomina czołganie się w stylu „komando”, albo przemieszczanie się na pośladkach. Generalnie nie lubią pozycji brzusznej, jednak niektóre z nich  opierając sztywne kończyny o podłoże właśnie z  tej pozycji, usiłują oderwać ramiona od podłoża i robią to znacznie  wcześniej niż zdrowe dzieci. Samodzielnie chodzą  między 18 mies. a 7 r., przeważnie od 5 r. ż. Mają bardzo charakterystyczny chód: chwiejny (ataktyczny), na szerokiej podstawie i sztywnych dolnych kończynach. Niestety ok. 30% nie chodzi, co powoduje najczęściej boczne skrzywienie kręgosłupa obecne dosyć często od urodzenia, a także znaczna wiotkość tułowia i nasilona spastyczność kończyn dolnych. Szczególnie charakterystycznym objawem choroby jest sposób bycia chorych, którzy sprawiają wrażenie szczęśliwych, gdyż są towarzyscy i często się uśmiechają . Pierwszy uśmiech pojawia się we właściwym czasie (4 – 6 tydz. ż.) i jest łatwym do sprowokowania  chichotem, który wymyka się z pod kontroli. Śmiech jest nieadekwatny do sytuacji (np. występuje w czasie injekcji). W młodszym wieku napadom śmiechu towarzyszy machanie lub klaskanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa i krótka koncentracja. Napady śmiechu nie są warunkiem koniecznym rozpoznawania tego zespołu, jednak ich występowanie u 96% chorych pomaga w ustaleniu rozpoznania. Innym charakterystycznym symptomem omawianego zespołu jest brak mowy u około 35% dzieci. Pozostałe dzieci wymawiają zaledwie pojedyncze słowa, zwykle: mama, tata, baba. Porozumiewają się z rodzicami używając gestów lub za pomocą  wskazywania czy też pociągania za rękę bądź odzież. Uwielbiają, kąpiel, załamujące się refleksy świetlne oraz hałas np. wywołany podczas zabawy wydającymi dźwięki zabawkami. Do stałych objawów zespołów genetycznych należy krótkogłowie i małogłowie (poniżej 25 centyla) u dzieci powyżej 2 roku życia. U niektórych z nich (około 35 %) występuje poziome zagłębienie w postaci bruzdy w okolicy potylicznej. Zmiany w wyglądzie twarzy związane są przede wszystkim ze stałym wysuwaniem języka oraz postępującym prognatyzmem. Dziecko zazwyczaj trzyma język między zębami lub, w późniejszym wieku wykłada język na wargi a nawet na brodę. rawdopodobnie spowodowane to jest małą żuchwą i stromym ustawieniem podstawy czaszki. Rysy twarzy są delikatne, oczy mogą być osadzone głęboko. Zęby są rozstawione szeroko, a u starszych dzieci powierzchnie górne koron zębów są łukowato wycięte z powodu wysuwania języka. Usta są bardzo duże. Broda jest wydatna, a dolna część twarzy może wydawać się „chomicza” (szeroka). Pomimo odrębności w wyglądzie, dzieci są bardzo podobne do swoich rodziców. U dużej populacji (70% chorych) obserwuje się hipopigmentację skóry, włosów i oczu. Włosy są jasne lub rude, a skóra jasna i wrażliwa na promienie słoneczne. W warstwie przedniej zrębu tęczówki oraz w naczyniówce stwierdza się niedobór barwnika. Dotyczy to dzieci z udokumentowaną badaniami molekularnymi delecją regionu 15q11-q13.
 
 Objawy neurologiczne

Dzieci urodzone z zespołem Angelmana są na ogół niespokojne od urodzenia, cechuje je „pełna niepokoju aktywność”. Przez cały czas wykonują ruchy rękami. W okresie późniejszym (u około  44% chorych) występują stereotypie, rzadziej atetotyczne  ruchy palców rąk, obserwuje się również atetyczną postawę. Zauważyć można też charakterystyczne objawy w postaci mimowolnych ruchów szarpiących mięśni tułowia i kończyn górnych. Dzieci często lubią wkładać palce do ust i nadmiernie się ślinią. Stale poruszają ustami jakby coś żuły. Jednym z najbardziej stałych objawów neurologicznych jest ataksja (100%) najłatwiejsza do zaobserwowania u dzieci chodzących. Hipotonia tułowia i hipertonia kończyn dolnych ze wzmożeniem odruchów głębokich, zwłaszcza z mięśnia czworogłowego uda, występuje u ponad 90% dzieci. W każdym wieku mogą pojawić się drgawki zanotowane u około 80% chorych, które z reguły jednak ustępują około 10 r. ż. Pierwsze drgawki pomiędzy 18 a 24 mies. ż. najczęściej towarzysza wyrzynaniu się zębów lub gorączce. Okres drgawek występuje z reguły przez 3 – 4 tygodnie, potem okresy bez drgawek mogą trwać przez kilka miesięcy, po czym drgawki znów się pojawiają. Nasilenie drgawek następuje około 4 r. ż. i trudno poddaje się leczeniu. Najlepszy efekty lecznicze osiąga stosując klonazepam, albo kwas walproinowy. W okresie niemowlęcym drgawki mają postać kurczu niemowlęcego, potem obserwuje się napady małe, uogólnione bądź miokloniczno – astatyczne. Zapis EEG jako nieprawidłowy, zanotowano również u chorych, u których drgawki nie występują, uważany jest obecnie za jeden z najbardziej stałych objawów, ułatwiających ustalenie rozpoznania. Na charakterystyczny zapis EEG składają się następujące rodzaje nieprawidłowości: czynność średniowolna o niskiej częstotliwości (4 – 6 c/s) i wysokiej amplitudzie (200 uV), często uogólniona, następnie czynność wolna (2 – 3 c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie (200 – 500 uV), najbardziej wyrażona w odprowadzeniach przednich  oraz zespoły iglica – fala w połączeniu z komponentami o częstotliwości 3 – 5 c/s i znacznie podwyższonej amplitudzie (powyżej 200 uV), głównie rejestrowane z tylnych części mózgu i nasilające się po biernym zamknięciu oczu. Niekiedy trzeba wykonać więcej aniżeli jedno badanie EEG, żeby wykazać obecność wymienionych nieprawidłowości. Wraz z wiekiem (około 10 r. ż.) zapis EEG się normalizuje. Typowym objawem jest występujące zaburzenie snu, zwłaszcza pomiędzy 2 a 6 r. ż. Dzieci zasypiają na około 5 godz. na dobę i w nocy wykazują niezwykłą aktywność. W roku 1995 opublikowane zostały kryteria diagnostyczne dla zespołu Angelmana, pomagające weryfikować rozpoznanie kliniczne i identyfikację pacjentów dotkniętych tym zespołem, u których powinny być wykonane badania molekularne w odpowiednim zakresie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że rozpoznanie kliniczne odgrywa wiodącą rolę w rozpoznawaniu zespołu Angelmana, ponieważ przy obecnym stanie wiedzy zespół ten można na poziomie molekularnym potwierdzić tylko u 80 % pacjentów.

Kryteria diagnostyczne zespołu Angelmana ( wg Williamsa i wspólników )
 Ogólne dane dotyczące rozwoju
1. Prawidłowy przebieg ciąży i porodu, prawidłowy obwód główki po urodzeniu. Nie ma widocznych wad rozwojowych.
2. Wyraźne opóźnienie rozwoju pomiędzy 6 a 12 mies. ż.
3. Opóźniony rozwój bez widocznego okresu pogorszenia (nie stwierdza się czynności nabytych uprzednio).
4. Prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (prawidłowe profile metaboliczne, hematologiczne i chemiczne)
5. Prawidłowy obraz mózgu w tomografii komputerowej i / lub w rezonansie magnetycznym (niekiedy umiarkowany zanik kory mózgu)
 Charakterystyka kliniczna
 Objawy stałe ( 100 % chorych )
1. Opóźniony rozwój zwłaszcza ruchowy
2. Zaburzenia mowy: brak mowy albo wymawianie zaledwie kilku słów, komunikowanie się z otoczeniem za pomocą gestów.
3. Zaburzenia równowagi; zazwyczaj ataktyczny chód i / lub drgawkowe ruchy kończyn
4. Unikalny (niezwykły) sposób bycia: częste napady śmiechu lub częste uśmiechanie się, radość z życia, wzmożony nastrój, któremu towarzyszy machanie rękami, nadmierna pobudliwość ruchowa, krótka koncentracja uwagi .
 
Objawy często występujące (powyżej 80 % chorych)
1. Zahamowanie wzrostu obwodu główki, prowadzące około 2 r. ż. do małogłowia.
2. Napady padaczkowe, ujawniające się zazwyczaj przed 3 r. ż .
3. Nieprawidłowy, charakterystyczny zapis EEG: czynność wolna (2 – 3  c/s) o bardzo wysokiej amplitudzie, liczne zespoły iglica – fala.
 
Objawy towarzyszące (20 – 80% chorych)
1. Płaska potylica.
2. Zagłębienie w potylicy.
3. Wysuwanie języka.
4. Wypychanie języka.
5. Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie.
6. Prognatyzm.
7. Szerokie usta, szeroko ustawione zęby.
8. Nadmierne ślinienie się.
9. Nadmierne ruchy warg (żucie).
10. Zez.
11. Hipopigmentacja skóry, włosów i oczu (tylko u pacjentów z delecją  15q11-q13).
12. Wzmożone odruchy ścięgniste głębokie z dolnych kończyn.
13. Podniesione i zgięte ramiona, zwłaszcza u chodzących.
14. Nadmierna wrażliwość na wysoką temperaturę.
15. Zaburzenia snu.
16. Fascynacja wodą.
 

 Charakterystyka sześcioletniej dziewczynki

 Izę poznałam, gdy miała niespełna 4 lata. Sprawiała dobre wrażenie. Siedząc, nie wyglądała na niepełnosprawne dziecko. Nie charakterystyczne rysy malowały się na ładnej twarzyczce dziecka. Ozdobą twarzy są niespotykanie niebieskie oczy i zawsze układające się do uśmiechu usta. Towarzysko wyciągała ręce przed siebie, można ją było wziąć od rodziców w dalszy kącik sali, żeby zobaczyć reakcję na rozłąkę. Dała się wziąć na ręce obcej osobie nie oglądając  się na rodziców, jakby łatwo nabierała zaufania. Samodzielnie siedząc wykazywała niepokój ruchowy, pragnąc często zmieniać pozycję ciała, jakby w poszukiwaniu nowych wrażeń, które ją pociągały i niepokoiły. Iza samodzielnie wstawała przy stabilnych sprzętach np. chodziku, pokonywała różne trudne przeszkody, wąskie przesmyki, aby wejść do środka i spenetrować tamto miejsce. Szybko i zgrabnie czworakowała po dywanie. Każdą rzecz, którą wzięła do ręki badała ustami i językiem. Posługiwała  się kilkoma słowami „am”, mama, „ebe”. Utrzymywała kontakt wzrokowo – dotykowy, przyjmując każdy gest za przejaw akceptacji. Problemy z jedzeniem pojawiły się wcześnie, uczyła się ssania, potem jedzenia łyżeczką wykazując przy tym upór i niezadowolenie wyzwalające pobudliwość ruchową. Pomimo krótko przespanej nocy miała w sobie dużo energii na poznawanie najbliższego otoczenia. Tomografia komputerowa nie wykazała zmian w obszarach mózgu. Napady padaczkowe pojawiały się od czasu do czasu krótkimi atakami.
Mając 6 lat Iza bardzo lubi przebywać w toczeniu dzieci. Przytula się do nich, głaszcze je po głowie, ale jednocześnie bardzo chętnie zabiera im zabawki, chwyta za włosy, czasem gryzie. Lubi towarzystwo dorosłych, w kontakcie wzrokowym rozmawia tylko sobie znanymi słowami, wśród których można usłyszeć: mama, baba, „gaga”. Zakres rozumienia mowy sprowadza się do  niektórych prostych poleceń i rozpoznawania swojego imienia. Koncentracja uwagi jest wydłużona do kilkunastu minut, chętnie manipuluje przy zabawkach i sprzętach. Lubi bawić się lalką, którą układa na piłce do rehabilitacji i demonstruje ćwiczenia z lalką. Interesuje się różnego rodzaju dźwiękami, lubi zabawki dźwiękowe i instrumenty perkusyjne . Rozwinęła mowę ciała, w której poprzez gesty i mimikę wyraża własne uczucia, potrafi się przywitać i pożegnać, okazać radość, smutek. Chodzi samodzielnie na lekko usztywnionych nogach z rękami uniesionymi i zgiętymi w łokciach lub idąc popycha przed sobą wózek. Zaufanie do ludzi, wydłużona koncentracja uwagi i zamiłowanie do aktywności ruchowej sprawia, że chętnie i lepiej  ćwiczy w parach np. metodą W. Sherborne .Dzisiaj bawiłyśmy się we dwie dużą piłką, Iza kilkakrotnie poprawiała moje palce na piłce, chciała, żebym przytrzymała ją w miejscu, a ona wspinała się, aby na niej usiąść.

 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły