geriforte syrup prices cvs generic cleocin buy canada trial erection packs 1 generic what is etodolac tablets cheap etodolac 600 mg is it safe to order rogaine 2 can you buy vermox nexium pills prices what is premarin made of generic levitra online coupon order generic sinemet bactrim dose for dogs indian pharmacy doxycycline what does atarax contain vigra on line review what is altace prescription card cheap nexium cheapest place to buy cytotec liqui;s pharmacy los algodones buy vasotec in australia wellbutrin vs generic side effects coumadin 2.5 mg tablet cheap generic diclofenac adalat retard 20 mg bayer price increase rosuvastatin cheap viagra with quick delivery buy indocin with cardizem price india ranitidine tablets for sale will you order periactin canadian how long does it take to see results from minocycline montelukast granules 4mg where to buy methotrexate nizoral 20mg tab propecia pharmacy cost cheap lotrel mg generic for aricept when available atorlip-5 for men in usa sandoz citrato de sildenafila bom pfizer viagra price in delhi prevacid online pay paypal cheap viagra quick delivery canadian socialized medicine history generic propecia for sale cozaar canadian pharmacy emsam effective dose comprar cialis sin receta medica anacin cost comparison maxalt drugstore cleocin canadian pharmacy stromectol no prescription fedex ups costco pharmacy trimox price buy urispas bulk cardura online in usa purchase lithium chloride legal viagra online uk buy revatio pills in the us chloramphenicol delivery uk what is the average dose of lamictal for bipolar acheter alliances moins cher online prescriptions canada pharmacy best site get shallaki alphagan pharmacies brimonidine tartrate januvia side effects itching fucidin acne scars indocin coupons schott suprax glass combivent spain cheap pot amaryllis kit aldactone spironolactone buy cheap prescription drugs from india problems pyridium tablets on line to buy how to import zebeta fluoxetine price us cytoxan over the counter kamagra oral jelly for sale uk can you buy over the counter in china viagra pills dostinex side effects- why the hair loss side effects of indomethacin 50 mg blue pill with watson 357 buy generic tetracycline online pharmacies prednisone rx side effects sildenafil citrate online uk sinequan for sale australia quickest periactin buy benadryl tablets australia ezetimibe side effects cancer nizagara to buy in the uk without a prescription teva usa metformin ceftin side effects toddlers low cost v-gel benzac ac 5 price canadian alliance of student associations position chloroquine online coupon code side effects of prednisone steroids buy remeron in uk best online pharmacy generic lincocin lipitor price at walgreens uroxatral coupon eli lilly offers a free trial of cialis what are the treatment options for erectile dysfunction discount singulair uk buy motilium without prescription how much does capoten cost telmisartan hydrochlorothiazide cipla online nizoral overnight delivery how many independent pharmacies in canada zovirax online from canada motilium drugs com buy remeron lowest price where to buy l-tryptophan in canada insulin receptor function order abilify 40 mg micronase lawsuit settlements ayurslim express canada fastest ralista uk delivery what is cleocin phosphate used for where to buy periactin pills cheap prescription allopurinol ratiopharm 100 mg tabletten buy actonel pills cozaar annual sales drug flagyl pills dogs levitra 10 mg film coated tablets buy suhagra fast shipping where abilify disorder learn buy reminyl bulk v-gel perth australia strattera onde comprar where to buy cheap generic brand viagra zoloft online shipping prednisolone for sale remeron overdose emedicine what is toprol xl pills used for cheap lamictal free delivery cheap styplon uk stopping depo provera weight loss himcocid italiano worldwide pharmacy robaxin can you get high off flovent inhalers ordering amantadine view next topic author uk version of naprosyn overnight meds no prescription trandate phone orders order diovan 80 mg long term side effects of albenza prometrium buy canada kamagra jelly uk cheap does amantadine cause weight gain rosuvastatin pharmacy trimox no prescription needed alli trippy facebook indocin tablets 150 mg buy diltiazem visa purchase neurontin pills side effects of nitrofurantoin tablets blopress low dose birth control licensed pharmacy accutane order altace no prescription needed viagra women take generic propecia cipla tretinoin 0,05 for sale printable alli coupons what is altace used for omnicef tablets tetracycline usa can taking estrace cause weight gain buy wellbutrin online at canada pharmacy is there a drug comparative to celexa lov cost grifulvin v cost of zyrtec at cvs does generic topamax cause weight loss order viagra now online drugstore cost of carafate without insurance reviews forum slimming tablets alli over the counter erexin-v best pharmacy to order differin where to get clomid in australia dramamine discount buy zetia paypal accepted brand viagra reviews and dosage voltaren forte gel canadian zetia tablet what is the clomiphene citrate challenge test can zyloprim get you high brand cialis mg usa canadian online pharmacy for lopressor dulcolax prices usa is rx relief legitimate eulexin medicine children medrol dose pack for low back pain order metformin online no prescription with a amex can you buy prilosec erexin without a prescription from us no prescription vasodilan diclofenac genericon gel purchase lisinopril 10 mg list of ed treatment non prescription generic decadron tegretol buy on line finpecia discount finasteride hair loss menosan tablets from buy is yasmin a prescription drug generic levitra plus safe losec tablets where can im order furosemida from meixco to the us kamagra gold mist canada can you only get reminyl on prescription viagra pharmacies mexico eutirox 50 mg contraindicaciones how to get zanaflex on line buy orlistat online from australia can u buy zithromax over counter side effects of panax ginseng extract bromocriptine uk muscle generic trial erection packs 1 india grifulvin v online discount prescription clonidine pills side effects alavert coupons printable monophasic birth control pills alesse comprar dipyridamole online estradiol hemihydrate wikipedia is there a drug comparative to viagra soft mentax online pharmacy uk premarin 100mg tablet adalat purchase in canada no prescription brand advair diskus for sale philippines fastest combivent uk delivery retin a micro gel generic can you buy avapro online prescription does female viagra work lithium coupons brand amoxil for sale australia cystone without prescription kamagra same viagra purchase viagra professional on line in the uk c 20 pill consumer behavior and managed care impact of the zyrtec rx-to-otc switch buy lasix online no prescription us can you cut zoloft pills in half ophthacare prescription only buy claritin eye drops generic malegra fxt switzerland side effects of diovan hct 80 where dulcolax when will nexium be available in generic form pariet online in usa can you buy cialis jelly in ireland levitra generic cholestoplex valtrex pharmacy canada can you buy atrovent over the counter suhagra drugstore best online canadian pharmacy no prescription reviews drug purchase myambutol on line in usa best place to buy seroquel in canada imitrex usa sale 123 reg review propranolol medication generic albendazole 200 mg tablet craigslist apartments for rent long island new york low price altace uk medrol dose pack instructions images prilosec comprar floxin lawsuit settlements can i cut a 20mg cialis in half olanzapine medication where to buy clonidine online overnight shipping precio pastillas cytotec misoprostol erythromycin pregnancy acne where to buy motrin online acquistare singulair in italia phenergan sleep dosage imitrex uk online mountain west apothecary bountiful utah alli generic reviews order anafranil lowest price us sales cheap cozaar best place buy kamagra soft pct comprar avodart pela internet how to order mycelex-g online betapace user reviews marvel ultimate alliance 2 pre order code baclofen manufacturer in india generic benzac safe lamisil spray pump discontinued triamcinolone acetonide cream usp 0.1 buy std drugs online donde puedo comprar cytoxan buy lipothin 50 hyzaar drugs for sale non prescription bactroban pharmacy us buy cheap accutane pharmacy coumadin 10 mg daily glucophage price in pakistan side effects of erythromycin in dogs betoptic delivery uk cheap doxycycline 100mg online the pharmacy express belize buy zenegra mg what is metoclopramide used to treat what does it feel like to take zyprexa trihexyphenidyl hcl side effects side effects of crestor 20 mg buy meclizine paypal accepted do over the counter male enhancement drugs work we buy any car uk speman buy online ireland carafate shoppers drug mart what is albenza 200 mg buy allegra d cheap today how to buy dutas in london generic trazodone online full coverage drugstore foundation yahoo best price for real accutane tegretol xr capsules health canada prinivil best brand prices sildenafil viagra online order benzac canada neurontin generic equivalent simvastatin interactions fda buy cialis cheap generic lozol order by phone buy yagara online with mastercard paxil mg tablet generic diflucan online pharmacy risperdal mail order order wellbutrin online in usa comprar acai em lisboa zyrtec dosage chart when will there be a generic for propecia dipyridamole delivery london liquid propranolol review synthroid pills color exelon online coupon code bupron sr online in us zofran order online no prescription 24 hour pharmacy sheffield side effects of buspar and celexa remeron 45 mg 28 tablet long time side effects yagara meclizine canada overnight delivery amoxicillin dosage rxlist phexin online uk buy claritin uk list of pharmacy schools in canada how much does walgreens pay an hour in chicago purchase ventolin inhaler fast ordering nexium online where to buy aspirin in australia generic aceon 400 mg buy online pletal generic discount colchicine lithium usa cvs prices roxithromycin 300mg tablets proscar finasteride 5mg med cab minocycline side effects of acyclovir long term use buy myambutol australia betapace free shipping where can mifepristone buy what is the medicine bactelan used for levitra women buy baclofen online usa lamisil delivered to your home what is the dose of cytotec to cause abortion ginseng buy online ireland buying alliance mounts floxin in croatia order tinidazole without rx online no prescription order lamisil reviews on brafix levaquin echeck what is ginette-35 made of what is acai berry pills used for pharmacie en ligne france fiable where can i get some finast buy viagra now online buy shatavari powder viagra pharmacy us buy aspirin india quickest terramycin drug generic voltaren 50mg side effects boots pharmacy cambridge newmarket rd my venlor coupons propranolol shop net pet meds from india free cialis coupons celebrex coupons promotions no prescription online pharmacy alprazolam clozaril lowest price cheap viagra buy online where is alligator alley at in florida isoniazid online meds diovan online pharmacy uk viagra site fiable will doctors prescribe viagra to women buy elimite 10 suprax from europe purchase cytotec on line in mexico without a script doctor delivery altace prednisone alcohol uk alternative to aleve buy clozaril from india pyridium tablets purchase on line vpxl online uk valtrex medication used yasmin alibhai-brown vicky pryce overseas pharmacy no prescription levitra buy acai berry over counter hoodia diet pills uk fastest ashwagandha uk delivery substitute for valtrex tegretol prolonged release buy vermox uk online qnexa online use xeloda coupon online pharmacies in tijuana aspirin generic drug name actoplus met pills online in the india what is aciclovir drugs vasodilan coupons where to purchase rogaine 5 haridra lotensin results forum lipothin mail order india buy kamagra oral jelly 40 buy zyloprim paypal purchase retino-a cream 0,05 alesse commercial youtube how to take tretinoin 0,05 mg aricept namenda and alcohol drug market order lady era mail order generic cytotec genuine metoclopramide best price zantac not generic cafergot medicine children metformin from zydus elavil purchase in canada no prescription acheter reglan pas cher viagra from india safe atarax shelf life male usage of clomid zoloft medication where to buy pramipexole dihydrochloride usp monograph what is brahmi herb in tamil provera dose to induce period canada drugs sumycin with prescription top 10 online atacand sites celebrex india lowest price tadacip best price for zanaflex comprar lamisil online order aspirin online costco pharmacy cabgolin price donde comprar anafranil where to purchase eurax olanzapine generic canada mentat dune geriforte syrup brands india pain meds for back pain cheap sotalex 160 nebenwirkungen buying meclizine from canada no prescription brand name glycomet online nymphomax looking for no prescription flonase sale claritin ingredients gluten free fluoxetine pct buy buy alphagan have no prescription canadian healthcare noroxin cost how to buy brand name fosomax 70 online nike air max 95 womens running shoes cytotec available pharmacy eye infections from heroin buy leukeran greece penegra online usa no prescription floxin without a script cefadroxil 500 mg for uti is mail order tadacip safe mexican pharmacy no prescription bupropion prescription zantac coupon where to buy zanaflex ointment generic celebrex availability levitra prices cvs medrol online india what is teva naproxen used for buy levitra professional with paypal generic inderal overnite shipping best place to buy antivert buy rumalaya forte tablets online dilantin precio mexico buy pyridium new zealand online what effect does levitra have on women best rated us no prescription parmacys keftab dosage instructions misoprostol dosage for pph zestril online viagra soft online bestellen what is the medication indocin used for what date did singulair go generic canadian pharmacy online cialis prescription toradol recreational uses birth control pills propranolol best place buy zerit pct triamterene tablets 150 mg does propecia help regrow hair floxin for sale uk toradol no rx minocin for purchase zyban online shipping best sex pill uk mojo sex pill reviews can you buy zyrtec in ireland order caverta online low cost overnight desyrel canadian erythromycin list of tesco stores selling atacand ic doxycycline 100mg side effects billig malegra dxt online kaufen search twitter followers what is chlamydia nhs buy altace paypal ceftin canadian online overnight pharmacy buy cheap generic alphagan discount dramamine lawsuit canada order eldepryl generic valtrex coupons generic glucophage usa pharmacy brand gasex buy side effects of amantadine hcl what is the medication atarax for furosemide sold over counter abilify us buy generic buy retino-a cream 0,05 tablets online generic actos available us pharmaceuticals how to buy vermox can you buy cialis professional in ireland online drug shop cheap lithium 100mg tablet present sales of januvia in india cost of januvia in canada brand amoxil buy rumalaya bulk advair diskus generic 100 50 fluticasone buy online dramamine generic mexican pharmacy no prescription avodart buy prednisone canada uk version of femara buy elavil uk generic colospa motilium over the counter uk order elocon cream 0.01 maleato de clorfenamina para que serve keppra medication order buy alli online ireland prescription order topamax on worldwide pharmacy levitra plus comprar probalan original en madrid can you order zyban bayer low dose aspirin coupons 2011 buy aciphex cheap prescription doctor xenical shop australia colospa dosage recommended where to buy birth control pill uk robaxin 500mg street value excel herbal viagra review kamagra precio mexico purchase procardia pills shortage of injectable methotrexate how often can you take zyrtec 10 mg rx coupons for plavix seroquel xr online no prescription tricor direct pharmacy how to use flonase spray reviews on voltaren buy floxin 50 side effects of amlodipine besylate 10mg cheap exelon buy online lopid medicine how much does it cost to get into club liv ciplox pharmacy coupons no prescription mircette sale toradol side effects uk generic haridra usa pharmacy predaj viagra bratislava hyaluronic acid pas cher erythromycin acne gel review furosemide 20mg tablets information buy paroxetine online pharmacy depo provera weight loss what is the generic brand for benadryl buy seroflo hong kong 125mcg adoair how to use floxin otic buy dipyridamole with e check forum buy online order zyrtec buy zocor online safely proair hfa albuterol sulfate uses how to take tadalis sx mg fastest cozaar uk delivery cipro for sale usa getting toradol in australia cialis once a day review generic cephalexin usa pharmacy allegra no prescription reviews asthma treatment steps pamelor from usa pharmacy canadian pharmacy lipitor without prescription cheapest effexor xr paypal glycomet lawsuit settlements buy generic alli online drug market order procardia oral use promethazine recreational potential gene oasis biomedical alliance skelaxin generic equivalent how to buy precose lipitor atorvastatin muscle pain best price malegra fxt the drugstore princess tricor indirect purchaser claims check is cialis safe to take with alcohol the online drugstore cialis soft why is there a shortage of deltasone how to take crestor glycomet italiano flomax legal us where can i buy abortion pills buy zebeta low cheap price buy lipitor line buy glucophage xr india purchase hydrea is mentax available over the counter order trileptal medication by mail mexico allies metoprolol side effect fatigue uk version of diamox can you buy nizoral shampoo over the counter prescription hytrin dosage too high best price propecia us what is effexor xr half life order generic viagra uk methylprednisolone cost comparison enhancement safe to buy generic biaxin from uk side effects of propranolol hydrochloride tablets benemid cheap uk revia free shipping can buy lukol online korean red ginseng root for sale half price rogaine 2 colchicine bonus pills periactin for cats paxil trusted online drug stores in canada cholestoplex for men in usa levitra professional over the counter india diclofenac precio mexico dosis de aciclovir para herpes genital can we trust himplasia online period pain pills relief amantadine pharmacies in buy cheap what does lithium treat best place to order arimidex in us reversing side effects of finasteride generic name for serophene western drug cyklokapron buy silagra tablets usa percocet uk name order alli overnight 40 mg levitra generic pharmacies anxiety buy atarax buy hydrochlorothiazide pills online buy alphagan online with mastercard levaquin generic brand buy cheap arimidex order prescription arjuna online pay paypal plavix medication guide tadacip lawsuit settlements where to get saw palmetto ou acheter du viagra au quebec lincocin uses for dogs eulexin in croatia tenormin dosage for hypertension buy lipitor online no prescription precose online legally nexium 40 mg price cvs buy cheap risperdal pills diclofenac gel manufacturer india what are the side effects of allopurinol can order acticin online accutane lawsuit class action canada medrol coupons clomid cycle day 5-9 rumalaya rx brand viagra sale prescription online buy buspar online with mastercard what are some household pills that will get you high all natural viagra replacement over the counter alternative to differin buy flonase 15mg online cheap clomid online no prescription clomiphene order alliance lite usb norvasc usa signs of chlamydia male buy rumalaya gel pills purinethol canada head office snovitra super power online usa cheap pills buy proscar 5mg cialis 5 mg costo in farmacia fincar shipping overseas trazodone looking for online pharmacy us reviews aslene orlistat 120mg floxin online in usa endep mg price 1 guy 1 jar yahoo diovan order in the us erection packs 2 discount generic birth control pills eurax nitroglycerin dosage for angina endep suppositories buy lowest price finasteride evoinhaler buy pulmicort himcocid online order online haldol purchase lamisil prescription coupon antivert tablets used revatio cost in canada discount canadian pharmacy ayurslim acai berry free shipping cheapest place to buy prescriptions what do propranolol pills look like viagra patent expiration date wiki biaxin prescription zithromax prices walgreens moduretic sold over counter doxycycline acne medication side effects terramycin ophthalmic ointment for sale feldene pills online in the usa buy himcocid paypal robaxin overdose dogs how to use hcg and nolvadex as pct why is there a shortage of viagra sublingual current price luvox ephedraxin pill shortage phexin shop net atrovent uk brand name ciali brand+on line shopping buy amoxicillin online uk no prescription buy cheap astelin frumil 40 mg where did the name yasmin come from what is the binary compound made up of lithium and chlorine best prices prandin online repaglinide order arimidex from australia without prescription tamoxifen for purchase without a prescription abilify over the counter online ampicillin overnight pharmacy buy protonix online usa what are some side effects of cialis buy dapoxetine mg lipitor usa today indian pharmacy motrin ampicillin overnight all types of drugs and effects purchase phenergan on line in australia amaryl 100mg buy 100 mg nolvadex colchicine online buy best price cialis tegretol generic equivalent terramycin pills drugstore cost of generic imitrex without insurance plavix price walmart buy advair diskus 1000 50 much does cialis prescription cost xenical roche espaa revatio echeck how much does generic seroquel cost at walmart abilify prescriptions squibb company existe generico do cialis no brasil celexa without rx long time side effects aygestin lov cost cleocin beta blocker toprol side effects western drug silagra plavix buy on line no prescription buy adalat bulk cardura 4 mg prospect meclizine hydrochloride 25 mg dosage target pharmacy lamictal generic vytorin price stieva a cream buy online cheap bactrim nexium discount coupons what is periactin for cats buy cialis professional online cheap generic diclofenac paypal strattera price comparison list banned drugs india diovan tablets is it illegal to order generic trileptal best place buy clomid dutas paypal serophene no prrescription generic sarafem uk paypal order cialis soft no rx canadian pharmacy donde comprar avalide seroflo no prescription reviews indian generics online metoclopramide diovan in the uk now acai online bestellen trandate discontinued red pill blue pill matrix video parlodel tablets septic arthritis ankle buy viagra online lloyds pharmacy how to get lipothin in australia capoten online overnight shipping splitting lexapro pills what is flagyl pills used for digoxin medication error what drug category is rumalaya forte avapro order on web brahmi onde comprar finasteride 5 mg tablet myl generic pills for minomycin does zoloft have a shelf life comprar evecare portugal dutas dose arjuna costco long time side effects lipitor haldol for sale philippines bactroban online in usa how to take levitra 20mg metformin glucophage contraindications dilantin medicine children benfotiamine online in us ibuprofen 600 mg dosage actoplus met on line purchase can you buy eurax online tinidazole on line no script trileptal spain lipitor tablets 40 mg letrozole femara gynecomastia hyzaar without a script esomeprazole tablets 40 mg diclofenac sodium 20 mg prometrium compounding pharmacy claritin tablets dose bronkaid caffeine pills and aspirin viagra prescription coverage sell my prescription drugs online venta de viagra en farmacias sin receta dosage of nolvadex for pct bactrim for uti 3 days what drug category is tadalis sx discount code for actonel buy mentat ds syrup online usa non narcotic pain meds chronic pain search engines google overnight pharmacy prescription generic tinidazole alesse medication where to buy generic cialis trial pack cymbalta discount medications crestor commercial 2010 0n-line pharmacy drugs cost of seroquel xr 300 mg buy prevacid in canada seroquel drug wiki amoxicillin alcohol nhs sominex sleeping pills buy rumalaya forte from india 1 guy 1 jar actual video link new aricept dose yelp viagra on line lithium pills for sale lamisil medication cream purchase cialis jelly in usa buy cirpro pills brahmi next day shipping what is detrol buy generic baclofen trandate medication overnight delivery cyclomen danazol side effects bactrim in mexico buying sustiva in manchester best price for viagra uk get revatio toronto safe daily dose cialis cara makan pil perancang mercilon order fertomid online with visa pediatric phenergan suppository dose brand name calan online buy cardizem with no script where to lipothin herbal suppliers in india where can i buy accutane in nigeria bentyl pharmacies approved spastic colon maximum levothyroxine dosage discount protonix mg where to get brahmi pct liquid tamoxifen reviews albuterol inhaler for sale online low dose naltrexone prices nitrofurantoin max dose bromocriptine side effects forum generic zetia ezetimibe actoplus met xr discount protonix pharmacy order florida viagra jelly buy wellbutrin 100mg vigra tablet price in pakistan metoclopramide express canada skelaxin dose information ordering sublingual viagra online guaranteed can buy vermox online what is clomiphene citrate 50 mg used for viagras naturales para hombres synthroid and weight loss retin-a 0,05 order online protonix generic reviews desyrel usa cvs prices best place order viagra online canada provera pills to delay period topamax rx buy omnicef with no rx cheap brand amoxil buy online viagra women dosage acivir cream pregnancy prescription buy vermox pharmacy abilify 20 mg cost su dung thuoc medrol himplasia over the counter bula atacand hct 16/12 5 nexium 40 mg price india buy flagyl er online usa order vermox no rx canadian pharmacy acheter prednisone 20 mg levothroid cheap nexium oral suspension spc side effects of stopping prednisone in cats sominex prices cvs digoxin barato prescription drug apcalis sx acquistare cialis super active in italia how old do you need to be to buy viagra buy generic viagra online with a gift card what is in alesse online pharmacy rx4 where to buy voltaren gel in us viagra sales uk glucophage xr side effects lowest price trimox where can i order strattera cheapest mentat ds syrup cheap allegra allergic prescription how long to increase zoloft dose buy coreg patch what does aristocort do acticin reviews and dosage how to get nizagara in australia malegra fxt lawsuit settlements take silver slimming tablets pharmacy has best price fluoxetine moduretic tablets from buy american ginseng root for sale does acai berry pills work for weight loss best place to buy crestor online purchase diarex cheap can prednisone 5 mg get you high dulcolax laxative tablets for women reviews can you drink alcohol with noroxin indian pharmacy benfotiamine unisom 40 mg pharmacy buy evista is generic finasteride as good as propecia topamax tablets purchase on line ginseng online ordering non generic lamisil buy womens viagra pay mastercard diarex prescription only side effects bactrim ds 800 diflucan tablets us online clomiphene citrate 50 mg men side effects is it illegal to order generic duphalac tesco chesterfield road pharmacy canada drug store for viagra genuine ranitidine best price provera dosage recommended proventil online sales actos online from usa acheter pas cher synthroid ophthacare prices at costco aspirin tablets in india cheap generic proventil buying sominex using paypal indocin buy online us buy amoxicillin online next day delivery best price trileptal casa verde puerto rico rincon lexapro uk online levlen drug store online alli in stock yet pct after anavar only cycle buy purim greece free coupon for antivert heartworm medication no prescription price for accutane without insurance can you have microdermabrasion after accutane amoxil for uti otc tamsulosin for benign prostatic hyperplasia over the counter medicine same as prednisone levothroid for sale australia buy plavix with visa protonix medication assistance walmart discount levitra what is metronidazole 500mg tab used for purchase tadapox what does xalatan look like how long does it take for glucophage to start working viagra aus der apotheke paroxetine tablets usp 20 mg increase sex power tablet for women finpecia buy online ireland buy levothyroxine order generic synthroid order 20 mg accutane good neighbor pharmacy in puerto rico dapoxetine for sale usa genuine elimite best price buying canadian drugs is illegal how much money can you get for catching an alligator where to buy level 70 pvp gear alliance levitra from walmart tretinoin 0.025 cream for wrinkles overnight delivery buy without wellbutrin sr online femara mg tablet pariet tab what does ceftin 500mg treat valacyclovir overseas online pharmacy how much is zestril tablets is ventolin over the counter australia download libro culturismo sin tonterias generic capoten switzerland i pill rosuvastatin website drug blood zyloprim 100mg cheap actoplus met comprare american online pharmacy no prescription what is viagra made of cipro for uti in men ceftin buy online ireland retino-a cream0.05% amaryl delivery uk canada pharmacy 24 dp fgr 100 pill novartis voltaren gel shortage costco online pharmacy drug prices cheap genuine hydrochlorothiazide online order generic prinivil zovirax pills online can i make antivert how to use etodolac what are the side effects of bactrim buy avapro 100mg online cialis 5mg for once daily use prednisone pharmacy information asacol comprare trazodone medication for sleeping post cycle therapy clomid et hcg requip vs generic ropinirole zestoretic ordering no prescription can you buy isoptin in ireland do you need rx aceon viagra online buying canada vpxl best online non prescription pharmacy lisinopril shipping overseas xenical reviews xenical works duetact no prescription needed canadian online pharmacy cymbalta without evista canada head office buy retin-a 0,05 hong kong what are the side effects of anafranil order tetracycline canada levitra orodispersible (vardenafil) long term side effects of floxin prevacid generic side effects indocin how to buy generic for premarin pills tadalnafil aurochem better than alphagan how to buy nizagara cheap clozaril uk how to get keflex drug buy rogaine 5 australia is there a drug comparative to micronase synthroid dosage for hypothyroidism testosterone cream gynecomastia side effects of voveran atrovent costco buy etodolac with visa what is the correct dosage of dutas medrol price walmart cytoxan sublingual dosage order nootropil tablets side effects of prednisolone eye drops in dogs liposafe online pay paypal cefixime suprax side effects comprar cialis generico por paypal accutane at a discounted rate celebrex sublingual dosage cheap pletal no prescription manchester craigslist co uk zoloft side effects rxlist where to buy allopurinol generic colchicine tablets uk western drug brafix what is finasteride made out of delivery buy online without adalat next day suprax medication order best price prescription drugs online can i get proventil prilosec stores acai energy drink costco where to get torsemide order non generic glucotrol xl cialis online purchase paypal buy metformin side effects costco pharmacy mirapex price buy cafergot no prescription no prescription pharmacy amoxil junior strength motrin tablets hoodia order by phone very cheap altace doxycycline india pharmacy buy abilify medication pharmacy malegra dxt overnight pharmacy what is tamoxifen used for billig omnicef online kaufen buy decadron hong kong generic licensed pharmacy moduretic what is the drug classification for zetia how to buy minocin in london alli online india pak online news cheapest benicar in the uk naprosyn cheap price cephalexin for dogs buy no prescription dutas sale indian pharmacy relafen clonidine tablets alcohol indian allegra costa dates amoxil 1000 ? being content with yourself what are the side effects of a decadron shot renagel generic reviews is generic arimidex available in usa zyrtec no prescription needed what does augmentin 875 cure doxazosin purchasing cheapest mentat there generic mirapex er Purchase antivert 12.5 mg malegra dxt over counter minocycline pills kytril next day zocor indications and usage pharmacy mexico deltasone licensed pharmacy ortho tri-cyclen shallaki overnight delivery what is cytotec made of how much does wellbutrin cost at walmart lioresal no prrescription pulmicort usa sale i want to buy aciclovir online elimite india buy alli refill pack 60mg why were benadryl quick dissolve strips discontinued femcare pharmacy order tadalafil professional dosage what do bactrim tablets look like generic for zithromax z-pak liquid dostinex review long term hydrocortisone side effects acai online zestril side effects uk finpecia cipla india i want to pay some hydrochlorothiazide where to buy dapoxetine in south africa buy viagra over counter melbourne do you need rx colospa depakote price walmart generic allegra d at costco aricept evess spc i pill olanzapine website norvasc online in usa topamax weight loss before and after eulexin reviews doxazosin delivery london order clomid online legally kamagra soft pharmacy prices list order lady era online in usa mirtazapine and alcohol withdrawal buy celexa online amazon discount diclofenac mg synthroid delivery what is considered a high dose of gabapentin lotrisone women buy cipro to buy in england finax generic 2013 drugs american college of cardiology plavix reviews on trimox cheapest zithromax paypal where to buy cipro with echeck pharmacy has best price pariet alli over the counter weight loss pill is there a generic for seroquel xr lamictal xr discount card list of tetracycline antibiotics methotrexate psoriasis side effects cheap brand levitra free delivery order erythromycin lactobionate intravenous floxin from usa cozaar brand order buy yagara 15mg online kamagra discount voucher brand name lopid online what is cipro 500 prescribed for what is cephalexin 250 mg prescribed for prometrium australia furosemide reviews and dosage levaquin lawsuit canada long time side effects retin-a 0,025 buy cheap astelin nasal spray best generic tadapox sites order augmentin online no prescription what is the generic version of cialis glucotrol xl online ordering promethazine user reviews 365wellst proventil delivery uk where can i buy atrovent in canada flomax drug information best pharmacy to order florinef price viagra superdrug paxil online sales can you buy kamagra in shops zestril india canadian stat holidays family day where can i purchase luvox cialis super active where to buy in canada tadapox in croatia cheap citalopram online acivir pills pharmacies canadian online prescription baclofen uses off label ceftin pills sweat best place to buy fucidin in canada ginseng for sale ontario isoptin order by phone how to take ciprofloxacin tablets betnovate shop net triamterene shelf life tetracycline side effects in pregnancy american express online login us my dostinex coupons medication ceftin used metformin cheap price buy tegretol online at canada pharmacy losec mups 20mg preo discount elavil mg best generic atacand review ampicillin lowest online pharmacy wellbutrin xl generic name skelaxin prescription medication best anti-anxiety medication for fear of flying generic bupron sr overnite shipping xanax uk online very cheap valtrex generic zoloft reviews where to buy hoodia gordonii capoten without a script donde comprar xenical orlistat mexico i want to pay some adalat Purchase flagyl er 750 mg doxycycline prescription only depo-medrol veterinary medicine avalide to buy in australia buy vpxl without a prescription from canadian pharmacy tetracycline pharmacy discount cytotec online do i need a prescription to buy cialis 100 mg viagra xenical online cheap zebeta brand positioning viagra overnightr no presccriptrion aleve tablets ingredients clonidine for daily use canada what will the generic lipitor cost methotrexate color pills taking 20 mg methotrexate delivery cod cymbalta online generic crestor rosuvastatin where hydrea erection packs 18 drugs buy combivent australia phenergan lawsuit settlements bactrim dosage pediatric dosage hydrea prices usa inderal unisom tablets pregnancy xenical alli liver buy hong kong discount generic rhinocort xenical alli side effects kamagra oral jelly where to purchase best generic lopid sites 911 mtabs viagra wiki history cheap zyprexa line cod citalapram online 20mg lowest prices buy alli 140 cialis information tadalafil motilium usa no prescription how to purchase wellbutrin sr online benicar with paypal payment donde puedo comprar cialis en el df order lamisil 120 mg where to purchase clomid online pariet buy online us what are the side effects of taking accutane cialis tabletten testberichte singulair paediatric 4mg chewable tablets digoxin results forum benemid suppositories buy hong kong buy online generic claritin extended release clonidine tablets buy cleocin singapore do i need a prescription for ashwagandha lariam women buy through without abilify cheap can you buy without generic lotensin viagra plus uk brand name himcocid over the counter very cheap liposafe lamisil jock itch prices aricept order in the us buy diarex new zealand online kamagra jelly ebay drugswatcher canada aspirin face mask safe lithium without insurance cost price of clomid in india fluoxetine 20mg cap can finasteride get you high how to get viagra nz tegretol 100 review super active no prescription cialis buy levitra online viramune pas cher norvasc direct pharmacy is it legal to buy nolvadex online canadian lotrisone i pill lamisil website epivir-hbv online order clomiphene citrate 100mg take buy brand zanaflex furosemide 20 mg injection synthroid generic levothyroxine side effects metformin pill canadian houses sale artane beaumont dublin over the counter buy arimidex nome generico e comercial de decadron fluoxetine tablets used albendazole pharmacy mail order xeloda in the uk buy mentat ds syrup australia doxycycline for dogs no prescription metoclopramide to buy in england clomid comments ajanta pharma kamagra gold buy legal drugs with paypal estrace side effects long term use can you order kamagra oral jelly lasuna discount cheap cipro xr what is the dosage for lamisil online pharmacy india viagra what is cymbalta allegra max dose epivir-hbv tablets phentermine uk celebrex cheap uk pharmacy amantadine hcl tablets where can i order premarin best benzac prices buy urispas in india online buy asacol astrailia prednisolone medication cats celebrex 200mg capsules dosage generic tadalafil cialis purchase generic zyrtec buy famvir online from usa accutane fast usa nexium 40mg tablets on line atorvastatin cost amitriptyline pain dose remeron pill canadian where is toradol injection given voltaren india sale lasix loop diuretic side effects where can i buy lamisil mg order seroflo medication by mail zyban from canada discount propecia online meclizine results forum bactrim over the counter india order acai berry diet where to purchase zithromax ou acheter alli pas cher differin como se usa 100 mg cozaar amsa fast orlistat side effects buy cardizem mg order generic malegra dxt cyklokapron next day cordarone discount medications fucidin non perscription countries cheap genuine retino-a cream 0,05 online nexium 40mg price ireland cheap beconase aq 100 mg bactrim with prescription prednisone usage long term abilify maintena prescribing info generic urispas buy canada buy vasotec discount buy elimite online usa original trandate online where to buy brand cialis online buy cheap coumadin buy nolvadex mg online jelly sale prescription viagra online non generic flomax coreg and low heart rate levitra viagra cialis price comparison uk buy clomid without prescription kamagra oral jelly online legally non persciption prednisolone dutasteride vs finasteride hair loss tadapox online overnight shipping abilify through now go fucidin medicine children can you get lipitor over the counter cytoxan order on web fedex overnight delivery of strattera ashwagandha where to get aripiprazole abilify children is generic micardis effective renagel 100mg cheap orlistat lesofat how much lasix most common side effects digoxin online usa ginseng wikipedia italiano viramune uk online buy flovent in singapore cialis precio farmacia mexico calan woldwide shipping what is alli pills used for what drug category is nimotop best viagra prices 100mg pfizer colchicine generic australia cialis professional online in us what is apo bromocriptine generic pills for valtrex what dosages does synthroid come in remeron reviews and dosage pra que serve esse remedio cloridrato de ciprofloxacino side effects of famvir buy zyvox from india generic atacand plus generic substitute for diovan hct zerit online legally bupropion sr for smoking cessation reviews what types of proscar are there i want to order viagra can i make motilium cheap cafergot mg mircette tablets purchase on line brand cialis generic 2013 drugs singulair indian pharmacy where to purchase indinavir buy diamox 5 buy cheap bentyl online per pill what does compazine pill look like cheapest lasix tablets uk lithium refills clomid spain voltaren 50 mg prospecto buy cialis online without rx can you buy betoptic plendil on the internet coumadin generic canada plavix tablets india tadalafil for sale cheap what are some pills that can get you high where to buy calcium carbonate yahoo does lamisil interfere with birth control pills purchase generic lexapro buy zetia in singapore order trental cheap januvia price in india walgreens vs cvs prescription prices what is an increasing function estrogen pills uk india disulfiram online keflex drugs for sale cvs pharmacy viagra cost buy cheap ceftin using pay pal effect of ampicillin and chloramphenicol get lopressor toronto order tadacip lowest price discount cabgolin otc femara drug in canada pharmacy arjuna anime online espaol latino gonorrhea treatment guidelines cdc is torsemide a prescription drug chloromycetin generic zovirax generic australia buy fosamax hong kong cordarone non generic vipps certified online pharmacy no prescription levitra online overnight delivery propranolol daily use reviews birth control pills and plavix erythromycin and benzoyl peroxide topical gel cost non prescription viagra pharmacy what strength does xalatan come in bentyl generic for cheap metoclopramide pills online pharmacy buy canada no prescription for nymphomax buy aceon 200 how to ask for viagra from doctor pastillas xerograx para adelgazar can i make trimox side effects of tricort injection purchase trileptal in usa all types yasmin pills dipyridamole generic equivalent bupropion xl price walmart buy cheap elavil pills buy brand viagra generic where coumadin metabolized response canadian ceftin online pharmacy discount paxil dosage instructions acquisto micronase sicuro online voltaren 50 novartis pharma where to get flonase pct donde puedo comprar forzest cialais or viagra order unisom can i buy drugs from canada cialisgenerictadafil order cephalexin on line uk herbal blue pill viagra generico chile best site to buy detrol suprax tablets buy eldepryl suppliers overseas safe buy abilify online antabuse implant to buy skelaxin shipping overseas how to use vantin luvox online no prescription where to buy motilium mg can you split aricept pills can i get levitra plus dostinex dose for lactation suppression pletal 40mg canada meds no prescription needed lisinopril acheter alliance fable lost chapter buy generic cialis uk buy rosuvastatin online in usa where to buy nitroglycerin paste levothyroxine without prescription pfizer ireland pharmaceuticals ringaskiddy address plendil online shipping generic micardis paypal como comprar cardizem bayer 20 orange pill ropinirole starter pack can you buy trental combivent usage keppra cost in canada best grifulvin v prices lamictal 50mg tablets calan reviews and dosage how to buy stuff on amazon with paypal danazol paypal mail-order unisom rhinocort medicine online purchase adalat 20 mg can you get digoxin cheap generic hoodia 2011 lexus rx canada limbaugh viagra costa rica tetracycline drugs class buy noroxin with visa methotrexate order online order generic zetia buy zoloft india methotrexate without prednisone doxycycline 100 mg 2 3 times a day for 10 14 days levothroid spain crestor western australia buy nexium usa do i need a prescription for viagra in usa fluoxetine capsules 20mg reviews where can you get zithromax asian ginseng indian name brahmi online store buy keppra capsules diltiazem hydrochloride side effects ginseng mg tablet cialis price comparison uk menosan paypal can i get diamox from my gp promethazine non perscription countries percocet ukraine buy minipress 5 billig zebeta online kaufen where can i order rosuvastatin buy actos in india online arthritis in fingers exercises colchicine mail order india medrol 100 review erythromycin no prescription overnight delivery buy robaxin united states best place to buy protonix in canada over counter torsemide paroxetine store overnight pharmacy tinidazole buy cheap prescription buy kamagra online no prescription where to reglan claritin price buy cialis genuine orlistat comprar espaa mail order zoloft buy silagra generic dulcolax suppository maximum dose purchasing astelin online generic diovan overnite shipping buy clomid from usa buy pulmicort mg imitrex ordering no prescription american express canada contact phone buy prandin without a prescription from canadian pharmacy buy serevent paypal seroquel medicine canada voltaren gel prescription only what is diclofenac sod for comprar sinemet online generic diovan usa pharmacy onlain tv lv best canadian pharmacies mail order triderm crema 30g flomax dosage kidney stones does shoppers drug mart sell viagra low dose naltrexone ms treatment buy accutane from canada cheap buy buspar online without prescription zoloft in the uk now how much does abilify cost with aetna cheap motrin 500 mg viagra in pakistan urdu myambutol no script what bugs does levaquin cover cheap cialis professional pills cialis jelly sale generic mastercard piracetam review bodybuilding cheap prednisone com resources for living independently philadelphia celexa order on web how long does it take for lopressor to work best price keflex cost of keppra at walmart levitra walmart price how long does it take for bystolic to get out of your system sangter pastillas para ereccion where to buy cheap generic cleocin nizagara 100 review original minocin online ibuprofen lysine tablets buy flagyl pills online viagra shipped from usa american promethazine buy cialis super active with no script why was pyridium discontinued non persciption zoloft effetti indesiderati del propecia telmisartan 40mg hydrochlorothiazide 12.5mg maximum dose of valtrex for cold sores baby aspirin for sale what is atarax 25 mg endep ordering no prescription accutane body acne before and after kamagra birth control online australia buy lasix water pills online in usa how to buy flomax online zerit tablets uses baclofen dosage amoxil shop net what is the drug flomax for no prescription online generic styplon canada head office live and let live in italian silagra without stromectol order by phone half price betnovate tricor cost without insurance floxin otic solution side effects glucotrol xl buy on line what is colospa made of cheapest vardenafil uk buy pyridium online usa erythromycin alcohol intake what is in phentermine diet pills how to use nitroglycerin for angina albenza mg buy where to buy saw palmetto extract buy lansoprazole online lipitor generic coupon side effects of luvox fluvoxamine hytrin price india lexapro online uk malegra fxt medication side effects trental 400 drazs 100x the online drugstore trandate prevacid generico italiano leukeran order online best erection pills over the counter 2012 blopress prices usa tegretol rx safe zenegra buy prednisone no prescription fedex ups comprar betapace en argentina viramune supplier in uk
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Autosomalne dominujące arrow Zespół Crouzona

Menu główne



Zespół Crouzona Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu

Domniemany zespół Saethre-Chotzena
oraz zespół Crouzona - prezentacja przypadków

1 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu oraz Katedra i Klinika Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii AM w Poznaniu
2 Studia Doktoranckie w Katedrze i Zakładzie Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu


Zespół Saethre-Chotzena oraz zespół Crouzona są wadami uwarunkowanymi genetycznie charakteryzującymi się przedwczesnym kostnieniem szwów czaszkowych w wieku 1-3 lat. Typowe objawy zespołów są widoczne w obrę¬bie części twarzowej czaszki oraz wewnątrzustnie. Celem pracy był opis zewnątrzustnych i wewnątrzustnych cech genetycznie uwarunkowanego zaburzenia rozwojowego, jakim jest dysostoza czaszkowo-twarzowa, na podstawie przypadków domniemanego zespołu Saethre-Chotzena oraz zespołu Crouzona. W pracy przedstawiono cechy feno-typowe dwóch osób, objętych leczeniem ortodontycznym w Zakładzie Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu. Wczesne rozpoznanie wady, wykonanie odpowiednich zabiegów chirurgicznych (osteotomii, ewakuacji płynu mózgowo-rdzeniowego, korekty całkowitego rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia) poz¬wala ograniczyć nasilenie zniekształceń części twarzowej czaszki, a leczenie ortodontyczne zapewnia pacjentom pra¬widłową wymowę, oddychanie i połykanie (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 1, 189-193).

Craniosynostoza (dysostoza czaszkowo-twa¬rzowa, dysostosis craniofacialis hereditaria) to za¬burzenie polegające na przedwczesnym zrośnięciu się szwów czaszki. Istnieją trzy główne czynniki etiologiczne wady: mutacje genów autosomalnych dominujących, które przyczyniają się do zaburzeń mezenchymy, nadczynność tarczycy, powodująca przyspieszone dojrzewanie kości oraz mikrocefa-lia, odpowiadająca za brak rozciągnięcia szwów w czasie wzrostu. Do grupy dysostoz należą zespół Saethre-Chotzena oraz zespół Crouzona.

Pierwszy z nich został opisany po raz pierwszy przez Seathre'a w 1931 r. oraz przez Chotzena w 1932 r. Wada ta jest spowodowana mutacją w obrębie chromosomu siódmego; dziedziczy się autosomalnie dominująco. W obrębie zespołu Sae¬thre-Chotzena wystepuje wiele wzorców zaburzeń: kraniosynostoza, nisko osadzona przednia granica czoła i owłosionej skóry, asymetria twarzy, opada¬nie powiek, skrzywienie przegrody nosa, brachy-daktylia, częściowy zrost palców (zwłaszcza dru¬giego i trzeciego) oraz wiele nieprawidłowości szkieletowych. Kraniosynostoza jest cechą wystę¬pującą rzadziej niż brachy- trigono- i makrocefalia. W obrębie twarzoczaszki obserwuje się uwy¬puklenie guzów ciemieniowych oraz czołowych, spłaszczenie potylicy, powiększenie siodła turec¬kiego, zaburzenia kostnienia w obrębie sklepienia czaszki, duże i późno zarastające ciemiączko. Oprócz opadania powiek mogą pojawiać się zmia¬ny oczne w postaci hiperteloryzmu, zeza, zwężenia szpary powiekowej. W obrębie narządu słuchu za¬znaczają się nisko osadzone i zmniejszone małżo¬winy uszne, a także łagodna utrata słuchu typu prze-wodzeniowego i wrodzony zrost przewodu słucho¬wego zewnętrznego. Pacjenci cierpiący na zespół Saethre-Chotzena cechują się spłaszczeniem kąta czołowo-nosowego, hipoplazją szczęki, nadmier¬nym doprzednim wzrostem żuchwy. W obrębie ja¬my ustnej stwierdza się wąskie lub wysoko wyskle-pione podniebienie, wady zgryzu, zęby nadliczbo¬we, hipoplazję szkliwa oraz niekiedy rozszczep podniebienia. Rozwój psychiczny jest najczęściej prawidłowy, niekiedy tylko obserwuje się łagodne lub umiarkowane upośledzenie umysłowe.

Zespół Crouzona został opisany po raz pierw¬szy przez francuskiego neurologa Crouzona w 1912 r. Jest wadą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie dominująco. Dane źródłowe podają różną częstość występowania -1:25 000 (według Cohena), 1:160 000 (według Lilja) [1, 2]. Wada występuje proporcjonalnie u obu płci i stanowi 4,5% wszystkich dyzostoz [3]. Zespół Crouzona charakteryzuje się przedwczesnym kost¬nieniem szwów czaszkowych (głównie wieńcowe¬go i strzałkowego), rozpoczynającym się przed pierwszym rokiem życia, a kończącym się około trzeciego roku życia. Brak występowania zmian chorobowych na obwodzie ciała, zwłaszcza w obrębie dłoni i stóp, odróżnia ten zespół od ze¬społu Aperta. Istnieje kilka teorii dotyczących etiologii wady. Według Crouzona przedwczesny zrost kostny występuje na skutek zmian zapalnych kości czaszki podczas porodu [2]. Park i Powers natomiast tłumaczą występowanie zespołu uszko¬dzeniem w obrębie mezenchymy szwów czaszko¬wych. Zgodnie z teorią Riepinga, powodem przed¬wczesnego zamknięcia się szwów jest przemie¬szczenie centrów kostnienia w obrębie czaszki

Jako typowe objawy zespołu Crouzona podaje się zniekształcenia czaszki - to jest czaszkę wieżo-watą (oxycephaIia), łódkowatą (scaphocephalia), klinowatą (trigonocephalia), asymetryczną (plagio-cephalia), wysokie czoło z wydatnymi guzami czo¬łowymi, zmniejszony wymiar przednio-tylny cza¬szki i zwiększony jej wymiar poprzeczny. Wytwo¬rzenie garbu kostnego w obrębie ciemiączka duże¬go, połączonego w postaci grzebienia z nasadą no¬sa, nadaje nosowi kształt przypominający zagięty dziób papugi, stąd nazwa ptasi nos (nos Parrota). Często występuje skrzywienie przegrody nosa i za¬burzenia oddychania wskutek niedorozwoju tyl¬nych nozdrzy. Do innych cech charakterystycznych należą: wytrzeszcz gałek ocznych, hiperteloryzm, spłycenie oczodołów, zez rozbieżny, oczopląs. Za¬burzenia rozwojowe twarzowej części czaszki nadają wygląd twarzy żabiej. W wyniku dyspropor¬cji mózgowo-czaszkowej często wzrasta ciśnienie śródczaszkowe, mogące przyczynić się do powsta¬nia tarczy zastoinowej na dnie oka, powodującej za¬nik nerwów wzrokowych i w następstwie zaburze¬nia widzenia oraz ślepotę. Według Kreiberga, w około 55% przypadków omawianego zespołu występują zaburzenia słuchu. Są to najczęściej: nie¬dorozwój zewnętrznego przewodu słuchowego, za¬burzenia rozwoju kosteczek słuchowych i trąbki słuchowej. Nieprawidłowa wentylacja ucha środko¬wego może być przyczyną nawracających stanów zapalnych. W obrębie jamy ustnej zespół Crouzona charakteryzuje się niedorozwojem szczęki, gotyc¬kim podniebieniem oraz różnymi wadami zgryzo-wo-zębowymi (stłoczenia w obrębie zębów szczęki i zębów siecznych żuchwy, aplazja pojedynczych zębów, jednostronny lub obustronny zgryz krzyżo¬wy, zgryz otwarty częściowy przedni, hipodoncja, szparowatość oraz ektopowe wyrzynanie pierw¬szych zębów trzonowych szczęki). Łuki zębowe mają często kształt litery V. Niekiedy występuje rozszczep wargi i podniebienia lub, rzadziej, po-środkowy rozszczep podśluzówkowy. Na zdjęciu rentgenowskim czaszki jest widoczne znaczne po¬głębienie wycisków palczastych pod postacią „pla¬stra miodu", poszerzenie siodła tureckiego oraz hi-poplazja szczęki wraz z jej zatokami. Rozwój umy¬słowy chorych z zespołem Crouzona może być upośledzony. Niekiedy są rozpoznawane objawy neurologiczne w postaci napadów padaczkowych oraz cech wodogłowia [1-6].

Opis przypadków

Przypadek 1
- domniemany
zespół Saethre-Chotzena
Pacjent K. Sz., lat 14, zgłosił się do Zakładu Ortodoncji AM we Wrocławiu w celu leczenia wad zgryzowo-zębowych. Stwierdzono stan po operacji obustronnego rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. W historii choroby odnoto¬wano, że pierwsza operacja chirurgiczna rozszczepu wargi odbyła się w wieku 3 lat. Po miesiącu wyko¬nano zabieg pogłębienia przedsionka jamy ustnej, pobierając przeszczep z pachwiny. W 4. roku życia przeprowadzono korektę rozszczepu podniebienia, a w 6. ponowną korektę wargi według Randalla. Kompleksową korektę nosa i wargi wykonano w wieku 9 lat. Pacjent wykazywał opóźnienie roz¬woju psychosomatycznego. Na podstawie badania klinicznego stwierdzono zaburzenia rozwojowe od¬powiadające cechom zespołu Saethre-Chotzena. W badaniu zewnątrzustnym potwierdzono brachy-cefalię, spłaszczenie czoła, powiększenie kąta noso-wo-czołowego, asymetrię twarzy, spłaszczenie poty¬licy. W obrębie narządu wzroku stwierdzono hiper-teloryzm, zez rozbieżny, wytrzeszcz gałek ocznych. Zaobserwowano zniekształcenie, spłaszczenie oraz zakrzywienie nosa w prawą stronę, a także uniesie¬nie prawego skrzydła nosa. W okolicy podnosowej były widoczne dwie równoległe blizny pooperacyj¬ne sięgające od czerwieni wargowej do dolnego ograniczenia nozdrzy przednich. uwypuklona i uniesiona warga górna uwydatniała powiększony język o upośledzonej ruchomości. Profil twarzy pa¬cjenta określono jako wypukły (ryc. 1). Badanie we-wnątrzustne ujawniło wady zębowo-zgryzowe, to jest: zwężenie szczęki, odwrotny nagryz poziomy, zaburzenie linii symetrii łuków zębowych, II klasę Angle'a na pierwszych stałych zębach trzonowych strony prawej, a III klasę Angle'a po stronie lewej, mezjorotację przyśrodkowych górnych zębów siecznych, mezjoinklinację pierwszych zębów przedtrzonowych górnych, palatopozycję drugich zębów przedtrzonowych górnych, retruzję zębów siecznych dolnych. Wzdłuż podniebienia przebiega¬ła blizna pooperacyjna (ryc. 2). Ze względu na nie¬prawidłową ruchomość powiększonego języka (skrócenie wędzidła języka) mowę pacjenta określo¬no jako niewyraźną.















Opisany zespół wad zębowo-zgryzowych był powodem podjęcia leczenia ortodontycznego. W planie leczenia uwzględniono zastosowanie aparatu stałego w łuku górnym i dolnym oraz mon¬taż aparatu grubołukowego. W pierwszym etapie przeprowadzono leczenie aparatem Derischweilera w celu poszerzenia szczęki, a następnie aparatem stałym w obu łukach zębowych. Pacjent kontynuu¬je leczenie ortodontyczne zaplanowane na kilka lat.

Przypadek 2
- zespół Crouzona
Pacjent K. P., lat 9, zgłosił się do Zakładu Orto¬doncji AM we Wrocławiu w grudniu 2002 roku. W historii choroby odnotowano, że matka chłopca chorowała na grypę w 9. miesiącu ciąży, a poród odbył się o czasie siłami natury. W badaniu zewnątrz-ustnym stwierdzono czaszkę o kształcie wieżowa-tym z wydatnymi guzami czołowymi - skutek przedwczesnego zarośnięcia szwów czaszki. Zaob¬serwowano także hiperteloryzm, wytrzeszcz i anty-mongoidalne ustawienie gałek ocznych oraz niskie umiejscowienie małżowin usznych. Profil twarzy został określony jako cofnięty, skośny do przodu, z wygładzoną bruzdą bródkowo-wargową, wydat¬ną wargą dolną i opadającymi kącikami ust. Dolny odcinek twarzy był wydłużony w porównaniu z od¬cinkiem nosowym. Rysy nadawały twarzy wygląd żabi (ryc. 3). Pacjent oddychał przez usta, a trudno¬ści oddechowe były spowodowane przewlekłym stanem zapalnym górnych dróg oddechowych. Stwierdzono mowę wyraźną, z nieznacznym noso-waniem. W badaniu wewnątrzustnym rozpoznano rozszczep podniebienia wtórnego, zwężenie szczę¬ki, przodozgryz rzekomy oraz liczne wady zębowe. U pacjenta występowało uzębienie mieszane (ryc. 4).
W pierwszym etapie leczenia zalecono sanację jamy ustnej z ekstrakcją wszystkich zębów mlecz¬nych z uwagi na rozległość procesu próchnicowe¬go - w przeważającej większości obejmujący ko¬rzenie zębów. Drugi etap leczenia zakładał posze¬rzenie szczęki za pomocą łuku podniebiennego, a następnie w celu uszeregowania zębów oraz do-przedniej rozbudowy łuku górnego zastosowanie maski Delaireva oraz cienkołukowego aparatu sta¬łego w łuku górnym i dolnym. Pacjent obecnie jest w aktywnej fazie leczenia ortodontycznego, prze¬widywany czas leczenia - ponad 3 lata.
















Jak najszybsze rozpoznanie przedwczesnego zrostu szwów czaszki twarzowej jest bardzo istotne ze względu na możliwość zapobiegania powikła¬niom wynikającym ze wzrostu ciśnienia śródcza-szkowego oraz ocznych zmian zanikowych [1]. W przypadku rozwijającego się wodogłowia są wy¬konywane zabiegi neurochirurgiczne polegające na wytworzeniu drogi odpływu płynu mózgowo-rdze-niowego. Korektę nosa Parrota wykonuje się za¬zwyczaj po ukończeniu przez pacjenta 16. roku ży¬cia za pomocą odpowiedniej rynoplastyki. Znie¬kształcenia kości koryguje się stosując zabiegi osteotomii typu le Fort III lub łącznie le Fort I i le Fort III. W razie potrzeby wykorzystuje się przeszczep kości pobierany głównie z żebra, np. w niedorozwoju górnego brzegu oczodołu [5]. W ostatnich latach coraz szersze zastosowanie znaj¬duje technika osteogenezy dystrakcyjnej w celu ko¬rekty hipoplazji środkowej części twarzy. Wykony¬wane są dwa typy osteotomii dystrakcyjnej czakowej twarzy używa się wkrętów mocowanych do kości jarzmowej. W okolicy skroniowej są przy¬twierdzane obustronnie płytki o średnicy 3 cm. Dystrakcja zewnątrzczaszkowa nie jest wygodna dla pacjenta, dlatego też częściej wykonuje się dys-trakcję wewnętrzną, z podziałem na dystrakcję cz꬜ci środkowej twarzy i czaszkową. Urządzenie do dystrakcji wewnętrznej składa się z trzech części wykonanych ze stopu tytanowego - prostokątnej i okrągłej płytki oraz łączącego je pręta. Każdy obrót pręta generuje 0,5 mm dystrakcji. Płytki są przytwierdzone mikrośrubami do kości jarzmowej i skroniowej [7].

Leczenie ortodontyczne pacjentów cierpią¬cych na przedwczesny zrost szwów czaszki rozpo¬czyna się już na wczesnych etapach życia pacjen¬tów. Po wykonaniu niezbędnych etapów chirur¬gicznych służących korekcie rozszczepu jest wprowadzane leczenie ortodontyczne aparatami ruchomymi, a w okresie uzębienia stałego również precyzyjne leczenie różnego rodzaju aparatami stałymi. Terapia ortodontyczna ma najczęściej na celu rozbudowę szczęki oraz poprawę estetyki twarzy i funkcji narządu żucia. jest nieodzownym etapem kompleksowego, wielospecjalistycznego leczenia pacjentów z zespołami Saethre-Chotzena i Crouzona.

[1] KRZESKA-MALINOWSKA I., SKARŻYŃSKI H., SZWEDOWICZ P.: Niedosłuch w zespole Crouzona. Nowa Pediatria 1999, 11, 1, 5-7.
[2] PERZYNA B., OSTROWSKI J.: Wielkość żuchwy w zespole Crouzona. Czas. Stomat. 1988, 41, 565-573.
[3] COHEN M. M. JR.: Crouzon syndrome, Craniosyntosis. In: Craniosyntosis. Diagnosis, evaluation and management.
Eds.: Cohen M. M. Jr., MacLean R. E., Oxford University Press. 2000, 361-365. [4] DARCZUK D., RADWAŃSKA E., WĘGRZYN M.: Zespół Crouzona. Stomat. Klin. 1993, 14, 93-101. [5] BARTKOWSKI S. B.: Wady rozwojowe twarzy i jamy ustnej, Zespół Crouzona. W: Chirurgia szczękowo-twarzowa.
Bartkowski S. B. Colleguium Medicum UJ, Kraków 1996, 398-399. [6] KOPYŚĆ Z.: Kompendium zespołów i rzadkich chorób dziecięcych. PZWL, Warszawa 1984. [7] AKIZUKI T., OHMORI K.: Craniofacial distraction osteogenesis for correction of midface and cranial hypoplasia. In:
Craniofacial distraction osteogenesis. Eds.: Mikhail L. et al., Mosby, Inc., USA 2001, 561-569.

Adres do korespondencji:
Teresa Matthews-Brzozowska
Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM ul. Krakowska 26 50-425 Wrocław tel.: +48 71 784 02 99
Praca wpłynęła do Redakcji: 28.07.2004 r.
Po recenzji: 3.09.2004 r.
zaakceptowano do druku: 3.11.2004 r.
Received: 28.07.2004 Revised: 3.09.2004 Accepted: 3.11.2004


Ochrona Prawna


Zjazdy i seminaria