buy abilify online usa moa cheap roxithromycin usa buy xenical weight loss pills buy naprosyn boots pharmacy actos 100mg tablet ventolin dosage for toddlers zovirax pills during pregnancy what is cytotec for induction i pill phexin website cheap terramycin 40 mg wellbutrin xl 300 mg 30 tablet can u buy viagra over counter uk ordering glucophage prescription needed is terramycin eye ointment over the counter imuran drug classification levothyroxine generic for synthroid cheap aciclovir 1 herpes 200mg buy flomax tablets online viagra boots online buy medrol with metoclopramide and drinking alcohol capsulas alli comprar buy viagra ireland online doxazosin mesylate 2 mg tablet how to get clozaril in australia inderal purchase detrol discount voucher cheapest price nizoral shampoo albendazole buy online uk what is the normal dosage for lipitor amaryl drugs oral diabetes unisom cheap genuine coreg best price liquid synthroid review over the counter trial erection packs 2 nolvadex d pct where can i purchase brand advair diskus cheap living accommodation london valacyclovir hydrochloride solubility list of tesco stores selling pletal what are side effects of lipitor prednisone max dose albenza golf club generic hyzaar teva rachael ray lipothin valtrex sale online fincar 40mg bactroban cream for ringworm valacyclovir side effects elderly how to order prescription drugs from canada health canada dapoxetine tretinoin 0,05 canada overnight delivery resources for zithromax phenamax online non persciption pletal viagra jelly 100mg cheep toprol generic brand zofran prescription coupon gasex order in the us can i buy levothyroxine online generic can order viagra canada 50mg coreg side effects uk wellbutrin suppliers overseas fucidin cost in canada indian pharmacy biaxin can you buy anafranil cipla ltd kurkumbh cheaper prescription drugs in canada is diarex legal in uk buy levaquin without a subscription bactroban nasal coupons accutane serious side effects cleocin gel generico online common medication for anxiety disorder cemontsia buy generic accutane cheap good price what are the side effects of not taking lexapro viagra online e` sicuro ventolin drug in mexico pharmacy what is amitriptyline natural indian viagra where to lukol starlix next day losec spc finasteride usp 5 mg propecia is there any over the counter treatment for chlamydia Purchase tadacip 20mg online hyzaar ordering online pharmacy canada viagra patent expiration buy citalopram pills in the mexico where can i purchase micardis buspar on line no script where actonel can you treat chlamydia with amoxicillin terramycin barato how to order pamelor online can you get valtrex at walmart zovirax tablets for shingles can i get orlistat on prescription order alligator lizard digoxin italiano lamictal 10 mg lisinopril side effects uk generic norvasc cost research grade xenical to buy purim in uk ventolin nebules price philippines no prescription nizoral cream betnovate c for pimples ditropan purchase in canada no prescription birth control pills sinequan tamoxifen mist canada imitrex brand positioning 800mg norfloxcin acyclovir side effects of missed synthroid dose mail order generic cabgolin non persciption zyban cymbalta dosage instructions what does a lisinopril tablet look like atacand precio mexico generic plavix safety order generic diakof current price flovent florinef for men sale in uk best cialis online sites albuterol inhaler generic brand lasix generic and trade name acheter pas cher anafranil www.cialis venta ohio zofran 8 mg tablet toprol xl italiano para que se usa el medicamento atarax order elavil no prescription buy sildenafil rosel amantadina paracetamol prednisone no prescription buy long time side effects of lexapro where does digoxin work in the body kamagra oral jelly phone orders zyloprim reviews for men cheap eldepryl 100 mg glucophage drug class ultra low dose flagyl er accutane prices without insurance order cordarone cortes indian allies atorvastatin side effects alcohol beconase aq tablets purchase on line isoptin overnight pharmacy mail order generic quibron-t comprar evecare online buying himcocid using paypal periactin tablets over counter hyzaar generico italiano cialis super active+ 20mg pills better than diclofenac acai capsules triple strength review rw rhine inc tacoma wa lilly cialis wiki seroflo direct pharmacy buy lopressor mg online how to give compazine iv purchase female cialis half price atorlip-20 mobic tablets 15mg side effects paxil no prrescription how to by bystolic online where can i get cleocin gel female viagra generico online order maxalt online canada prednisone dose for poison ivy rash augmentin compozitie synthroid 100 mcc lithium medicine children can you use cephalexin to get high buy abilify 5mg mg price orlistat fda review cipro buy online mexico phexin canada head office side effects of permethrin cream 5 zoloft chi lo usa requip for sale uk septilin online pharmacy uk protonix rx assistance generic singulair does not work comprar viagra barata buy tamoxifen online from canada diovan drug in germany pharmacy methotrexate canada pharmacy prescription estrace cream discount ventolin online pharmacy australia robaxin sale beat way to order cialis professional where can i buy clomid with no prescription nolvadex online canadian can your buy cheap generic alphagan gabapentin generic for neurontin generic effexor xr weight gain what is femara for ovulation provera for purchase purchasing zoloft online fast brand levitra delivery store.generic side effects of abilify in children with autism tried clomid now what zofran dose for infants what types of chloroquine are there a good web page to buy pariet with no script natural warfarin alternatives viagra women's viagra zebeta shop net aciclovir tablets what are they used for purchase metformin on line in the uk nizoral online his discount valacyclovir hcl 1 gram tablet m123 differin over counter uk acheter yasmin pas cher cheap glucotrol xl sale uk prevacid online order what is alliteration in poetry for kids diamox generic side effects what does cipro do to joints cialis super active on line cozaar medication for high blood pressure nexium 20 mg enterik kapli 28 pellet tablet 1 guy 1 jar video colchicine prescription price cipla ltd vikhroli address generic plendil high blood pressure remeron generic wikipedia drugs where do i cardizem in uk buy moduretic online without prescription steroid toxicity entocort atomoxetine strattera wikipedia azathioprine monitoring cks best prices buy prandin repaglinide purchase adalat 2 pharmacy donde venden cialis generico en mexico does florinef cause weight gain uk version of flonase i pill elavil website identifier generic there generic drug cardizem buy alphagan pletal online usa no prescription health express pharmacy uk what is nystatin and triamcinolone acetonide cream cost of bupropion hcl can you buy alli over the counter loss pills arjuna without prescription medication cheap pills to lose weight pregnancy success rates clomid iui roxithromycin drugs com where to buy illegal drugs online cardizem prescription coupon how to make codeine syrup with pills top 10 online chloramphenicol sites zyvox assistance program application procardia without prescription medication is omeprazole better than zantac comprar clonidine online stieva a 0.1 review brand cialis dosage albendazole reviews and dosage how to order paroxetine online overseas pharmacy no prescription atarax dapoxetine order on web indian generics online evecare super strength viagra next day delivery bakery kamagra oral jelly paypal zahlen mirapex italiano buy mentat ds syrup new zealand online where to probalan diclofenac sodium sustained release capsules over the counter rescue inhalers for asthma para que se usa el diltiazem overseas pharmacy no prescription provera venlor on line maxaman online legally buy lamictal 50 buy furosemide in uk is allegra better than benadryl buy finpecia 5mg femcare online cheap aurochem laboratories pvt ltd mumbai legal buy pariet online canada xenical india companies only mestinon over the counter india blopress price medicine actoplus met arthrotec side effects augmentin comprar revatio without a prescription from australia sumycin legal us buy actosol fertilizer brand name lasix online sale keppra best place to buy clozaril in uk best pharmacy to order digoxin ou acheter livre electronique med cab leukeran order dilantin 120 mg cheap flomax 100 mg elavil no prescription compare prices best foundation for dry skin reviews cipro without rx buy cytoxan for daily use chloroquine on the internet where to buy meds online how to get beconase aq in australia eldepryl for men sale in uk fluoxetine echeck is zovirax available in india para que se usa imuran recommended daily dosage of korean ginseng generic lipitor cost prednisone rx buying blopress using paypal zyloprim on line no script avodart class action lawsuit buy hong kong online arava here valtrex pills for sale how to buy cafergot in canada best generic singulair sites roxithromycin costco use evista coupon online cheap diclofenac suppository canadian buy emsam online no prescription united states what are the most common side effects of fluoxetine menosan without prescription minipress billig kaufen what does the word tricorn mean ashwagandha side effects uk effexor xr commercial allegra fast usa astrix aspirin capsules pariet generic equivalent cephalexin shelf life buy atrovent from mexico online tegretol 10 mg cost florida lamisil prescription drug assistance lamictal how to use viagra viagra official site spam pilex pills sweat cheapest place to buy yagara optimmune 2 mg/g comprar cialis sin receta en farmacias generic uk paypal tenormin i pill cialis jelly website cipla pharmaceuticals review getting zebeta in australia can you order tretinoin 0,025 benfotiamine shop net buy coumadin paypal dulcolax australia price to buy metformin in uk low cost lasuna american zaditor coast2coast discount rx card cheap genuine bupropion online can ceftin be used for sinus infection tetracycline suppositories buy generic of alesse betnovate tablets buy brand viagra online india where to get erexor pct buy metformin fast shipping where to buy accutane yahoo what is zestril 5mg buy paroxetine 100mg online kaiser ordering prescriptions by mail ayurslim generic reviews fast vasotec deleviery carafate generic suspension natural viagra alternatives for men super turbo 1000-lithium review how to use aldactone e 111 blue pill side effects glucophage for purchase voltaren gel price usa buy diarex singapore decadron dexamethasone syrup can i make reminyl atomoxetine hydrochloride price initial side effects of wellbutrin xl low cost malegra dxt levitra plus 50mg tablets best price for rosuvastatin order tetracycline from usa without prescription can you buy nexium online thin and healthy weight management appleton wisconsin revia online uk anastrozole bodybuilding dose erythromycin pills online in the usa shelf life of valtrex pills zyprexa canadian online overnight pharmacy over counter vasotec low cost overnight prilosec tamoxifen citrate mechanism of action is it legal to buy antibiotics online from canada lisinopril 20 mg generic buy erythromycin ophthalmic ointment 3.5 gm tricor side effects uk can i buy propecia in ireland how to take carafate mg prix pilule cialis buy dipyridamole 200 what is lasix used for in dogs using ciplactin decdan for weight gain buy over the counter lexapro online toprol xl 100mg prices pravachol sublingual dosage lisinopril get you high prometrium medicine side effects can you buy cholestoplex online canadian meds world review acquistare cytotec in italia will there generic zyprexa flovent reviews 2010 kamagra jelly cheapest norco sight 2 se 2013 mountain bike buying brand viagra using paypal acquisto zoloft sicuro online glycomet supplier in uk floxin 100mg cheep what is requip drugs trental generic cheap costs where purchase keflex buy ciprofloxacin 500 mg tablets cheap day next shipping viagra side effects of robaxin 500mg can you buy fosamax online acheter isoptin is lamictal available over the counter can i get brahmi where to purchase acai max cleanse silagra reviews and dosage western drug nimotop buy prednisolone quick usa buy betnovate without prescription buy doxazosin cheap atorlip-20 legal us buy styplon online from usa buy alli refill pack order female cialis lowest price ordering zenegra viagra online prescription rumalaya order online is viagra 100 mg too much what does lexapro do to me buying digoxin using paypal lexapro compared to celexa where to buy viagra jelly drugs online prostate medicine avodart buy colchicine from india phexin for dogs buy us online pharmacy no prescription endep alesse reviews breast buyers of apcalis sx canada dutas to buy in england where to buy actoplus met online without rx elocon online legally effexor xr no prescription augmentin antibiotic dosage ampicillin drug rash aetna mail order pharmacy fax how to buy cytotec pills buy xenical without a subscription lowest price cleocin free coupon for allopurinol what are the side effects of coming off topamax meclizine how to buy aron levitra wiki what drug category is vytorin yasmin overnight order prevacid online in usa can you get cialis over the counter in canada asthma guidelines pediatrics generic uk paypal glycomet que es ciproglen 500 side effects of zoloft bad dreams advair diskus canada companies only what are long term side effects of prednisone buy ginseng patch diazepam indian pharmacy amantadine 100mg capsules propecia 1mg tablets does baclofen work for opiate withdrawal retin a micro 0 1 gel prec,o finax for sale bactrim pharmacy online over counter drug similar prednisone can you buy digoxin in ireland is it safe to order antibiotics online genuine sarafem best price buy europe aciphex no prescription tadapox australia price quickest prilosec low dosage of accutane for mild acne lantus solostar wiki safe place buy viagra online buy prevacid visa cheapest viagra soft paypal buy zopiclone online uk no prescription buy arimidex mg where can i get some emsam nizoral delivered to your home can you buy fincar in ireland where can i buy isotretinoin accutane online order aceon 1 prescription mg elavil max dose levaquin online shipping purchase vpxl on line in mexico cheap lipitor online finpecia without rx is it safe to order trileptal what is the highest dosage of cialis albendazole pills online in the uk cheap florinef dieta culturismo y fitness chloroquine phone orders ordering soft online generic viagra seroflo on line top 10 online adalat sites buy cephalexin without a prescription from canadian pharmacy acai generic bentyl canada online no prescription med cab hyaluronic acid mentax online uk best buy nba live 10 cheap digital cameras lithium batteries india eurax price uk version of eldepryl where to find colchicine discounts best generic coreg review mail-order dramamine cialis supplier in uk citalopram 10 mg tablet picture american ginseng coupon code illegal drug sales in the us is meclizine available in canada side effects of yasmin pill depression purchase ceftin in india bactrim online overnight is confido legal in uk meloxicam tablets spc jelly sale cialis online prescription buy vantin online no prescription canada lexapro manufacturer patient assistance program can diclofenac potassium get you high medrol for men in usa minoxidil 15 results ordering actos free delivery revatio for sale australia exelon patch side effects skin cymbalta women buy birth control pills doxycycline most reliable place to buy acticin online cialis from indian pharmacy femara for dogs buy where to give depo provera shot keftab online usa buy+acyclovir+400+mg+tablet medrol prospect 32 generic nolvadex pct viagra over the counter 2014 rx pharmacy meaning bad side effects alli diet pills tadalafil online cheap generic aleve uk paypal how to purchase methotrexate online micronase where to get motrin without a prescription ordering brand viagra dosage prescription lowest price guaranteed for clomid best rumalaya gel prices rosuvastatin 10 mg tablet pharmaceutical companies indianapolis mail-order acai allegra tablets buy isoniazid brands india what is allicin good for aciclovir without a prescription from mexico diclofenac sodium gel india cardura online order online pharmacy sinequan nexium buy online ireland ic prednisone 20 mg tablet albuterol sulfate inhalation aerosol generic buy shatavari hong kong where can i buy xenical online hydrochlorothiazide prices usa buy celebrex 15mg online get rumalaya forte las vegas donde puedo comprar te de ginseng buy v-gel bulk canada drugs cephalexin with prescription does lamisil cause weight gain where can i buy stromectol online without a prescription hydrochlorothiazide in usa is zofran better than compazine what is neurontin tablets used for viagra plus pharmacy online altace generic pictures maximum dosage of aspirin a day what is prescription strength prilosec online erection pills sertraline hcl get you high advair diskus 100/50 drug classification half price desyrel pastillas xerograx como se toman outcome of cabergoline treatment in men with prolactinoma lamictal 100mg dosage buy accutane in the uk antibiotic cream over the counter uk seroquel tablet sale viagra sublingual from canada posso comprare il cialis in farmacia pulmicort flexhaler discount coupon non generic zyprexa claravis before and after generic actonel canada buy abilify 15mg drug where to buy cheap generic moduretic cabgolin pharmacy order non prescription abilify pharmacy norco bikes uk for sale tesco pharmacy viagra cost can depakote er get you high precose shortage purchase uroxatral cheap alfuzosin hcl buy levitra super active online from canada actos overseas cost abilify without insurance cheap serophene india is viagra available over the counter in ireland liquid clomiphene citrate dosage hoodia pas cher uk viagra store zyloprim where to buy in canada generic clonidine hydrochloride where can i buy aldactone cost of plavix at walgreens trental 400 mg bevont tabletta proscar hair loss drug suprax dosage infants order zyvox online in usa lotrisone reviews canada and plavix where to get topamax pct cheap accutane buy online can you buy atorlip-10 over the counter in germany purchase proventil pills pastillas para abortar en estados unidos viagra ohne rezept per nachnahme order biaxin from canada without prescription efeitos colaterais do remedio sertralina ventolin hfa inhaler pregnancy ordering frumil shatavari cheap price viagra recreational use forum health canada review yasmin accutane side effects depression years later side effects of taking 80mg of lipitor where can i order fertomid can you buy nizoral prescription online singulair medication discounts buy lasix patch lisinopril prescription medicine to buy kamagra soft in uk viagra soft pharmacy coupons muscle relaxant tablets india mestinon dose for myasthenia ventolin cheap us pharmacy the sons of sol pharmacy house mysoju buy tenormin fast shipping como comprar differin finasteride 1 mg canada buy ashwagandha cheap what is the drug luvox for generic hytrin uk paypal doxycycline for dogs skin infection dramamine legal us lamictal online prescription increasing lithium dose Purchase abilify 4 pharmacy requip from canada donde puedo comprar lamisil tetracycline hydrochloride capsules usp 500 mg promethazine w codeine over the counter zocor for sale cheap ditropan 100 mg periactin mg mexico tamoxifen dose for pct purchase periactin in us florinef over counter discount canadian pharmacy entocort ophthacare australia price viagra plus over the counter generic viagra soft tabs 100mg how to use himcolin gel cicloferon xtreme what does zovirax cream treat buy pills online from mexico what is diarex drugs cheap acticin pills generic on testosterone cream reviews buying shatavari in manchester cuanto cuesta el viagra en mexico 2012 purchase kamagra online levitra professional without prescription get tegretol las vegas online pharmacies viagra in uk avodart dutasteride dosage can you only get vytorin on prescription buying azulfidine in manchester rumalaya forte next day delivery cheapest cleocin gel tablets uk sertralina 50 mg emagrece order atacand cheap care products bisoprolol hydrochlorothiazide 10 mg 6.25mg buy diovan 5 buy aciphex patch pravachol drug in usa pharmacy buy maxalt with visa where can i buy fucidin cream from over the counter zebeta zyprexa refill pack lariam for sale australia forum propecia review online 1mg does propecia really work forum buy baclofen online no prescription antabuse effect of metronidazole cafergot refills order acai online cymbalta discount card lilly prednisolone 40 mg side effects zovirax ointment price in india cialis griekenland long term tetracycline side effects long time side effects shatavari buying voveran sr using paypal effexor xr drug in canada pharmacy buy prescriptions online no prescription needed acquistare viagra professional in italia coumadin weight gain cleocin 10 mg cost cual es el precio de redustat en mexico topamax reviews 2011 viagra going off patent long time side effects zoloft hong kong buy online flovent kaufen lithium is classified as what type of drug best price for real diarex vibrox doxycycline 100mg alcohol protonix retail price side effects of strattera 80 mg buy actos pioglitazone best place to buy clomid in mexico is viagra otc in usa sinequan online forum levitra plus 40 mg pharmacy avandamet buy canada benzac 100mg prec,o women viagra name proscar hair loss australia can you buy acai berry over the counter free viagra coupons what is levoxyl medication buy eurax overseas augmentin medicine side effects where to viagra in kuwait doxycycline hyclate acne treatment online singulair india cialis online pharmacy scams cost of ampicillin do i need a prescription for elavil cheap differin cream purchase clomid in india ciprofloxacin hcl 500mg dosage what kind of medicine is avapro mobic looking for ordering low dose clozaril crestor reviews and dosage female viagra drug schedule necesito receta para comprar viagra en chile generic name drug fosamax prescription buy amantadine online without average cost of revia buy singulair inhaler canada generic aricept in usa buy wellbutrin 20 cheap benadryl india phenergan uk online over counter doxazosin metformin hydrochloride extended release tablets acheter fucidine creme advil vs motrin ib generic pariet for sale on line serpina non perscription countries long term side effects of casodex order synthroid online no prescription what is calcium carbonate for lowest price yasmin zyrtec or claritin for kids no prescription tretinoin 0,025 kamagra online kaufen webnews can taking crestor cause weight gain coming off effexor side effects silagra on line no script lisinopril and hydrochlorothiazide tablets 20mg 25mg buspar discount code methotrexate ectopic what to expect cheap colchicine no prescription generic lipothin overnite shipping generic atorlip-20 buy canada levaquin medication class buy online kamagra oral jelly generic medications similar to clonidine medicare part d viagra coverage ventolin without a perscription why is there a shortage of femara buy amaryl paypal how to buy viagra in cambodia prilosec nexium prevacid order differin from mexico without prescription how to purchase viagra professional cheap cabgolin buy online buy evecare perth australia lov cost procardia elimite medication order actosol base label prednisone 20 mg dosage generic dipyridamole paypal moduretic usa can a cipralex overdose kill you order alesse online non prescription nizoral australia order non generic propranolol buy generic levaquin online albuterol sulfate dosage zofran iv push dose is zoloft available in india ajanta pharma philippines inc careers low cost brahmi buy renagel 100mg online comprar viagra jelly original better than mestinon where can i buy white lithium grease triamterene ships from india malaseb shampoo amazon buy suprax cefixime cheap best stromectol prices reliable canadian pharmacy forum where citalopram anti depressant anti anxiety what is the drug maxalt used for buy canada no prescription for trimox cheap generic calcium carbonate where can you get acai berry pills order erection packs 2 from generic order rogaine 2 online uk pilex tablete bisoprolol zebeta side effects voltaren without a prescription nexium 40mg tablets side effects actoplus met in italia cheap rx 8 parts buy colospa capsules list of tesco stores selling norvasc buy celebrex online no prescription us donde comprar cialis en mexico crushing keppra tablets flonase capsules nootropil 20mg tab strattera dosage chart cheap nike air 95 trainers buy cheap clomid no prescription birth buy prazosin with paypal is synthroid over the counter drug luvox 100 mg bula can you buy extendaquin sumycin pharmacy prices list ordering brand viagra alesse discontinued trial erection packs 2 medication letrozole for sale in us kenalog decadron injection online buy generic ampicillin what class of drugs is trazodone in eldepryl new zealand where can i buy alligator meat in georgia purchase mevacor danazol dose what does promethazine do to codeine buy kamagra oral jelly for daily use max dose of zantac for infants benicar olmesartan side effects himalaya mentat ds generic albenza uk paypal buy vantin tablets us online brafix india sumycin tablets uses sucralfate carafate for dogs side effects buy caverta tablets is 100mg of benadryl too much can you buy tulasi over the counter buy nolvadex tablets best price for avalide effexor xr side effects weight loss yasmin birth control coupons atarax phone orders celebrex tablets 100mg buying anafranil for dogs metronidazole 400mg dosage what doses does vytorin come in what types of avalide are there zyloprim 300 mg precio mexico over the counter medicine that acts as prilosec taking clomid day 4 cycle suppliers of danazol in us where is the love lyrics celine dion cardizem generic usa sinequan with no rx can you buy acai berries uk coreg 20 mg side effects vente de prednisone au quebec prescription drug omnicef metoclopramide online ordering list of tesco stores selling aristocort buy unisom singapore levitra or viagra which is better can order cialis jelly canada altace purchase in canada no prescription cipla tadalafil side effects of aristocort ordering how long does levitra last drugstore discount tickets alligator farm st augustine fl furosemide side effects in elderly mircette tablets from buy fastest allegra uk delivery percocet effects on liver red ginseng new zealand what is the difference between synthroid and levothyroxine sodium voveran sr express canada billig dutas online kaufen licensed pharmacy minocycline furosemide nuclear medicine aleve 100 order moduretic overnight where to buy ponstel ointment apcalis sx tablets from buy buy tablets generic albendazole wellbutrin from canada bony acai hat australia gasex medicine online healthcare alliance rx relief card reviews singulair medicine biaxin now co uk zovirax tablet 800 mg 20 tb cafergot suppositories buy online order phenamax online cabgolin.com us pharmacies online that sell depakote order luvox online with visa viagra super active 40 mg pharmacy how to import flonase claritin without a prescription purchase levitra professional in usa generic orlistat 120mg zestril 20 25 mg online pharmacy singulair order estrace cream online canadian pharmacy where can i buy promethazine w/ codeine what drug category is levitra super active what is nitrofurantoin mono mac calan side effects long term use cheap artane sale uk mirapex prices us online synthroid purchase trental wanted online review how to get paroxetine in australia does wellbutrin help with sexual side effects of lexapro flovent uses medication buy dulcolax capsules buy anacin with no rx cholestoplex pharmacy order what is bactrim ds 800 used for zebeta online usa no prescription tofranil without a script where can i buy acai berry detox in the uk mail order generic neurontin buy cephalexin without prescription what is estradiol used for what is the dosage for levaquin for a sinus infection buy cipro 15mg online flomax prescription assistance atorvastatin and fenofibrate combination where to triamterene buy cheap what is code red 7 pill no prescription claritin sale over the counter clozaril order aleve online best extendaquin prices can you buy antivert clozaril usa no prescription vegetal viagra side effects lamictal from usa pharmacy keflex 250 mg bula buy avapro hong kong tadapox online ordering can i pay by check on ebay buy cefixime canada buy cleocin in usa can we trust aceon online first arjuna award winner in india buy himplasia new zealand online cost of coreg cr side effects of lamictal and alcohol brand name bupropion online backorder orlistat online pharmacy no prescription needed vasotec nexium 40 mg cost buy glucophage with no prescription eulexin pills get ventolin toronto valtrex 100mg tablet hyzaar direct pharmacy buspar reviews for social anxiety otc pain meds for back pain eurax ordering online pharmacy buy premarin overseas diovan hct 320 mg price ciproxin for uti why is there a shortage of revatio when will diovan hct generic be available pilex 100 review cheap buspar pills buy cheap amaryl online what does artane do can you buy voltaren at the supermarket hyaluronic acid buy online bayer ag form 20-f discount canadian pharmacy leukeran can you take septilin daily synthroid reviews and dosage alli weight loss refill pack 120 count order flovent inhaler online no prescription clomid sale ethionamide medicine online buy prometrium next day ordering pulmicort what is glyburide used for plendil in canada generic name eurax eurax to buy in england vente de propranolol au quebec insurance comparison tool what is tofranil medication seroflo price what is bromocriptine therapy zyrtec d dosage instructions does higher dose clomid increase twins what does generic cialis look like accutane diary week 2 prednisone medication used best price for real innopran xl caverta delivery champix reviews nz suhagra drug oversea buy ceftin online from mexico levlen medicine drugs similar to actoplus cheapest avandamet tablets uk safe lopressor buy cefixime capsules 200mg what is aspirin good for order propranolol from usa without prescription what does cozaar do tadalis sx 20 mg ajanta pharma can you buy mentax prescription canadian olanzapine tablet no prescription anafranil sale long time side effects atrovent pharmacy open late near me how much does propranolol cost uk atacand tablets side effects mometasone furoate cream uses what drug category is femara tetracycline acne viagra super active sublingual dosage citalopram order on web oregon state fairgrounds map what medication is like cymbalta nootropil mail order comprare cialis online reato shatavari order online best price sustiva diclofenac sodium 100 mg tablets can zantac pills be crushed aldactone pas cher italie toprol xl dose conversion actonel consumer medicine information amoxil 875 mg used serophene tablets us online insurance quotes for learner drivers zyban pill shop discount code hydrochlorothiazide generic and brand name himalaya herbals brahmi capsules flomax on the internet betnovate eczema cream how much is adderall xr without insurance at walmart what is trazodone made of advair diskus over the counter drug fluticasone what do clomid pills look like missed celexa dose side effects florida venlor astelin overnight free fedex cefadroxil and potassium clavulanate tablets uses ibuprofen 400mg ventolin dosage 3 year old best place buy mobic where to get prilosec pct maleato de clorfenamina sobredosis buy alligator meat nj advair diskus pediatric dose what is the generic version of viagra viagra sublingual cost comparison elavil online mastercard buying sarafem in manchester bupropion 20 mg nolvadex with no rx buy cialis jelly online at canada pharmacy finax 5mg tablets zoloft lawsuit settlements amounts online pharmacy uk free delivery metronidazole over the counter equivalent order erythromycin topical solution drug cialis vs viagra reviews drugs generic atorlip-10 cost mevacor online bestellen is sarafem legal in uk zithromax suspension 200mg 5ml order zenegra online in usa what is a good dose of gabapentin to get high citalopram no prescription compare prices nike air max 95 jd cheap paroxetine online cheap finpecia free delivery where can i get tulasi pills lowest price alphagan celebrex prix en pharmacie en france drugstore low prices buy cardura prednisone over the counter india buy vermox cvs how much does accutane cost with insurance shoppers drug mart store hours canada day can you only get desyrel on prescription buy kytril fast shipping sildenafil 100 milligrams fastest stromectol uk delivery cheap singulair sale uk how much does cialis 5mg cost levitra super active max dose claritin for sale uk cialis 30 day free trial canada buy lasix 100 premarin 0.625 mg price eutirox 75 microgramos comprar caverta en argentina luvox from europe nitrofurantoin drug schedule augmentin xr 1000 mg tablets trazodone tablets for purchase how to take amitriptyline ventolin hfa generic drug uk version of zyvox where to get ashwagandha leaves in mumbai best foundation for dry skin over 40 asacol online robaxin reviews buspar sold over counter is there a generic drug for baclofen lopressor online in usa ryobi lithium trimmer reviews generic atorvastatin cost uk social media content strategy aspirin protect 100 u trudnoci buy voveran tablets online reviews on children claritin cipro xl 1000mg infection urinaire pastillas omifin consecuencias o remedio sertralina ajuda a emagrecer methotrexate side effects eyes gasex online forum generic propranolol paypal buying finasteride online probalan mail order where can i purchase zocor purchase antabuse without disulfiram buy deroxat where to levitra professional fda approved pharmacy buy aceon cheap buy cholestoplex pills online fml forte online usa viagra jet 100 mg new york craigslist org personals chloromycetin with paypal payment s club 7 songs download i want to pay some periactin buy altace from mexico online buy ilium meloxicam for dogs bupropion online bestellen glucophage prescription cost lipitor rxlist how much do nitroglycerin pills cost buy aceon no prescription fast delivery sotalex 80 mg compresse emsam costco se vende viagra en las farmacias sin receta alesse order in the us safe zestril no prescription is generic arjuna available in usa apo-roxithromycin and alcohol amantadine poisoning overdose buy ampicillin without a script chloroquine medication vermox without prescription canada synthroid dosage by weight why how many aleve can get you high how to buy crestor metronidazole flagyl and alcohol can i buy bactroban cream over the counter zantac cheap us pharmacy order lexapro pill what is levitra super active tablets chloroquine malaria tablets boots cheap 10 abilify mg dipyridamole where to get where purchase cephalexin lamisil pills price what type of medication is erythromycin is generic voltaren available in usa over the counter styplon promethazine 10 mg keftab medicine doxycycline uses sinus infection accutane side effects elavil in italia buy feldene pills online ashwagandha maximum dose can you buy discount coupon for avalide cheap seroflo uk sumycin bonus pills cefixime dispersible tablets uses yasmin online bestellen zonder recept betnovate for sale uk do i need a prescription for voltaren 75mg stromectol generic equivalent side effects of zoloft in women what drug classification is advair diskus order isoniazid from pharmacy prazosin without prescription miami best cialis soft prices cheapest 5mg discount mexican pharmacies online buy oxycontin price of cymbalta a marcs canadian pharmacy online customer reviews arjuna overnight delivery over the counter substitute for nexium generic doxycycline buy canada jenn's accutane journal amoxil prix en pharmacie en france generic minocin 100 mg lanoxin cheapest rate buy sinemet from canada amantadine best price purchase provera online no prescription cheap viagra soft usa what is gasex drugs elavil coupon code low cost living states in usa kamagranow co uk genuine order viagra super active online where to get methotrexate pct colospa shopping pamelor refills glyset generic name doxazosin daily use reviews is mexico allies with usa can i take cialis without ed depakote sales 2010 order acivir online no prescription with a echeck pharmacy technician schools online training diltiazem cream buy uk cicloferon capsulas 400 mg what does micronase do get serpina las vegas generic prilosec otc side effects canadian biaxin tablet is there an over the counter substitute for viagra discount buy colchicine buy viagra super active in india online discount viagra cialis diamox pharmacy order generic from astelin is there anything better than dramamine how much mg of aspirin to take safe cialis jelly buy periactin women buy top 10 pills that get you high uk pharmacies online that sell orlistat how to take unisom natural nights fertomid side effects long term use is aristocort available over the counter can i get high on lexapro order promethazine medication by mail where cane i buy clomid in south africa buy doxycycline with no rx mail order discount prescriptions buy generic calan online where to purchase cyklokapron 4 what is nexium used for toprol pharmacy mail order mobic dosage information free coupon for floxin side effects of fluoxetine 60 mg how to apply nitroglycerin ointment 0.2 free coupon for betapace order lexapro 10mg no prescription tretinoin cream reviews acne 0.05 ventolin evohaler buy online retail price detrol levothroid 10 mg children allegra best price publix pharmacy free metformin super acai lean slimming capsules review buy tenormin usa allie brosh what happened to her ampicillin dosage for std crestor 20 mg pret prednisona kern pharma prospecto carbozyne mg buy is zaditor legal in uk is calcium carbonate legal in uk minocycline where to buy dostinex prescription only can youtube buy cialis jelly in ireland pharmacy pilex ordering no prescription non prescription bystolic plendil doctors online cost of bactrim ds buy lasix capsules cefixime 400 mg online celebrex pharmacy prices list noroxin 400mg used for ordering lexapro from canada fertomid next day shipping best blood pressure medication in pregnancy can i get paroxetine cheap rumalaya uk synthroid pills sweat viagra jelly sale 100mg pill shop cheap generic allegra buy benemid online amazon exelon medicine kamagra now co uk sibutramine levitra coupons free levitra antabuse mg mexico lipitor generic price 2012 cheap accutane sale isotretinoin buy mevacor new zealand online olanzapine tablets online amitriptyline sleep aid motilium m thuo^'c worldwide pharmacy orlistat can you use fucidin cream on acne alesse through prescription buy online buy colchicine usa omnicef 20 mg average price of mobic prevacid side effects anxiety normal seroquel doses azithromycin side effects in babies decadron online pay paypal very cheap chloroquine motilium 10 mg suppository dosage janssen cilag high wycombe address shipping lithium ion batteries overseas 100 mg brand viagra yasmin without prescriptions uk beconase aq on the internet best pills get high off cephalexin on line buy antibiotics overnight acheter ceftin diflucan prescription online brand viagra western australia where to buy hoodia 9000 nimotop italiano costo del viagra in italia most reliable place to buy actos online actoplus met price india serophene results forum flagyl where to get aricept 2010 us sales flagyl dosage for stomach infection healthy mango smoothie purchase flagyl over counter buy cardura in australia overnight order aciphex medication for anxiety in children with autism como comprar lipothin western drug cordarone effects tetracycline pregnancy where can i buy hytrin online without a prescription bentyl buy canada does alli work discount vouchers what is prednisolone used to treat in children can i make lincocin all types amitriptyline pills buy oral contraceptives without a prescription in nc accutane acne treatment pictures divesoft helium/oxygen trimix analyser isoniazid order on web augmentin 375 mg tabletta safe to buy generic cialis sublingual from canada suhagra tablets for purchase ginette-35 delivery london asacol overnight lowest price voveran fenofibrate 200 mg dosage bactrim over the couter bupropion 300 xl recall is generic lipitor available at walmart urispas with paypal payment buy tretinoin 0,025 online cheap how to take misoprostol for abortion ordering cardura canada malegra dxt zestril australia pharmacy cost of lithium ion batteries for electric cars buy calan pills online side effects of allopurinol tablets all types levitra professional pills diflucan pills for sale citalopram overdose with alcohol over the counter pills that get you high can you buy viagra over the counter in thailand buy colchicine pills in the uk side effects of warfarin and alcohol what is the dosage for diovan cytotec in malaysia order asthma inhalers online minocycline 100 review silagra with prescription can youtube levitra plus in ireland buy cheap danazol generic reviews can order atorlip-10 canada viagra oem for sale finasteride online no prescription buy cafergot 200 ampicillin legal us balika vadhu desi tashan 1 march 2013 how to buy sarafem online colchicine ships from india lasix for horses buy cabana cheap customers my femara coupons maximum dose of paxil cr how to purchase trimox what does viagra cost indian generics online azulfidine discount tretinoin 0,05 mg safe avodart no prescription pharmacy escrow sever what is ranitidine tablets 150mg how to buy wellbutrin what is anxiety yahoo zofran drugstore photoshop elements content aware fill zanaflex tablets on line to buy etodolac 600 mg tablets liv 52 tablets benefits buy abilify online cheap pills northwestern pharmacy canada buy tretinoin 0,025 tablets online lilly cialis 20mg buy aripiprazole online canada zyrtec 10 mg/ml donde comprar pastillas para abortar chile canadian pharmacy spam viagra prednisone dosage for dogs per pound metoclopramide 10mg tablets for breastfeeding sertralina 50mg corta efeito anticoncepcional cheap lukol dove comprare il ginseng e quanto costa atorvastatin 80 mg side effects roxithromycin pills how to use imitrex statdose apcalis oral jelly generic cialis nitrofurantoin 50 mg tablets buy cephalexin in india online imitrex 10 mg cost pyridium prescription dose where can i get tadacip sinemet online legally wild ginseng plants for sale malegra fxt looking for lasix women buy pharmacies buy ampicillin online over the counter l-tryptophan brafix dose legal buy imitrex online canada generic snovitra super power for sale on line boots alli weight loss aid betnovate n cream in uk where is the cheapest place to buy lipitor etodolac generic buy l-tryptophan online reviews online proscar with no prescription purchase tamoxifen lowest price without a script allopurinol pills mg pcm pharmacy kamagra oral jelly 100mg reviews brand cialis buy australia diflucan tablet reviews sinequan refills viagra soft pas cher italie generic levitra no prescripton needed where is the best place to get propecia coumadin pas cher italie free coupon for malegra fxt is viagra good for young men generic actoplus met dosage pioglitazone ventolin dosage adults tegretol lowest price clomid prices uk tab dulcolax dose low dose amitriptyline sleep mg doxycycline 100 mg price can your buy cheap flovent purchase isoniazid cheap trandate india order nizagara online no prescription with a amex beat way to order zetia buy brahmi mexican pharmacies order orlistat tablets buy himcolin mexican pharmacies wellbutrin 100 review tadalis sx mist canada voveran sr direct pharmacy where to buy cheap generic arava betamethasone tablets used for buy painkillers no prescription online how do i use wellbutrin to stop smoking benadryl dose for 100 lb dog elocom solucion cutanea prospecto ilium meloxicam buy online cialis & prix en pharmacie & belgique lisinopril brand positioning lowest priced lexapro purchase inderal 40 mg buy forzest in india online how to take cyklokapron tablets buy meloxicam for dogs uk serophene barato meclizine dosage for cats aspirin delayed release tablets usp 50 mg during pregnancy medicine similar to luvox roxithromycin use generic femara letrozole combivent cheap uk order cafergot online no prescription with a visa kamagra 100mg tablets (generic viagratm) cymbalta without prescription fast shipping what are z pack side effects common side effects of levothroid diamox online ordering buy viagra sublingual boots pharmacy clarithromycin uses 500mg where can i get elimite anafranil order triamterene no prescription needed ordering asacol here in canada overnight pharmacy buy cheap alli buy zanaflex without a prescription from canadian pharmacy tadacip canada companies only where can your buy viagra viagra sublingual from usa pharmacy para que sirve la crema fucidin 2 sertralina bula completa generic for crestor 2012 comprar plavix original en madrid anafranil withdrawal symptoms metformin otc philippines average paxil dose 10mg canadian amlodipine besylate discount why can;t i get allies in city of wonder how to use hyaluronic acid pure how to get imitrex drug estrace shelf life metoclopramide consumer medicine information strattera discount pharmacy drugstore what is celebrex drugs what is a mentat amoxil online order generic suhagra usa pharmacy buy differin online without prescription estrace maximum dosage silagra drugstore subliminal viagra para que se usa el topamax tetracycline online from india motilium next day anacin next day delivery roxithromycin dosage 300mg cheapest toradol lipitor delivery uk recommended motrin dose for children buy tickets liv miami ordering allegra online drugs similar to propecia xenical buy no prescription fincar 100mg cheap bentyl without food trental brand positioning generic cialis trial pack cheapest how long will it take accutane to start working cordarone buy online ireland micardis generico italiano rudolf zentel canadian triamterene tablet sertraline hcl dosage how to use penegra tablet generic bupropion no prescription discount leukeran mg hydroxycut acai reviews places to order viagara where to get viagra in the uk trade name meclizine india anyone take atarax for anxiety nitrofurantoin 100mg nolvadex 100 mg liposafe from canadian pharmacy buying parlodel in manchester montelukast granules children atrovent nebulizer dose glucophage dapoxetine legal us buy floxin 15mg online estrace without prescription withdrawal symptoms from trazodone trazadone can you buy avapro confidence prescription half price alesse nexium purple pill discount card buy nizoral 2 percent can you get pregnant while taking levlen ed cheap kamagra supplier reviews brand name alesse online what drug classification is compazine pastillas xerograx para sirven cheapest hotel in goa near calangute beach purchase ortho tri cyclen in canada trileptal hong kong buy online prescription suprax 100mg tablet robaxin drug oversea buy atorlip-20 next day buy floxin patch generic levaquin buy canada half price prazosin is generic aciclovir available in usa how to get norvasc best prescription medicine back pain finasteride 5mg side effects women rumalaya gel brand positioning viagra hungary clomid no prescription needed canadian online pharmacy comprar metformina sin receta en chile 20 mg cialis instructions getting prescription drugs from india viagra ordering nolvadex india
Skip to content
Powikszanie czcionki Domylny rozmiar czcionki Pomiejszanie czcionki
Start arrow Autosomalne dominujące arrow Zespół Crouzona

Menu główne

Genetyka

Różne

Zespół Crouzona Utwórz PDF Drukuj Wyślij znajomemu


Domniemany zespół Saethre-Chotzena
oraz zespół Crouzona - prezentacja przypadków



1 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu oraz Katedra i Klinika Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii AM w Poznaniu
2 Studia Doktoranckie w Katedrze i Zakładzie Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu

Streszczenie

Zespół Saethre-Chotzena oraz zespół Crouzona są wadami uwarunkowanymi genetycznie charakteryzującymi się przedwczesnym kostnieniem szwów czaszkowych w wieku 1-3 lat. Typowe objawy zespołów są widoczne w obrę¬bie części twarzowej czaszki oraz wewnątrzustnie. Celem pracy był opis zewnątrzustnych i wewnątrzustnych cech genetycznie uwarunkowanego zaburzenia rozwojowego, jakim jest dysostoza czaszkowo-twarzowa, na podstawie przypadków domniemanego zespołu Saethre-Chotzena oraz zespołu Crouzona. W pracy przedstawiono cechy feno-typowe dwóch osób, objętych leczeniem ortodontycznym w Zakładzie Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu. Wczesne rozpoznanie wady, wykonanie odpowiednich zabiegów chirurgicznych (osteotomii, ewakuacji płynu mózgowo-rdzeniowego, korekty całkowitego rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia) poz¬wala ograniczyć nasilenie zniekształceń części twarzowej czaszki, a leczenie ortodontyczne zapewnia pacjentom pra¬widłową wymowę, oddychanie i połykanie (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 1, 189-193).


Craniosynostoza (dysostoza czaszkowo-twa¬rzowa, dysostosis craniofacialis hereditaria) to za¬burzenie polegające na przedwczesnym zrośnięciu się szwów czaszki. Istnieją trzy główne czynniki etiologiczne wady: mutacje genów autosomalnych dominujących, które przyczyniają się do zaburzeń mezenchymy, nadczynność tarczycy, powodująca przyspieszone dojrzewanie kości oraz mikrocefa-lia, odpowiadająca za brak rozciągnięcia szwów w czasie wzrostu. Do grupy dysostoz należą m.in. zespół Saethre-Chotzena oraz zespół Crouzona.

Pierwszy z nich został opisany po raz pierwszy przez Seathre'a w 1931 r. oraz przez Chotzena w 1932 r. Wada ta jest spowodowana mutacją w obrębie chromosomu siódmego; dziedziczy się autosomalnie dominująco. W obrębie zespołu Sae¬thre-Chotzena wystepuje wiele wzorców zaburzeń: kraniosynostoza, nisko osadzona przednia granica czoła i owłosionej skóry, asymetria twarzy, opada¬nie powiek, skrzywienie przegrody nosa, brachy-daktylia, częściowy zrost palców (zwłaszcza dru¬giego i trzeciego) oraz wiele nieprawidłowości szkieletowych. Kraniosynostoza jest cechą wystę¬pującą rzadziej niż brachy- trigono- i makrocefalia. W obrębie twarzoczaszki obserwuje się m.in. uwy¬puklenie guzów ciemieniowych oraz czołowych, spłaszczenie potylicy, powiększenie siodła turec¬kiego, zaburzenia kostnienia w obrębie sklepienia czaszki, duże i późno zarastające ciemiączko. Oprócz opadania powiek mogą pojawiać się zmia¬ny oczne w postaci hiperteloryzmu, zeza, zwężenia szpary powiekowej. W obrębie narządu słuchu za¬znaczają się nisko osadzone i zmniejszone małżo¬winy uszne, a także łagodna utrata słuchu typu prze-wodzeniowego i wrodzony zrost przewodu słucho¬wego zewnętrznego. Pacjenci cierpiący na zespół Saethre-Chotzena cechują się spłaszczeniem kąta czołowo-nosowego, hipoplazją szczęki, nadmier¬nym doprzednim wzrostem żuchwy. W obrębie ja¬my ustnej stwierdza się wąskie lub wysoko wyskle-pione podniebienie, wady zgryzu, zęby nadliczbo¬we, hipoplazję szkliwa oraz niekiedy rozszczep podniebienia. Rozwój psychiczny jest najczęściej prawidłowy, niekiedy tylko obserwuje się łagodne lub umiarkowane upośledzenie umysłowe.

Zespół Crouzona został opisany po raz pierw¬szy przez francuskiego neurologa Crouzona w 1912 r. Jest wadą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie dominująco. Dane źródłowe podają różną częstość występowania -1:25 000 (według Cohena), 1:160 000 (według Lilja) [1, 2]. Wada występuje proporcjonalnie u obu płci i stanowi 4,5% wszystkich dyzostoz [3]. Zespół Crouzona charakteryzuje się przedwczesnym kost¬nieniem szwów czaszkowych (głównie wieńcowe¬go i strzałkowego), rozpoczynającym się przed pierwszym rokiem życia, a kończącym się około trzeciego roku życia. Brak występowania zmian chorobowych na obwodzie ciała, zwłaszcza w obrębie dłoni i stóp, odróżnia ten zespół od ze¬społu Aperta. Istnieje kilka teorii dotyczących etiologii wady. Według Crouzona przedwczesny zrost kostny występuje na skutek zmian zapalnych kości czaszki podczas porodu [2]. Park i Powers natomiast tłumaczą występowanie zespołu uszko¬dzeniem w obrębie mezenchymy szwów czaszko¬wych. Zgodnie z teorią Riepinga, powodem przed¬wczesnego zamknięcia się szwów jest przemie¬szczenie centrów kostnienia w obrębie czaszki

Jako typowe objawy zespołu Crouzona podaje się zniekształcenia czaszki - to jest czaszkę wieżo-watą (oxycephaIia), łódkowatą (scaphocephalia), klinowatą (trigonocephalia), asymetryczną (plagio-cephalia), wysokie czoło z wydatnymi guzami czo¬łowymi, zmniejszony wymiar przednio-tylny cza¬szki i zwiększony jej wymiar poprzeczny. Wytwo¬rzenie garbu kostnego w obrębie ciemiączka duże¬go, połączonego w postaci grzebienia z nasadą no¬sa, nadaje nosowi kształt przypominający zagięty dziób papugi, stąd nazwa ptasi nos (nos Parrota). Często występuje skrzywienie przegrody nosa i za¬burzenia oddychania wskutek niedorozwoju tyl¬nych nozdrzy. Do innych cech charakterystycznych należą: wytrzeszcz gałek ocznych, hiperteloryzm, spłycenie oczodołów, zez rozbieżny, oczopląs. Za¬burzenia rozwojowe twarzowej części czaszki nadają wygląd twarzy żabiej. W wyniku dyspropor¬cji mózgowo-czaszkowej często wzrasta ciśnienie śródczaszkowe, mogące przyczynić się do powsta¬nia tarczy zastoinowej na dnie oka, powodującej za¬nik nerwów wzrokowych i w następstwie zaburze¬nia widzenia oraz ślepotę. Według Kreiberga, w około 55% przypadków omawianego zespołu występują zaburzenia słuchu. Są to najczęściej: nie¬dorozwój zewnętrznego przewodu słuchowego, za¬burzenia rozwoju kosteczek słuchowych i trąbki słuchowej. Nieprawidłowa wentylacja ucha środko¬wego może być przyczyną nawracających stanów zapalnych. W obrębie jamy ustnej zespół Crouzona charakteryzuje się niedorozwojem szczęki, gotyc¬kim podniebieniem oraz różnymi wadami zgryzo-wo-zębowymi (stłoczenia w obrębie zębów szczęki i zębów siecznych żuchwy, aplazja pojedynczych zębów, jednostronny lub obustronny zgryz krzyżo¬wy, zgryz otwarty częściowy przedni, hipodoncja, szparowatość oraz ektopowe wyrzynanie pierw¬szych zębów trzonowych szczęki). Łuki zębowe mają często kształt litery V. Niekiedy występuje rozszczep wargi i podniebienia lub, rzadziej, po-środkowy rozszczep podśluzówkowy. Na zdjęciu rentgenowskim czaszki jest widoczne znaczne po¬głębienie wycisków palczastych pod postacią „pla¬stra miodu", poszerzenie siodła tureckiego oraz hi-poplazja szczęki wraz z jej zatokami. Rozwój umy¬słowy chorych z zespołem Crouzona może być upośledzony. Niekiedy są rozpoznawane objawy neurologiczne w postaci napadów padaczkowych oraz cech wodogłowia [1-6].

Opis przypadków


Przypadek 1
- domniemany
zespół Saethre-Chotzena
Pacjent K. Sz., lat 14, zgłosił się do Zakładu Ortodoncji AM we Wrocławiu w celu leczenia wad zgryzowo-zębowych. Stwierdzono stan po operacji obustronnego rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. W historii choroby odnoto¬wano, że pierwsza operacja chirurgiczna rozszczepu wargi odbyła się w wieku 3 lat. Po miesiącu wyko¬nano zabieg pogłębienia przedsionka jamy ustnej, pobierając przeszczep z pachwiny. W 4. roku życia przeprowadzono korektę rozszczepu podniebienia, a w 6. ponowną korektę wargi według Randalla. Kompleksową korektę nosa i wargi wykonano w wieku 9 lat. Pacjent wykazywał opóźnienie roz¬woju psychosomatycznego. Na podstawie badania klinicznego stwierdzono zaburzenia rozwojowe od¬powiadające cechom zespołu Saethre-Chotzena. W badaniu zewnątrzustnym potwierdzono brachy-cefalię, spłaszczenie czoła, powiększenie kąta noso-wo-czołowego, asymetrię twarzy, spłaszczenie poty¬licy. W obrębie narządu wzroku stwierdzono hiper-teloryzm, zez rozbieżny, wytrzeszcz gałek ocznych. Zaobserwowano zniekształcenie, spłaszczenie oraz zakrzywienie nosa w prawą stronę, a także uniesie¬nie prawego skrzydła nosa. W okolicy podnosowej były widoczne dwie równoległe blizny pooperacyj¬ne sięgające od czerwieni wargowej do dolnego ograniczenia nozdrzy przednich. uwypuklona i uniesiona warga górna uwydatniała powiększony język o upośledzonej ruchomości. Profil twarzy pa¬cjenta określono jako wypukły (ryc. 1). Badanie we-wnątrzustne ujawniło wady zębowo-zgryzowe, to jest: zwężenie szczęki, odwrotny nagryz poziomy, zaburzenie linii symetrii łuków zębowych, II klasę Angle'a na pierwszych stałych zębach trzonowych strony prawej, a III klasę Angle'a po stronie lewej, mezjorotację przyśrodkowych górnych zębów siecznych, mezjoinklinację pierwszych zębów przedtrzonowych górnych, palatopozycję drugich zębów przedtrzonowych górnych, retruzję zębów siecznych dolnych. Wzdłuż podniebienia przebiega¬ła blizna pooperacyjna (ryc. 2). Ze względu na nie¬prawidłową ruchomość powiększonego języka (skrócenie wędzidła języka) mowę pacjenta określo¬no jako niewyraźną.

curzon1.gif

 

 

 

 

 

 

 

curzon2.gif

 

 

 

 

 

Opisany zespół wad zębowo-zgryzowych był powodem podjęcia leczenia ortodontycznego. W planie leczenia uwzględniono zastosowanie aparatu stałego w łuku górnym i dolnym oraz mon¬taż aparatu grubołukowego. W pierwszym etapie przeprowadzono leczenie aparatem Derischweilera w celu poszerzenia szczęki, a następnie aparatem stałym w obu łukach zębowych. Pacjent kontynuu¬je leczenie ortodontyczne zaplanowane na kilka lat.


Przypadek 2
- zespół Crouzona
Pacjent K. P., lat 9, zgłosił się do Zakładu Orto¬doncji AM we Wrocławiu w grudniu 2002 roku. W historii choroby odnotowano, że matka chłopca chorowała na grypę w 9. miesiącu ciąży, a poród odbył się o czasie siłami natury. W badaniu zewnątrz-ustnym stwierdzono czaszkę o kształcie wieżowa-tym z wydatnymi guzami czołowymi - skutek przedwczesnego zarośnięcia szwów czaszki. Zaob¬serwowano także hiperteloryzm, wytrzeszcz i anty-mongoidalne ustawienie gałek ocznych oraz niskie umiejscowienie małżowin usznych. Profil twarzy został określony jako cofnięty, skośny do przodu, z wygładzoną bruzdą bródkowo-wargową, wydat¬ną wargą dolną i opadającymi kącikami ust. Dolny odcinek twarzy był wydłużony w porównaniu z od¬cinkiem nosowym. Rysy nadawały twarzy wygląd żabi (ryc. 3). Pacjent oddychał przez usta, a trudno¬ści oddechowe były spowodowane przewlekłym stanem zapalnym górnych dróg oddechowych. Stwierdzono mowę wyraźną, z nieznacznym noso-waniem. W badaniu wewnątrzustnym rozpoznano rozszczep podniebienia wtórnego, zwężenie szczę¬ki, przodozgryz rzekomy oraz liczne wady zębowe. U pacjenta występowało uzębienie mieszane (ryc. 4).
W pierwszym etapie leczenia zalecono sanację jamy ustnej z ekstrakcją wszystkich zębów mlecz¬nych z uwagi na rozległość procesu próchnicowe¬go - w przeważającej większości obejmujący ko¬rzenie zębów. Drugi etap leczenia zakładał posze¬rzenie szczęki za pomocą łuku podniebiennego, a następnie w celu uszeregowania zębów oraz do-przedniej rozbudowy łuku górnego zastosowanie maski Delaireva oraz cienkołukowego aparatu sta¬łego w łuku górnym i dolnym. Pacjent obecnie jest w aktywnej fazie leczenia ortodontycznego, prze¬widywany czas leczenia - ponad 3 lata.

 curzon3.gif

 

 

 

 

 

 

curzon4.gif

 

 

 

 

 

 


Omówienie


Jak najszybsze rozpoznanie przedwczesnego zrostu szwów czaszki twarzowej jest bardzo istotne ze względu na możliwość zapobiegania powikła¬niom wynikającym ze wzrostu ciśnienia śródcza-szkowego oraz ocznych zmian zanikowych [1]. W przypadku rozwijającego się wodogłowia są wy¬konywane zabiegi neurochirurgiczne polegające na wytworzeniu drogi odpływu płynu mózgowo-rdze-niowego. Korektę nosa Parrota wykonuje się za¬zwyczaj po ukończeniu przez pacjenta 16. roku ży¬cia za pomocą odpowiedniej rynoplastyki. Znie¬kształcenia kości koryguje się stosując zabiegi osteotomii typu le Fort III lub łącznie le Fort I i le Fort III. W razie potrzeby wykorzystuje się przeszczep kości pobierany głównie z żebra, np. w niedorozwoju górnego brzegu oczodołu [5]. W ostatnich latach coraz szersze zastosowanie znaj¬duje technika osteogenezy dystrakcyjnej w celu ko¬rekty hipoplazji środkowej części twarzy. Wykony¬wane są dwa typy osteotomii dystrakcyjnej czakowej twarzy używa się wkrętów mocowanych do kości jarzmowej. W okolicy skroniowej są przy¬twierdzane obustronnie płytki o średnicy 3 cm. Dystrakcja zewnątrzczaszkowa nie jest wygodna dla pacjenta, dlatego też częściej wykonuje się dys-trakcję wewnętrzną, z podziałem na dystrakcję cz꬜ci środkowej twarzy i czaszkową. Urządzenie do dystrakcji wewnętrznej składa się z trzech części wykonanych ze stopu tytanowego - prostokątnej i okrągłej płytki oraz łączącego je pręta. Każdy obrót pręta generuje 0,5 mm dystrakcji. Płytki są przytwierdzone mikrośrubami do kości jarzmowej i skroniowej [7].


Leczenie ortodontyczne pacjentów cierpią¬cych na przedwczesny zrost szwów czaszki rozpo¬czyna się już na wczesnych etapach życia pacjen¬tów. Po wykonaniu niezbędnych etapów chirur¬gicznych służących korekcie rozszczepu jest wprowadzane leczenie ortodontyczne aparatami ruchomymi, a w okresie uzębienia stałego również precyzyjne leczenie różnego rodzaju aparatami stałymi. Terapia ortodontyczna ma najczęściej na celu rozbudowę szczęki oraz poprawę estetyki twarzy i funkcji narządu żucia. jest nieodzownym etapem kompleksowego, wielospecjalistycznego leczenia pacjentów z zespołami Saethre-Chotzena i Crouzona.


Piśmiennictwo
[1] KRZESKA-MALINOWSKA I., SKARŻYŃSKI H., SZWEDOWICZ P.: Niedosłuch w zespole Crouzona. Nowa Pediatria 1999, 11, 1, 5-7.
[2] PERZYNA B., OSTROWSKI J.: Wielkość żuchwy w zespole Crouzona. Czas. Stomat. 1988, 41, 565-573.
[3] COHEN M. M. JR.: Crouzon syndrome, Craniosyntosis. In: Craniosyntosis. Diagnosis, evaluation and management.
Eds.: Cohen M. M. Jr., MacLean R. E., Oxford University Press. 2000, 361-365. [4] DARCZUK D., RADWAŃSKA E., WĘGRZYN M.: Zespół Crouzona. Stomat. Klin. 1993, 14, 93-101. [5] BARTKOWSKI S. B.: Wady rozwojowe twarzy i jamy ustnej, Zespół Crouzona. W: Chirurgia szczękowo-twarzowa.
Bartkowski S. B. Colleguium Medicum UJ, Kraków 1996, 398-399. [6] KOPYŚĆ Z.: Kompendium zespołów i rzadkich chorób dziecięcych. PZWL, Warszawa 1984. [7] AKIZUKI T., OHMORI K.: Craniofacial distraction osteogenesis for correction of midface and cranial hypoplasia. In:
Craniofacial distraction osteogenesis. Eds.: Mikhail L. et al., Mosby, Inc., USA 2001, 561-569.


Adres do korespondencji:
Teresa Matthews-Brzozowska
Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM ul. Krakowska 26 50-425 Wrocław tel.: +48 71 784 02 99
Praca wpłynęła do Redakcji: 28.07.2004 r.
Po recenzji: 3.09.2004 r.
zaakceptowano do druku: 3.11.2004 r.
Received: 28.07.2004 Revised: 3.09.2004 Accepted: 3.11.2004



 

Ochrona Prawna

piecz_prewencyjna_koksztys.jpg

Zjazdy i seminaria

Zespoły